Текст книги "Этюды желудочной хирургии"
Автор книги: Сергей Юдин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 8 (всего у книги 26 страниц)
Этим мы вовсе не хотим сказать, что следует желудки вырезывать без достаточных показаний или что масштабы резекции надо расширять за пределы явно необходимого. Толковать наши высказывания таким образом было бы просто недобросовестно Но если десятилетиями медицина и хирургия с таким трудом и ценой стольких неудач стремилась разгадать главную причину язвенной болезни и если ныне мы не только поняли главную причину наших прежних неудач, но знаем надежные способы излечивать своих больных быстро и без большого риска для жизни, то теперь уже кажутся несерьезными и даже неуместными те возражения против обширных резекций, которые часто раздавались не только со стороны терапевтов, но и хирургов.
«Оставьте людям их желудки! Они им нужны!» – сколько раз говорил это лидер советских гастроэнтеростомистов В. В. Успенский, совершенно не учитывая, что больные желудки людям не только в тягость, но что язвенная болезнь еще тяжелее для лиц тяжелого физического труда и что калининским крестьянам в глухих районах труднее годами лечиться строгой диетой, чем в городах.
«Не вырезывайте желудков хотя бы у самых молодых больных», – продолжал он далее, а сам делал им гастроэнтеростомии тысячами, хотя известно, что именно у молодых больных с язвой и особенно активной желудочной секрецией риск образования пептических язв соустья наиболее реален.
«Если посмотреть коллекции резецированных желудков, то не так редко на большом препарате с трудом увидишь небольшой дефект слизистой», – говорил один докладчик на XXIV съезде хирургов в Харькове 30 декабря 1938 г. «Не случалось ли вам видеть, – продолжал он, – как гостеприимный хозяин-хирург настойчиво указывает зондом то место, где, по его мнению, находится язва, и как гость, в зависимости от того, любезный он человек или недостаточно тактичный, то видит, то не видит язву, которую хочет видеть руководитель учреждения».
Конечно, всяко бывает. Случается, что оперируют без вполне твердо установленных показаний. Это плохо. Случается, что многолетняя язва, дававшая бесконечные обострения и неоднократные периоды затишья, леченная повторно диетой и минеральными водами, окажется не столь крупной по размерам или оперированной как раз в период очередного улучшения. В этом уже нет ничего плохого; даже хорошо, что выбрали такой период, когда хроническая, неизлечимая язва оперируется вне воспалительной вспышки, т. е. с меньшим риском. Но случается и третье – то, о чем тот же докладчик сказал дословно следующее: «Чревосечение у больного с диагнозом язвы желудка; язва не найдена; дело ограничилось пробным чревосечением; больной некоторое время чувствовал себя лучше, потом те же боли возобновились и через два года повторная операция: на этот раз обнаружена совершенно очевидная язва на малой кривизне; производится гастроэнтеростомия, давшая длительное выздоровление. Одно из двух: или за эти два года язва выросла и стала видимой, или я вырос и научился находить язвы там, где их раньше не видел. Больной продолжал болеть эти два года потому, что был недооперирован при первой операции».
Нам нечего добавить к этим выводам автора, но что они плохо вяжутся с его же цитированным выше мнением об операциях при маленьких по диаметру язвах, это очевидно. И мнение это мы считаем совершенно ошибочным, как то и выразили своем заключительном слове тогда же.
Тяжесть язвенной болезни определяется вовсе не одним диаметром ниши. Последнее обстоятельство имеет существенное значение при язвах малой кривизны, у пожилых людей, указывая, помимо всего, на больший или меньший риск злокачественного перерождения. И если виды на спонтанное заживление при больших язвах, разумеется, хуже, чем при маленьких и неглубоких, но основная цель всякого лечения, будь то хирургическое или консервативное, сводится к борьбе с упорной, фатальной гиперсекрецией, а надежно купировать ее можно только ценой обширных резекций, и притом совершенно независимо от того, какого диаметра язва будет найдена в момент операции. Сегодня она была маленькая; увы, очень скоро она может стать большой, дать профузное кровотечение или даже перфорироваться. И каждый знает, что перитониты бывают при точечной перфорации сквозь маленькую язву, а смертельные кровотечения имеют своим источником иногда совершенно поверхностную эрозию.
Повторяем, не калибр язвы и даже не одно ее местоположение диктуют тип и размеры операции. Локализация язвы принуждает иногда отказаться от резекции типа Пеан-Бильрот I; но размер резекции определяется высотой кислотности, теми установившимися требованиями, которые были подробно разобраны выше и от которых нельзя отступать.
А ведь готовность к компромиссам выражалась на том же харьковском съезде порой очень авторитетными лицами. Так, например, высказывалось предпочтение локальным эксцизиям при язвах кардии. «Частичное иссечение язвы, – говорилось в заключительном слове, – является очень тяжелой операцией, ибо не мобилизуется желудок, но я все же предпочитаю делать такую операцию. Ничуть не труднее и не почетнее (?) делать общую резекцию желудка. Это 40 минут работы, а если вы сделаете иссечение маленькой кардиальной язвы, вам придется копаться полтора часа, но зато у вас будет удовлетворение, что желудок остается и функционирует в дальнейшем более или менее правильно, ибо вы, насколько возможно, оставили нервные веточки, не затронутые процессом.» (Труды XXIV Всесоюзного съезда хирургов, стр. 431).
А прямо по нашему адресу: «Я несогласен с тем, что проф. Юдин отказывается от всех других способов оперирования. Для него нет ни Финнея, ни Джадда. А многие американские авторы оперируют по Джадду и получают хорошие результаты. Финней дает уменьшение кислотности, симптомокомплекс язвы также уменьшается. При этих двух способах остается на месте и желудок, и двенадцатиперстная кишка. Отсюда ясно, что выступления против обширных резекций идут в мировом масштабе. Я убежден, что в Америке число резекций уменьшается» (там же, стр. 430).
И тогда в 1938 г. ссылка на американских хирургов была неправильной. В Америке оба вида пилоропластики давно уже были оставлены, в том числе в клиниках Мейо, где родилась операция Джадда, которая применялась вообще лишь изредка взамен простых ушиваний при прободных язвах. Предсказание же на будущее тоже не сбылось. В тех же клиниках Мейо, где гастроэнтеростомия при хронических дуоденальных язвах много лет была операцией выбора, тоже перешли к типичным субтотальным резекциям[9]9
Counseller V. S., Proc. Staff. Meet, Mayo, Clin., 19, 569, 1944.
[Закрыть], как это видно хотя бы из работы Каунселлера. В годичном отчете названы 145 резекций при язвах желудка с двумя смертями (1,4 %) и 191 резекция при дуоденальных язвах с единственной смертью от легочной эмболии.
Что же касается упомянутых выше экономных эксцизий прекардиальных язв, лишь бы сохранить весь желудок в целости, то подобные советы невольно воскрешают в памяти недоуменные вопросы давних лет: «А почему это: язва находится в двенадцатиперстной кишке, а вырезывают 2/3 нормального желудка!»
«Свежо предание, а верится с трудом».
Но ведь цитированные мнения и возражения высказывались тоже 15 лет тому назад. С тех пор дискуссия о целесообразности резекций и о необходимости широкой гастрэктомии при язвенной болезни повсюду закончилась. Крупнейшие хирурги всего мира перестали спорить по этому вопросу. Результаты резекций превосходны, и операционная смертность стала в опытных руках ничтожно мала.
Тем удивительнее было слышать некоторые фразы в председательском резюме, относящиеся к нашему докладу на юбилейном XXV съезде хирургов в Москве в октябре 1946 г. На замечание, что, может быть, на 8000 резекций были случаи, когда резекции были недостаточно серьезно обоснованы, ответим: «Вероятно, что так. Ведь это отчет почти за 20 лет работы учреждения с большим коллективом хирургов. И нет сомнений, что кое-кто из молодых хирургов и оперировал когда-нибудь зря, без строгих показаний. За всеми не уследишь. Меа culpa».
Но какие могли быть усмотрены основания, чтобы наши показания расценивать как завышенные? Ведь не случаи же рака, потому что из 2266 поступивших оперированы лишь 1669, т. е. 74 %. И не о 2702 операциях прободных язв могла быть речь. Не мог критик упрекать и за 614 операций у 1209 поступивших с острыми кровотечениями: не мог потому, что сам он сторонник экстренных операций, если судить по его работе в юбилейном сборнике С. П. Федорова.
Остаются 2782 операции у 3687 больных, присланных для операций из терапевтических клиник Москвы и других городов. Мы не имеем своей поликлиники. Всех больных с хроническими язвами направляют нам московские терапевты после неудачного консервативного лечения либо со стриктурами, либо с каллезными язвами, грозящими раковым перерождением. Из 3687 госпитализированных по таким показаниям мы выписали без операций 905 человек, т. е. 25 %. По общим данным Института имени Склифосовского за 1928–1953 гг., из 6863 больных с хроническими язвами желудка были оперированы 4799, без операции было выписано 2064, т. е. 30 %.
Но говорить, что желудки надо щадить «как орган, который доставляет человеку больше всего удовольствия в жизни», пожалуй, все же не стоило. Мы уверены, что во всей полуторатысячной аудитории никто не допускал мысли, что удовольствие при еде доставляется вкусовым ощущением из самого желудка, да еще больного. Вероятно, многие подумали, что людям, избавленным от болезни, резекция не уменьшает, а прибавляет удовольствие, предоставляя возможность пользоваться любым, самым изысканным меню взамен прежней невкусной диеты. Именно невыносимость сознания до конца жизни есть невкусную пищу и отказывать себе во многих гастрономических удовольствиях и толкает многих больных на операцию. После резекций они в этом обычно не раскаиваются.
Наконец, мы убеждены, что подавляющее число делегатов приняли эту реплику как шутку, но шутку направленную, целеустремленную, иронизирующую не только над количеством потраченного хирургами труда и усилий, но и над самой идеей обширных гастрэктомий. Это уже много хуже, ибо это подрывает основные выводы доклада, подытоживающего почти двадцатилетний труд большого коллектива на значительном клиническом материале. Эти выводы в полной мере совпадали с мнением, установившимся среди крупнейших хирургов всего мира; они подытоживали не только мысли и чаяния, но данные и достижения целой эпохи в желудочной хирургии. К этим выводам внимательно прислушивались сотни делегатов, ожидавших заключения из авторитетного учреждения по теме, коей в нем занимаются уже давно и довольно старательно.
Вероятно, эта ироническая шутка председателя смогла смутить лишь очень немногих; нельзя же было не задуматься и не посчитаться с представленными в докладе соображениями и результатами операций! К тому же кто мог предвидеть, что бережная заботливость о сохранности желудочной стенки сделает нашего критика пионером ваготомий по Дрегстедту в нашей стране. И это вопреки тому, что в бытность в Америке уже после нашего съезда на вопрос, заданный Бальфуру о его мнении по поводу начавшейся в Америке волны ваготомий, он услышал ответ: «На это я смогу ответить вам лет через пять».
* * *
Заканчивая критический обзор, резюмируем совсем вкратце все изложенное.
Язвенная болезнь выражается сложной суммой явлений, из коих одни играют первостепенную роль, другие – подчиненную. Язвы могут возникать от многих причин, в том числе случайных, как травма или следствие острых инфекций. Незаживление язв, переход их в хроническое состояние и частые рецидивы обусловлены перевариваюшим действием слишком активного желудочного сока. Эта чрезмерная активность желудочного сока является главной причиной болезни и ее наиболее характерной особенностью.
Гипсрсекреция желудка у язвенных больных характеризуется не только высоким уровнем общей кислотности, но и непропорционально повышенным содержанием свободной соляной кислоты. Другой важнейшей особенностью язвенных больных является их способность выделять кислый активный желудочный сок и при пустом желудке, даже во сне. Это свойство язвенных больных продуцировать кислоту непрерывно, даже вне периодов наполнения желудка, служит одной из главных причин, поддерживающей перманентное переваривание язвенной поверхности и препятствующей эпителизации.
Причины этих особенностей желудочной секреции несомненно конституционального порядка. При этом могут играть роль нервно-симпатические дистонии и гормональные факторы. Последнее подтверждается значительным преобладанием мужчин и строгим ограничением нижней возрастной границы, совпадающей со сроком полового созревания.
Хорошая анестезия является главнейшим моментом, облегчающим технику самого зашивания прободной язвы и позволяющим провести необходимые швы сквозь дупликатуры желудочной и дуоденальной стенки даже и при наиболее глубоком расположении язвы. Это бывает в тех случаях, когда вследствие наличия старых рубцов и сморщивания lig. hepato-duodenalis зона язвы подтягивается глубоко к воротам печени. В этих случаях, прежде чем зашивать прободное отверстие, надо осторожно рассечь эти старые рубцы и наслоения, после чего удается мобилизовать двенадцатиперстную кишку, подтянуть ее переднюю стенку наружу. Тогда нетрудно провести швы и зашить прободное отверстие. Иногда, если края отверстия очень плотны, следует сделать экономное овальное или ромбовидное иссечение или эксцизию типа операции Джадда.
Мы не будем задерживаться на исходах своих паллиативных операций, так как этот материал, хотя и представлен несколькими сотнями таких вмешательств, не годится для каких-либо общих выводов по очень важной причине: он состоит только из одних самых неблагоприятных случаев, в которых резекции были признаны непригодными. Это были всегда или больные с тяжелым перитонитом, очень поздно поступившие, или же лица пожилого возраста, у которых риск для резекции был бы слишком велик.
Тем не менее даже этот отборный по тяжести материал не дал особенно высокой смертности. За первые 10 лет нашей работы в Институте имени Склифосовского 435 паллиативных операций у таких больных дали 138 смертельных исходов, т. е. 31,7 % смертности[10]10
Journ. Intern. Chir., т. IV, 3, май-июнь 1939.
[Закрыть]. Данные эти многократно публиковались в советских периодических изданиях и были приведены в иностранной сводке до 1938 г.
Курение, переутомление, истощение, неправильное питание, а тем более факторы эмоционального и психического порядка могут играть некоторую роль при уже развившейся язве, а не как этиологические моменты.
Зона локализации язв всегда строго очерчена. Они располагаются лишь по узкой полосе малой кривизны в самой начальной части двенадцатиперстной кишки. Объяснение этому давалось троякое. Это-де указывает на трофический характер возникающих язв, чем обусловливается и их неизлечимость. Лериш считает, что строгая локализация язв вполне соответствует местоположению в слизистой желудка особых желез кишечного типа, которые встречаются только там, где возникают язвы. А Огильви полагает, что избирательное местоположение язв соответствует фиксированным местам желудка и двенадцатиперстной кишки, причем именно неподвижность желудочной и дуоденальной стенки препятствует заживлению.
Лечение язвенной болезни должно резко снизить кислотность и активность желудочного сока и помочь тем самым самозаживлению язв. Использовать для этого возможности диетотерапии совершенно необходимо. У многих больных одного этого окажется достаточно для прочного заживления свежих язв. Но диетотерапия менее эффективна при язвах старых, больших, с мозолистыми краями, при очень высокой кислотности. Главных недостатков диетотерапии два: она бессильна действовать при пустом желудке, что особенно важно именно у язвенных больных, и она имеет лишь временное значение, ибо годами, непрерывно выдерживать строгости режима нельзя, а погрешности в диете могут разом свести на нет плоды терпения и больного, и врачей.
Без окончательного выключения повышенного кислотного фактора прочного успеха получить невозможно для всех старых запущенных язв с большой гиперсекрецией. Это доказывается неизменным возвратом таких язв после их полной эпителизации под влиянием диетотерапии и неудачей оперативных попыток, ограничивающихся локальным иссечением язв.
Гастроэнтеростомией стремились помочь больному в трояком отношении:
1) создать покой язве путем разгрузки через дополнительное отверстие;
2) укоротить вторую фазу желудочной секреции благодаря ускоренной эвакуации желудка;
3) снизить кислотность внутри самого желудка путем перманентного забрасывания внутрь него щелочной желчи. Всего этого оказалось недостаточно примерно в половине случаев.
Малоутешительные результаты дали также всевозможные виды пилоропластик, стремившихся побороть предполагавшийся «спазм» и ощелочить кислотность путем беспрепятственного затекания желчи в желудок.
Резекции желудка решают многие вопросы лечения. Разумеется, хирургия не в состоянии изменить конституцию больных и избавить их от многих общих функциональных расстройств. Но избавить хронического язвенного больного от мучительного страдания, делавшего из него инвалида, надлежащей операцией вполне возможно с очень маленьким риском для жизни и с очень большой гарантией успеха.
Резекция желудка надежно удаляет не только язву любой локализации, но и без остатка всю зону, где язвы бывают. Резекция желудка не только ликвидирует сразу и навсегда повышенную кислотность и идиопатическую гиперсукоррею, но достаточно обширная гастрэктомия создает почти полную ахилию, гарантируя от рецидива и предотвращая возможность развития пептических язв тощей кишки.
Такое анацидное состояние обеспечивается резекцией. При производстве резекций должны быть выполнены сознательно и в достаточной степени следующие условия.
1. Полное удаление гормональной зоны, возбуждающей химическую фазу секреции. Для этого гастрэктомия должна заходить правее привратника, т. е. на двенадцатиперстную кишку. Влево резекция должна быть тоже широкой, дабы, во-первых, не оставить в культе элементов антрального отдела, продуцирующих гормоны, а во-вторых, дабы уменьшить саму железистую зону.
2. Это уменьшение кислотопродуцирующей поверхности само по себе должно снизить кислотную активность пропорционально количеству уносимых железистых элементов. А мы знаем, что основная масса главных клеток и специфических желез помещается в теле желудка; эту часть и надо иссечь вместе с антральной частью. Это означает резекцию в пределах 2/3-3/4 желудка. Остающаяся часть тела содержит тем меньшее количество кислотопродуцирующих желез, чем она ближе к дну желудка, где слизистая тоньше, железы короче, а следовательно, главных клеток все меньше и меньше.
Но и эти оставшиеся железистые элементы не смогут сецернировать во второй фазе вследствие удаления антральных стимулов. Зато на них могла бы действовать первая, рефлекторная, фаза раздражения.
3. Третьей задачей резекции является возможно полное пересечение элементов блуждающих нервов близ кардии. Поскольку для полного иссечения всей малой кривизны верхняя треть ее скелетируется до самого пищевода, пересечь попутно левый ствол всегда легко на глаз; правый блуждающий нерв – задний – найти и пересечь труднее, но чаще все же удается. Почти невозможно пересечь многочисленные ветки обоих блуждающих нервов, идущие по всей заднелевой трети пищевода.
Эта область трудно доступна и не должна быть предметом особых усилий хирургов при нормальных, типичных резекциях. Если там сохранится 15–20 % общего количества вагальных элементов, то вряд ли проводимые ими импульсы короткой рефлекторной фазы сумеют скомпрометировать результаты операции, которую в изложенном виде справедливо именовать радикальной без кавычек.
Как мы увидим в следующей главе, расчеты подтвердились в полной мере. И на нынешний момент резекция желудка может по праву считаться не только методом выбора для лечения язвенной болезни, но именно по ней и ее результатам следует впредь расценивать другие методы лечения и другие виды операций.
Глава II
Хирургическое лечение хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Можно ли совместно рассматривать проблему лечения хронических язв обеих локализаций, т. е. считать их разновидностью одной и той же болезни, или же патогенез и лечебная тактика, соответствующая каждой из них, требуют отдельного рассмотрения как разных заболеваний? Особенностей и различий между ними много. Они обусловят, разумеется, и различную тактику лечения. Но это нисколько не мешает изучать и излагать интересующие нас вопросы совместно, выделяя и подчеркивая особенности каждой из двух групп, вследствие чего различия эти станут еще заметнее. Что объединяет обе разновидности? Очень многое.
Во-первых, оба вида язв бесспорно пептического происхождения. Недаром ходовой прежде термин «круглая язва желудка» и латинское «ulcus simplex» и «ulcus rotundum» во французской и англоамериканской терминологии сменились названием «пептическая язва», каковое и является единственно ходовым для обоих видов язв.
Во-вторых, весьма вероятно, что и нейротрофический фактор играет некоторую роль в появлении язв в обоих органах. Уж очень строго очерчены зоны, причем зоны эти занимают совершенно незначительную площадь на фоне всей слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
В-третьих, если считать вместе с Леришем, что первичные язвы возникают на местах нахождения в слизистой желудка железистых образований кишечного типа, что железы эти встречаются только в зоне малой кривизны желудка, а в двенадцатиперстной кишке им соответствуют типичные бруннеровские железы, то окажется, что и первоисточник язв в обеих группах одинаковый.
В-четвертых, и гормональный фактор играет, по-видимому, одинаковую роль в патогенезе язв обеих локализаций. Нельзя же не задуматься над тем, что одна женщина, страдающая язвенной болезнью, приходится на пять мужчин, одна резекция желудка у женщин приходится на десять резекций у мужчин, а одна-две прободные язвы у женщин встречаются на 100 случаев перфораций у мужчин.
Но основное, что объединяет язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, это хроническое течение, т. е. неизлечимость заболевания при помощи консервативных мероприятий. И, наконец, принципы, на которых строится оперативное лечение, являются общими для язв обеих локализации.; Конечно, как отдельные больные в каждой группе, так и основная масса их различно реагируют на терапевтическое и диетическое лечение в зависимости от локализации язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Это бесспорно, и это соображение существенно влияет на показания к оперативному лечению для каждой из двух групп. Но упорство болезни и частота рецидивов характерны для обеих локализаций.
Цикличностью течения язвенной болезни с обязательными ремиссиями и очередными обострениями объясняются и кажущиеся успехи предлагавшихся консервативных методов лечения с неизбежными неудачами каждого из них, выражающимися неизменными рецидивами.
Проблема эта кардинальной важности. Необходимо решить основной вопрос: излечимы ли хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки самостоятельно или под действием лекарственного или диетического лечения, или же улучшения оказываются всегда лишь временными и раньше или позже неизбежен рецидив. Категорического ответа дать, конечно, нельзя. Но предлагаемое решение не будет простым словесным компромиссом, а может дать вполне реальные практические указания для большинства случаев. Верно, что к хирургам обращаются лишь больные, претерпевшие неудачу у терапевтов, и наоборот. Верно, что число первых намного превышает число потерпевших неудачу при хирургическом лечении. Несомненно также, что хирургические неудачи обусловливались несовершенством прежних операций в период их испытаний и что число таких неудач значительно уменьшается и, вероятно, снизится еще. Каждый хирург оперировал язвенных больных, безуспешно лечившихся консервативно десятилетиями. Теперь, с успехами хирургии, эти «заслуженные язвенники» встречаются все реже, подобно больным с гигантскими паховыми грыжами, коих теперь уже встречаешь редко. А ведь в прежние годы нам приходилось оперировать не один десяток больных с весьма выраженными дуоденальными стриктурами, продолжавших безуспешно лечиться лет по 25 и даже дольше. Каждый хирург знает многочисленные случаи, когда «окончательно излеченные» больные вскоре после возвращения из повторной поездки в Железноводск или после очередного пребывания в санатории поступали экстренно, в порядке «скорой помощи», с прободением или опасным кровотечением.
Увы, не так редки раковые перерождения язв, считавшихся тоже уже стойко излеченными.
Все подобные осложнения давно и хорошо известны и хирургам, и терапевтам. Они еще более омрачают и без того грустные наблюдения над неизбежными вспышками обострений и рецидивов у громадного большинства язвенных больных. И вот встает вопрос: какие формы язв могут давать стойкое, окончательное самоизлечение и как часто такие счастливые исходы бывают?
Опыт терапевтов показывает, что если больные начинают лечиться вскоре после возникновения язвы, то при достаточной строгости и продолжительности диетотерапии и надлежащего общего режима язвы успешно поддаются лечению и могут зажить окончательно. Это остро возникшие язвы протекают вначале так же, как все язвы: те же боли, отрыжка, диспепсия, гиперсекреция и пр. Иногда они перфорируются или дают профузные кровотечения. Зато несомненно, что из числа остро возникших язв, точно проверенных рентгенологически, очень многие заживут довольно быстро и окончательно.
Но несомненно также, что какая-то часть этих язв, зажив на короткий срок, рецидивирует и дает характерное циклическое течение с чередующимися месяцами и годами улучшениями и новыми обострениями.
Нас не только интересует вопрос, в каком проценте случаев настоящие язвы, подвергшиеся надлежащему консервативному лечению, поддаются прочному излечению. Это дело терапевтов, и мы рады им верить, что процент этот очень значителен. Некоторые утверждают, что даже 70 % свежих дуоденальных язв в молодом возрасте при правильном лечении заживают совершенно. Мы готовы поверить и этой замечательной цифре успехов.
Но нас интересуют именно неизлечимые случаи и совершенно независимо от того, сколько процентов к числу излеченных они составляют. И еще интересует нас вопрос: когда, с каких пор приходится считать язву уже хронической и есть ли шансы на успешное лечение консервативными способами таких хронических язв?
Так как рецидивы язв бывают иногда через длинные сроки скрытого безболезненного течения, то очень трудно проследить достаточно многочисленные группы больных для учета несомненных выздоровлений. И если даже допустить, что значительное количество таких стойких выздоровлений неизвестно, ибо люди, не испытывая болей, не обращаются к врачам, то совершенно несомненно, что число таких прочных выздоровлений невелико и оно положительно меркнет в массе случаев, дающих раньше или позже рецидивы.
Лично я был очень заинтересован в судьбе и эволюции некоторых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, бывших у моих близких и друзей, Я с надеждой передавал их для консервативного лечения хорошим специалистам и с верой ждал результатов. Безуспешность лечения почти всегда окончательно выявлялась в первые два-три года.
У одной больной, жены врача, после сорокалетнего возраста образовалась язва малой кривизны. Консультировавший больную С. П. Федоров воздержался от операции. Язвенные симптомы быстро уступили диетическому лечению, и больная поправилась как субъективно, так и по внешнему виду. В течение 5 лет не было ни жалоб, ни каких-либо признаков язвенной болезни. Не без интереса и с большим удовольствием я трактовал этот случай как пример стойкого излечения выраженной язвы малой кривизны с отчетливой нишей. Каково же было мое удивление, когда, уговорив больную сделать просвечивание, я увидел большую нишу на том же самом месте.
С тех пор прошло еще 15 лет. Изредка больная начинает жаловаться на небольшие боли и приезжает с дачи в Москву к нам для просвечивания. Ниша то несколько уменьшается, то снова увеличивается. Но в целом здоровье ее настолько удовлетворительно, что сама больная не думала бы о своей язве, если бы не читала на моем лице некоторое смущение и даже беспокойство. Они поддерживаются опасениями ракового перерождения язвы малой кривизны двадцатилетней давности у шестидесятилетней женщины. Я бы настоял на операции, будь у больной болевые симптомы. Но, поскольку она совершенно не жалуется и чувствует себя здоровой, у меня год от года решимость активно вмешиваться не возрастает, а робость за плохой исход увеличивается, по мере того как больная, вдова моего товарища и друга, становится все старше и полнее, весьма ухудшая тем самым прогноз операции.
Итак, если иногда язвы существуют совершенно скрыто и ускользают от наблюдения и лечения, то в этих случаях трудно определить их давность и решить вопрос о своевременности операции. Чаще язвы не дают продолжительных ремиссий, и более или менее выраженные периоды болей повторяются неделями и месяцами по нескольку раз в год. Когда же можно считать, что язва приняла безусловно хроническую форму и не поддается излечению терапевтическими мерами? Иначе, когда же вопрос об оперативном лечении встает императивно? Вот тут-то и выявляются существенные различия в зависимости от того, идет ли речь. о язве желудочной или дуоденальной.
При прочих равных условиях мы гораздо настойчивее предлагаем операцию при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Последние никогда не дают ракового перерождения желудочные перерождаются довольно часто. Факт этот общеизвестен и установлен твердо. Л. М. Нисневич на Харьковском съезде хирургов (1938) утверждал, что «это неправильно, ибо из 12 случаев рака двенадцатиперстной кишки, изученных на секционном материале, в 5 случаях были отчетливые указания на развитие рака на месте круглой язвы двенадцатиперстной кишки». Не знаю, что подразумевают под «отчетливыми указаниями». На секционном материале раковый процесс обычно оказывается далеко зашедшим, и даже на желудке трудно решить при аутопсии, как часто развившийся рак имел исходной точкой язву, тем более в двенадцатиперстной кишке. Нисневич тогда же указал на 7 % язвенного происхождения рака желудка, установленного на 600 аутопсиях. Повторяем, при секционных обследованиях оказывается, что раковый процесс так широко захватывает основание бывшей язвы, что убедительные данные о последней могут обнаружиться только случайно, а потому процентное исчисление раковых перерождений язв по секционному материалу неубедительно. Мы не сомневаемся в том, что на 600 аутопсии при раке желудка в материале Нисневича оказалось 12 случаев рака двенадцатиперстной кишки. Но что пять из них были язвенного происхождения, мы все же не совсем уверены; ведь рак papillae Vateri не такая уж редкость, а ко времени аутопсии он может распространиться и на проксимальный отдел кишки.
