Текст книги "Этюды желудочной хирургии"

Автор книги: Сергей Юдин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 13 (всего у книги 26 страниц)

Однажды мы оперировали больного с дуоденальной язвой 15-летней давности, направленного к нам после повторных неудач диетического лечения. Когда больной через 2 недели вернулся для укрепляющего лечения в Клинику лечебного питания, ассистент встретил его приветливым вопросом о самочувствии и здоровье. С мрачным видом больной ответил: «Что поделаешь, Осип Львович, когда сама судьба дала мне фамилию Канцеров?!»

Он оставался под гнетом мысли о раке, несмотря на то, что в момент самой операции, производившейся под местной анестезией, мы показали ему язву на свежерезецированном желудке.

Другой больной года три обращается в диетическую клинику с жалобами после операции. Оказывается, что когда он стал напрягаться при зашивании живота после сделанной резекции, то ассистент сказал ему: «Не дуйтесь, а то я могу подшить вашу печень». Этот больной упорно жалуется на то, что он чувствует, что печень у него все-таки подшита, ибо он помнит, что, вопреки предупреждениям, продолжал напрягаться.

Наконец, долго продолжал осаждать нас своими письмами больной, которого оперировал сначала В. Н. Розанов, потом В. А. Шаак, затем Я. О. Гальперн и, наконец, я. Три последние операции производились по поводу рецидивирующей пептической язвы. После нашей очень обширной резекции у него вновь развилась язва соустья. Его следовало бы попытаться оперировать еще раз, но он стал настолько тяжелым морфинистом, что новая операция вряд ли сможет излечить его совершенно. Теперь, после работ Дрегстедта, испытать трансторакальную ваготомию в подобных случаях безусловно стоит.

Вообще если случаи подобного рода и встречаются, то все же они единичны. С окончанием экспериментального периода в хирургии язвенной болезни число вторичных реконструктивных операций все же очень невелико. В первое десятилетие нашей работы в Институте имени Склифосовского всех реконструктивных операций, включая пептические язвы и вторичные резекции ушитых прободных язв, было 143; они приходились на 3108 желудочных операций. Во втором десятилетии, включая весь военный период и до июня 1947 г., реконструктивных операций было 147 на почти 4000 желудочных операций, но сюда не вошли вторичные резекции после ушиваний прободных язв.

Борис Сергеевич Розанов

Как видно, в обоих отчетах реконструктивные операции, т. е. неудачи, составляют 3,5–4 % общего числа желудочных операций. Можно думать, что в ближайшем будущем, с окончательным установлением принципов и техники, количество хирургических неудач еще более уменьшится.

Особый интерес представляют наблюдения проф. Е. Л. Березова, имеющего, помимо обширного личного опыта в желудочной хирургии (клиника в Горьком), много наблюдений над хирургическими неудачами у больных, лечившихся в Железноводске и Ессентуках. В 1948 г. его наблюдения охватывали свыше 2000 случаев болезней оперированного желудка, из коих в 311 была сделана повторная операция. Эти 311 случаев. распределяются следующим образом:

1. Незаживающие и рецидивные язвы после гастроэнтеростомий и перфораций…. 163 (52,5 %)

2. Пептические язвы соустья……………………. 76 (24,5 %)

3. Префистулы………………………………… 11 (3,5 %)

4. Желудочно-толстокишечный свищ……………….. 18 (6 %)

5. Хронический порочный круг…………………… 11 (3,5 %)

6. Прочие……………………………………. 32 (10 %)

Если суммировать группы 2, 3 и 4, т. е. пептические язвы соустья и их осложнения, то вместе они составят 34 % повторных операций проф. Березова; незаживающие и рецидивные язвы стоят на первом месте, составляя 52,5 % всех реконструктивных операций. Но, как указывает Березов, обе эти болезни занимают более скромное место в обшей номенклатуре болезней оперированного желудка, направляемых для курортного лечения, где незажившие язвы составляют 41 %, а пептические язвы соустья – лишь 17 %. Зато при них показания к повторным операциям более императивны вследствие малоуспешности консервативного лечения.

У самого проф. Березова повторные операции дали весьма утешительные результаты. На 311 этих трудных вмешательств смертельных исходов было 28, т. е. 9 %. Отдаленные результаты ему известны о 46 больных на протяжении от 3 до 9 лет после операции (табл. 5а).

В заключение этой главы вернемся последний раз к операционному риску, т. е. непосредственной смертности. Ко времени XXV съезда хирургов в октябре 1946 г. мы могли делать подсчеты на основе 2782 операций у 3687 больных, поступивших с хроническими язвами в хирургические клиники Института имени Склифосовского. В целом смертность оказалась выше той, с которой можно мириться. Она все еще не спускалась ниже 5 %, даже в оба последних периода. Так, за военные годы на 1211 операций при хронических язвах было сделано 1163 резекции с 63 смертельными исходами, составившими 5,4 %.

Таблица 5а

Пептической язвы соустья	5	8	1	14
Желудочно-ободочного свища	2	1	-	3
Незажившей и рецидивной язвы	13	13	3	29
Итого	20	22	4	46

В послевоенном периоде до времени съезда было произведено еще 505 операций при хронических язвах, причем 499 (98,8 %) из них были резекции, давшие 5,7 % смертности.

Объясняется это в значительной мере тем, что как во время войны 1941–1945 гг., так и по окончании ее резекции желудка у нас делали вновь принятые ассистенты, из, коих некоторые приступали к этой задаче без достаточных данных.

В 1948–1953 гг. произведено 1253 операции при хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, причем из них резекций желудка было 1222 (97,5 %); они дали 3,43 % смертности.

На это же указывал и проф. Е. Л. Березов, по данным которого смертность при резекциях, до войны колебавшаяся в пределах 2,5–3,2 %, в военные годы повысилась до 4–7 % главным образом за счет операций, выполненных менее опытными ассистентами. Отдельные годичные серии резекций, произведенные Березовым, проходили совершенно без смертельных исходов, как, например, 122 резекции в Железноводске (в том числе 22 при повторных реконструктивных операциях); в серии резекций, сделанных Березовым и Гуляницким (1940–1941), 118 резекций по поводу язвенной болезни также прошли без смертельных исходов.

Мы уже говорили, что неосложненные дуоденальные и желудочные язвы средней и низкой локализации у нестарых больных дают ничтожную смертность, выражающуюся в долях процента. Много раз бывало серии по 100 с лишним резекций у нас и у старших ассистентов не давали ни одного смертельного исхода.

Анализ ежегодных операционных отчетов показывает, что смертью чаще всего заканчивались или операции, производившиеся менее опытными ассистентами, или вмешательства в самых трудных случаях, т. е. у ослабленных больных пожилого возраста с каллезными язвами малодоступной локализации.

Другой путь – это направлять больных на операцию все же раньше, когда организм еще в состоянии лучше бороться с возможными осложнениями в послеоперационном периоде. Анализируя свои смертные случаи, так часто видишь, что если бы этого же больного оперировать года на три, если не на пять лет раньше, то почти наверное можно было бы получить благоприятный исход. И если здесь, в Москве, в 1933 г. на обширной конференции в Областном клиническом институте, специально созванной по проблеме язвенной болезни, один из руководящих московских терапевтов, анализируя судьбу этих больных при консервативном лечении, заявил буквально, что наихудшее в их участи и самая большая для них опасность – это попасть в руки хирургов, то ныне мы склонны возвратить ему его слова. Мы можем указать, что чрезмерно долгое безуспешное лечение консервативными мерами при неизбежной последующей операции связано с риском, большим, чем перфорация, и равным острому кровотечению.

Мы не только не отрицаем громадных успехов диетотерапии, но считаем терапевтическое лечение совершенно обязательным и притом в течение долгого срока. Однако успехи хирургии побуждают сигнализировать терапевтам о том, что для любого консервативного лечения должен быть разумный срок и что для разных групп больных и в разных бытовых условиях эти сроки должны быть пересмотрены в сторону сокращения.

Это особенно относится к сельскому населению, ибо в деревнях труднее проводить строгий и продолжительный режим лечебного питания. Здесь задачу решит хирургия.

Это видно по тем успехам, которых достигли не одни лишь столичные, республиканские или областные хирургические центры, но и многие из районных больниц. И читателю старшего поколения понятна будет не только наша радость, но и гордость, когда летом 1948 г. мы получили из Серпухова от С. Я. Теракопова краткую выписку о желудочных операциях, сделанных им за 20 лет со времени нашего отъезда из больницы «Красный текстильщик».

Помимо 185 операций при раке желудка с 37 смертельными исходами по поводу язвенной болезни и ее осложнений, С. Я. Теракопов сделал 407 резекций при язвах желудка и 174 – при язвах двенадцатиперстной кишки, всего 581 резекцию с 19 смертельными исходами (3,2 %).

Можно не только поздравить Теракопова с такими успехами, но и порадоваться за серпуховских текстильщиков и окрестных колхозников, которым обеспечено избавление от упорных рецидивирующих язв желудка ценой весьма незначительного риска.

Дополнение

В главе, содержащей критический обзор, мы высказали свое отрицательное отношение к двусторонним ваготомиям по Дрегстедту для лечения язвенной болезни. Мы указывали, что теоретические обоснования этой операции с нашей точки зрения не особенно убедительны.

Здесь нам хочется более подробно остановиться на критике теоретического обоснования ваготомий при язвенной болезни.

В нашей клинике Н. В. Хорошко подробно изучила анатомию блуждающих нервов на их пути от бифуркации трахеи до желудка. Е. В. Лоскутова провела тщательные исследования желудочной секреции у больных с гастростомическими свищами до и после двусторонней ваготомий. Обе эти работы вносят очень ценные новые данные в проблему ваготомий, уточняя наши возможности для максимально полного пересечения блуждающих нервов в районе кардии, но главное, давая почти исчерпывающие сведения о влиянии ваготомий на секрецию желудка у здорового человека при испытании этой секреции на все виды пищевых раздражителей.

Нас могут спросить: «Но если вы не скрывали своего скептического отношения к операциям Дрегстедта, то зачем же было предпринимать исследовательские работы, уточняющие технику самих ваготомий?»

В ответ на этот вопрос мы должны сказать, что, скептически относясь к той концепции, по которой двусторонние ваготомии сами по себе могут вылечивать язвенных больных, независимо от местоположения язвы и высоты кислотности, мы абсолютно были уверены, что ваготомия выключит первую, психическую фазу желудочной секреции тем полнее, чем большее количество ветвей десятой пары удастся пересечь на их пути к желудку. И мы не сомневаемся, что такое пересечение блуждающих нервов весьма желательно как дополнительное мероприятие при типичных субтотальных гастрэктомиях у больных с особо выраженной гиперсекрецией соляной кислоты. Мы делаем это уже лет десять.

Наконец, я считаю ваготомии выдающимся достижением в деле лечения маргинальных пептических язв, развившихся после резекций желудка. Подобные случаи встречаются в общем очень редко, зато некоторые из них способны повергнуть и хирурга, и больного в отчаяние вследствие упорных рецидивов. Есть основание верить, что ваготомии могут принести этим больным окончательное избавление.

Итак, изучить варианты ветвления блуждающих нервов нам нужно было, во-первых, чтобы возможно полнее пересекать их попутно при резекциях; во-вторых, чтобы решить вопрос о выборе между субдиафрагмальными и трансторакальными денервациями для лечения послеоперационных язв соустья; наконец, в-третьих, чтобы овладеть способом перерезки обоих блуждающих нервов, так как в это время мы стали производить эту операцию у части больных с Рубцовым сужением пищевода при создании искусственного пищевода из тонкой кишки.

Предпринять эти анатомические проверочные работы нас побуждало и то обстоятельство, что в числе многих аналогичных исследований, опубликованных совсем недавно, можно встретить диаметрально противоположные заключения о преимуществах субдиафрагмального или трансплеврального подхода.

Очень точные и подробные исследования желудочной иннервации были сделаны Мак Кри (Е. D. А. МсСгеа), Митчелом (G. A. G. Mitchell) и недавно Кампмейером (G. Kampmeier). Они показали, что ниже бифуркации оба блуждающих нерва распадаются каждый на 3–4 главные ветки, которые не только причудливо оплетают пищевод снаружи, но часто погружаются внутрь его стенки. Эта сложная нервная сетка дополняется симпатическими ветками, отходящими от пограничного ствола и ганглиев и вплетающимися сюда вдоль всего грудного отдела пищевода. Подходя к hiatus диафрагмы, блуждающие нервы снова собираются каждый в 1–2 главных ствола, которые и направляются поверх кардии к передней и задней желудочной стенке.

Указанные особенности ветвления блуждающих нервов подсказывали необходимость денервации пищевода на весьма значительном промежутке, т. е. трансторакальным путем. К этому же побуждали и соображения о возможности регенерации нервов в случае их простого пересечения, как это было доказано работами Смитвика (R. H. Smithwick). Вот почему первые ваготомии Дрегстедта и его сотрудников производились всегда трансторакально. Мур (F. D. Moore) в Бостоне также разработал специальную технику денервации пищевода на протяжении 2–4 см. (10) выше диафрагмы, причем концы резецированных нервов замуровливались непроницаемыми шелковыми цилиндрами.

Трансторакальные резекции блуждающих нервов рекомендует и Артур Аллен, поддерживая указанную технику Мура – своего коллеги по Массачусетской общей больнице. Аллен считает трансплевральные резекции блуждающих нервов более логичными и ссылается на такое же суждение Черчиля и Суита, возглавляющих отделение грудной хирургии той же больницы.

Как ни авторитетны названные хирурги, особенно в грудной хирургии, тем не менее многие хирурги в самой Америке стали все охотнее переходить на субдиафрагмальные ваготомии. Так, например, в клинике покойного Крайля (Кливленд, Огайо) Джордж Крайль младший со своими сотрудниками Коллинсом и Стивенсоном (Е. N. Collins и С. W. Stevenson) уже в первой полусотне своих ваготомии решительно перешли к поддиафрагмальному пересечению, выполнив лишь 6 раз эту операцию трансплеврально, а 44 раза – снизу. В прениях по их докладу в Ассоциации гастроэнтерологов 9 июня 1947 г. выступил Ральф Кольп, сообщивший, что и в Mount Sinai Hospital на 90 ваготомий 33 первых случая были выполнены трансторакально, а последние 57 – интраабдоминально. И в клиниках Мейо Уолтере (W. Walters) высказывается за поддиафрагмальный путь.

В Англии Битти (A. Davis Beatti) на основе собственных 103 ваготомий решительно высказывается за поддиафрагмальные ваготомии и утверждает, что при трансторакальных резекциях более чем в 10 % случаев неврэктомии окажутся недостаточно полными.

Как видно из всего изложенного, мнения о наилучшем способе ваготомии, гарантирующем максимальное пересечение ветвей обоих блуждающих нервов, были весьма противоречивы. Для уяснения дела не оставалось ничего другого, как предпринять собственные исследования, что и было поручено Н. В. Хорошко. При этом мы имели возможность проверить еще третий способ, связанный с использованием нашего отечественного доступа в заднее средостение после широкой сагиттальной диафрагмотомии по методу Сапожкова-Савиных.

Н. В. Хорошко подробно изучила топографию обоих блуждающих нервов на 200 трупах (150 мужских и 50 женских). При этом она старалась по возможности выдерживать условия и величину разрезов, применяющихся в подобных операциях на живых людях: живот вскрывался из верхнего срединного разреза; рассекалась венечная связка левой доли печени, после чего тупой препаровкой стремились выделить оба блуждающих нерва. В каждом отдельном случае при этом оценивалась возможность обнаружения стволов и крупных ветвей при таком разрезе брюшной стенки.

Далее производилась сагиттальная диафрагмотомия, делавшая возможным обозрение хода ветвей над диафрагмой и выше, вплоть до бифуркации.

При этом было установлено, что в некоторой части случаев только одна из выходящих из-под диафрагмы двух ветвей блуждающего нерва относилась к левому стволу, а вторая представляла собой переднюю крупную ветвь правого блуждающего нерва.

Обнажение правого блуждающего нерва обычно удавалось путем тупой расслойки и образования щели между правой ножкой диафрагмы и кардиальным отделом желудка. Если браншами ножниц отвести стенку желудка влево, то при потягивании желудка книзу становятся отчетливо видны натягивающиеся ветви и самый ствол правого блуждающего нерва.

Все варианты ветвления блуждающих нервов Н. В. Хорошко схематически зарисовывала. Изучение 200 протоколов позволило ей установить следующие типовые варианты, представленные на прилагаемых рисунках (рис. V на цветной вклейке).

Левый блуждающий нерв на уровне диафрагмы может разветвляться по следующим шести типам:

А. Одиночный ствол, лежащий близ правого края кардии. 18 случаев, т. е. 9 %.

Б. Одиночный ствол, лежащий по середине передней стенки пищевода и кардии. Это самый частый вариант, наблюдавшийся в 91 случае, т. е. в 45,59 %.

В. Одиночный ствол, расположенный у левого края кардии. 11 случаев, т. е. 5,5 %.

Г. Две крупные ветви, лежащие на передней полуокружности кардии недалеко друг от друга. 54 случая, т. е. 27 %.

Д. Рассыпной тип, когда 3–4 ветви изолированно пересекают поверхность кардии. Только 2 случая, т. е. 1 %.

Е. Смежное расположение двух ветвей, из которых одна – левого, а вторая – правого блуждающего нерва. 24 случая, т. е. 12 %.

Правый блуждающий нерв на уровне диафрагмы дает гораздо меньше типовых вариантов, чем левый.

А. Одиночный ствол, обнажаемый в щели между правой ножкой диафрагмы и кардией. 105 случаев, т. е. 52,5 %.

Б. Два ствола, интимно близко расположенных там же. 71 случай, т. е. 35,5 %.

В. То же, что два предыдущих, плюс передняя крупная ветвь, отходящая на высоте 2–3 см выше диафрагмы и идущая на переднюю стенку кардии. 24 случая, т. е. 12 %.

Топография блуждающих нервов вдоль грудной части пищевода имеет в основном следующие особенности.

Левый блуждающий нерв, отделившись ниже корня левого легкого, пересекает наискось переднюю поверхность нижнегрудного отдела пищевода в основном магистральным стволом, получая от правого блуждающего нерва не более 1–2 анастомотических ветвей.

В других случаях левый блуждающий нерв спускается к желудку 2–3 ветвями, отдавая кзади тонкие веточки, анастомозирующие с правым блуждающим нервом на задней поверхности пищевода. В то же время сам левый ствол получает вышеназванные веточки от правого блуждающего нерва.

Наконец, иногда левый блуждающий нерв нисходит к желудку, образуя крупнопетлистые разветвления за счет обогащения архитектурного рисунка анастомозами, идущими к правому блуждающему нерву или от него. Однако в большинстве случаев, подходя к отверстию диафрагмы, левый собирается в 1–2 ствола.

В результате проделанных анатомических проверок Н. В. Хорошко пришла к выводу, что принцип поддиафрагмальной ваготомии достаточно обоснован, ибо на этом уровне оба блуждающих нерва в большинстве случаев формируются в магистральные стволы, имеющие достаточно очерченные типовые расположения.

Обратимся ко второй нашей работе – проверке влияния ваготомий на функцию желудка у человека. Опыты эти в подобной форме, по-видимому, еще никем не производились. Все подробности изложены и документированы в докторской диссертации Е. В. Лоскутовой, здесь же будут приведены некоторые из основных выводов.

Вот обстоятельства, при которых подобные исследования на людях оказались возможными.

По схеме наших операций искусственного пищевода мобилизованная кишка проводится на шею, а начальный отрезок тощей кишки включается в систему Y-образным анастомозом. В результате желудок оказывается полностью выключенным для прохождения пиши, притом навсегда. Хотя наш опыт до сих пор показывал, что никаких расстройств питания, обмена или гемопоэза такое полное выключение желудка не причиняет, тем не менее мысль о возможности включения созданного пищевода в имеющийся желудок казалась вполне естественной. Технически включить искусственный пищевод путем гастроэнтеростомии было бы делом совершенно нетрудным.

При этом нами принимались во внимание следующие весьма важные обстоятельства.

На нашем значительном клиническом материале полных стриктур пищевода после ожогов довольно часто приходится иметь дело с желудочными свищами, наложенными в других больницах строго по средней линии, т. е. расположенных прямо на пути, по которому предстоит прокладывать туннель для проведения мобилизованной кишки на шею. Если такие свищи помешаются не слишком близко к мечевидному отростку и находятся ближе к пупку, то иногда еще можно сделать обход внутри брюшной полости и, обойдя подшитый желудок, прокладывать туннель кратчайшим путем, т. е. от вершины стернального угла. Но если, как бывает чаще всего, этот неудачный желудочный свищ расположен в самой вершине реберного угла, то использовать кратчайший путь для проведения мобилизованной кишки совершенно невозможно. Если выделенной кишки по длине достаточно, чтобы провести ее по изогнутой траектории в далекий обход желудочного свища, то вопрос может решиться удовлетворительно. В противном же случае возникает дилемма: либо переставить желудочный свищ на новое место, в сторону, т. е. параректально, либо довольствоваться доведением кишки до уровня ключицы, или еще ниже. Так как во втором случае для завершения создания пищевода совершенно необходимы минимум три сложные операции, то предпочтительно переставить желудочный свищ и избрать более прямой путь для проведения кишки.

Вторым не менее императивным поводом для перестановки свища на новое место оказывается то, что самый свищ неудовлетворителен по своему оформлению, т. е. подтекает мимо резиновой трубки. Это обычно ведет у больных с высокой кислотностью желудочного сока к очень неприятному дерматиту вследствие разъедающего действия желудочного сока на кожу. Площадь таких дерматитов нередко бывает значительной, что весьма затрудняет производство сложной антеторакальной пластики и создает дополнительный риск инфекции. Поэтому вполне целесообразно переделать заново имеющуюся гастростомию, чтобы устранить возможность подтекания мимо трубки.

Но, включая кишечный пищевод в переднюю стенку желудка, мы тем самым обрекаем больных на риск развития пептической язвы соустья, а в случае подобного ужасного осложнения почти невозможно представить себе, что же мы стали бы делать. Ведь терапевтическим мероприятиям эти послеоперационные язвы совершенно не поддаются, а хирургическим путем можно ликвидировать их только радикальным иссечением, т. е. разрушая созданный искусственный пищевод, притом почти непоправимо.

Эти рассуждения отнюдь не чисто теоретические. В давние годы мы лишь очень редко анастомозировали кишечный пищевод с желудком именно из боязни пептических язв соустья. Тем не менее нам пришлось встретить образование этого осложнения даже через несколько лет после окончания создания искусственного пищевода, притом в самой страшной форме, когда, например, у одного юноши такая пептическая язва и изъязвила лапаротомный рубец и привела к полному разрушению всего искусственного пищевода. У больного образовался колоссальный свищ желудка диаметром 8—10 см, через который на глаз можно было видеть одновременно и отверстие привратника, и устье пищевода. Мне все же удалось реконструировать и благополучно воссоздать больному искусственный пищевод. Но, воочию увидев эти ужасающие деструктивные разрушения, причиняемые активным желудочным соком не только слизистой кишке, но и ее брыжейке, а затем брюшине, жировой клетчатке, даже всей толще кожи, и пережив все невероятные трудности реконструктивной пластики в подобном случае, вряд ли захочешь в другой раз анастомозировать кишечный пищевод с желудком.

Итак, либо надо было отказываться от мысли включать желудок при создании искусственного пищевода, либо принимать самые решительные меры против возможности развития пептических язв соустья. Так возникла проблема сопутствующей ваготомии у больных с высокой кислотностью желудочного сока, которая позволила бы в каждом отдельном случае выяснить вопрос о ее влиянии на желудочную секрецию, а вместе с тем и вопрос о возможности или же, наоборот, о рискованности последующей гастроэнтеростомии.

Поэтому, решив производить у части больных с высокой кислотностью желудочного сока при создании им искусственного пищевода сопутствующую ваготомию, мы в первую очередь остановились на больных, у которых необходимо было перемещать желудочный свищ на новое место, и производили двустороннюю ваготомию одновременно с операцией перемещения свища.

План наших действий был следующий. Больные, поступившие для пластики пищевода, подвергались подробному исследованию желудочной секреции через имеющийся желудочный свищ. Из их числа сразу отсеивались те, у которых желудочная кислотность оказывалась пониженной или близкой к норме, ибо у них не было показаний к ваготомии. Среди же больных с повышенной кислотностью надо было делать отбор для ваготомии по двум признакам: во-первых, брались те, у которых гастростомия находилась по средней линии, т. е. мешала пластике и требовала перестановки влево; во-вторых, отбирались те больные, которые по состоянию психики казались подходящими для длительных анализов желудочной секреции при всевозможных пищевых раздражителях до пересечения блуждающих нервов и затем долгое время после завершения создания искусственного пищевода. Вот почему среди не менее 200 больных, обращавшихся к нам в клинику для создания искусственного пищевода в этот период, ваготомия при этой операции была произведена у 22 больных.

К счастью, Е. В. Лоскутова не только очень добросовестно выполняла и регистрировала все сотни количественных и качественных анализов у этих чаще всего капризных больных, но тактично и умело убеждала многих строптивых больных, отказывавшихся от повторных курсов исследования через несколько месяцев после сделанных ваготомии и окончательного создания искусственного пищевода.

Схема исследований была следующая. Так как во всех случаях имелось почти полное заращение пищевода, то заполнение желудка производилось исключительно через отверстие гастростомии. Изучение секреции желудочной слизистой совершалось при особо строгих условиях эксперимента, когда полностью исключалось подмешивание слюны и потому точно отражалась истинная картина желудочной секреции.

Эвакуаторная функция желудка подробно изучалась до ваготомии через имеющийся свищ путем контроля опорожняемости желудка от принятой пиши и при рентгеноскопии с бариевой контрастной массой.

Секреция желудка изучалась при самых разнообразных видах пищевых раздражителей, причем особое внимание обращалось на учет каждой из двух фаз желудочной секреции отдельно. Это значит, что первую, психическую, фазу секреции мы вызывали путем мнимого кормления, когда наши больные разжевывали и проглатывали различную пищу, которая при этом выходила через имеющуюся шейную стому пищевода наружу, не попадая в желудок. Поэтому мы могли наблюдать психическую фазу секреции в идеальной форме, когда желудок оставался совершенно пуст и, следовательно, не было условий для того, чтобы вторая фаза, т. е. химическая, могла бы начаться и маскировать собой кривую секреции первой фазы (рис. 33–40).

Если у некоторых больных не было шейной стомы, то после разжевывания пищи они ее выплевывали наружу, но не вводили через трубку в желудок; случайное проглатывание исключалось вследствие заращения пищевода. Итак, в обоих случаях изучение психической фазы производилось в безукоризненно строгих условиях эксперимента.

То же относится и ко второй фазе, для изучения которой соответствующие раздражители вводились больным сразу через гастростомическую трубку в желудок, минуя рот, т. е. почти совершенно исключая первую рефлекторную фазу. Ведь такие раздражители, как капустный отвар или раствор кофеина, ни своим видом, ни запахом не могли вызывать психическую фазу секреции. Наконец, вызывать и контролировать химическую фазу желудочной секреции можно было даже у спящих больных, вводя им пишу через резиновую трубку в желудок во время сна. Именно так неоднократно и поступала Е. В. Лоскутова.

Упомянем вкратце, что и кишечную фазу желудочной секреции, описанную И. П. Разенковым, можно было изучать на наших больных с искусственными пищеводами в несравненных условиях, т. е. при чисто еюнальном кормлении через конец выведенной кишки, не вводя пищи ни в рот, ни в желудок, но пользуясь имеющейся гастростомией для измерения желудочного сока и его анализа.

Рис. 33.

Когда фазы желудочной секреции на каждый вид пищевого раздражения бывали достаточно изучены при многочисленных пробах, то больные подвергались возможно полной поддиафрагмальной двусторонней ваготомии. Через несколько же дней можно было приступить к тщательному изучению двигательной и секреторной функции «денервированного» желудка и сравнению получаемых данных с тем, что было найдено у тех же больных до производства ваготомии. Приведем краткие итоги.

Рис. 34.

Психическая фаза желудочной секреции после полной ваготомии исчезает полностью. В зависимости от сохранности некоторых веток вдоль заднелевой трети окружности пищевода, куда очень трудно проникнуть для неврэктомии, может сохраниться очень слабая реакция на мнимое кормление. В общем же первая, рефлекторная, фаза секреции после перерезки блуждающих нервов у человека выпадает почти полностью, как это и следовало ожидать по аналогии со знаменитыми опытами И. П. Павлова и его школы, проделанными на собаках. Поясним это положение двумя примерами.

Рис. 35.

У больного О. до ваготомии при мнимом кормлении мясом через желудочный свищ за 2½ часа удавалось собрать от 177 до 216 мл желудочного сока, имевшего общую кислотность до 128, а свободной соляной кислоты до 110. После ваготомии при мнимом кормлении за те же 2½ часа выделилось от 19 до 40 мл сока с обшей кислотностью 10–20 при полном отсутствии свободной соляной кислоты.

Рис. 36.

У другой больной В. до ваготомии при мнимом кормлении мясом за 2½, часа выделилось 100 мл желудочного сока с обшей кислотностью 85 и свободной соляной кислоты 75. После ваготомии при мнимом кормлении за 2½ часа удавалось собирать от 5 до 20 мл желудочного сока с кислотностью 12, но при полном отсутствии свободной соляной кислоты.