Текст книги "Проклятый Лекарь. Том 5 (СИ)"

Автор книги: Александр Лиманский

Соавторы: Виктор Молотов
сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 16 страниц)

Глава 3

Присмотревшись повнимательнее, я увидел… сеть.

Тончайшую, плотную сеть тускло светящихся нитей. Она прорастала сквозь фиброзную ткань, которую организм выстроил в попытке её сдержать, оплетала мышцы, впивалась в надкостницу.

Эта сеть не высасывала Живу. Она буквально поглощала её. Медленно, пассивно, но неотвратимо, вызывая вокруг себя то самое хроническое воспаление и некроз, которые и формировали эту псевдоопухоль.

Что это, чёрт возьми? Не магическое существо. Не проклятье. Но и не обычная болезнь в её классическом понимании.

Какая-то пограничная форма жизни, ведущая себя как агрессивная опухоль. Интересно. Крайне интересно.

Внешне я не проявил никаких эмоций. Внутри – холодный азарт исследователя, столкнувшегося с неизвестным видом. Диагноз ещё не был поставлен в терминах этого мира, но природа врага стала ясна.

Теперь – представление, чтобы никто ничего не заподозрил.

– Позвольте пропальпировать, – сказал я, надевая перчатки.

Мои пальцы методично, по всем правилам онкологического осмотра, исследовали образование. Я отмечал его плотность, границы, спаянность с тканями. Пальцы ощущали каменистую плотность, типичную для саркомы.

– Больно? – спросил я.

– Нет, – прокряхтел Белозеров.

– Понятно, – я продолжил осмотр.

То, что хирурги в своих отчётах наверняка описывали как «участки некроза» или «распадающаяся опухоль», моему опытному глазу говорило совсем другое.

– Михаил Степанович, давно эти отверстия появились? – спросил я, указывая на несколько мелких, едва заметных точек на коже, из которых сочилась сукровица.

– Недели две назад, доктор. Сначала одно, потом ещё два, – ответил купец.

Две недели. Хм…

Значит, воспалительный процесс активен и пытается найти выход наружу.

Опухоли распадаются, создавая язвы, это верно. Но они не формируют множественные, аккуратные свищевые ходы, через которые организм пытается избавиться от гноя. Это почерк хронической инфекции, а не онкологии.

– Сестра, принесите, пожалуйста, предметное стекло и пару стерильных тупферов, – попросил я медсестру, дежурившую в палате.

– Сейчас, доктор Пирогов, – мелодичным голосом ответила девушка.

Пока она ходила, я продолжил осмотр, надев свежую пару перчаток.

Аккуратно, двумя пальцами, я надавил на край уплотнения рядом с одним из свищей. Так назывался канал, через который и сочился гной.

Белозеров не поморщился – боли не было, что тоже нетипично для агрессивной саркомы, которая прорастает в нервные окончания.

Из отверстия показалась капля густой, желтоватой субстанции, практически без запаха.

И тут, в этой капле, я увидел то, что искал. Не просто гной. А крошечные, плотные жёлтые крупинки, похожие на манную крупу или икринки. Они блестели в свете лампы.

Бинго. Друзы.

Колонии лучистого грибка, актиномицетов – бактерий, сцементированные продуктами распада тканей. Значит, я на правильном пути. Диагноз подтверждён микроскопически, прямо здесь, у постели больного.

Игра окончена. Осталось только красиво оформить победу и собрать анамнез для неопровержимого подтверждения. Нужно вспомнить, как называется эта болезнь в этом мире и какими анализами её подтвердить.

Медсестра вернулась с инструментами. Я не торопился.

Взял у неё предметное стекло и аккуратно, кончиком тупфера собрал отделяемое вместе с жёлтыми крупинками, сделав мазок. Я демонстративно показал стекло Ильюшину.

– Отправим в лабораторию на микроскопию. Посмотрим, что там за флора, – сказал я.

Создав интригу, я повернулся к пациенту. И задал самый главный вопрос:

– Михаил Степанович, – мой тон стал похож на голос следователя, перебирающего версии. – Давайте немного вернёмся в прошлое. За месяц-два до того, как всё это началось, не было ли у вас каких-либо проблем в полости рта? Может, сложный кариес? Удаление зуба, особенно нижнего? Или, возможно, вы поранились чем-то грязным… соломинкой, щепкой?

Белозеров сначала нахмурился, пытаясь вспомнить. Затем его лицо медленно прояснилось.

– Да, доктор! Точно! Еле вспомнил… Месяца три назад мне удаляли нижний зуб мудрости. Очень тяжело шло, врач его по кускам вытаскивал. Потом было воспаление, гной. Неделю лицо опухшее было, как у хомяка. А потом вроде всё прошло… Оно что, как-то связано?

Вот оно, входные ворота инфекции.

Актиномицеты, бактерии – условно-патогенная флора полости рта, часть нормальной микрофлоры.

При травме слизистой во время сложного удаления они попали в глубокие мягкие ткани. Идеальные условия без доступа кислорода для роста. Всё сходится: источник инфекции, путь проникновения, клиническая картина.

Элементарно.

– Всё понятно, – кивнул я.

Ильюшин, который слышал весь разговор, смотрел на меня с надеждой, смешанной с недоумением. Он ещё не мог сложить два плюс два.

– Ну что? Есть идеи? – спросил он.

Конечно, есть. Диагноз, этиология, патогенез и план лечения.

Если я выпалю диагноз сейчас, он будет спорить, требовать доказательств, которые ещё не готовы. Если я заставлю его ждать, он примет мой вердикт как откровение.

– Нужно кое-что проверить в лаборатории, – уклончиво ответил я, показывая на предметное стекло. – Но кажется, я нашел ниточку. И если я прав, то калечащая операция вашему пациенту не понадобится.

Эта последняя фраза была контрольным выстрелом, который должен был заинтриговать хирурга до предела. Я видел, как в его глазах вспыхнул огонёк – смесь азарта и надежды. Он попался на крючок.

Ильюшин мотнул головой, призывая меня выйти вместе с ним. Мы вышли в коридор, плотно прикрыв за собой дверь палаты. Его профессиональное спокойствие испарилось, уступив место плохо скрываемой панике.

– Пирогов, я даю вам сутки. Двадцать четыре часа, – выставил он условие.

– Почему такая спешка? – мой тон был спокойным, с ноткой холодного любопытства. Я не оспаривал его право ставить условия, я просто собирал данные о его мотивации. – Эта «опухоль» росла месяцами. Один день ничего не решит.

– Решит! – он мрачно посмотрел на меня. – Потому что завтра в десять утра в кабинете Сомова будет не консилиум, а трибунал! Жена Белозерова, его сын и адвокат от купеческой гильдии. Они принесут официальное письмо. У нас два варианта: либо мы к этому времени представляем им точный, подтверждённый диагноз и план лечения, либо они забирают пациента и инициируют проверку со стороны Министерства здравоохранения.

Он потёр переносицу, его лицо осунулось. И он продолжил:

– Если к десяти утра у меня не будет точного диагноза, который я смогу им предъявить, они забирают пациента в частную клинику в Германии. И пишут официальную жалобу. Репутация больницы будет уничтожена. Карьера Сомова закончится, не успев начаться. Моя – тоже.

Ах вот оно что!

Это не медицинский дедлайн, а политический. Бюрократия, репутация, деньги.

Вещи куда более опасные и иррациональные, чем любая болезнь.

Это идеально. Ситуация из сложной превратилась в беспроигрышную. Теперь я спасаю не только пациента. Я спасаю карьеру Ильюшина и репутацию всей клиники.

Еще и Сомова в придачу, который и так мой.

После подобного их долг предо мной станет практически неоплатным. Абсолютный рычаг давления на всех ключевых фигур «Белого Покрова».

– Понял, – мой голос прозвучал с абсолютным, почти пугающим спокойствием. Контраст между его паникой и моим хладнокровием был максимальным. – Сделаем всё в лучшем виде.

И даже лучше, чем ты ожидаешь, добавил я про себя. В конце концов, ситуация ведь теперь полностью под моим контролем.

Вернувшись в ординаторскую терапевтического отделения, я сел за свой стол.

В наступившей тишине, нарушаемой лишь тихим гулом системного блока компьютера, я достал планшет.

Диагноз у меня был. Но голый диагноз – это просто мнение.

Мне нужны были цитаты, ссылки на авторитетов, параграфы из их же учебников. Мне нужно было выковать из их собственных знаний неопровержимый вердикт, который я представлю их «трибуналу».

Я искал не истину, а оружие.

Забавно. У них были великолепные инструменты – МРТ, КТ, ПЭТ, способные заглянуть вглубь тела. Но они разучились смотреть глазами и собирать анамнез ушами.

Они искали редких, экзотических «зебр», в то время как простое «лошадиное копыто» стучало им прямо в дверь.

Удаление зуба… Это было так очевидно, что никто этого не заметил.

В моём прошлом мире мы называли вещи своими именами. «Лучистогрибковая болезнь» – описание отражает суть. Здесь же они прятали простые истины за сложными латинскими и греческими конструкциями.

Я открыл раздел редких инфекционных заболеваний в электронной медицинской библиотеке. Методично вбивая в поисковую строку ключевые слова – «псевдотуморозный», «гранулематозный», «хронический инфильтрат», «деревянистая плотность» – я отсекал лишнее.

Микозы, паразитарные заболевания, системные васкулиты… всё не то.

И вот оно. Статья в «Имперском вестнике инфектологии». «Актиномикоз, или псевдоопухолевая форма лучистогрибковой инфекции». Момент, когда я нашел нужную статью – это было не радостное «эврика!», а спокойное, удовлетворённое «вот оно».

«Актиномикоз». Звучит научно, солидно. Не делает диагноз точнее, но делает врача в глазах пациента умнее. Маркетинг какой-то.

Я начал читать описание, мысленно комментируя каждую строчку.

«Характеризуется образованием плотных, деревянистых инфильтратов…»

– Да.

«…способных прорастать в окружающие ткани, включая мышцы и кости, подобно злокачественной опухоли…»

– Именно.

«…и формированию множественных свищевых ходов…»

– Есть.

«…Патогномоничный признак – наличие друз серы в гнойном отделяемом…»

– Бинго.

Друзы серы… Поэтичное название для колоний актиномицетов. Хотя под микроскопом они действительно похожи на скопления микроскопических солнц, с лучами, расходящимися от центра.

Что ж, материал для доклада был готов. Теперь осталось лишь эффектно представить консилиуму их же собственное невежество, завёрнутое в обложку их же собственных учебников. И получить свою награду.

Ильюшин ждал от меня лабораторно подтверждённый диагноз к десяти утра. Я дам ему больше. Покажу ему истину в реальном времени, превратив его коллег из скептиков в свидетелей моего триумфа.

План был прост и элегантен.

Первым делом я направился в процедурный кабинет хирургического отделения. Это было царство старшей медсестры, Клавдии.

Здесь всё лежало на своих местах, и любое нарушение порядка каралось её ледяным взглядом.

– Сестра Клавдия, – обратился я к ней. – Мне нужен стерильный набор для забора материала и несколько предметных стёкол.

Она удивлённо подняла брови, отрываясь от раскладывания стерильных салфеток.

– Доктор Пирогов? – в её голосе было неприкрытое недоверие. – А разве пациент Белозеров не под наблюдением доктора Ильюшина?

Прямой приказ не сработает. Она подчиняется только своим. Значит, нужно использовать их же авторитет против неё. Маленькая ложь – эффективный инструмент для смазки бюрократического механизма.

– Именно поэтому мне и нужны материалы, – я включил «режим обаятельного молодого доктора, который безмерно уважает опыт старших коллег», и слегка улыбнулся. – Консультация по личной просьбе Савелия Тимуровича.

– Ах, ну раз Савелий Тимурович просил… – авторитет Ильюшина сработал как волшебное слово. Её недоверие сменилось деловой суетой. Через минуту у меня в руках был стерильный лоток со всем необходимым.

Через пять минут я вошёл в палату Белозерова.

Атмосфера внутри была напряжённой, как в операционной перед первым разрезом.

Целый консилиум собрался…. Ильюшин, бледный и уставший, стоял у кровати. Рядом с ним – два его ассистента. И во главе этой группы, в кресле, сидел седовласый, грузный мужчина с лицом человека, который не привык, чтобы ему перечили.

Профессор Карпов, заведующий всем хирургическим отделением. Воплощение старой хирургической школы.

Что они здесь все забыли?

Моё появление стало эффектом вторжения. Я вошёл без стука, в самый разгар их обсуждения. Все разговоры мгновенно оборвались. Все пары глаз уставились на меня.

– Пирогов? – Ильюшин удивлённо посмотрел на меня. – Что вы здесь делаете? Мы как раз обсуждали план операции.

Вот и ответ.

– Что происходит? – возмутился профессор Карпов, его густые брови сошлись на переносице. – Молодой человек, вы кто вообще такой?

Заведующий. Главный хирург. Старый лев, чью территорию я только что нарушил. Тем лучше. Чем выше статус свидетелей, тем громче будет мой успех.

– Доктор Пирогов, терапевтическое отделение, – представился я спокойно, без тени подобострастия, уже натягивая перчатки. – Я здесь по приглашению доктора Ильюшина для уточнения диагноза.

Этой фразой я элегантно переложил ответственность за моё появление на Ильюшина, заставив его смущённо кашлянуть. Не отвечая на дальнейшие вопросы, я подошёл к пациенту.

– Михаил Степанович, сейчас будет немного неприятно. Потерпите минуту.

Я полностью игнорировал нарастающее возмущение хирургов. Аккуратно, с выверенной точностью я надавил на уплотнение рядом со свищом.

Капля гноя с уже знакомыми мне жёлтыми крупинками появилась на поверхности. Я быстро собрал материал на предметное стекло, сделал тонкий мазок и накрыл его вторым стеклом. Каждое моё движение было медленным и демонстративным.

– Он что, гной собирает? – прошептал один из ассистентов своему коллеге так громко, чтобы все услышали. – Когда речь идет о саркоме? Это же уровень фельдшера!

Карпов снисходительно хмыкнул, соглашаясь с оценкой.

Я закончил процедуру, игнорируя их комментарии. Выпрямился и взял предметное стекло. Я держал тонкое стёклышко не как образец, а как неопровержимую улику. Как ключ, который откроет запертую дверь их заблуждений.

– Профессор Карпов, доктор Ильюшин, господа, – мой голос прозвучал ровно и властно. – Прошу вас проследовать за мной в экспресс-лабораторию. Демонстрация займёт не более пятнадцати минут.

Представление началось. Сейчас они полны скепсиса и высокомерия. Но это ненадолго.

Лаборатория клинической микроскопии находилась этажом ниже.

Наша процессия из пяти врачей во главе со мной выглядела довольно необычно.

Это было похоже на сопровождение еретика на суд инквизиции, только в обратном порядке. Я вёл инквизиторов, чтобы показать им чудо, которое разрушит их веру.

Лаборатория встретила нас тишиной и резким запахом реактивов – спирта, формалина и чего-то ещё, неуловимо химического. Тихо гудели центрифуги.

Я сел за лабораторный микроскоп.

Не торопясь, я протёр предметные стёкла куском чистой замши, капнул на препарат каплю метиленового синего – самого простого, базового красителя, что должно было подчеркнуть элементарность упущенного ими решения – и накрыл тонким покровным стеклом.

Я не суетился.

Каждое движение было медленным, точным, уверенным. Создавал напряжение, давая их скепсису вырасти до максимума, чтобы падение было сокрушительнее. Настроив фокус, я отодвинулся.

– Прошу, доктор Ильюшин. Взгляните, – попросил я.

Он подошёл к микроскопу с выражением лица человека, который делает одолжение. Скептически наклонился к окулярам.

И замер.

Его плечи напряглись. Он инстинктивно потянулся к ручке тонкой фокусировки, подкрутил её, не веря своим глазам. Его дыхание замерло.

– Это… это артефакты… нет… Этого не может быть…

– Что там? – нетерпеливо спросил Карпов, его голос гремел в тишине лаборатории.

– Друзы, – прошептал Ильюшин, не отрываясь от окуляров. Его голос был полон шока. – Настоящие друзы актиномицетов.

Вот он. Момент, когда догма трещит по швам. Когда хирург, привыкший доверять скальпелю и КТ, видит истину в капле гноя. Это шок для его системы мира.

– Дайте посмотреть! – Карпов грубо отстранил его и припал к микроскопу.

Затем в окуляры по очереди заглянули оба ассистента. На их лицах было одно и то же выражение – растерянность, переходящая в недоверие.

Под увеличением были отчётливо видны характерные лучистые колонии – микроскопические солнца с фиолетовыми нитями мицелия, расходящиеся от плотного центра.

Картинка из учебника.

Я ждал, пока все посмотрят. Я дал их шоку настояться. И только потом начал говорить. Мой тон был спокойным, почти дидактическим, как у лектора, объясняющего студентам прописную истину.

– То, что вы видите, господа, – это друзы. Колонии бактерий Актиномицес израэли. Диагноз – цервико-фациальный актиномикоз, инфильтративно-абсцедирующая форма. Это не рак. Это редкая, но хорошо описанная хроническая инфекция, которая идеально имитирует саркому, за что и получила в старых учебниках название «болезнь-обезьяна».

– Но как⁈ – прогремел Карпов. – Мы делали четыре биопсии! Четыре! Наши лучшие гистологи смотрели материал!

Последний рубеж обороны – апелляция к авторитету и прошлым действиям. Классическая ошибка. Они ищут оправдание своему невежеству, а не причину своей слепоты.

– Профессор, – мой голос был спокойным и уничтожающе вежливым, – представьте, что вы ищете одну-единственную птицу в огромном лесу, глядя в замочную скважину. Вы можете сделать четыре попытки и ничего не увидеть. Актиномицеты располагаются очагово, в центре абсцессов. Ваша биопсийная игла четыре раза брала окружающую фиброзную ткань, но не попала в сами колонии. Это простая статистическая погрешность. Плюс без специальной окраски по Граму или серебрения по Гомори-Грокотту тонкие нити мицелия легко принять за фибриновые волокна.

Ильюшин оторвался от микроскопа. Его лицо было бледным.

Он стоял на распутье. С одной стороны – неопровержимое доказательство, которое он видел своими глазами.

С другой – план калечащей операции, одобренный консилиумом и заведующим. Выбрать первое – значит признать свою и всеобщую некомпетентность.

Выбрать второе – значит сознательно пойти против истины.

– Друзы… они действительно похожи, – проговорил он. – Но, Пирогов, поймите! Вы предлагаете отменить радикальную, жизнеспасающую, как мы думали, операцию и лечить предполагаемый рак… пенициллином? На основании одного мазка, который вы сделали за пять минут? Для всего врачебного сообщества, для любой комиссии это звучит безумно! Это врачебная ошибка, за которую нас лишат лицензии!

Он называет это безумием. И он прав. С его точки зрения, это и есть безумие. Это шаг с твёрдой почвы хирургических протоколов в область интуитивной диагностики, подкреплённой одним-единственным фактом.

И теперь моя задача – мягко подтолкнуть его вперёд.

– Господа, – мой голос прозвучал спокойно и уверенно в напряжённой тишине лаборатории. – Мы можем ждать две недели, пока вырастет культура на анаэробных средах. К тому времени семья Белозерова уже будет писать жалобы из Германии, а состояние пациента ухудшится.

– Но это единственно верный путь! Мы должны дождаться официального подтверждения! – сказал один из ассистентов.

– Да поймите же, – спокойно ответил ему я. – Я только что провел экспресс-микроскопию, и она дала однозначный результат. Ждать еще неделю анализ из лаборатории, который лишь подтвердит то, что мы уже знаем – это не медицина, а преступная халатность. У нас есть все основания начать пробное лечение немедленно.

Я сделал паузу, давая им осмыслить услышанное. Но на лицах у них было явное непонимание.

– Мы можем использовать классический, хоть и редко применяемый в наше время диагностический метод. Протокол прост. Мы… вводим пациенту нагрузочную дозу бензилпенициллина – двадцать миллионов единиц внутривенно капельно. Для подавления возможной сопутствующей анаэробной флоры я бы добавил еще метронидазол. Маркеры успеха объективны и легко измеряемы: через сорок восемь часов мы увидим снижение плотности инфильтрата при пальпации, уменьшение покраснения кожи, а также резкое падение СОЭ и С-реактивного белка в анализе крови, – предложил я.

– А если вы не правы, молодой человек? – жёстко спросил Карпов. – Мы будем лечить саркому антибиотиком, теряя драгоценное время?

Предсказуемая реакция. Страх перед неправильным действием всегда борется со страхом бездействия. Нужно сместить чашу весов в свою пользу.

– Профессор, каков период полувыведения пенициллина? Несколько часов. Какой вред он нанесёт саркоме за это время? Абсолютно никакого. Мы теряем сорок восемь часов. Но спасаем репутацию клиники от скандала с Министерством. Соотношение риска и пользы, на мой взгляд, очевидно.

В лаборатории повисла тишина. Все смотрели то на Карпова, то на Ильюшина. Ассистенты молчали, не смея вставить ни слова.

– Чёрт возьми, Пирогов… – тихо, почти про себя, но так, чтобы все услышали, произнёс Ильюшин, барабаня пальцами по столу. – Ваша теория звучит, конечно, логично. Но как-то неправдоподобно. И нет способа подтвердить её безопасно и быстро. Если вы ошибаетесь, меня… в общем, ничего хорошего со мной не будет.

Страх – плохой советчик. Нужно дать ему другой мотиватор. Амбиции. Тщеславие куда более мощное топливо, чем страх.

– Или, – я сделал паузу, глядя ему прямо в глаза, – вы войдёте в историю этой клиники как хирург, который обладал мужеством довериться доказательствам, а не слепому протоколу. Врач, который спас человека не только скальпелем, но и умом. Это, доктор, не просто строчка в резюме. Это наследие.

– Да нам дали всего двадцать четыре часа, – воскликнул Ильюшин. – А вы предлагаете потратить сорок восемь на сомнительную теорию⁈

Профессор Карпов, который до этого хмуро молчал, неожиданно громко, по-стариковски, хлопнул себя по колену. И встал, возвышаясь над всеми.

– Дьявол меня раздери! – прогремел он. – А знаете что?