Текст книги "Этюды желудочной хирургии"

Автор книги: Сергей Юдин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 14 (всего у книги 26 страниц)

Рис. 37.

В общем можно считать твердо доказанным, что психическая фаза секреции после ваготомии выключается сразу и почти полностью. Незначительная сохранность рефлекторной фазы желудочной секреции у единичных больных объясняется сохранностью некоторых ветвей блуждающих нервов, недоступных при операции под диафрагмой на фиксированном желудке.

Рис. 38.

Химическая фаза желудочной секреции после ваготомии сохранялась во многих случаях. При этом не могло быть сомнений, что ваготомия технически удалась, ибо при операции бывали резецированы и гистологически проверены значительные куски обоих стволов. Но, помимо этого, доказательством могли служить полное выключение рефлекторной фазы и резкие расстройства желудочной эвакуации, отмеченные v этих больных.

Рис. 39.

Капустный отвар является весьма надежным химическим раздражителем желудочной секреции. Эта проба после ваготомии давала почти те же данные, что и перед денервацией. Исключение составляют 3 больных, у которых общая кислотность после ваготомии упала до 20, а свободная соляная кислота совершенно исчезла.

Рис. 40.

Мясной бульон у большей части больных продолжал давать ту же кривую секреции, что и до ваготомии. Но у отдельных больных отмечалось значительное снижение обшей кислотности и содержания свободной соляной кислоты иногда до полного ее исчезновения.

После введения завтрака Боаса – Эвальда «в денервированный» желудок кривая секреции оказывалась несколько иной, чем до ваготомии. Отмечалось снижение кислотности в первый час, зато в последующее время цифры обшей кислотности и свободной соляной кислоты обычно достигали уровня, существовавшего до ваготомии. У отдельных больных после ваготомии кислотность снизилась довольно резко и на завтрак Боаса – Эвальда.

Двигательная функция желудка после ваготомий чрезвычайно резко нарушается, и наступающий паралич перистальтики является наиболее постоянным следствием перерезки блуждающих нервов. Правда, и здесь опять, вероятно, вследствие сохранности единичных ветвей блуждающих нервов, через несколько месяцев эвакуаторная функция желудка постепенно восстанавливается. Однако и спустя много месяцев двигательный паралич желудка остается очень выраженным.

Пища, по несколько суток задерживаясь в желудке, неизбежно подвергается брожению и загниванию, что иногда доставляет больным неприятные ощущения переполнения и тяжести в подложечной области и отвращение к еде. Для облегчения своего состояния больные часто сами выпускают через трубку введенную в желудок пищу, при этом можно обнаружить наличие пищи, принятой 3–4 дня назад и даже ранее.

Рентгенологически можно проследить, что у некоторых больных, перенесших ваготомии, налитый в желудок барий задерживается там до 5 суток. Особенно отстает начало эвакуации; чаще всего лишь через 10–12 часов после введения бария в желудок первые порции его начинают понемногу поступать в двенадцатиперстную кишку. С этого момента эвакуация бария из желудка происходит хотя и очень медленно, но равномерно. Через 24 часа в желудке имеется не менее 1/3 введенной контрастной массы. Эвакуация этого остатка обычно длится еще 2–3 суток.

Приведем протокол рентгенологического обследования больного Ч… которое было сделано через 6 месяцев после ваготомии.

Желудок крючкообразной формы с нижним полюсом на 4–5 см ниже гребешковой линии. Контуры ровные. Складки слизистой нормальные. Перистальтика очень вялая. Эвакуация влитого через трубку бария отсутствует.

Через 1 час весь барий в желудке; перехода его в двенадцатиперстную кишку не происходит. Через 2 часа 30 минут, 4, 5, 6, 8, 10 часов барий в желудке. Через 10 часов 30 минут выполнилась двенадцатиперстная кишка. Через 12 часов в желудке 2/3, введенного бария; выполнены и тонкие кишки. Через 24 часа в желудке остаток 1/3 введенного бария. Через 48 часов в желудке небольшой остаток бария, который найден там и через 72 часа. Даже через 120 часов остатки бария еще находились в желудке. Только через 168 часов следов бария в желудке не удалось увидеть.

Постепенно, к 6–7 месяцам после ваготомии, клинические проявления нарушенной эвакуации сглаживаются. Надо отметить, что состояние больных значительно облегчается периодическим выведением застойного желудочного содержимого и систематическими промываниями через гастростомическое отверстие. К тому же большинство этих больных вскоре после ваготомии начинает питаться через искусственный пищевод, минуя желудок.

Исследование желудочной секреции и эвакуаторной деятельности желудка у этих больных продолжалось через остающийся желудочный свищ.

Оказывается, что у некоторых больных через 6–7 месяцев после ваготомии рентгенологически отмечается некоторое ускорение эвакуации из желудка. Но у большинства резкие нарушения моторной функции желудка держатся упорно. Так, например, начало эвакуации бария лишь через 12 часов и задержка влитого контрастного вещества в желудке до 120 часов отмечались у одного из наших больных через год, у другого – через год и 8 месяцев после ваготомии; у одной больной через 5 лет после ваготомии была длительная задержка эвакуации. И если такой парез желудка у наших больных не может причинить им никакого вреда, потому что они питаются через кишечный пищевод, минуя желудок, то нетрудно представить себе, какие серьезные последствия может вызвать такой стойкий паралич желудка, если вся пища должна неминуемо идти через него.

Легко понять, что принятая пища, часами оставаясь в желудке, начнет бродить тем легче, чем полнее окажется выключенной секреция соляной кислоты. И если вторая фаза желудочной секреции может оказаться не затронутой после сделанной ваготомии, то рефлекторная фаза выделения соляной кислоты окажется безусловно парализованной. Мудрено ли, что эти больные часто будут жаловаться на тяжесть под ложечкой, отрыжку и даже рвоту. Но что еще хуже, так это появление поносов, которые у многих больных не проходят месяцами и могут принять угрожающую форму.

Явления желудочного паралича и появление упорных поносов отмечены как главный и наиболее серьезный недостаток и осложнение после ваготомии, производимых по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти осложнения описаны всеми авторами, публикующими отчеты о своих первых ваготомиях. Какие бы меры ни принимать – будут ли они направлены на предотвращение вздутия профилактическим отсасыванием через зонд в течение ряда суток или на лечение новейшими современными стимуляторами перистальтики – тяжелые атонии желудка являются прямым и неизбежным следствием перерезки блуждающих нервов. Иначе и быть не может. Вопрос лишь в том, в какой мере переносимы для больных такие желудочные атонии, поведут ли они к заживлению язв и будет ли это заживление носить временный или постоянный характер.

Прежде чем перейти к обзору опубликованных клинических работ о ваготомиях, остановимся на первостепенно важном вопросе о поносах, развивающихся после этих операций. О частоте и продолжительности этих осложнений речь будет ниже; здесь же остановимся на причине таких поносов.

Хотя причина поносов после ваготомии не вполне ясна, тем не менее почти все думают, что эти упорные диарреи являются результатом того, что принятая пища неизбежно загнивает в парализованном желудке. Предположение, что перерезка блуждающих нервов может вредно отразиться на функции самих тонких или толстых кишок, мало вероятно. Попытки найти нарушения в пищеварительной функции печени до сих пор не дали никаких результатов. Наконец, совсем недавно Феликс Мандль проверил влияние ваготомии на функцию поджелудочной железы и убедился, что если диастаза поднялась в 18 из 20 случаев и притом довольно значительно (в среднем 1:128, максимум 1:512), то наивысший подъем наблюдался на 2—3-й день после ваготомии, а затем все входило в норму. У 16 больных диастаза достигала нормального уровня на 5-й день, у двух остальных – на 7-й и 9-й день.

Не может быть сомнений в том, что причина поносов кроется в бродильных процессах пищи, застаивающейся в парализованном желудке. Это может считаться доказанным нашими наблюдениями у больных с искусственными пищеводами. После ваготомии, когда эти больные питались через кишечный пищевод, минуя желудок, то в последнем никакого застоя пиши и загнивания не могло происходить, несмотря на сделанные ваготомии; и мы наблюдали, что при питании через искусственный пищевод, когда пища поступала в кишечник, минуя желудок, как правило, поносов у больных не было.

Переходим к краткому обзору клинических данных. Опубликованные отчеты численно невелики. Так, например, 3 февраля 1948 г. в Королевском колледже хирургов Англии Девис Битти дал сводку английского и американского опыта ваготомий при язвенной болезни, не достигающих даже 1000 случаев.

Dragstedt (Chicago University)……………….. 400

Moore (Harvard University)………………….. 115

Grimson (Duke University)…………………… 96

Walters (Mavo Clinics)……………………… 80

Criel (Cleveland Clinic)……………………… 77

Orr (British Postgrad Scool)………………….. 90

Beatti (Leicester City Hospital)…… 103

Итого… 961

Я не решаюсь добавлять к этой статистике 103 случая Артура Аллена, о которых он докладывал в Королевском колледже 22 сентября 1947 г… ибо думаю, что это те же случаи, которые значатся в числе 115 ваготомий Мура. Точно также в число 100 ваготомий, данные о которых опубликовали Коллинс и Стивенсон, вернее всего, вошли и названные выше 77 случаев Крайля. Если я даже добавлю сюда 90 случаев Р. Кольпа, 101 ваготомию Ф. Мандля, 101 ваготомию проф. А. Н. Бакулева, 40 случаев проф. П. Л. Сельцовского и 50 ваготомий проф. А. Н. Филатова, то все вместе немного превысит 1000 случаев.

Но дело не в том, что численно материал мал. Гораздо важнее то, что отдаленные результаты отсутствуют у большинства авторов, что совершенно исключает возможность делать сколько-нибудь обоснованные выводы о пригодности ваготомий для лечения язвенной болезни. Зато достаточно ясно обозначались некоторые ближайшие последствия и осложнения, сопровождающие перерезку блуждающих нервов.

К числу немедленных следствий ваготомий относится прежде всего двигательный паралич желудка и полное прекращение язвенных болей.

В какой мере понятно первое, в такой же мере непонятно второе. Что пересечение блуждающих нервов выключает главную двигательную иннервацию желудка и сразу создает паралич перистальтики, не вызывает сомнений. Что паралич этот может впоследствии несколько выровняться, это тоже может найти себе объяснение как в сохранности отдельных веток, так и в частичной регенерации пересеченных нервов или, наконец, в том, что и другие нервные элементы желудка могут содержать двигательные волокна.

Но казалось несомненным, что блуждающие нервы не суть чувствительные нервы, а потому недопустимо было думать об аналгезии желудка после ваготомий. Ведь оперируя под местной или спинальной анестезией, которая совершенно не влияет на проводимость блуждающих нервов, мы можем препаровать, прищипывать, пересекать и раздавливать оба ствола и ветви блуждающих нервов у человека, не вызывая боли. Напротив, каждый хирург знает, что защемлять симпатические волокна и сплетения вокруг желудочных сосудов без надлежащего опрыскивания их раствором новокаина – значит причинить больному неизбежную и очень сильную боль.

Итак, немедленное прекращение язвенных болей после пересечения блуждающих нервов не находило логического объяснения. Желудочная аналгезия может и должна наступить после пересечения nervorum splanchnicum или симпатэктомии в районе 7—12-го грудных сегментов. Это и бывает в действительности, например после симпатэктомии, производимых для лечения эссенциальной гипертонии.

Но подобная анестезия после симпатэктомий не только не влечет за собой излечивания язвы, а, напротив, может ухудшить течение язвенной болезни, маскируя это ухудшение тем, что боли могут отсутствовать. Это особенно поучительно и очевидно в случае Риана и ван Гой (Ryan и van Hoy, 1946), у которых больной на 15-й день после правосторонней симпатэктомий, произведенной по поводу эссенциальной гипертонии, умер при явлениях перитонита с ничтожными болевыми симптомами. На вскрытии найдена прободная язва двенадцатиперстной кишки. Яркие симптомы прободения были полностью маскированы вследствие произведенной симпатэктомий.

Интересно, что, создавая анестезию желудка, симпатэктомий не только не улучшают течения язвенной болезни, но могут повести даже к ухудшению. Так, Блиган и Кинтнер (Blegan и Kintner, 1947) привели убедительные данные, согласно которым у двух их больных, оперированных по поводу гипертонии, после обширных дорсолюмбальных симпатэктомий возникли такие ухудшения гастродуоденальных язв, что вследствие массивных кровотечений пришлось срочно прибегнуть к гастрэктомиям.

Сикар, Альбо (Sicard, Albot) и сотрудники сообщают, что, несмотря на полное прекращение язвенных болей после симпатэктомий, рентгенологически язвенные ниши остаются в прежнем виде.

Феликс Мандль тоже должен был вторично оперировать своего больного, которому он перед тем сделал спланхэктомию вследствие эссенциальной гипертонии: вяло протекавшая язва дала резкое обострение.

Исходя из этого и вспомнив работы Гесса и Фальтишека (Hess и Faltitschek, 1924), которые установили, что после блокады седьмого и восьмого грудных симпатических узлов справа повышается желудочная кислотность и появляется энергичная перистальтика, Мандль предлагает пользоваться такой симпатической блокадой в качестве надежного теста полноты сделанной ваготомии. Если пересечение блуждающих нервов – удалось выполнить полностью, блокада грудных симпатических узлов не может оказать ожидаемого действия и повышения желудочной кислотности не наступит.

Возвращаясь к вопросу о прекращении язвенных болей сразу после ваготомии, укажем, что до недавних пор единственным правдоподобным объяснением было то, что в результате наступающего двигательного паралича прекращается раздражение язвы, имевшее место вследствие глубокой перистальтики и спастических сокращений желудка.

Так думали многие авторы. Допустить в какой-либо мере анестезию после ваготомии нельзя было не только потому, что самая грубая травма блуждающих нервов не вызывала боли, но и потому, что даже после пересечения их больные могли отчетливо различать теплоту при вливании горячих жидкостей, чувство распирания при быстром раздувании введенного в желудок баллона; сохранялось также ощущение голода (Дрегстедт).

Очень интересные опыты опубликовал недавно сам Дрегстедт. Он вспомнил про работу Пальмера (W. L. Palmer), который еще в 1927 г. опубликовал так называемую язвенную пробу, т. е. экспериментальное вызывание типичных болей при вливании язвенному больному 200 мл 0,5 % раствора соляной кислоты в желудок через тонкий зонд.

Дрегстедт проделал эти пробы по многу раз у пяти из своих язвенных больных и, получив очень яркие приступы типичных язвенных болей через 30 секунд после введения 200 мл 0,1 н. раствора соляной кислоты в желудок через зонд, проверил эти же пальмеровские пробы после ваготомии. Во всех 5 случаях совершенно типичные язвенные приступы были отмечены больными через 30 секунд после введения кислоты в желудок. Особенно интересен случай с 37-летним врачом, страдавшим тяжелым язвенным заболеванием в течение 10 лет. До операции тесты проводились попеременно то раствором соляной кислоты, то тем же количеством простой теплой воды, причем больной безошибочно сразу определял, что ему вливали через тонкую трубку. Болевые приступы быстро прекращались, если введенную кислоту отсасывали обратно. Язвенный тест кислотой сохранился полностью и в течение первых 3–5 дней после ваготомии. После этого срока кислотная проба перестает давать положительные результаты, как полагает Дрегстедт, вследствие начала заживления самой язвы.

Обратимся к самому неприятному осложнению – атонии желудка вследствие двигательного паралича. Выше были приведены наши экспериментальные данные о степени и сроках такого паралича на выключенном желудке человека. Посмотрим, что показывает клиника, т. е. ваготомии у больных, чей желудок является естественным путем для питания, обойти который невозможно.

Аллен на своих 103 случаях ваготомии отметил в 56 % временные явления переполнения; в 31 % случаев не отмечено таких расстройств; в 5 % имело место упорное чувство переполнения и отрыжка, а в 8 % случаев вздутие и рвота составляли главные жалобы.

Коллинс и Стивенсон в трактовке своих данных явно хотят преуменьшить значение получающихся атоний, утверждая, что, даже когда явления желудочного стаза отчетливо выражены клинически и рентгенологически, субъективно эти больные чаще всего не испытывают неудобств и не предъявляют жалоб.

Тем не менее, несмотря на то что из 50 больных до ваготомии у 11 были уже сделаны гастроэнтеростомии, а у 7—резекции, при вторичных операциях пересечения блуждающих нервов авторы вынуждены были сделать попутно 22 гастроэнтеростомии, 4 пилоропластики и 3 резекции. При таком добавочном обеспечении эвакуации желудка, может быть, не стоило и говорить о частоте и тяжести застойных явлений. Однако авторы, отмечая закономерность явлений желудочного застоя, пишут, что у 8 больных, «не имеющих добавочной дренажной операции, степень желудочного стаза была большей». Считая эти явления временными, Коллинс и Стивенсон заявляют, что «у многих больных, имевших 100 % шестичасовую задержку при рентгеновском просвечивании на 6-й день, к концу 2 недель бывала лишь 50 % задержка, а в конце 6 недель желудочная опорожняемость была нормальна».

Гораздо более серьезные данные сообщает Битти. «Большинство случаев показали по меньшей мере шестичасовую задержку в первые 4 месяца, хотя это обычно прекращалось к концу первого года. С этим связано ощущение распирания после приема пищи и некоторая степень пустой отрыжки, без сомнения вызванная ферментацией в застойном желудочном содержимом». Но симптомы эти были выражены в сильной степени лишь в относительно небольшом числе случаев, как видно из следующих данных.

Симптомы задержки после ваготомии (вплоть до четырех месяцев): рентгенологически в 80 % случаев имелась 6-часовая, – в 20 %—24-часовая задержка. Субъективно в 74 % случаев не было выраженных симптомов, в 22 % наблюдались умеренные симптомы и в 4 % – тяжелые симптомы задержки.

Чтобы не только облегчить больным тяжесть неизбежных явлений застоя, но и предотвратить перерастяжение желудочной мускулатуры вследствие вздутия, необходимо сразу после операции устанавливать постоянный желудочный аспиратор. Дрегстедт недавно высказал мысль, что главная причина длительных симптомов задержки кроется в том, что, вследствие недостаточно продолжительного курса отсасывания желудочного содержимого, происходит перерастяжение желудочной мускулатуры, а это приводит ко вторичной паралитической дилятации. Последняя лишь очень медленно преодолевается постепенно нарастающим тонусом желудка; для полной же компенсации может потребоваться несколько месяцев.

В упомянутом материале Битти 58 % больных потребовали постоянного отсасывания в течение 36 часов и дольше, причем у 38 % объем отсосанной жидкости составлял 100 мл или меньше, а у 20 % достигал 2 л и более.

* * *

Мы уже упоминали о поносах, развивающихся у больных после ваготомий. Наши наблюдения убедительно доказывают, что причина поносов заключается в ферментации пищи в застойном содержимом желудка, ибо если наши больные после ваготомий питались, минуя желудок, то у них поносов не было. Посмотрим, сколь часты и тяжелы были такие поносы язвенных больных после ваготомий.

Аллен пишет, что диарея случилась у 62 % больных: она была незначительной или временной у 48 %, тяжелой, но улучшающейся у 8 %, тягостной и продолжительной у 6 % больных.

К. Мейер в Cook County Hospital (Чикаго) отмечает жидкий стул дважды в день почти у всех 35 больных после ваготомий; у двух из них поносы оказались изнурительными.

Проф. П. Л. Сельцовский в своем докладе в Московском терапевтическом обществе в сентябре 1948 г. сообщил, что на 40 ваготомий послеоперационные поносы отмечены в 22 случаях.

По данным Мандля, оказалось, что 20 % больных после ваготомий раньше или позже начали страдать диареей. Мандль считает, что эти поносы можно оборвать лечением опиатами, ацидольпепсином или сульфаниламидами. «Все пациенты были вылечены через несколько недель: только один – через три месяца».

В отличие от подобного симптоматического лечения большинство авторов усматривает борьбу с поносами, еще лучше их предотвращение, в мерах против, застоя желудочного содержимого. И когда прекращают многодневную постоянную аспирацию через введенный в нос тонкий резиновый зонд, то стремятся повысить тонус желудочной мускулатуры назначением новейших парасимпатических стимуляторов. Таковыми за последние годы считаются препараты «Urecholine» или «Doryl» (Carbamylcholine). По отзывам многих американских авторов препараты эти могут весьма успешно применяться при явлениях желудочной атонии.

* * *

Обращаясь к суммарной оценке клинических результатов, прежде чем цитировать подробные данные наиболее обстоятельных наблюдений, сделанных проф. А. Н. Филатовым в Ленинграде, приведем немногие предварительные итоги зарубежных авторов.

Аллен цитирует результаты своего коллеги по Массачузетской общей больнице – Мура, который считает, что 87 % больных, подвергавшихся ваготомии (трансторакально!), удовлетворены достигнутым улучшением, Однако, подходя строго критически, сам он вынужден разбить с вой результаты на три группы: 75 % хороших, 18 % удовлетворительных и 7 % плохих. В группе удовлетворительных 3 % больных позднее потребовали наложения гастроэнтеростомий; еще у 3 % в период реконвалесценции были массивные кровотечения; 5 % жаловались на преходящие язвенные боли; наконец, у 7 % имелись длительные симптомы переполнения и диареи.

Плохими результатами считаются те, при которых после ваготомии оказались незажившими желудочные, дуоденальные и пептические маргинальные язвы соустья. Хотя Аллен, как и все авторы, считает причиной неполноту произведенной ваготомии, тем не менее по крайней мере в 2 случаях незаживления язв Аллен подчеркивает уверенность в том, что ваготомия была безусловно полной.

В ряде работ К. Мейер и его сотрудники по Cook Country Hospital в Чикаго показывают, что безуспешность ваготомии при язвах объясняется неполнотой сделанных пересечений блуждающих нервов. Но, как показывают их исследования с инсулиновой пробой, добиться полного пересечения всех ветвей иногда чрезвычайно трудно, а порой просто невозможно. Из 35 больных, перенесших ваготомии, 30 были подробно проверены инсулиновой пробой. У 5 больных ваготомия оказалась явно недостаточной, еше у двух – сомнительной, наконец, у одного больного функция блуждающих нервов вернулась через 9 месяцев. Итак, на 30 проверенных больных было 8 сомнительных или неполных ваготомии; у 4 из 8 больных наступил рецидив язвенных симптомов. Те же авторы указывают, что большинство клинических отчетов о ваготомиях совершенно умалчивает о проценте неполных пересечений и проведенных инсулиновых пробах. Стоит сделать такие пробы и тотчас оказывается, что процент технически неполноценных ваготомии чрезвычайно велик, например, 48 % по данным Холлендера.

Учитывая, что при неполных ваготомиях нельзя рассчитывать на заживление язвы или на достаточное снижение кислотности, довольно рискованно делать сопутствующие гастроэнтеростомий для улучшения эвакуации при имеющихся дуоденальных стриктурах язвенного происхождения или для борьбы с неизбежным желудочным параличом и явлениями стаза. Теперь твердо установлено, что гастроэнтеростомий, сделанные при дуоденальных язвах, очень часто осложняются пептическими язвами соустья. Надо ясно понять и твердо помнить, что неполные ваготомии не могут гарантировать от развития язв соустья при одновременном наложении гастроэнтеростомий.

Обратимся к упомянутым материалам проф. А. Н. Филатова, который любезно прислал нам не только все данные, доложенные им на специальной конференции по язвенной болезни, проведенной в Ленинградском институте переливания крови в декабре 1947 г., но и результаты последующих контрольных наблюдений вплоть до середины июня 1948 г. По тщательности проверки и подробности обследования данные проф. А. Н. Филатова почти не имеют себе равных.

За первое полугодие 1947 г. через клинику, руководимую проф. А. Н. Филатовым, и ее поликлинику прошло 1200 язвенных больных, из которых оперировано 110:60 из них сделаны резекции, а 50—ваготомии. Отбор был весьма строгий, а окончательный выбор операции делали уже при лапаротомии, сообразуясь с подробностями обследования болезненного процесса.

Среди подвергнутых ваготомии было 44 мужчины и 6 женщин, большинство в возрасте 30–50 лет, с ярко выраженным длительным язвенным анамнезом. Локализация язв: 12 желудочных, 8 пилорических, 26 дуоденальных и 4 пептических анастомоза.

Выделение и обработка пересеченных нервов производились строго по указаниям Дрегстедта. Резецированные куски нервов изучены гистологически проф. П. В. Сиповским, нашедшим в 20 % случаев некоторые изменения дегенеративного и некробиотического характера. В 50 % случаев ваготомия дополнена инъекциями спирта в малый сальник.

Послеоперационный период во всех случаях был тяжелый, со значительным вздутием живота и атонией желудка. Всем больным ежедневно двукратно откачивали и промывали желудок в течение всей первой недели, что приносило им значительное облегчение. Все они были выписаны к концу месяца, а ходить начали с 8—10-го дня.

Непосредственные исходы показали полное прекращение болей у 48 больных и недостаточное – у 2, у которых в связи с техническими трудностями ваготомия была, вероятно, неполной.

Из 40 случаев, в которых до операции рентгенологически были ясно видны ниши, в 38 ниши нельзя было обнаружить через 2–3 недели.

Исследование желудочного сока показало, что кислотность до операции была повышенной у 30, нормальной – у 13, пониженной – у 7 больных; после ваготомии: повышенной – у 4, нормальной – у 13, пониженной – у 33 больных.

Таблица 6

Желудок	9	3	—	12
Привратник	6	2	—	8
Двенадцатиперстная кишка	20	5	1	26
Соустье	3	—	1	4
	38	10	2	50

Переваривающее действие желудочного сока проверено у 20 больных. До операции оно было повышено у 8, в норме – у 10, понижено – у 2 больных; после ваготомии повышенного действия желудочного сока не отмечено, нормальное действие – у 5 и пониженное – у 15 больных.

Графическая запись сокращений желудка показала резкое ослабление их после ваготомии. Желудочный застой и понижение кислотности приводили к бродильным процессам, газообразованию, отрыжке, поносу и интоксикации.

Оценка результатов при выписке приведена в табл. 6. Все больные повторно контролировались каждые полгода. В середине июня 1948 г. имелись результаты наблюдения над 42 больными через 12 и 18 месяцев после ваготомии; 8 больных ускользнули от наблюдений. Общая оценка представляется так:

Таблица 7

Желудок	6	4	1	11
Привратник	2	1	3	6
Двенадцатиперстная кишка	8	6	8	22
Соустье	1	1	1	3
	17	12	13	42

Проф. А. Н. Филатов нам сообщил, что вскоре после выписки из клиники, при первых же нарушениях диеты, у больных быстро возобновились явления атонии желудка и поносы. С течением времени нарушения моторной функции постепенно уменьшились, что доказывалось не только ослаблением диспепсических явлений и прекращением поносов, но также и графическими записями желудочной секреции на ленте кимографа (в 20 случаях имелись гастростомии).

Однако параллельно с уменьшением явлений атонии и прекращением нарушений двигательной функции желудка увеличивается число случаев возобновления болей. Вот данные о 13 больных с плохими результатами:

Ваготомии не помогли сразу; боли и язвы остались прежние….. 2

Боли возобновились через 1–3 месяца……………………….. 3

Боли возобновились через 5–6 месяцев……………………… 3

Язвы рецидивировали (ниша) через 7–8 месяцев……………. 3

Язвы рецидивировали (ниша) через 9-12 месяцев……………. 2

В табл. 8 представлены детали различных симптомов и жалоб больных через 1–1½ года после ваготомии.

Из табл. 7 видно, что в 2/3 случаев результат ваготомии хороший или удовлетворительный, а в 1/3 – плохой. А. Н. Филатов не удовольствовался приведенными выше данными, а подсчитал и зафиксировал все симптомы по мере их нарастания через 5—10 и 12–18 месяцев после ваготомии. Мы не будем приводить всех интересных деталей, подмеченных им, а приведем лишь таблицу последовательной общей оценки полученных результатов ваготомии (табл. 9).

Итак, если при выписке плохие результаты зарегистрированы только в 1/25 всех случаев, то через 5 месяцев их уже 1/10, через 10 месяцев—1/6, а через 18 месяцев уже у 1/3 больных отмечено возобновление язвенной болезни.

Таковы предварительные итоги наблюдений проф. А. Н. Филатова над своими первыми 50 случаями ваготомии. Они были достаточно выразительны, чтобы приостановиться и выждать, каковы будут результаты еще через 1–2 года. Подобная осторожность была тем более понятна, что на 140 типичных резекций у язвенных больных, выполненных за последний год, А. Н. Филатов не имел ни одного случая смерти, а отдаленные результаты при них, как известно, не оставляют желать лучшего.

Таблица 8

Отрыжка:
Нет	16	5	5	26
Редко	1	6	4	11
Часто	—	1	4	5
Понос:
Нет	15	4	6	25
Редко	2	7	6	15
Часто	—	1	1	2
Боли:
Нет	16	11	—	27
Слабые	1	1	3	5
Средние	—	—	10	10
Сильные	—	—	—	0
Ниша:
Нет	16	13	6	35
Есть	—	—	7	7
Средняя	16	10	—	26
Трудоспособность:
Пониженная	—	3	6	9
Нет	—	—	7	7

Таблица 9

При выписке	38	10	2	—
Через 1–5 месяцев	22	20	4	4
Через 6-10 месяцев	20	15	7	8
Через 12–18 месяцев	17	12	13	8

Отрицательную оценку ваготомии встретили и со стороны многих хирургов, выступавших на конференции по язвенной болезни в Ленинграде. И председательствующий проф. Н. Н. Самарин, имевший сам малоутешительные результаты при ваготомиях, в заключительном слове призывал прекратить эти операции, считая, что произведенных ваготомии уже достаточно, чтобы о них вынести окончательное суждение.

К этому же времени, к окончанию наших описанных выше экспериментальных исследований, учитывая данные результатов ваготомии и хирургов, применявших их для лечения язвенной болезни, мы окончательно утвердились в своем ранее высказывавшемся мнении, что ваготомия не может быть операцией выбора при лечении язвенной болезни.

Оценку результатов вновь предлагаемых методов оперативного лечения язвенной болезни придется давать исходя из тех, которые в настоящее время вполне определились при операциях типичных субтотальных гастрэктомий.

Достижения эти дались нелегко и пришли далеко не сразу. Пути исканий оказались долгими и довольно трудными.