Текст книги "Болевые синдромы в неврологической практике"

Автор книги: Александр Вейн

сообщить о нарушении

Текущая страница: 19 (всего у книги 25 страниц)

Список литературы

Аверочкин А.И., Штульман Д.Р., Елкин М.Н. Клиническая и возрастная характеристика туннельных невропатий // В кн.: Достижения в нейрогериатрии / Под ред. Яхно Н.Н., Дамулина И.В. -М., 1995. – Ч. 2. – С. 242-252.

Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Дорзалгии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения // Невролог. журн. – М.: Медицина, 1996. – №2. – С.8—12.

Веселовский В.П., Строков Е.С. Применение массажа в клинике вертеброгенных заболеваний нервной системы. – Л., 1988. – 40 с.

Веселовский В.П., Попелянский А.Я. и др. Реабилитация больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы. – Л., 1982. – 44 с.

Веселовский В.П., Хабриев Р.У. Медицинские стандарты вертеброгенных заболеваний нервной системы // Невролог. журн. – М.: Медицина, 1997. – №4. – С. 27—31.

Веселовский В.П., Иваничев Г.А. и др. Принципы комплексного лечения больных остеохондрозом позвоночника.—Л., 1985.– 61 с.

Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. – М., 1998. – 128 с.

Джаблецки Ч. Лечение боли в шее и спине // В кн.: Лечение нервных заболеваний / Под ред. Видерхольта В.К. – М.: Медицина, 1984. – Гл. 13. – С. 535-546.

Джиллиатт Р.У., Харрисон М.Д.Г. Сдавление и ущемление нерва // В кн.: Заболевания периферической нервной системы / Под, ред. Эсбери А.К., Джиллиатта Р.У. – М.: Медицина, 1987. – С. 297-347.

Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения. – Казань: Изд. Казанского Универ., 1990. – 158 с.

Иваничев Г.А. Мануальная терапия (Руководство. Атлас). – Казань, 1997. – 448 с.

Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. – М., 1984. – 212 с.

Карлов В.А. Терапия нервных болезней. —М.: Медицина, 1987.

Кипервас И.П. Периферические нейроваскулярные синдромы. – М.: Медицина, 1985. – 175 с.

Коган О.Г., Петров Б.Г., Шмидт И.Р. Лечебные медикаментозные блокады при остеохондрозе позвоночника. – Кемерово, 1988. – 125 с.

Левит К., Захсе И., Янда В. Мануальная медицина. – 1993. – 510 с.

Материалы 2-го конгресса Европейской Федерации Международной ассоциации по изучению боли: Боль в Европе. – Барселона, Испания, сент., 1997. – 382 с.

Мерта Дж. Справочник врача общей практики. – М., 1998. – С.271-308, 539-613.

Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. – С.-Пб.: МИА, 1995. – Гл. 3.9: Применение антидепрессантов при хронических болевых синдромах. – С. 490—502.

Мэнкин Г.Д., Адаме Р.Д. Боли в области спины и шеи // В кн.: Внутренние болезни / Под ред. Браунвальда Е. и др. – Т 1.-С. 101-123.

Мышечно-скелетная боль // Материалы международного конгресса. – Сан-Антонио, США, 30 июля—3 авг., 1995.

Мюррей Дж. Психические расстройства // В кн.: Неврология / Под, ред. Самуэльса М. – М., 1997. – Гл. 9. – С. 276-292.

Попелянский Я.Ю. Синдромы позвоночного остеохондроза. – Казань, 1979.

Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. – М.: Медицина, 1989. – 462 с.

Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. – Казань, 1974—1983. – Т. 1—3.

Романенко И.В. Центральные и периферические механизмы болевых миофасциальных синдромов // Дис. докт. мед. наук. – М., 1996.

Скоромец А.А., Скоромец Т.А., Шумилина А.П. Остеохондроз дисков: новые взгляды на патогенез неврологических синдромов // Невролог. журн. – М.: Медицина, 1997. – №6. – С. 53-55.

Смирнов А.Ю., Штульман Д.Р., Евзиков Г.Ю. и др. Поясничный стеноз (Обзор литературы и анализ собственных наблюдений) // Невролог. журн. – М.: Медицина, 1998. – №4.-С. 27-35.

Тревелл Д.Г., Симоне Д.Г. Миофасциальные боли. – М.: Медицина, 1989. —Т. 1—2.

Хабиров Ф.А. и др. Компрессионно-ишемические невропатии нижних конечностей // Метод.рек. (клиника, диагностика, лечение) . – Казань, 1989. – 48 с.

Хабиров Ф.А. Мануальная терапия компрессионно невральных синдромов остеохондроза позвоночника. – Казань, 1991.– 123 с.

Хабиров Ф.А., Исмагилов М.Ф. Туннельные синдромы тазового пояса и ног // Метод.рек. – М., 1991. – 32 с.

Хабиров Ф.А., Валеев Е.К., Самитов О.Ш. Особенности нейроортопедических, рентгеноспондилографических и нейрофизиологических обследований больных с вертеброгенной патологией. – М., 1991. – 33 с.

Хинтон Р. Боль в спине // В кн.: Неврология/Под ред. Самуэльса М. – М., 1997. – С. 121-133.

Черненко О.А., Ахадов Т.А. Возможности магнитно-резонансной томографии при болях в спине в возрастном аспекте // В кн.: Достижения в нейрогериатрии / Под ред. Яхно Н.Н., Дамулина И.В. – М., 1995. – Ч. 2. – С. 268-281.

Черненко О.А., Ахадов Т.А., Яхно Н.Н. Соотношения клинических данных и результатов МРТ при болях в пояснице // Невролог. журн. – 1996. – №2. – С. 12—16.

Чубарь А. В. Роль эмоциональных факторов в возникновении болевых поясничных синдромов // Канд.дис. – М., 1983.

Штульман Д.Р., Попелянский Я.Ю. и др. Заболевания периферической нервной системы // В кн.: Болезни нервной системы/Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука. – М.: Медицина, 1995. – Т. 1. – Гл. 6. – С. 394—545.

Штульман Д.Р., Яхно Н.Н. Основные синдромы поражения нервной системы, 1995. – Боль.; Там же. – Гл. 3. – С. 72-87.

Глава 7.
КАРДИАЛГИИ И АБДОМИНАЛГИИ
(А.Б.Данилов)

7.1. Кардиалгический синдром

Как известно, из всех существующих у человека телесных ощущений боль является одним из самых распространенных. Понятие «сердце» для большинства людей является термином, обозначающим основной орган, обеспечивающий жизнь человека. В обыденной жизни в достаточной мере часто эти два представления соединяются в жалобах больных в виде феномена «болей в сердце». Часто выясняется, что различные ощущения (например, парестезии, чувство давления, сжатия и т.д.) обобщенно воспринимаются больными как «боль», а левая половина грудной клетки или грудины обозначается больными как «сердце». Для определения указанных феноменов в медицине существуют несколько терминов: боли в области сердца – кардиалгии; боли в грудной клетке – торакалгии; при этом, разумеется, кардиалгии являются вариантом торакалгии (Аллилуев И.Г., Маколкин В.И., Аббакумов С.А., 1985).

Боли в области сердца могут иметь различный генез и в практической медицине различают:

1. Кардиалгии, связанные с патологией сердца и крупных сосудов.

2. Кардиалгии, обусловленные патологией органов грудной клетки и средостения.

3. Кардиалгии, возникающие в рамках психовегетативного синдрома (психогенные кардиалгии).

4. Кардиалгии вертеброгенного и миофасциального происхождения.

Практически 90% всех кардиалгии обусловлены тремя основными причинами: ИБС, вертеброгенно-мышечной патологией и психовегетативными расстройствами.

(Donat W.E., 1987; Но К ., 1996; Anzai A.K., Merkin Т .Е ., 1996). Отсюда ясна актуальность своевременной и правильной диагностики не только патологии коронарных артерий, но и широкораспространенных, особенно в последние десятилетия, психовегетативных и вертеброгенных синдромов. Диагностические трудности следуют из нижеследующих примеров. Коронарография, проводимая больным с клинической картиной типичной стенокардии, выявляет нормальное состояние коронарных артерий у 10-20% этих больных (Marshall J. B., 1992). У пациентов с атипичной картиной стенокардии неизмененные коронарные артерии обнаруживают в 70% случаев (Richards S. D., 1992). Специальные исследования, проведенные у больных, имеющих жалобы на боль в области сердца при нормальных коронарографических данных, выявили у 37—43% из них признаки панических (психовегетативных) расстройств (Beitman B. D. et al., 1989). В исследовании, основанном на обследовании более 7000 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в области сердца, при первичном осмотре и ЭКГ только в 4% случаев был установлен диагноз инфаркта миокарда, в 51% были подозрения на инфаркт миокарда. У 41% пациентов диагноз инфаркта миокарда был отвергнут, поскольку у них доминировали мышечные и психогенные боли (Karlson B. W. et al., 1991). В некоторых исследованиях указывается, что у 80% амбулаторных пациентов кардиалгии носят психогенный характер (Katon W. J., 1990). Приведенные данные подчеркивают высокую частоту кардиалгии, связанных с нарушением психовегетативной сферы пациентов.

Клинические проявления и диагностика кардиалгии при ИБС, других заболеваниях сердца и крупных сосудов, при патологии плевры перикарда, пищевода и других органов грудной клетки хорошо описаны в существующих специальных изданиях, поэтому основное внимание в этой главе мы уделили кардиалгиям психовегетативного, вертеброгенного и мышечного характера.

Кардиалгии в структуре психовегетативного синдрома (психогенные кардиалгии)

Речь идет о наиболее часто встречающемся варианте болей в сердце, заключающемся в том, что сам феномен боли, будучи на какой-то период ведущим в клинической картине, находится одновременно в структуре различных аффективных и вегетативных нарушений, патогенетически связанных с болями в сердце (Вейн А.М. и др., 1981; Дюкова Г.М., 1991). Умение врача «увидеть», помимо феномена кардиалгии, еще и закономерно сопровождающий ее психовегетативный синдром, а также умение провести структурный анализ этих проявлений позволяет проникнуть уже на клиническом этапе в патогенетическую сущность указанных расстройств для их адекватной оценки и последующей терапии.

В исследовании Г.Г.Торопиной (1992) проводился детальный анализ феномена болей в области сердца, который позволил определить у больных различные их варианты по анализируемым критериям и уточнить клинические характеристики кардиалгии.

Локализация болей наиболее часто связана с зоной верхушки сердца, областью левого соска и прекардиальной областью. В ряде случаев больной четко указывает одним пальцем на место болей. У одних больных наблюдается «миграция» болей, в то время как у других боли имеют устойчивую локализацию. Боль может локализоваться также и за грудиной.

Характер болевых ощущений разнообразен: в основном это ноющие, колющие, давящие, жгучие, сжимающие или пульсирующие боли. Пациенты также указывают на пронизывающие тупые, щиплющие, режущие боли или диффузные, плохо очерченные ощущения, не являющиеся по их реальной оценке собственно болевыми. Ряд больных испытывают дискомфорт и неприятное ощущение «чувства сердца». Широта диапазона ощущений может быть выражена в разной степени, хотя в ряде случаев боли достаточно стереотипны.

Характер течения болей чаще всего является волнообразным, они не купируются нитроглицерином и не исчезают при прекращении физической нагрузки. Кардиалгии психовегетативного характера, как правило, успешно редуцируются приемом валидола и седативных средств.

Длительность болей в области сердца чаще всего продолжительная, хотя мимолетные, кратковременные боли также могут встречаться достаточно часто. Диагностически наиболее трудными для врача являются случаи существования боли приступообразного характера длительностью 3—5 мин, особенно располагающиеся за грудиной, поскольку они требуют исключения стенокардии. Аналогичные трудности возникают при болях, впервые возникших у лиц старше 40—50 лет, когда необходимо исключение инфаркта миокарда.

Иррадиация боли в левую руку, левое плечо, левое подреберье, под лопатку или подмышечную область – достаточно закономерная ситуация в случае рассматриваемых кардиалгии. При этом боли могут распространяться и в поясничную область, а также в правую половину грудной клетки. Нехарактерна иррадиация болей в зубы и нижнюю челюсть. Последний вариант чаще встречается при болях истинно стенокардического происхождения.

Давность кардиалгии несомненно играет важную роль в диагностике их генеза. Наличие болей в течение многих лет, чаще всего с юношеского возраста, повышает вероятность того, что боли в области сердца не связаны с органическими заболеваниями сердца.

Важным и принципиальным вопросом является оценка психовегетативного фона, на котором формируется кардиалгический синдром (Торопина Г.Г., 1992; Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Сторожакова Я.А., 1992). Анализ имеющегося синдромального «окружения» кардиалгии позволяет, как было отмечено ранее, уже на клиническом уровне строить реальные диагностические гипотезы. Диагностическая ориентация исключительно на тот или иной параклинический метод исследования не является корректным подходом при рассмотрении описываемых ситуаций.

Психические (эмоциональные, аффективные) нарушения у больных проявляются по-разному и наиболее часто это – проявления тревожно-ипохондрического и фобического плана. Нарушения ипохондрического характера порой усиливаются до состояния выраженной тревоги, паники (Dittmann R. W., 1994). В этих ситуациях резкое усиление указанных проявлений выражается в возникновении страха смерти – составной части вегетативных кризов (панических атак). Необходимо подчеркнуть, что наличие тревожных, панических проявлений у больных с кардиалгией, установление особенностей личности – один из критериев диагностики психогенного генеза имеющихся у больных симптомов. Кроме того, в диагностике психогенных кардиалгии можно пользоваться следующими критериями психогенных болей, предложенными в классификации DSM-IV. Выделяют два основных критерия и три дополнительных фактора, которые можно использовать для выявления психогенной боли. Основные критерии:

1. Преобладание множественных и пролонгированных болей.

2. Отсутствие органической причины боли или при наличии какой-либо органической патологии жалобы больного намного превышают те, которые были бы возможны для данной органической находки.

Три дополнительных фактора:

1. Существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома.

2. Существование боли предоставляет пациенту возможность избежать нежелательной деятельности.

3. Боль дает пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим путем.

Психогенные боли в неврологической практике встречаются достаточно часто (Lim L. E., 1994). В исследовании 4470 пациентов неврологического стационара в 9% случаев были выявлены психогенные неврологические расстройства, среди которых наиболее частым проявлением был болевой синдром (Lempert T. et al., 1990).

Необходимо провести также анализ представлений самого больного о своем заболевании (внутренняя картина болезни). В ряде случаев определение степени «разработанности» внутренней картины болезни, степени ее фантастичности, мифологичности, соотношения представлений о своем страдании и степени их реализации в своем поведении, позволяют установить причину тех или иных ощущений у больных, а также наметить направления психологической коррекционной терапии.

Вегетативные расстройства являются облигатными в структуре анализируемого страдания. В работах А.М. Вейна, И.В. Молдовану (1988), Г.Г. Торопиной (1992) показано, что ядром вегетативных нарушений у больных с жалобами на боль в области сердца, являются проявления гипервентиляционного синдрома: нехватка воздуха, неудовлетворенность вдохом, «ком в горле», «непрохождение воздуха в легкие» и др. Дыхательные ощущения долгое время ошибочно расцениваются врачами как связанные с изменениями со стороны сердца, указывающими на определенную степень сердечной недостаточности. Большинство пациентов (иногда и врачи) глубоко в этом убеждены, что приводит к резкому усилению тревожно-фобических проявлений, поддерживающих, таким образом, высокий уровень психовегетативной напряженности и способствующих персистированию болей в области сердца.

Помимо расстройств дыхания у больных с болями в области сердца встречаются и другие симптомы, тесно связанные с гипервентиляцией: парестезии в дистальных отделах конечностей, в области лица (периоральная область, кончик носа, язык), изменения сознания (липотимии, обмороки), мышечные судороги в руках и ногах, дисфункция желудочно-кишечного тракта. Все указанные и другие вегетативные нарушения могут носить перманентный и пароксизмальный характер. Последние встречаются наиболее часто.

В клинике отдельно выделяют психогенные кардиалгии с невыраженными вегетативными расстройствами.

Боли в этом случае отличаются некоторым своеобразием. Чаще всего они локализованы в области сердца в виде «пятачка», носят постоянный, монотонный характер. Детальный анализ феномена боли зачастую свидетельствует о том, что термин «боль» достаточно условен по отношению к тем ощущениям, которые испытывает пациент. Речь скорее идет о сенестопатических проявлениях в рамках ипохондрической фиксации на область сердца. Выявление у больного его представлений о болезни (ее внутренней картины) обнаруживает, как правило, наличие разработанной концепции болезни, с трудом или вовсе не поддающейся психотерапевтической коррекции. Как правило, несмотря на то, что боль чаще всего незначительная, пациент озабочен своими ощущениями настолько, что грубо изменяются его поведение, образ жизни и даже теряется трудоспособность. В литературе подобные явления получили название кардиофобического и кардиосенестопатического синдромов. Чаще всего в клинической практике подобные проявления встречаются у мужчин. Специальный анализ, как правило, позволяет установить ведущие психические эндогенные механизмы симптомообразования. Вегетативные проявления скудны, за исключением тех случаев, когда фобические нарушения резко обостряются, приобретая размеры панической атаки (вегетативного криза).

Следует также упомянуть еще один возможный вариант кардиалгии, когда боль в области сердца является своеобразной соматической маской депрессивных расстройств, вызывающих у общепрактикующих врачей определенные диагностические трудности. Особое значение в этих случаях приобретает детальное исследование эмоционально-личностной сферы больного и оценка его психического статуса (Вейн А.М., Молдовану И.В., 1988; Торопина Г.Г., 1992; Naidoo P., Patel C. J., 1993). Анализ патофизиологических аспектов и различных клинических проявлений рассматриваемых состояний позволяет обнаружить многоуровневость и полисистемность различных звеньев патогенеза и симптомообразования в возникновении болей в области сердца. Боли в области сердца в рамках психовегетативных расстройств являются результатом сложных психических процессов, дисфункции интегративных неспецифических систем мозга, нарушений когнитивных, вегетативных, сенсорных, метаболических, гуморальных и других механизмов, участвующих в формировании боли.

Кардиалгии вертеброгенного и миофасциального происхождения

Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника в ряде случаев наряду с характерными неврологическими расстройствами может обусловливать также ощущения боли в области сердца.

Характерными для этих кардиалгии являются связь боли сдвижением позвоночника (сгибание, разгибание, повороты шеи и туловища), усиление болей при кашле, чихании, натуживании. При обследовании пациентов обычно обнаруживаются чувствительные расстройства в соответствующих зонах, местную болезненность при перкуссии остистых отростков, напряжение мышц и их болезненность. Изменения на спондилограммах подтверждают наличие у больного признаков остеохондроза.

Следует, однако, подчеркнуть, что обнаружение указанных признаков еще не является достаточным аргументом для рассмотрения связи возникших болей в области сердца с наличием дегенеративных изменений в позвоночнике. Детальный анамнез, с помощью которого устанавливают временную последовательность появления симптомов, характерные черты феномена боли и тесная связь с динамикой других клинических проявлений, редукция симптомов при лечении остеохондроза позволяют предположить спондилогенный характер болей в области сердца.

Миофасциальные болевые синдромы могут являться одним из проявлений остеохондроза, но могут иметь и другой генез (травма, растяжение, напряжение мышц и др.). Основными клиническими формами миофасциальных нарушений, в рамках которых могут возникать боли в грудной клетке и области сердца, являются синдромы большой и малой грудных мышц, а также передней лестничной мышцы. Диагностика этих миофасциальных болей основывается на результатах локальной пальпации пораженных мышц, выявлении триггерных точек, оценке функции мышц и интенсивности боли. Диагностическое значение имеют уменьшение болей при проведении блокад, «сухой пункции», мануальной терапии, постизометрической релаксации.

Реберно-хрящевое и грудинно-хрящевое сочленения – достаточно частые области локализации болей в грудной клетке (синдром Титце). Объективно при этом отмечают припухлость, покраснение и гипертермию, однако часто отмечают лишь четкую локальную болезненность при пальпации этих сочленений. Боль может быть стреляющей и длящейся несколько секунд или же тупой, ноющей, продолжающейся несколько часов или дней. Часто отмечается связанное с болью ощущение напряженности, обусловленное спазмом мышц. Надавливание на область реберно-хрящевого и грудинно-хрящевого сочленений составляет необходимую часть исследования любого больного с болью в грудной клетке и помогает выявить источник боли, если он расположен в этих отделах. При надавливании на мечевидный отросток можно также определить боль (ксифодиния). Следует отметить, что большое количество больных с болью реберно-хрящевого и грудинно-хрящевого сочленений, особенно те, которые имеют незначительные доброкачественные изменения на ЭКГ, часто ошибочно рассматриваются как пациенты с заболеваниями коронарных сосудов. В зарубежной терапевтической практике принято за правило при болях в грудной клетке обязательно пальпировать парастернальные точки.