Текст книги "Болевые синдромы в неврологической практике"

Автор книги: Александр Вейн

сообщить о нарушении

Текущая страница: 10 (всего у книги 25 страниц)

Выбор препарата в зависимости от формы мигрени (наличие или отсутствие ауры) важен преимущественно при проведении превентивной терапии. В последнее время описан достаточно хороший эффект купирования мигрени с аурой при применении блокаторов кальциевых каналов. В заключение следует заметить, что, по нашим наблюдениям и данным других авторов, при выборе препарата более существенное значение имеет момент появления боли, а не сами ауральные проявления.

Лечение в межприступный период

К средствам, которые могут назначаться больным длительно (т.е. не только с целью купирования приступа, но и для его профилактики), относятся представители III группы базовых средств из ряда антагонистов серотонина. Кроме метисергида, следует отметить сандомигран (пизотифен), лизенил и ципрогептадин. Суточная доза сандомиграна (0,5 мг) составляет 1,5—3 мг, лизенила (0,025 мг) – 0,15—0,1 мг, ципрогептадина (4 мг) – 12—16 мг. Все эти препараты купируют приступ в больших дозах, а затем в течение нескольких месяцев проводятся курсы поддерживающей терапии.

В IV группу относят В-адреноблокаторы.Анаприлин (обзидан) назначают в дозе от 0,01 г до 0,04 г. Препарат влияет на агрегацию тромбоцитов и обладает антисеротонинергической активностью. Для превентивного лечения доза анаприлина составляет от 80 до 160 мг в сутки (по 1 таблетке 4 раза вдень). Возможно использование препарата и для купирования мигренозной атаки в дозе 40 мг однократно.

В последние годы появились сообщения об эффективном лечении мигрени с использованием блокаторов ионов кальция,составляющих V группу. К представителям этой группы относятся нимодипин (нимотоп), который назначают в дозе 60—120 мг/сут., верапамил – 160 мг/сут., флунаризин – 10 мг/сут. Эти препараты могут быть использованы как для купирования приступа (считается, что они предотвращают фазу констрикции), так и для профилактического курса лечения больных, благодаря их способности уменьшать явления гипоксии мозга. По нашим данным (Осипова В.В., 1996; Kolosova О.А., OsipovaV. V., 1996), наиболее эффективным препаратом V группы является нимотоп, который, легко проникая через гематоэнцефалический барьер, не вызывает «обкрадывания» ишемизированной ткани. Препарат применяется по 30 мг 3 раза в день в течение 1,5 мес. и обеспечивает наилучший эффект при мигрени с аурой. В профилактическом лечении мигрени можно использовать АСК по 500 мг в день в течение 1—1,5 мес. По нашим наблюдениям, в 48% случаев отмечен значительный положительный эффект, особенно при ночных приступах. Нами также апробирована методика профилактического курса АСК по 500 мг 2 раза в день (1000 мг в сутки): утром и вечером в течение 1 мес. Отмечен устойчивый положительный эффект у больных с частыми (4—5 раз в мес.) среднетяжелыми приступами.

При тяжелых приступах (мигренозный статус) больной должен быть госпитализирован в стационар для обеспечения внутривенного капельного введения дигидроэрготамина. В этой ситуации следует помнить о том, что длительный прием эрготамина в анамнезе является противопоказанием к его использованию при купировании статуса. Приступ может быть устранен седативными, дегидратационными средствами в сочетании с антидепрессантами. Обычно используют следующую комбинацию препаратов: от 2 до 4 мл 0,5-процентного раствора седуксена в 20 мл 40-процентного раствора глюкозы внутривенно медленно и мелипрамин 0,025 г внутрь или 2 мл 1,25-процентного раствора внутримышечно, а также лазикс – 2 мл 1-процентного раствора.

Рекомендуют капельные вливания официнальных растворов гидрокарбоната натрия (в связи с повышением уровня лактата в цереброспинальной жидкости при мигренозном статусе), внутривенное введение эуфиллина с глюкозой. Полезный эффект оказывает внутривенное капельное введение 50—75 мг преднизолона. С целью дегидратации можно использовать растворы декстранов: 400 мл поли– или реополиглюкина внутривенно капельно. Показано назначение ингибиторов протеолитических ферментов 25000—50000 ЕД трасилола или 10000—20000 ЕД контрикала в 300—500 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно (антикининовое действие). Повторные инъекции антигистаминовых препаратов – 1—2 мл 2,5-процентного раствора пипольфена, 2-процентного раствора супрастина или 1-процентного раствора димедрола. Существенно улучшает терапию мигренозного статуса обкалывание наружной височной артерии раствором новокаина. В ряде случаев целесообразно проводить новокаиновые блокады с гидрокортизоном (25 мг – в 0,5-процентном растворе новокаина), витамином В ₁₂(400 мг) в области шейных паравертебральных точек. В случае неукротимой рвоты, кроме антигистаминных препаратов, можно применить 0,5-процентный раствор галоперидола (1—2 мл) или 0,25-процентный раствор трифлуперидола (триседила) или 0,2-процентный раствор трифтазина.

При частых приступах средней тяжести и особенно при панической (вегетативной) форме мигрени рекомендуется комплексная терапия. Как правило, лечение в этом случае основано на сочетанном применении психотропных средств, b-блокаторов, никотинсодержащих средств (никошпан, ксантинола никотинат, пикамилон), которые снижают сосудистое сопротивление, увеличивают регионарный и локальный кровоток в коре мозга и микроциркуляцию, оказывают легкое ноотропное действие. Курсы лечения должны проводиться в течение 2—4 мес.

Приоритетными среди используемых в подобной ситуации психотропных препаратов являются трициклические антидепрессанты, особенно амитриптилин (0,025 г), оказывающий не только антидепрессивное, но и мягкое серотонино– и холинолитическое действие. Терапию следует начинать с применения малых доз (¼—½таблетки 1—2 раза в день), постепенно увеличивая дозу и сдвигая основной прием лекарств на 2-ю половину дня: 1 таблетка 3 раза в день.

Возможно применение и других антидепрессантов. Например, при наличии астении лучше использовать пиразидол; при тревожно-депрессивных расстройствах – производные бензодиазепинов: клоназепам (0,002 г), антелепсин (0,001 г), соблюдая те же правила постепенного наращивания дозы и отмены препарата. В последнее время с хорошим эффектом используют кассадан (альпразолам) по 0,25—0,5 мг 3 раза в день. Показанием к проведению комплексной терапии, кроме описанных выше случаев (паническая мигрень, психовегетативные расстройства), является встречающаяся достаточно часто в клинической практике комбинированная форма головной боли – сочетание мигрени с головной болью напряжения.

Необходимо также отметить, что при сочетании мигрени с артериальной гипертензией более эффективно назначение блокаторов ионов кальция с психотропными средствами или ос-блокаторами (клонидин, катапресан). При выраженной артериальной гипотензии обычно используют дигидроэрготамин, гидерген (1,5 мг/сут.) с малыми дозами психотропных средств (лучше бензодиазепинового ряда).

При менструальной мигрени в связи с имеющимся дисбалансом простагландинов и кининов показаны нестероидные противовоспалительные средства: индометацин, метиндол 0,025 г 2—3 раза в день или бромкриптин по 2,5—5 мг/сут. Более эффективно назначать препараты за 5—7 дней до начала менструации и в первые Дни цикла. Хорошо купирует приступы менструальной мигрени флюфенаминовая кислота (250 мг), являющаяся мощным ингибитором биосинтеза простагландинов.

При мигрени с аурой в комплексную терапию желательно включать вазоактивные препараты, улучшающие микроциркуляцию: ноотропные средства, трентал, сермион и др.

При правосторонних формах мигрени с признаками выраженных психовегетативных нарушений и «тревожных расстройств» целесообразно дополнить комбинированную терапию назначением психотропных препаратов или анксиолитиков (реланиум, седуксен) в сочетании с Ь-блокаторами.

Левосторонние формы мигрени, сопровождающиеся в момент приступа выраженным отеком лица, аллергическими явлениями, как правило, требуют назначения десенсибилизирующих препаратов, диуретиков.

При ночных формах мигрени предпочтителен прием противомигренозных препаратов во 2-й половине дня.

Кроме медикаментозной терапии, целесообразно проводить рациональную психотерапию, аутотренинг, иглотерапию, ЧЭНС, биологическую обратную связь. Учитывая частое во время приступа «включение в процесс» мышц перикраниального и шейного корсета, положительный эффект могут дать массаж, постизометрическая релаксация, лечебная физкультура, местные физиотерапевтические воздействия, а также применение препарата сирдалуд по 2 или 4 мг 2 раза в день, являющегося мощным релаксантом.

Для проведения адекватного лечения больных мигренью крайне важна длительность курсов профилактической терапии – не менее 3 мес., чаще от 4 до 6 мес. Существенное значение имеет поведенческая терапия, цель которой научить больного самого купировать приступы и уметь предупреждать их. Кроме фармако– и физиотерапии необходимо соблюдение диеты: регулярное питание с исключением из рациона продуктов, содержащих тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, томаты, сельдерей, сыры), а также сухих, особенно красных, вин, шампанского и пива. Элементы здорового образа жизни (плавание, лыжи, ходьба), наличие какого-либо хобби в совокупности с любыми другими моментами, создающими положительное эмоциональное состояние, способны предупреждать возникновение атак. Все это придает пациенту уверенность в возможности самому справиться со своим недугом.

4.3. Головная боль напряжения

Головная боль напряжения (ГБН), по данным мировой статистики, встречается в 54% случаев головных болей, а по данным ряда авторов – еще чаще: 68% в Германии, 76% в Португалии, 78% в России, в целом в популяции по разным странам от 32 до 70%. При этом чаще страдают женщины – 88% и несколько меньше мужчины – 69% (Вейн A. M., Колосова О.А., 1994; «Headache 1995», VII Международный Конгресс, Торонто, сент., 1995). Таким образом, представленность этой формы головной боли по сравнению с мигренью достаточно высока и у мужчин. Чаще ГБН наблюдается у лиц умственного труда, профессия которых сопряжена с продолжительной концентрацией внимания, эмоциональным напряжением, длительным неудобным положением головы, шеи (работа с компьютерами, вычислительной техникой и т.п.), особенно в условиях недостаточной двигательной активности как на работе, так и во внерабочее время.

Характеристика этой формы головной боли определена в самом названии. Синонимы ГБН: психогенные, мышечного напряжения, стрессорные, эссенциальные Головные боли. В современной классификации ее определяют как головную боль, связанную с напряжением верикраниальных мышц (лобных, височных, затылочных), натягивающих шлем головы, возникающую как Проявление повышенной тревожности, выраженных депрессивных расстройств в ответ на воздействие острого или хронического эмоционального дистресса.

Клинически выявляются монотонные тупые, сдавливающие, стягивающие, ноющие, как правило, двусторонние боли. Обычно боли при ГБН субъективно воспринимаются как диффузные, без четкой локализации, но могут иногда отмечаться преимущественно в лобно-теменных, лобно-височных, затылочно-шейных областях с вовлечением мышц лица, области плеч, надплечий с обеих сторон (что объясняется напряжением мышц шейного корсета). Своеобразие этих жалоб заключается в том, что больные могут их описывать не как боль, а как чувство сдавливания, сжимания головы, ощущения «шлема», «каски», «кепки» на голове, «стянутости головы лентой по окружности».

Описанные ощущения могут усиливаться при ношении головного убора (чувство сдавливания, дискомфорта в голове), при причесывании, дотрагивании до волосистой части головы («бьет током») и т.п.

В зависимости от длительности описанных ощущений в современной международной классификации (1988) выделяют две формы ГБН: эпизодическуюи хроническую.

При эпизодической форме головные боли длятся от 30 мин – 1—2 ч до 7—15 дней, при хронической – больной страдает более 15 и даже до 180 дней в году (до 6 мес.). При эпизодической форме периоды боли у 2/3 больных возникают практически ежедневно в течение указанного времени, а при хронической форме они постоянны, но их интенсивность может изменяться в течение дня. Следует отметить, что ГБН редко наблюдаются в ночное время.

В указанных группах выделяют дополнительно две подгруппы: а) с наличием напряжения и болезненности при пальпации перикраниальных и (или) шейных мышц и б) без такового.

Интенсивность боли при измерении ее по шкале ВАШ составляет 50—60% (т.е. меньше, чем у больных мигренью), хотя влияние ГБН на работоспособность субъекта более выражено.

Необходимо отметить, что интенсивность боли, снижение работоспособности возрастают в группах больных, у которых отмечается вовлечение в процесс мышц. Сопровождающие эти ощущения симптомы имеются при всех формах: тошнота, редко рвота, головокружение; могут отмечаться повышенная чувствительность к яркому свету или громким звукам (редко оба симптома). Боль, как правило, не усиливается при привычной, повседневной физической нагрузке. Обычно головные боли у значительного числа пациентов сочетаются с другими алгическими синдромами: кардиалгиями, абдоминалгиями, артралгиями, не сопровождающимися объективными изменениями. По нашим данным – в 26%, а по наблюдениям других авторов – до 35% случаев (PfafFenrath V., Gerber W. D., 1992), ГБН сочетаются с мигренью: либо чередуются, либо один вид боли «переходит» в другой.

Объективные данные

Обычно в первую очередь обращает на себя внимание яркость описания больным своих ощущений, драматичность изложения, избыточная фиксация на малейших проявлениях боли. При обсуждении других вопросов, не касающихся проблем головной боли, пациенты немногословны, настроение снижено, отмечаются апатия, безразличие, а иногда чувство повышенной немотивированной тревожности. Наиболее часто страдают ГБН пациенты в возрасте 18—50 лет. Однако отмечается и более раннее проявление заболевания: в 13% случаев пациентами являются дети до 10 лет (Pfaffenrath V., Gerber W. D., 1992). По данным В.С.Лобзина (1986), у детей дошкольного и школьного возраста среди других форм головной боли превалирует ГБН (до 60% случаев).

В 50% случаев, по данным ряда авторов и нашим наблюдениям, ГБН обнаруживается у родственников больных. Причины подобного явления достаточно сложны: либо имеет место «болевое воспитание» в семье (избыточное внимание к проблемам головной боли, разговоры об этом и т.п.), либо, возможно, существуют общие патофизиологические наследственно детерминированные механизмы реагирования на дистресс.

Основным провоцирующим фактором ГБН являются ситуации острого (потеря близких, конфликтная ситуация дома, на работе, смена работы и т.п.) или хронического эмоционального дистресса (невнимание или избыточная опека родителей в детстве и затруднение в последующем адаптации ребенка, развод родителей, несложившиеся отношения в собственной семье и т.п.).

По данным психоанамнеза, различные детские психогении выявляются у 1/3 больных ГБН. Уровень психосоциального дистресса по шкале «Жизненные события» (Холмса—Рея) у больных в 2 раза превышает таковой у здоровых лиц. При длительном существовании головной боли периоды ее обострения больные, как правило, не связывают со стрессогенной ситуацией, поскольку с течением времени формируется ситуация «самостоятельного течения болезни», определенного сложившегося «болевого поведения», являющегося своеобразной патологической «защитой» от стрессогенных воздействий. К факторам, провоцирующим ГБН, относят перемену погоды, нарушения сна, менструации. По нашим данным и данным других авторов, в неврологическом статусе больных, кроме некоторого симметричного оживления сухожильных рефлексов, иногда дрожания пальцев рук, у ряда больных выявляются признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости: симптом Хвостека I и II степеней. В ряде случаев отмечаются отчетливая болезненность при пальпации и напряжение височных, затылочных мышц и мышц шеи (при форме ГБН с вовлечением мышц головы и шеи). У 20—25% больных можно обнаружить умеренные нейроэндокринные сдвиги (церебральное ожирение, гирсутизм, бесплодие). Около 30% лиц имеют сопутствующую соматическую патологию, преимущественно органов желудочно-кишечного тракта: холецистит, колит, гастрит, реже язвенная болезнь желудка (Вейн А.М., Колосова О.А. и др., 1994).

Наиболее выраженные изменения при ГБН обнаруживаются у пациентов со стороны вегетативной нервной системы, которые проявляются симптомами выраженной вегетативной дистонии.

Специальные исследования вегетативной нервной системы, основанные на анализе балльной анкеты, выявляют у 68% больных, страдающих эпизодической и хронической формами ГБН, достоверное увеличение суммы баллов до 35—45 при норме 20 баллов.

Исследование психической сферы с помощью теста многостороннего исследования личности (МИЛ) выявляет наличие ипохондрических, депрессивных и демонстративных тенденций, наиболее представленных в группе пациентов с хронической формой и с вовлечением мышц. Оценка больных по шкале Бека выявляет высокий уровень депрессии, особенно при хронической форме течения заболевания, тогда как при эпизодической, наряду с депрессивными проявлениями, имеют место выраженные тревожные расстройства – высокий уровень личностной и реактивной тревоги по данным теста Спилбергера. На основании собственных исследований, наряду с общими чертами, каждая из двух форм головной боли – эпизодическая (ЭГБН) и хроническая (ХГБН) – имеет и определенные особенности. ЭГБН в отличие от ХГБН встречается в более молодом возрасте, характеризуется меньшей длительностью болезни и болевых эпизодов. Так, по данным американских исследователей, 71,8% больных ЭГБН испытывают приступ боли не более 30 раз в течение года, т.е. 1—2 раза в месяц. При этом интенсивность болевых ощущений колебалась по шкале ВАШ в следующих пределах: у 24,9% – до 3 баллов, у 62,2% – 4—6 баллов и лишь у 12,8% больных – до 8 баллов. Количество пациентов, злоупотребляющих приемом аналгетиков, было значительно меньшим: так, у лиц с ЭГБН они составляют 20—30%, а при ХГБН – более 60%. Среди провоцирующих факторов наряду с психогенными существенное значение имеет и так называемый мышечный стресс, т.е. длительное напряжение мышц при антифизиологических позах или позное перенапряжение. Особое значение имеет перенапряжение мышц скальпового апоневроза, шейных мышц и мышц плечевого пояса. Эмоционально-личностные особенности представлены преимущественно тревожно-депрессивными проявлениями с большей выраженностью тревожных расстройств, отмечены незначительная степень снижения качества жизни и влияния боли на некоторые стороны жизнедеятельности больных, а также, в отличие от больных ХГБН, более частое использование активных стратегий преодоления боли, что характеризует этих пациентов как лиц с достаточными способностями к психической адаптации.

Показано также, что пациенты ЭГБН имеют значительно более высокий уровень образовательного ценза, чем пациенты ХГБН. Вегетативные расстройства в этой группе больных носили характер пароксизмальных: панические атаки, нейрогенные обмороки и липотимические состояния (Вейн А.М., Колосова О.А., Рябус М.В., 1997; Рябус М.В., 1998). Группа больных ХГБН характеризовалась более старшим возрастом и большей длительностью болевых ощущений, более частой представленное частью отдельных сопровождающих симптомов, таких как: тошнота, фото-, фоно– или осмофобия; значительным количеством провоцирующих факторов (ведущая роль среди которых принадлежит психогенным). Выявлена значительная выраженность и большая представленность перманентных вегетативных и гипервентиляционных нарушений, а также диффузных алгических проявлений в различных участках тела (кардиалгии, артралгии, боли в мышцах спины, абдоминалгии). У достаточного числа больных (1/3) отмечались функционально-неврологические расстройства (гемигипестезия, дискоординация по функциональному типу, нарушение походки и т.п.). У всех больных обнаружена выраженная депрессия, часто сочетающаяся с сенесто-ипохондрическими чертами личности. Наблюдалось повышение значимости фактора боли и его влияния на различные стороны жизнедеятельности больных, при этом больные, в основном, использовали пассивные стратегии преодоления боли.

В подгруппах больных с включением в патологический процесс мышц перикраниальной и шейной областей и без такового у лиц с эпизодической головной болью не было обнаружено достоверных различий по данным клинико-неврологического обследования. Однако при пальпаторном и ЭМГ-исследовании у пациентов с ЭГБН с включением мышц отмечалась их болезненность, напряжение, у ряда больных болезненные уплотнения в коротких мышцах шеи, затылочных и трапециевидных мышцах, особенно в горизонтальной порции последней. Этому соответствовала и большая амплитуда (мкВ) при ЭМГ-исследовании. У этих же пациентов наблюдались и более выраженные тенденции к тревожно-депрессивным проявлениям (Рябус М.В., 1998).

Однако совершенно иную картину обнаружило сопоставление подгрупп с вовлечением и без вовлечения мышц перикраниальной и шейной областей у больных с хронической головной болью напряжения (ХГБН). Подгруппа с ХГБН без вовлечения мышц отличалась максимально тяжелым течением цефалгического синдрома (относительно всех трех групп ГБН), большей представленностью лиц, злоупотребляющих приемом аналгетических препаратов (до 82% случаев), более выраженными изменениями в эмоциональной сфере (уровень депрессии по шкале Бека достигал 24—26 баллов), а также преобладанием в структуре личности сенесто-ипохондрических черт, преимущественной склонностью к пассивной стратегии преодоления боли, к формированию ограничительного поведения, трудностью курабельности этих больных.

Таким образом, суммируя вышесказанное, можно заключить, что у больных ГБН имеются как общие черты независимо от формы ГБН (локализация, характер и интенсивность боли), наличие тревожно-депрессивных, вегетативных проявлений (т.е. психовегетативный синдром) различной степени выраженности, так и определенные клинико-психологические особенности, наиболее грубо представленные в группе лиц с ХГБН без вовлечения мышц.

Данные дополнительных исследований

На краниограммах у 10—15% больных обычно выявляются начальные признаки гипертензионно-гидроцефальных изменений (усиление сосудистого рисунка, пальцевые вдавления, порозность спинки турецкого седла и т.п.), как правило, не имеющие каких-либо клинических коррелятов. Данные нейровизуализации (компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томографии головного мозга), как правило, патологии не выявляют, результаты офтальмоскопии находятся в пределах нормы, а состав ликвора у больных с ГБН не изменен. На спондилограммах шейного отдела позвоночника обычно можно обнаружить явления остеохондроза различной степени, однако эти признаки не коррелируют со степенью боли, испытываемой пациентами.

При ЭЭГ-исследованиях регистрируются десинхронизированные плоские кривые (в 55% случаев), а Эхо-ЭГ демонстрирует норму.

При исследовании КНО не обнаруживается отклонения от нормы (в отличие от регистрируемых у пациентов с мигренью).

Наиболее существенные изменения могут быть обнаружены при электромиографии (ЭМГ). В наших исследованиях (Рябус М.В., 1998; Колосова О.А., Строчунская Е.Я., 1995) были зарегистрированы определенные отклонения как у пациентов, отнесенных в группу с вовлечением мышц, так и без такового. Важными оказались не только результаты ЭМГ спонтанной активности перикраниальных мышц (лобной, височной) и мышц шеи, но и результаты ЭМГ ближних (дыхательной) и отдаленных (сжимание рук в кулак) синергии. Также обнаружено изменение спонтанной активности мышц скальпа и шеи, повышенная откликаемость мышц при использовании ближних и отдаленных синергии в группах с вовлечением мышц. При этом у пациентов без видимой клинической заинтересованности мышц в момент приступа ГБН также выявлены определенные изменения при указанных синергиях. При проведении ЭМГ-исследования мышц орального полюса как в фоне, так и при нагрузках (когнитивной и особенно эмоциональной) обнаружено повышение амплитуды, более выраженное у больных в группе ХГБН. Полученные факты отражают определенную роль церебральных структур в формировании мышечных изменений, существование особых психомоторных соотношений у лиц, страдающих ГБН, что свидетельствует о нозологической и патогенетической общности выделяемых клинически форм. Представленные данные подтверждаются и результатами такого ЭМГ-феномена, как экстероцептивная супрессия (рефлекторное торможение активности височной мышцы в ответ на электрическую стимуляцию ментальной зоны). Экстероцептивная супрессия (ЭС) отражает подавление мышечной активности в ответ на электрическую стимуляцию, при этом ранний компонент ответа ЭС соотносится с состоянием ингибирующих интернейронов ствола, в зоне моторного ядра тройничного нерва, а поздний – ЭС2 – с состоянием ретикулярной формации ствола и лимбических структур (Данилов А.Б. и др., 1995; Gobel H., 1992).

В ряде работ показано снижение или укорочение ЭС2 при ГБН, особенно при хронической ее форме. Зафиксирована корреляция изменения ЭС2 при обеих формах, тесно связанная с тупой давящей болью, характерной для ГБН. Таким образом, дисфункция лимбико-стволовых образований приводит к нарушению взаимодействия антиноцицептивных и ноцицептивных систем преимущественно на уровне стволовых структур, при котором, вероятно, усиливается функционирование ноцицептивных систем. Изменение ЭС2 является характерным показателем, отражающим именно ГБН; он не наблюдается у здоровых людей и больных мигренью, что важно при проведении дифференциального диагноза.

На основании изложенного можно выделить следующие диагностические критерии ГБН:

• локализация боли: двусторонняя диффузная, иногда с преобладанием в затылочно-теменных или теменно-лобных отделах;

• характер боли: монотонная, сдавливающая по типу шлема, каски, обруча, почти никогда не бывает пульсирующей;

• интенсивность: умеренная, реже интенсивная нестерпимая, но не нарушающая физической активности, особенно при отвлечении внимания, т.е. не усиливающаяся при физических нагрузках;

• длительность болевых ощущений в зависимости от формы составляет: от 30—40 мин до 7—15 дней при эпизодической и от 15 до 180 дней в году при хронической;

• сопутствующие симптомы: тошнота, чаще снижение аппетита, другие алгические симптомы (кардиалгии, абдоминалгии, болезненность перикраниальных и шейных мышц в зависимости от степени их вовлеченности), выраженный психовегетативный синдром;

• начало болевых проявлений чаще в возрасте 20—30 лет, реже они возникают в детском возрасте;

• как правило, наблюдается четкая связь экзацербации ГБН со стрессогенными факторами.

Вопросы диагностики

Как следует из сказанного, ГБН в клинике может встречаться не только как самостоятельная нозологическая форма, но и как синдром в картине различных форм неврозов. При описании этих форм ГБН часто употребляется выражение «каска невротика». Следовательно, выявление при ГБН сочетания с позитивными критериями невроза помогает диагностике. Очень часто ГБН служит внешним проявлением скрытой депрессии преимущественно невротического генеза. Следует признать, что среди различных форм невротических расстройств ГБН наиболее четко связана с депрессией. В этих случаях характерно сочетание типичной ГБН соответственно приведенным выше критериям со снижением мотиваций, побуждений, апатией, равнодушием к близким людям, наличием выраженной астении, которая также может быть своеобразной «маской» депрессии. Особенно эти положения справедливы по отношению к ХГБН без вовлечения мышц, где ведущее место в клинической картине принадлежит эмоционально-личностным изменениям (то, что ранее называли «психалгией»).

Достаточно часто ГБН невротической природы могут встречаться улиц, имеющих в анамнезе указания на перенесенную черепно-мозговую травму, что часто приводит к диагностическим ошибкам. Необходимо помнить, что связь с травмой возможна лишь в случаях с определенной неврологической очаговой симптоматикой, обусловленной черепно-мозговой травмой и документально подтвержденной (выписки из истории болезни с данными дополнительных исследований, свидетельствующими о степени, характере травмы и т.п.). При отсутствии таковых и при возникновении головной боли позже 2—3 мес. после черепно-мозговой травмы, имеющей все признаки ГБН (согласно данным международной классификации), нет оснований связывать природу ГБН с перенесенной в прошлом черепно-мозговой травмой. ГБН могут встречаться при артериальной гипертензии, являющейся одним из проявлений эмоциональных нарушений при данном заболевании, наряду с типичными для последней пульсирующими болями в области затылка, сочетающимися с подъемами артериального давления, что требует соответствующей комплексной терапии.

Дифференциальный диагноз с цервикалгией, или точнее краниоцервикалгией, головной болью, обусловленной патологией шейного отдела позвоночника, достаточно сложен (Sjaastad О., 1996). Для последних характерна, как правило, односторонняя локализация. Боль может быть ноющей, ломящей, но часто сочетается с «прострелами», а обострение болей, как правило, связано с резкими движениями в шейном отделе позвоночника (повороты, наклоны головы, неудобная поза, длительное напряжение шейного отдела при некоторых видах работ: операторская и т.п.). Боли при краниоцервикалгиях возникают чаще утром после длительного неудобного положения головы во сне и рентгенографически характеризуются обнаружением изменений шейного отдела позвоночника. Как правило, хороший эффект обеспечивает мануальная терапия, блокада раствором новокаина и аналгетиками в болевые зоны и ТТ напряженных мышц. При этом в качестве диагностического приема используют блокаду шейных корешков, которая, как правило, купирует боль.

ГБН, в основном эпизодическая форма, наиболее часто сочетается с мигренью, что получило название «комбинированные, или сочетанные, головные боли». Учет соответствующих критериев мигрени и ГБН помогает диагностике. Довольно часто и сами больные различают эти формы.

Необходимо упомянуть о лекарственной «абузусной» головной боли: частый беспорядочный прием аналгетиков на протяжении 3 и более месяцев (не менее 50 г анальгина или 100 таблеток комбинированных его форм в месяц) при ГБН приводит к появлению ежедневных, постоянных, ноющих в виде «обруча» головных болей, длящихся более 15—20 дней и исчезающих в течение 2—4 нед. после отмены аналгетиков.