Текст книги "ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход"

Автор книги: Вейкко Тэхкэ

сообщить о нарушении

Текущая страница: 27 (всего у книги 45 страниц)

Эта стадия улучшения мира внутренних объектов (интроектов) пациента еще не обеспечивает его структуру Собственного Я новыми функциональными способностями. Функции аналитика еще не будут впитываться Собственным Я пациента, ибо он еще не может себе позволить отказаться от какой-либо части своего нового объекта. Его Собственное Я все еще не может выдержать одиночество; для того чтобы он оставался психически живым, аналитику приходится постоянно присутствовать в его мире переживаний либо физически, либо как ощущаемое присутствие. Поэтому аналитик не может пока еще обеспечить пациента моделями для его Собственного Я, а только лишь моделями для эффективных защитников его Собственного Я, для их воссоздания и переживания в качестве сохраняющих жизнь присутствий в его психике. Как было видно, для этой цели требуются как несущие успокоение охраняющие ангелы, так и прочная охрана. До тех пор пока преобладающим способом интернализации пациента является интроекция, это единственный способ для аналитика войти в его репрезентативные структуры в качестве нового эволюционного объекта. Более глубокое воздействие и усиление существующей структуры Собственного Я пациента невозможны до тех пор, пока снова не сможет выноситься частичная объектная потеря и минимум тревоги.

Когда развилась аналитико-дериватная, качественно и количественно достаточная, порождающая безопасность интроективная структура в психике пациента для обеспечения дифференцированности и противодействия «абсолютно плохим» интроектам, которые мобилизуются фрустрациями, шизофренический пациент может почувствовать себя достаточно безопасно, для того чтобы попытаться произвести первую функционально-селективную идентификацию с некоторыми интроецированными функциями аналитика. Бифункциональной объектной привязанности, преобладающей на этом уровне психического переживания, объект все еще переживается и определяется исключительно с точки зрения выполняемой им функции или функции, исполнение которой от него ожидается в данный момент. При фрустрирующем поведении (аналитика) в качестве поставщика данной функциональной услуги фрустрация становится представлена агрессивным аффектом, который разрушает образ «абсолютно хорошего» внешнего объекта в эмпирическом мире ребенка. До того как ребенок будет в достаточной безопасности, чтобы перейти к идентификации, предпринимается быстрая попытка аннулировать объектную утрату, которая угрожает утратой дифференцированности и компенсируется интроективно-проективной активацией доступных внутренних объектов ребенка. До тех пор, пока преобладает и действует эта манипуляция внутренними присутствиями посредством примитивных защитных операций, нет надобности переживать и признавать какую-либо объектную утрату.

В отличие от этого, в функционально-селективной идентификации утрата внешнего образа «абсолютно хорошего» объекта, обусловленная собственной фрустрацией-агрессией, терпится и преодолевается посредством интернализации, более продвинутой, чем интроекция. В функционально-селективной идентификации образ объекта как поставщика сильно желаемой и требуемой функции разрушается и заменяется образом Собственного Я, обладающего этой функцией и оказывающего самому себе соответствующие услуги. Таким образом, даже если функциональный объект становится эмпирически утраченным как представитель частной функции, от самой этой функции не отказываются, но она перенимается СобственнымЯ и впоследствии переживается как часть репрезентации Собственного Я.

Функционально-селективная идентификация становится главным структурообразующим процессом, как только приобретается достаточная толерантность к частичной объектной утрате. В нормальном развитии эта толерантность наилучшим образом гарантирована тем, что ребенок все еще живет в обеспечивающей безопасность и адекватное удовлетворение заботе со стороны своих эволюционных объектов, а также имеет достаточное количество сохраняющих дифференцированность интроективных альтернатив в своем распоряжении. Таким образом, в годы сепарации-индивидуации образ функционального объекта у ребенка будет постепенно устраняться и заменяться соответствующими изменениями и достижениями в его структуре Собственного Я. Этот процесс продолжается до тех пор, пока функциональная зависимость не станет в достаточной мере устранена, чтобы позволить интеграцию и ка-тектирование образов Собственного Я и объектов так, как это было описано в части 1 этой книги.

Когда фрустрация-агрессия кратковременно разрушает образ «абсолютно хорошего» объекта, именно аффект тревоги, достаточно умеренной, чтобы функционировать в качестве сигнала, мотивирует акт идентификации. Тревога является охраняющим аффектом Собственного Я, который предупреждает последнее об опасностях, подвергающих угрозе его существование и равновесие, побуждая Собственное Я как к кратковременному структурообразованию посредством использования защитных действий, так и к долгосрочному – посредством процессов интернализации. При утрате преобладающего образа функционального объекта он должен быть либо быстро воссоздан и обеспечен посредством активации интроективно-проективных действий, либо субъект должен позволить тревоге мотивировать его к замене утраты соответствующим изменением структуры Собственного Я, чтобы ощущать себя достаточно безопасно и выносить утрату без возникающей вслед за этим тревоги. Последняя альтернатива с ее длительной утратой аспекта внешнего объекта предъявляет большие требования к Собственному Я и возможна, лишь когда наличествует адекватная степень толерантности к тревоге. До тех пор, пока нет возможности смело встречать тревогу лицом к лицу и использовать ее в качестве мотивационной силы для структу-рообразования через идентификации, агрессия как постоянная угроза дифференцированному переживанию остается чрезвычайно опасной для Собственного Я. Без тревоги как стража и мотивационной силы к возрастанию самостоятельности Собственного Я через дальнейшую интернализа-цию услуг объекта развивающийся индивид будет оставаться в отчаянной зависимости от «абсолютно хорошего» образа внешнего объекта и от сохранения его живым посредством интроекции, проекции и отрицания.

Даже если первая функционально-селективная иден^ тификация с некоторыми интроецированными функциями аналитика может сама по себе представлять минимальное. структурное достижение, она знаменует переход через главный порог в лечении шизофренического пациента. Именно специфическое переживание пациента, что вновь можно встречать тревогу лицом к лицу без утраты дифференцированное, а также отказаться от части образа объекта без разрушения объекта как целого, склонно оказывать мощное противодействие регрессии пациента.

Данное частное переживание восстановленной толерантности к тревоге с сопровождающим его, пусть даже лишь минимальным, достижением в структуре Собственного Я пациента часто дополняется идеями и аффектами, с громадной быстротой и интенсивностью вливающимися в его психику. В течение некоторого времени пациент может быть просто ошеломлен напором быстро изменяющихся психических содержаний, однако не потеряет при этом своего дифференцированного переживания. Впоследствии па-1 циент может чувствовать себя истощенным, но характерным образом поднятым на другой уровень переживания, иногда с чувством повторного пробуждения или рождения заново.

Волкан (1976, 1985) ярко описал это переживание эмоционального и идеационного затопления и, используя концептуализацию Пао (1979), назвал его «повторной организмической паникой». Он подчеркнул важность для лечения шизофренического пациента такого переживания, равнозначного скачку в способности вновь переживать и иметь дело с эмоционально заряженными психическими v содержаниями. Хотя я очень во многом с этим согласен, я не разделяю точку зрения Волкана на это переживание как представляющее терапевтическую регрессию. Как говорилось выше, я воспринимаю его определенно как результат эволюционного прогресса, достигнутого с помощью аналитика в качестве нового эволюционного объекта. Шизофренический пациент, чья дифференцированность была восстановлена в аналитических взаимодействиях и чей мир интроектов был значительно улучшен посредством аналитико-дериватных элементов, может стать способным вновь использовать тревогу, которая ранее утратила свою сигнальную функцию вследствие травматического исхода предпсихотической паники. Теперь уже нет необходимости в сохранении им регрессивного уровня адаптации с исключительным прибеганием к примитивным психическим операциям. Первые переживания восстановленной толерантности к тревоге, мотивируя улучшение переживания Собственного Я пациента через идентификацию, приведут в таких обстоятельствах к быстрому и драматическому изменению в уровне переживания и функционирования. Прорыв идей и аффектов, который происходит в результате, является не выражением «возвращения вытесненного», но могущественным повторным катексисом предпсихотического мира репрезентаций пациента.

Это переживание склонно быть мощным корректирующим фактором для признания Собственного Я шизофреническим пациентом со значительным ослаблением регрессии и возвращением многих структур его допсихотического Собственного Я. Однако наиболее важным с точки зрения лечения является то, что пациент с восстановленной способностью использовать тревогу в качестве сигнала стал способен и мотивирован к возобновлению процессов структурообразующей идентификации в своих аналитических взаимоотношениях.

Улучшение структурализации

Когда в достаточной мере восстанавливается толерантность к тревоге и фрустрации-агрессии, требуемая для частичного отказа от функционального объекта, лечение психотического пациента начинает в большей мере походить на лечение пограничного пациента (см. главу 10).

Однако имеется несколько решающих отличий между лечениями этих двух групп пациентов. Они обусловлены тем фактом, что шизофреники представляют единственную категорию пациентов с психотической патологией, включая другие большие психозы, которые в ранние годы жизни или в молодости прошли через тотальный коллапс своей психической организации, включая утрату субъективного существования. Эта однажды произошедшая психологическая смерть всегда будет оставаться на заднем плане их памяти в качестве потенциальной угрозы невыразимой катастрофы, которая вообще не может быть обнаружена и проработана в объектных взаимоотношениях. Эта катастрофа стала неизбежной вследствие дефицитов базисных структур удовольствия в репрезентативном мире шизофренического пациента. Поэтому для того чтобы стать новым эволюционным объектом для такого пациента, аналитику приходится начинать с вхождения в недифференцированный эмпирический мир пациента в качестве приносящего удовлетворение эволюционного фактора, таким образом обеспечивая строительные блоки для выделения собственного образа в мире переживаний пациента. Это объектный образ, от которого в течение длительного времени будет исключительно зависеть дифференцированное переживание пациента и из которого получаются регулирующие напряжение и сохраняющие дифференцированность интроективные присутствия.

Именно такое отсутствие альтернативных объектных образов для сохранения дифференцированного переживания отличает шизофренического пациента от пограничного пациента, и это требует особого внимания во время всех стадий аналитического лечения первого из них. Дифференцированное переживание пограничного пациента не зависит сходным образом от присутствия репрезентации аналитика, как это имеет место в случае шизофренического пациента. Когда еще не установлен образ аналитика как нового эволюционного объекта или когда такой образ временно утрачивается, пограничный пациент будет сохранять свое дифференцированное переживание с помощью структур, приобретенных во взаимодействиях со своими первоначальными эволюционными объектами. Эти первоначальные объекты, хотя и не смогли помочь пациенту достичь индивидуальной идентичности в своем развитии, оказались в состоянии обеспечить его переживаниями первичного удовольствия и удовлетворения, достаточными для обеспечения сравнительно прочной дифференцированности Собственного Я и объектов в мире переживаний пациента. В соответствии с данной стадией эволюционной задержки, эти образы Собственного Я и объекта могли оставаться целиком функциональными и трансферентными, но их дифференцированности ничто более не угрожает серьезным и длительным образом.

Аналитику, работающему с пограничными и невротическими пациентами, обычно не приходится заботиться о сохранении дифференцированности у пациента в ситуациях, где образ аналитика как нового объекта становится затемнен или даже поглощен транферентными образами первоначальных объектов пациента. Но в репрезентативном мире шизофренического пациента нет сравнимых трансферентных объектов, которые бы надежно защищали и сохраняли его дифференцированное переживание. Перенос означает повторение и продолжение неудачных эволюционных взаимодействий и будет как объектные взаимоотношения сам по себе сохранять и консервировать эмпирическую дифференцированность между Собственным Я и объектом. В отличие от этого эволюционные неудачи, предшествующие дифференцированности, как это имеет место в случае шизофрении, не могут быть заново испытаны как перенос, таким образом делая невозможным восстановление диалога между Собственным Я и объектным миром на основе регрессивных повторений этой неудачи.

Репрезентации первоначальных эволюционных объектов шизофренического пациента, сформированные после первичной хрупкой дифференцированности его эмпирического мира и реактивированные после ее восстановления в ходе лечения, таким образом, не представляют и не могут представлять первоначальную эволюционную неудачу, которая предшествовала их появлению. Развившиеся объектные репрезентации не смогли позднее в жизни защищать соответственно слабую и уязвимую структуру Собственного Я от фатальной регрессии, которая разрушила субъективное существование пациента. Представляется, что это событие, как правило, в основном лишает все первоначальные интроекты способности обеспечить сохранение дифференцированности, которой они, возможно, обладали до шизофренической фрагментации. После восстановления диффференцированности они уже ненадежны в смысле сохранения и защиты дифференцированности.

Не имея защитных трансферентных констелляций, шизофренические пациенты склонны быть экзистенциально зависимыми от сохраняемого образа аналитика как нового эволюционного объекта. Это не следует забывать или игнорировать на любой стадии лечения. Защита хорошего образа аналитика будет оставаться наиболее важным дег '• лом до тех пор, пока в способе переживания пациентом аналитика преобладает функциональный способ связанности. Если образ аналитика остается эмпирически «абсолютно плохим» в психике пациента в течение продолжительного времени, это может нанести вред лечению любых пациентов, которые не достигли константности Собственного Я и объекта, для шизофренического же пациента такое положение может стать фатальным для самого его субъективного существования. Поэтому образ аналитика как хорошего объекта должен восстанавливаться как можно быстрее после неизбежных фрустраций, а также защищаться от загружения его злокачественными и преследующими внутренними присутствиями, которые проистекают от первых ухаживающих за пациентом лиц. Хотя при лечении пограничных пациентов аналитик по сути пытается де– ; лать то же самое, здесь он будет в первую очередь защищать свои взаимоотношения с пациентом, тогда как при работе с шизофреническим пациентом главная его забота будет состоять в том, чтобы поддерживать пациента психически живым.

Однако даже когда лечение шизофренического паци– J ента продвинулось до установления им константности Собственного Я и объекта, хороший образ аналитика никогда не должен тотально утрачиваться в текущем переживании пациента. Помимо того, что имеет место относительная общая хрупкость в структурах, созданных вторичным образом в аналитических взаимодействиях, по сравнению с теми структурами, которые возникают в эпигенетически правильно синхронизированных взаимодействиях с первичными эволюционными объектами, фундаментальное и уникально вездесущее положение аналитика в психических структурах шизофренического пациента склонно делать последнего более чувствительным к фрустрациям со стороны аналитика, чем в случаях с другими категориями пациентов, которые в других отношениях достигли сходного уровня организации в своем лечении.

Третья стадия психоаналитического лечения шизофренических пациентов в основном состоит в улучшении структурализации психики. Как и в лечении пограничных пациентов, это происходит главным образом через процессы функционально-селективной идентификации. Достигается важная промежуточная цель, когда возросшая способность саморепрезентации выносить фрустрации делает для пациента возможным реагировать на объектную утрату депрессией. Депрессия является первым психическим способом бороться с текущей объектной утратой и как таковая служит важной защитой от утраты дифференциро-ванности. Однако хотя аффекты печали могут переживаться в достаточно раннем возрасте, подлинный траур невозможен до установления индивидуальных образов Собственного Я и объекта.

Реальное присутствие аналитика особенно важно для шизофренического пациента на всем протяжении лечения. Несмотря на противоположные рекомендации (Garma, 1931; Rosenfeld, 1965; Boyer, 1966; Volkan, 1976), я предпочитаю ни на какой стадии лечения не класть пациента на кушетку. Я считаю, что пациенты с чрезвычайно дефективными и нарушенными структурами в высшей степени нуждаются в том, чтобы видеть телесную реальность аналитика; первоначально – как важный перцептуальный материал для сформирования интроекта, а позднее – как позволяющий им адекватно улавливать отзеркаливающие отклики объекта, существенно важные в процессе структурообразующей идентификации. Я также стал бы отвечать на вопросы пациентов обо мне на том уровне, на котором они спрашивают, до достижения ими константности Собственного Я и объекта и эдипова уровня отношений.

Волкан (1985) подчеркивал природу эдипальной ситуации как нового переживания для шизофренических пациентов, которые достигли этого уровня в своем лечении. Соглашаясь с этим, я хочу специфически подчеркнуть тщетность попыток интерпретировать историческим образом появление эдипальных чувств и фантазий у такого пациента. Лишь материал с историей может быть интерпретирован историческим образом, а этого нет в подлинных эдипальных переживаниях шизофренического пациента. Так как теперь также становятся возможны вытеснение и создание бессознательных конфликтов, эди-пальные конфликты, впервые переживаемые пациентом на индивидуальном уровне, следует интерпретировать и прорабатывать по существу в его теперешних взаимоотношениях с аналитиком.

Перед тем как завершить этот раздел, мне бы хотелось сказать несколько слов об уникальном качестве отношений, характерно развиваемых шизофреническими пациентами к своим аналитикам. Оно может быть наилучшим образом понято как возникающее в результате того факта, что шизофренический пациент был психически вновь рожден в объектный мир, представленный образом аналитика как нового объекта, с которым связано его субъективное существование без каких-либо сохраняющих дифферен-цированность трансферентных альтернатив. Это особое качество связанности между хронологически взрослыми людьми может встречаться лишь в лечении психотических пациентов после появления образа аналитика как нового внешнего объекта в мире переживаний пациента. Однажды установленный, этот спасающий жизнь образ без истории неудачи сам пациент старается различными способами защищать и сохранять незапятнанным, подобно редкому и драгоценному внутреннему достоянию. Сохранение образа аналитика незатронутым какой-либо плохостью жизненно важно для психотического пациента, вышедшего из недифференцированное™, в отличие от пограничного пациента с трансферентными альтернативами для объектного переживания и без пережитой катастрофы утраты дифференцированности.

При сохранении образа недавно приобретенного нового объекта в единственно возможной в этом случае форме как «абсолютно хорошего» шизофренический пациент не имеет в своем распоряжении каких-либо сложных защитных операций, включая различные компромиссы и утонченные самообманы. В своем отношении к образу аналитика -• непременному условию того, чтобы оставаться психически живым,– пациент может быть лишь полностью доверяющим и преданным, простым, откровенным и обнаженно открытым. Для него это эмпирически действительно «новое начало» (Balint, 1932), в котором он слепо доверяет недавно возникшему объекту, не обремененному предшествующими неудачами, и примитивно идеализирует его. Такой способ переживания образа аналитика является базовым предварительным условием для сохранения переживания Собственного Я и таким образом для сохранения своего субъективного существования. Шизофренический пациент, по существу лишенный трансферентных альтернатив, склонен сохранять важные аспекты такого отношения к аналитику даже на более поздних стадиях своего лечения.

Простое раскрытие и обнажение шизофреническим пациентом своей дефективной психики перед аналитиком, часто трогательно доверчивым образом, склонно возбуждать в аналитике могущественные эмоциональные отклики, которые не всегда могут быть легко использованы информативно, порождая вместо этого различные контрпереносные феномены. Аналитик, который посвящает себя психоаналитическому лечению психотических пациентов, должен осознавать импликации того факта, что так как он является таким объектом, с которым субъективное психическое возрождение пациента становится мотивировано и возможно, с точки зрения пациента, его образ сравним с образом первичного эволюционного объекта. Такое состояние дел представляет единственную возможность восстановления пациента от эволюционной неудачи, предшествующей появлению объектной связанности. Его взаимоотношения с аналитиком вновь вернули его к жизни после психологической смерти и обеспечили строительным материалом для запоздалого структурирования собственной личности. Существенно важно, чтобы уважались его позитивные чувства к своему аналитику после успешного лечения. Частично это обусловлено потенциальной хрупкостью вторично созданных структур, но главным образом тем, что вряд ли есть какой-либо смысл в попытке «анализирования» чувств благодарности и расположения к аналитику в подобной ситуации. С точки зрения проходящего успешное лечение пациента, который начал его психотиком, аналитик никогда не представлял истинный трансферентный объект, но являлся эволюционным объектом, эмоционально сравнимым с реальным родителем. У нас нет оснований для того, чтобы подвергать сомнению законность этого способа переживания, а также обоснованность чувств, сравнимых с эмоциями подлинной нежности и благодарности взрослого ребенка к своим родителям. Соответственно, вряд ли есть какие-либо реалистические причины для того, чтобы аналитик воздерживался от получения полного комплиментарного генеративного удовольствия, а также от глубокого личного удовлетворения после успешного исхода длительного и потребовавшего много сил аналитического предприятия.

Хотя полная утрата дифференцированности видна лишь у пациентов, страдающих от шизофренического психоза, все психотические пациенты имеют общую утрату образов либидинально переживаемых внешних объектов (Freud, 1911b, 1914а), таким образом показывая частичную утрату дифференцированности (см. главу 2), которая изолирует их в их собственном замкнутом и бредовом мире. Хотя первичной задачей аналитика для всех психотических пациентов будет, таким образом, задача быть принятым ими в качестве хорошего нового объекта, с которым станет возможно и мотивировано возобновление эволюционных взаимодействий, специфические защитные и катектические констелляции в каждом из основных клинических психозов будут представлять особые проблемы, с которыми аналитик будет бороться. Задачи и проблемы, с которыми сталкивается аналитик, различаются в соответствии с тем, собирается ли он бороться с утратой образа объекта в психике психотически депрессивного пациента, проникать в глубины грандиозной самодостаточности параноидного пациента, не впадая при этом в роль преследователя, или же будет стараться принудить маниакального пациента к достаточно длинной приостановке его мании величия, чтобы он смог катектировать объект и постепенно выносить неизбежность утрат и нехваток. Каждая из этих клинических групп порождает массу теоретических и практических проблем, которые не будут здесь рассматриваться и обсуждаться. Однако как только образ аналитика как хорошего внешнего объекта устанавливается в психике пациента, большая часть принципов, изложенных в этом разделе, mutatis mutundis [*]31
  С соответствующими необходимыми изменениями (лат.) – (Прим. перев.)


[Закрыть], применима к лечению психотических пациентов в целом.