Текст книги "Этюды желудочной хирургии"

Автор книги: Сергей Юдин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 10 (всего у книги 26 страниц)

И, наоборот, чем худощавее больной с дуоденальной язвой, тем охотнее его оперируешь, даже независимо от преклонного возраста. Мы почти никогда в этом не раскаивались.

Из особых противопоказаний упомянем про туберкулез. Мы побаиваемся оперировать таких больных, даже под местной анестезией или эвипановым наркозом, ибо не раз видели тяжелые обострения после вполне гладко протекших операций. Впрочем, мы знаем и случаи, примерно равные по численности, диаметрально противоположного влияния вынужденных операций, сделанных у туберкулезных больных по поводу прободения язв. У одних эти операции, не давая совершенно никаких осложнений со стороны живота, приводили к бурному, иногда смертельному обострению легочной чахотки. Может быть, причиной фатального ухудшения бывали не сами операции, а перитонит, ради которого производилось вмешательство? Но у нас были тяжелые легочные больные, которые не решались оперироваться и в то же время не могли усиленно питаться вследствие язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Вынужденные резекции, сделанные при прободении этих язв, приносили этим больным полное исцеление от обеих болезней.

Что касается больных с сердечными пороками, нефритами или диабетом, то, разумеется, мы всячески уклоняемся оперировать их по поводу хронических язв. Обычно и сами больные как-то смиряются с этой мыслью и терпеливо переносят все свои беды.

Технические соображения

Любая значительная операция на желудке требует полной свободы действий для хирурга, а это должно быть обеспечено совершенно достаточной анестезией, т. е. полной безболезненностью даже при энергичных потягиваниях за желудок и абсолютным расслаблением брюшных мышц. Само собой разумеется, что сами способы обезболивания должны быть безопасны, безвредны и не вызывать поздних осложнений.

Общеизвестно, что операции на поддиафрагмальных органах связаны с повышенными требованиями к наркотизаторам и, несмотря на это, сопровождаются довольно частыми легочными осложнениями. Поэтому уже давно делались попытки обходиться одной местной анестезией. Были разработаны замечательные способы тканевой, регионарной и проводниковой анестезии, достигавшие полного выключения болевой чувствительности. Анестезии паравертебральные сменялись блокадой чревных нервов и солнечного сплетения. Спинальная анестезия то заменялась временами высокой эпидуральной, то вновь становилась методом выбора в желудочной хирургии.

Мы на протяжении 30 лет отдали дань каждому из этих способов, большинство из которых и рождалось на нашей памяти. Мы не только увлекались каждой новинкой по очереди, но всякий раз нам казалось, что новый метод или комбинация их являются более совершенными, чем предыдущие, улучшают исходы операций и уменьшают количество легочных осложнений.

Теперь мы стали более равнодушны к выбору обезболивания среди уже хорошо проверенных и вполне надежных. Их много, и каждый способ имеет свои неоспоримые достоинства. В особых случаях эти достоинства перерастают в незаменимость, как, например, местная анестезия благодаря ее безопасности при экстренных операциях у больных в состоянии коллапса вследствие профузных язвенных кровотечений. Точно так же спинальная анестезия при прободных язвах дает идеальную релаксацию, позволяя произвести наиболее совершенное осушивание и туалет в любых отделах живота. В обоих примерах выбор обезболивания в значительной мере предопределяет исход самих вмешательств.

При хронических язвах этого нет. И местная анестезия в любой разновидности, и спинальная – обе годятся. Местная анестезия безусловно самая безвредная, но она трудоемка, занимает много времени и не дает простора для широкого обследования. Кроме того, количество потребных отдельных уколов все же утомляет больных, напряженно ожидающих каждой новой инъекции, кои не всегда безболезненны. Спинальная анестезия дает все, что нужно, одной инъекцией и почти сразу, но она требует полнейшего внимания и готовности бороться с возможным падением кровяного давления в течение первых 15–20 минут после сделанной анестезии. Равным образом 3–5 % больных за идеальную релаксацию и обезболивание придется заплатить иногда значительной головной болью на второй-третий день.

Недостатком обоих видов анестезии является сохранение сознания, что можно ослабить морфинными инъекциями, но не в полной мере. Уже с 1939 г. мы в добавление к местной анестезии применяли вливание прямо в брюшную полость 50 см3 2 % раствора эвипана. Комбинация эта очень хороша: больной засыпает совершенно незаметно для себя, без малейшего возбуждения и просыпается через 2–3 часа уже. в кровати. Как показала в своей диссертации Л. С. Копциовская, никаких повреждений брюшины раствор эвипана в 2 % концентрации не причиняет.

Идея внутрибрюшинного эвипанового наркоза принадлежит проф. И. С. Жорову, автору замечательной книги «Неингаляционный наркоз в хирургии» (1938). Особенно драгоценна эта комбинация в случаях пробных чревосечений при раке желудка, когда, чтобы не вызвать подозрений у настороженного больного быстротой окончания операции, мы вливаем ему в брюшную полость раствор эвипана к моменту, когда будут завязывать последние швы на коже.

Такое вливание раствора эвипана в живот возможно и при спинальной анестезии, но здесь в нем надобность меньше, ибо релаксация полная, свобода действий обеспечена, а выключить сознание больных можно и путем совершенно легкой ингаляции, будь то эфиром или хлорэтилом. Еще лучше вдыхание закиси азота, каковая лишена запаха, совершенно безвредна и дает очень быстро потерю сознания. Мы не только никогда не отказываем больным в этом удовольствии, но сами предлагаем маску каждому больному, как только он ляжет горизонтально после спинномозговой инъекции. Пусть себе воображают, что они в наркозе; лишь бы они действительно не присутствовали на собственной операции и не слышали тех объяснений, которые иногда приходится давать студентам и врачам. Для всего этого потребуется 15–20 г эфира в течение всей операции. Очень часто маску больные держат сами и периодически просят добавить в нее эфира. Таким образом, полного наркоза нет, вреда – тоже; больные заняты самоусыплением и не мешают оперировать,

Оперировать под полным ингаляционным наркозом мы не любим по двум причинам: глубокие дыхательные экскурсии очень мешают при работе в глубине подреберья, а сам желудок часто сильно раздувается проглоченным воздухом. Оба эти недостатка совершенно отпадают при интратрахеальном наркозе – способе положительно хорошем, но требующем весьма сложной и дорогой аппаратуры и вполне опытного специалиста-наркотизатора.

Так же спокойно протекает сон и при внутривенном наркозе эвипаном или пентоталом. Наркоз этот превосходен. Но он требует очень большого внимания и умения от наркотизатора, дабы обезболивание и мышечная релаксация в каждый данный момент соответствовали этапам и ходу самой операции. А умение и опытность зависят от практики, т. е. от широты применения наркоза в данный период в самом учреждении.

Повторяем, в Институте имени Склифосовского мы пробовали почти все способы обезболивания при желудочных операциях. Сейчас мы переживаем пору увлечения интратрахеальным наркозом, который совершенно незаменим при необходимости оперировать рак кардии или заканчивать операцию трансторакально.

А из всех прежних методов при хронических язвах наиболее удобна и проста спинномозговая анестезия. Но как ни полно выключение всех чувствительных веток, идущих от желудка к спинному мозгу через солнечное сплетение и обе пары чревных нервов (nn. splanchnici), спинальная анестезия совершенно не блокирует ни блуждающих нервов, ни некоторых веточек диафрагмального нерва, кои нередко переходят на желудок по передней стенке пищевода. Поэтому дополнительная блокада блуждающих нервов у места перехода их на желудок является с нашей точки зрения совершенно обязательной. Эти инъекции новокаина не только улучшают обезболивание и сразу купируют приступы рвоты, имевшие место при потягивании за желудок, но, главное, блокада обоих блуждающих нервов является надежной и совершенно необходимой гарантией против послеоперационного шока. Последний при обычных желудочных операциях не является особенно трудной проблемой. Она решается легко и верно при соблюдении довольно простых условий: бережного, деликатного оперирования без резких движений и грубых действий и без излишних кровопотерь. Разумеется, нельзя затягивать операцию на долгие часы безнаказанно, равно как производить повторные эвентрации внутренностей, оставляя их подолгу снаружи неприкрытыми.

Как ни вредны значительные кровопотери, их можно возместить не только после, но и во время самой операции. Сопутствующие внутривенные вливания солевого раствора, глюкозы, кровяной плазмы или цельной крови являются исключительно ценными мерами, создающими очень надежную дополнительную гарантию против шока, а следовательно, и против очень многих послеоперационных осложнений. Каждую из таких трансфузий следует делать, сообразуясь с надобностью в том или ином вливании в каждый данный период.

Но выключение болевой проводимости должно быть полным, а пересечению стольких веток и даже самих стволов блуждающих нервов необходимо предпослать основательную блокаду их обильными инъекциями раствора новокаина вокруг кардии и вдоль брюшного отдела пищевода.

Точно так же, как бы полна ни была спинномозговая анестезия, мы впрыскиваем дополнительно-по 5—10 мл 0,5 % раствора новокаина в толщу печеночно-двенадцатиперстной связки и туда, где в основании брыжейки толстой кишки сходятся рядом a. colica media et a. gastroepiploica dextra, а также в толщу брыжейки первой петли тощей кишки, если соустье будет осуществляться с ней.

Все это полностью прерывает проведение болевой чувствительности и всех раздражений при травме нервных стволов и сплетений. Этому мы и приписываем в значительной мере отсутствие операционного шока и сравнительно легкий послеоперационный период у громадного большинства наших больных.

Размеры иссечения желудка

Вопрос этот первейшей важности, но тема эта была весьма подробно разобрана в первой главе. Остановимся лишь на некоторых частных подробностях.

Если резекция будет заканчиваться соустьем культи желудка с двенадцатиперстной кишкой, то риск образования пептической язвы почти совершенно исключается, а потому нет такой категорической надобности иссекать слишком большой отдел желудка при операциях Пеан-Бильрот I или Хаберера. В этих случаях рассечение справа тоже будет экономным, дабы сохранить достаточный край задней дуоденальной стенки для прямого анастомоза. Но все же рассечение должно производиться через стенку двенадцатиперстной кишки, а не через привратник, который должен быть удален целиком.

Малая кривизна желудка тоже должна быть удалена вся, т. е. до правой полуокружности пищевода. Но это требование все же допускает оговорку. Если кислотность у больного не слишком повышена, а язва расположена в средней или дистальной трети малой кривизны, то, во-первых, нет крайней надобности повышать трудности резекций погоней за последним сантиметром, примыкающим уже к стенке пищевода; во-вторых, нет особой необходимости стремиться к максимальному пересечению веток блуждающих нервов вокруг кардии.

Но могут быть другие обстоятельства, которые принуждают к возможно более высокому отсечению малой кривизны и попутному пересечению максимального числа веток Х пары. Сама язва может располагаться прекардиально, и для полного ее удаления необходимо не только выделить всю малую кривизну до пищевода и освободить заднюю поверхность в области самой кардии (что и составляет главную техническую трудность всей операции), но может случиться, что для отсечения язвы целиком, не оставляя каллезного края и воспалительного вала, линия верхнего пересечения должна захватить частично и правую полуокружность пищевода.

В таких случаях ушивание верхнего, кардиального угла желудочной культи является делом весьма трудным, а прочность и герметизм этих швов в послеоперационном периоде решают участь больного. Эти трудности многим хирургам представлялись почти непреодолимыми и вынуждали либо отказываться от типовой резекции, либо ограничиваться трансгастральной каутеризацией язвы по Бальфуру, либо же идти на компромиссную антральную резекцию по Мадленеру.

Мы не отрицаем, что при мобилизации верхней трети малой кривизны бывают чрезвычайные трудности, когда вся связка, внутри которой проходит левая желудочная артерия, целиком охвачена инфильтратом хрящевой плотности, а гигантская ниша, расположенная выше этой артериальной магистрали, передним краем пенетрирует глубоко в печень, а задним краем проникает в поджелудочную железу. В подобных случаях надо сначала отсечь желудок от двенадцатиперстной кишки, а затем тщательно отсосать желудочное содержимое аспиратором через пилорический срез. Оттягивая опорожненный желудок влево и кпереди, надо этапами подсекать инфильтрат, охватывающий левую желудочную артерию, стараясь тупой препаровкой и осторожным расщипыванием освободить, увидеть и захватить магистральный ствол до его пересечения. Если это не удается сделать, можно всегда вовремя захватить пересеченный сосуд, поскольку к этому все было подготовлено. Отсекая край язвы и оставляя дно ее в поджелудочной железе, надо помнить, что ствол селезеночной артерии проходит тоже совершенно рядом, может быть, в самом крае язвы. Повреждение этой артерии крайне нежелательно, ибо, помимо большой кровопотери, оно потребует удаления селезенки, а это в свою очередь вернее всего вынудит и резекцию желудка расширить до размера тотальной гастрэктомии.

Теперь, когда левая желудочная артерия пересечена, а край громадной ниши отсечен от поджелудочной железы, можно ввести в образовавшееся отверстие указательный палец и сквозь кардию проникнуть в пищевод. Этот палец позволит хорошенько ориентироваться в местоположении пищевода и отношении к нему верхнего края язвы. А поэтому можно наилучшим образом, на глаз и на ощупь, выбрать место для верхнего пересечения желудка так, чтобы удалить возможно полнее край язвы, но не отсечь пищеводную стенку слишком высоко и слишком широко.

На этом заканчиваются все главные технические трудности. Ушить верхний угол оставшейся желудочной культи можно сравнительно легко и абсолютно надежно. Для этого мы выработали способ, применяемый нами уже около 25 лет и испытанный на многих сотнях резекций желудка как при язвах, так и при раке; он неизменно выручал нас даже в самых трудных случаях.

Прием этот состоит в том, что после завязывания первого стежка кетгутового шва у верхнего угла разреза, т. е. часто уже на пищеводе, свободный конец этого непрерывного шва мы сразу вкладываем внутрь желудочной культи (рис. 14). После этого края желудочного разреза ушиваются книзу обычным ввертывающим швом [Шмидена (Schmiden), Прибрама (Pribram) и Коннеля (Connel)] до места, оставляемого для анастомоза. Если теперь начать потягивать за кетгутовую нить, вложенную внутрь культи, то эта тяга инвагинирует верхний угол ушитого разреза и втягивает этот угол внутрь желудочной культи, позволяя тем самым совершенно легко и надежно сшить над этим втянутым местом складки передней и задней стенок, захваченные отдельными ламберовскими швами. Эти дупликаторы лягут легко, без всякого натяжения и риска прорезаться впоследствии. Дальнейшее ушивание книзу вновь образуемой малой кривизны тем более не встретит никаких трудностей (рис. 15).

Чтобы покончить с вопросом о малой кривизне, следует упомянуть еще раз о попутном пересечении обоих блуждающих нервов в области кардии в момент скелетирования малой кривизны возле самого пищевода. Об этом уже было говорено. Здесь, на серии прекрасных рисунков Ирины Цановой, мы видим, как при пересечении верхней, восходящей, ветви левой коронарной артерии вместе с ней пересекается чаше всего и весь главный ствол левого блуждающего нерва. Вместе с ним можно захватить и пересечь большее или меньшее количество мелких ветвей, идущих с передней поверхности пищевода и пересекающих кардию.

Рис. 14. Инвагинация верхнего угла культи желудка при субтотальной резекции.

Рис. 15. Инвагинация верхнего угла культи желудка при субтотальной резекции.

Правый ствол блуждающего нерва виден далеко не каждый раз, даже если, скелетируя малую кривизну, зайти сверху на заднюю поверхность кардии; все же часто его можно или увидеть, или нащупать, как струну, натягиваемую при низведении мобилизованного желудка книзу. Но если только малый сальник и связка, окружающая главный ствол левой желудочной артерии, не охвачены инфильтратом, то, идя на рассечение артерии сверху, из зоны уже скелетированной малой кривизны, можно очень часто отслоить и захватить вместе с артерией и правый блуждающий нерв. Подробности видны на прилагаемых рисунках (рис. 16–23).

Таким образом, левый блуждающий нерв рассекается при наших операциях почти во всех случаях; правый чаще надо искать самому для рассечения. Последнее весьма необходимо при особенно высокой кислотности у молодых субъектов, дабы тем самым возможно полнее снизить и рефлекторную фазу желудочной секреции в культе. Чем выше кислотность, чем ближе подходит данный больной к типу злокачественного диатеза, именуемого «юношескими язвами», тем внимательнее надо отнестись к поискам не только правого ствола блуждающего нерва, но постараться пересечь максимальное количество вагальных ветвей, которые причудливо сплетаются, отходя и сходясь у обоих стволов. Уверенности в достаточном нахождении и пересечении иметь, конечно, нельзя; дело это ненадежное. Но думается, что 75–80 % идущих через кардию веток пересечь все-таки возможно. На заднелевой трети окружности пищевода все ветки X пары, вероятно, останутся в целости.

Невозможность полностью исключить проводимость рефлекторной фазы заставляет при особой угрозе развития пептической язвы соустья снижать кислотность путем самых расширенных резекций. Относительно возможно более высокого пересечения малой кривизны-мы уже говорили. Где следует пересекать желудок по большой кривизне, т. е. какую часть желудка надо удалить и сколько его останется?

И тут опять, в зависимости от степени гиперацидности и упорства язвенной болезни, выявленных подробным исследованием больного до операции, размер иссекаемой части должен быть установлен различно. Но две оговорки можно сделать сразу: во-первых, антральный отдел с привратником необходимо удалить целиком во всех случаях язвенной болезни без исключения; во-вторых, надо допустить возможность не вполне точных сведений о высоте кислотности, которая на основании случайно взятых фракций в данной фазе секреции могла оказаться ниже обычной; поэтому лучше резецировать больше, чем меньше.

Относительно необходимости удаления всей гормональной зоны в антральной части споров нет давно. Но какую площадь тела желудка надо иссечь, дабы в достаточной мере уменьшить сецернирующую железистую поверхность желудка? И этот вопрос обсуждался тоже очень давно, а недавно честь решения этого вопроса оспаривалась в печати и довольно горячо между Хаберером и Финстерером, каждый из которых претендует на то, что именно он ввел принцип по поводу язвенной болезни делать резекции размером от 2/3 до 3/4 желудка.

Рис. 16. Субтотальная резекция желудка, анестезия малого сальника (блуждающий нерв).

Рис. 17. Подведение указательного пальца под малый сальник при мобилизации кардиального отдела желудка.

Рис. 18. Надсечение серозного покрова

Рис. 19. Отделение сальника от стенки пищевода и желудка вместе с левым блуждающим нервом и верхней левой желудочной артерией.

Рис. 20. Подведение инструмента под блуждающий нерв.

Рис. 21. Захватывание в лигатуру части сальника вместе с верхней ветвью левой желудочной артерии и левого блуждающего нерва.

Рис. 22. Пересечение заднего правого блуждающего нерва при захватывании ствола левой желудочной артерии.

Рис. 23. Высокое «скелетирование» малой кривизны желудка после пересечения левой желудочной артерии и обоих блуждающих нервов при субтотальной резекции.

Хаберер в журнальной статье под заглавием «40-летний обзор желудочно-дуоденальной хирургии»[17]17
  Lbl. Chir., 29, 1939.


[Закрыть] заявил, что такие резекции он начал делать первый еще в 1911 г. В № 45 этого журнала Финстерер цитирует множество работ Хаберера до 1918 г., когда он, Финстерер, четко и настойчиво провозгласил идею обширных резекций желудка при лечении дуоденальных язв; приводятся справки и высказывания Хаберера в пользу малых антральных резекций в его работах не только до 1918 г., но 1920 г., 1921 г. и даже 1927 г. Из реплики Финстерера сомнений не остается, что планомерные и поистине обширные резекции как нормальный метод операции при язвенной болезни предложил и широко пропагандировал, конечно, он, Финстерер.

Любопытно теперь вспомнить, что на конгрессе по болезням пищеварения и обмена в Хомбурне в 1920 г. Шмиден возражал против резекций 2/3 желудка, рекомендованных Финстерером, и советовал ограничиться антральными резекциями, т. е. удаляющими одну дистальную треть. Наконец, не Хаберера, а Финстерера упрекал Хольбаум (Holbaum) в 1923 г., обозвав резекции 2/3 нормального желудка «варварством и вандализмом в хирургии».

Все это в далеком прошлом, и споры идут уже не о том, «варварство» это или «вандализм», а кому принадлежит честь приоритета. И это, в конце концов, тоже не так важно. Важнее уточнить, что называть резекцией 2/3 желудка: по объему или по поверхности, нормального желудка или расширенного? Ведь разница будет очень значительной, как то можно видеть на прилагаемых схемах (рис. 24).

Если язва на малой кривизне, а расстройств эвакуации нет и желудок не расширен, то пересечение по линии, продолжающей правый край пищевода, оставляет несколько больше половины емкости желудка. При здоровой двенадцатиперстной кишке и возможности прямого анастомоза по Пеан-Бильрот I означенной резекции совершенно достаточно.

Но если при той же локализации язвы будут найдены ясные следы зарубцевавшейся язвы в двенадцатиперстной кишке или даже вторая язва, то лучше отказаться от прямого соустья с двенадцатиперстной кишкой и анастомозировать культю с тощей кишкой. Но если так, то сохранение значительной секреторной поверхности угрожает развитием пептической язвы соустья, а поэтому иссечение желудка должно быть сделано гораздо обширнее, не вертикально вниз, по сагиттальной плоскости, а под углом влево на 40–45°. Тогда большая кривизна желудка будет пересечена не по средней линии, а примерно отступя на ширину ладони влево. При подобной гастрэктомии удаляется от 2/3 до 3/4 желудочной поверхности и весьма надежно снижается кислотность. Емкость остающейся культи будет колебаться в означенных размерах в зависимости от крутизны фундального отдела, который у разных больных бывает различным.

Рис. 24. Размеры иссечения желудка при различных деформациях. a — недостаточная; b – правильно произведенная резекция.

Вторая схема представляет варианты расширений и опущений желудка как следствие имеющихся пилоро-дуоденальных стриктур. При них, как известно, расширение развивается преимущественно за счет антрального отдела, как то легко проверить при осмотре резецированных препаратов. Поэтому и удаляемая часть окажется велика именно за счет этой по преимуществу щелочной зоны. А так как дуоденальные язвы почти всегда характеризуются особой высокой кислотностью и активностью железистого аппарата, то задача снижения кислотности становится сугубо ответственной. Следовательно, при дуоденальных язвах, тем белее у молодых субъектов, расчеты резекций должны строиться не на одном лишь выключении гормонального механизма антральной части желудка, но также и на более значительном иссечении и самой кислотопродуцирующей зоны тела желудка.

Итак, при выборе линии разреза надо ориентироваться на то, чтобы остающаяся часть соответствовала примерно одной трети нормального размера желудка. Это касается обычных случаев дуоденальных язв при обшей кислотности 80–90 и свободной соляной кислоте 60–70.

Для больных с особо высокой кислотностью, порядка 100–120, при свободной кислоте до 80–90, тем более у молодых людей с язвенной наследственностью, резекции должны быть еще обширнее и сочетаться с возможно более полным пересечением ветвей Х пары над кардией. В подобных случаях гастрэктомия должна сохранить не более четверти желудка, если культя будет анастомозироваться сквозь отверстие в mesocolon с самой начальной частью тощей кишки. Если же для соустья брать длинную петлю, заводя ее поверх толстой кишки, как то рекомендуют Мейнгот и др., то резекция должна быть еще более обширной, оставляя лишь около одной пятой желудка. Мотив тот, что чем дальше от fjexurae duodeno-jeunalis, тем, вероятно, чувствительнее слизистая тощей кишки к остаткам активной кислотности фундального отдела, который поэтому и должен быть уменьшен возможно больше.

Мы не разделяем этих установок по следующим соображениям. Облегчение наложения соустья с длинной петлей, перекинутой поверх толстой кишки, вынуждает резецировать желудок пошире. Мы всегда без особого труда анастомозируем культю с начальной частью тощей кишки, тотчас ниже связки Трейца, каковую обычно рассекаем, дабы таким образом мобилизовать самую флексуру. Все это подготовляется снизу, а кишка выводится потом уже за нитку, проведенную сквозь брыжейку этой петли через отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки.

Последнее отверстие делается вертикальное, влево от связки Трейца, по бессосудистому полю, у самого корня поперечной брыжейки. Когда заканчивается ушивание желудочной культи, мы вытягиваем кишечную петлю за нитку кверху и здесь легко накладываем соустье длиной 5–6 см и пришиваем 3–4 см оставленного приводящего колена вверх, над линией желудочных швов, вдоль вновь образованной малой кривизны.

Таким образом, создается та знаменитая шпора, которая была предложена Гофмейстером и так широко пропагандирована Финстерером. Мы пользуемся этим приемом свыше 25 лет и считаем его первостепенным требованием, обеспечивающим безукоризненную эвакуацию желудочного содержимого в отводящую петлю и надежно гарантирующим от попадания пищи в приводящее колено. Финстерер видел в этом гарантию того, что швы, замыкающие дуоденальную культю, будут менее подвергаться риску в первые дни после операции, ибо в этом слепом участке не повысится внутреннее давление. Мы считаем, что соображение это должно отходить на задний план, ибо если швы положены надежно, то не страшно небольшое периодическое повышение давления внутри культи. Недостаточность дуоденальной культи – обстоятельство, конечно, роковое, но не этим оно обусловливается.

Зато на качестве отдаленных результатов операции затекание пищи в дуоденальный отрезок может, вероятно, сказаться отрицательно. Постоянное переполнение приводящего отрезка может вызвать неприятные ощущения у больных после каждого приема пищи, и, кто знает, не за счет ли этих явлений надо отнести некоторые жалобы, кои пытаются расценивать как явления «малого желудка»?

Но частый застой пищи в дуоденальном колене выше анастомоза может повлечь за собой функционирование тех гормональных элементов, наличие которых допускается во всей двенадцатиперстной и в начальной части тощей кишки. А если так, то это повлечет за собой частичное сохранение второй, химической, фазы секреции, уничтожить которую мы стремимся резекцией антрального отдела желудка.

Точнее говоря, это будет третья кишечная разенковская фаза желудочной секреции. К ней мы еще вернемся ниже.

Словом, предотвращение затекания пищи в приводящее колено является необходимым с разных точек зрения. К этому надо стремиться при конструктивных расчетах резекции. Это очень удачно разрешается образованием вышеназванной шпоры у верхнего угла анастомоза.

Такую же шпору обязательно делает и Мейнгот при своей операции. Но при нефиксированном анастомозе, как это имеет место при соустье поверх толстой кишки, затекание в очень длинную приводящую петлю все же может происходить легче.

Наконец, есть и еще одно соображение против чрезмерного расширения резекций влево. Ведь если их рекомендуют потому, что соустье легче накладывать спереди, вблизи срединного разреза брюшной стенки, то это верно лишь до тех пор, пока культю желудка можно подвести к средней линии. Но если рассекать желудок, оставляя лишь небольшую часть фундального отдела, то такую маленькую культю уже нельзя легко вывести из левого подреберья наружу. А чем ближе к коротким сосудам желудка, тем потягивание все больше и больше приводит к риску надрывов селезеночной капсулы с неизбежным и очень трудно останавливаемым кровотечением.

Подобные надрывы селезеночной капсулы нам пришлось пережить несколько раз при операциях тотальных гастрэктомий. Осложнения эти чрезвычайно неприятны. А поэтому, если есть возможность не подходить к селезенке вплотную, мы всячески избегаем это делать. Вот почему предпочтительно оставлять культю размером от 1/3 до 1/4 желудка, держась подальше от vasa gastrices breves, и анастомозировать ниже mesocolonis с самой короткой петлей, тщательно образуя шпору с приводящим коленом.

Вышеприведенные схемы иллюстрируют оба типа операций (рис. 25 и 26).

Переходим к последнему разделу – зашиванию дуоденальной культи. Вот момент операции, которого в прежние годы не без оснований многие побаивались, ибо недостаточность этих швов нередко приводила к катастрофам. Теперь на смену былым тревожным опасениям пришло гораздо более либеральное отношение к этому этапу операции.

Мы никогда не решались просто перетягивать двенадцатиперстную кишку ниткой и, отрезав поверх перетяжки, бросать ее так, как это делают с культей червеобразного отростка. Подобное предложение было сделано Ферей (Ferey) и Ламар (Lamare) и послужило предметом большой дискуссии в Академии хирургии в Париже в 1938 г.; оно встретило мало сочувствия, несмотря на то что опыт авторов мог показаться довольно убедительным.

Зато уже много лет мы не домогаемся во что бы то ни стало инвагинировать под кисетный шов прошитые, стянутые и завязанные кетгутом края перерезанной двенадцатиперстной кишки. Такие условия, когда можно мобилизовать кишку, чтобы раздавить ее зажимом, прошить через раздавленное место и иметь еще достаточно мобилизованную стенку для проведения кисетного шва и погружения под него первого шва культи, – повторяем, такие условия мы имеем только при операциях по поводу рака желудка, когда процесс никогда не переходит на двенадцатиперстную кишку и последняя легко мобилизуется на значительном протяжении, допуская проведение и стягивание даже двух кисетных швов. Такие же условия встречаются и при язвах желудка, но тогда мы не зашиваем двенадцатиперстную кишку, а всегда делаем соустье по Пеан-Бильрот I.