Текст книги "ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход"

Автор книги: Вейкко Тэхкэ

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 45 страниц)

Вторая стадия лечения шизофренического пациента представляется по существу стоящей на защите установленной дифференцированности, прежде всего посредством увеличения и усиления полученной пациентом от аналитика интроективной оснастки. Характерные трудности шизофренического пациента в возобновлении строительства структуры в его взаимоотношениях с аналитиком, обусловленные его сравнительной утратой способности выносить и использовать тревогу в качестве сигнала, а также его неспособностью справляться с агрессией, рассматриваются совместно с адекватными путями подхода аналитика к этим проблемам.

Третья стадия лечения шизофренического пациента описывается как период улучшающейся структурализации его психики посредством возобновленных процессов, связанных со структурным ростом идентификаций. Обсуждаются сходства и отличия этой стадии от лечения пограничных пациентов, а также природа и умение справляться с шизофреническим пациентом, когда он достигает эдипаль-ной стадии в своем лечении. Я также обсуждаю и подчеркиваю некоторые фундаментальные отличия во вновь обретенном отношении психотического пациента к своему аналитику как в ходе, так и после его лечения по сравнению с другими категориями пациентов.

Пограничный уровень патологии, а также фазово-специфический подход к нему, обсуждаются во второй главе части III. Пограничная патология рассматривается как отражающая по сути дела задержки в интернализации строящейся структуры в ходе сепарации-индивидуации, препятствующие установлению пациентом константности Собственного Я и объекта и индивидуализированных представлений о Собственном Я и объектах. Фазово-специфическая задача аналитика рассматривается поэтому как помощь пациенту в возобновлении прерванных процессов связанной со структурным ростом идентификации в его взаимоотношениях с аналитиком.

Детально обсуждаются функциональные и примитивно амбивалентные взаимоотношения пограничного пациента со своим аналитиком, а также их последствия для аналитической работы. Для преодоления сопротивления пациента возобновлению связанной со структурным ростом интерна-лизации в аналитических взаимоотношениях, часто рассматриваемого в качестве центральной проблемы в лечении пограничного пациента, ни интерпретации, ни косвенное удовлетворение не считаются полезными. Вместо этого мой клинический опыт говорит в пользу того, что фазово-специфическим подходом для аналитика, чтобы стать новым эволюционным объектом для пограничного пациента, будет показать заинтересованность субъективным миром пациента через постоянно и последовательно передаваемое эмпати-ческое понимание его текущего способа переживания.

Я считаю постоянное эмпатическое описание соответствующего способа восприятия себя и объектного мира пациента специфическим терапевтическим инструментом для аналитического лечения пограничных пациентов. Пространно обсуждается природа и адекватное применение эмпати-ческого описания, а также предварительные условия для того, чтобы оно приобрело функцию модели par excellence [*]1
  Par excellence (фр.) – преимущественно, в основном. – (Прим. перев.)


[Закрыть] для развитийного структурирования идентификаций пограничного пациента. Эмпатическое описание сравнивается с интерпретацией, понимаемой в классическом смысле. Последняя считается фазово-специфически адекватным способом передачи аналитического понимания, лишь когда у пациента присутствует индивидуальное Собственное Я, способное к вытеснению и созданию динамического бессознательного. В то время как интерпретация представляется, таким образом, по существу попыткой повторного объединения диссоциированных структур, эмпатическое описание специфически предназначено для того, чтобы вести к формированию новых структур. Таким образом, считается, что интерпретация имеет дело в первую очередь с вторичной утратой пригодной структуры, тогда как эмпатическое описание – с первичным отсутствием структуры.

Обсуждаются дополнительные вопросы, относящиеся к аналитическому лечению пограничного пациента, включая заботу, идеализацию, раскрытие чувств аналитика пациенту, а также роль агрессии в лечении. В конце этой главы описывается и обсуждается возникновение константности Собственного Я и объекта на последних стадиях лечения пограничного пациента.

В заключительной главе, рассматривающей невротическую патологию и психоаналитическую борьбу с ней, я большей частью останавливаюсь на определенных менее хорошо известных аспектах и точках зрения. Поэтому при обсуждении аналитического разрешения бессознательных конфликтов особое внимание уделяется, помимо хорошо известных эдипальных конфликтов, вытесненным диад-ным конфликтам пациента со своими первыми индивидуальными идеальными объектами, которые предшествуют развитию эдипальной триады. Эти конфликты считаются главным источником невротических нарциссических защит и внутренних запретов пациента и должны пониматься, и к ним следует подходить не так, как к триадным конфликтам. Первые индивидуальные, но все еще до-эдипаль-ные, идеальные объекты ребенка и их важное значение для природы и особенностей его эдипальной стадии, латентного периода и подросткового кризиса, значимость которых до сих пор в основном игнорировалась, рассматриваются с точки зрения как нормального развития, так и патологии.

При обсуждении лечения невротических пациентов речь идет как о разрешении их бессознательных конфликтов, так и об образовании структуры посредством фазово-специфи-ческих интернализаций. Детально обсуждаются различные роли аналитика для пациента, в особенности в качестве объекта для различных форм идеализации.

Наконец, описывается и обсуждается достижение пациентом структур автономии, идущее параллельно с его прогрессивной эмансипацией от связанных с его развитием объектов, как первичных, так и вторичных. Эти структуры считаются специфически включающими в себя интернали-зованные личные нормы и идеалы индивида, а также его собственную установленную историю.

Эта книга охватывает суть моего нынешнего мышления, основанного на опыте и инсайтах, полученных в ходе более сорока лет работы в качестве клинициста, исследователя, педагога и супервизора. Я не питаю каких-либо иллюзий по поводу предлагаемых мной новшеств в психоана-литической теории и технике как представляющих какую-либо особую «истину», сколько-нибудь выходящую за современные рамки. Я очень во многом согласен с утверждением Кана (1962), согласно которому наука не может представлять ничего другого, кроме серий моделей, более или менее полезных при решении частных проблем. В дан-Ной книге я представил такую модель, надеясь, что она будет содействовать прогрессу психоаналитического лечения и связанному с развитием континууму, в котором можно использовать фазово-специфический подход для пациентов, представляющих различные уровни патологии.

Я благодарен моей профессиональной судьбе за богатые возможности работы с пациентами, представляющими широкий спектр патологии, как в институтах, так и в частной практике. Мне также повезло в том, что у меня было много блестящих и полных энтузиазма студентов, чей клинический опыт и инсайты умножали мой собственный опыт в качестве психоаналитического клинициста. В течение этих лет я работал в своей стране, а также в Швеции и США, где встречался и работал со многими замечательными учителями и коллегами, чьи идеи обогащали и оплодотворяли мое мышление. Хотя я не считаю себя принадлежащим к какой-либо особой психоаналитической школе или направлению, я осознаю свой долг перед многими упомянутыми выше людьми, а также перед многими уважаемыми авторами, которых я знаю лишь по их трудам.

Я хочу высказать особую благодарность своим пациентам и студентам за то, что они открыли мне свою душу и способствовали приобретению мной опыта, который сделал возможным написание этой книги. Я также хочу выразить сердечную благодарность профессору Лео Голдбергу, доктору философии, за проявленный интерес к моей работе и ту практическую помощь, которую я от него получил. Я благодарен руководству Austen Riggs центра за возможность оставаться здесь в течение двух лет, между 1987 и 1989 годами, вначале в качестве ученика у Эрика Х.Эриксона, а затем в качестве приглашенного стипендиата, что дало мне возможность без перерывов сконцентрироваться на предварительной подготовке этой книги.

И последнее, но не менее важное, – я хочу выразить особую благодарность своей жене Риитте за ее любовь, заботу и поддержку, а также за ее дельные замечания и неустанную помощь в перепечатке и публикации рукописи моей книги.

Часть 1. СТРУКТУРА ПСИХИКИ

Глава 1. Дифференциация [*]2
  Впервые эта статья была опубликована в журнале «The International Journal of Psycho-Analysis» (1-987), 68: 229-251. Печатается с разрешения. Copyright © Institute of Psycho-Analysis. London.


[Закрыть]

Введение

При попытке представить свои взгляды на формирование психики я сталкиваюсь с некоторыми явно неразрешимыми проблемами. Согласно существующим правилам написания научного трактата, должное изложение моих взглядов требует их сравнения со всеми существенными сходными или отличными точками зрения, выдвинутыми в психоаналитической литературе до настоящего времени. Однако, поскольку тема моего обсуждения, по-видимому, почти во всей полноте охватывает психоаналитическую эволюционную психологию, следование данному принципу явно невозможно в ограниченных рамках моей работы.

Компромисс, вероятно, заключается в том, чтобы проводить сравнение моих мыслей со всеми предшествующими идеями и находками в данной области. Чтобы сделать данное представление вообще возможным, я проводил подобные сравнения лишь изредка. Я также отдаю себе отчет в риске того, что из-за обилия относящейся к делу литературы могу невольно выдвинуть в качестве своих собственных какие-то идеи, которые независимо от меня уже высказывались раньше другими авторами.

Принося свои извинения за неизбежные упущения и любой неумышленный плагиат, обусловленный моим способом представления материала, я тем не менее в настоящее время не знаю никакого другого способа для того, чтобы дать личностный и связный очерк развития человеческой психики в краткой и логически последовательной форме.

Некоторые общие принципы

Концепция «формирования психики» имеет в данном контексте отношение к возникновению и развитию психического опыта в мире человека. Я не хочу использовать привычное выражение «внутренний мир», противопоставляя его «внешней реальности». Различение внутреннего и внешнего мира означает, что индивид учится проводить в своем эмпирическом мире, вначале грубо, а затем со все возрастающей дифференциацией, границу между двумя наборами восприятий и представлений. Хотя одному такому набору приписывается качество «внутренности», а другому – «внешности», оба они продолжают принадлежать миру психического опыта индивида, рассматриваемому здесь в качестве синонимичного его психике.

Это не следует ошибочно принимать за солипсический тезис о существовании мира лишь как продукта психики, а, скорее, как констатацию того простого факта, что все знания человеческого индивида о мире основаны на его психическом опыте. Концепция психики включает в себя все, что переживается мысленно, и исключает все, что не переживается таким образом.

При подготовке данного очерка раннего становления психики постоянно использовались два ведущих принципа: во-первых, потребность осознания повсеместного распространения взрослообразных наклонностей и формулировок в психоаналитических теориях раннего развития, во-вторых, постоянная необходимость динамической точки зрения в такой теории.

Взрослообразностъ здесь относится к объяснению психических процессов и поведения в терминах способностей, характерных черт и структур, которые, очевидно или вероятно, еще не сформировались на этой стадии развития. Взрослообразность также проявляется как неправильное словоупотребление, так что ранние эволюционные феномены описываются словами, которыми обычно характеризуются феномены, относящиеся к значительно более поздним стадиям развития. Пример такого словоупотребления – неразборчивое использование термина любовь применительно к самым ранним формам либидинозной связанности (Blanck and Blanck, 1979).

Причины взрослообразных неверных истолкований связаны с трудностями, свойственными тем методам, посредством которых добывается психоаналитическое знание о раннем развитии, а также с обеспокоенностью наблюдателя и с препятствиями к вчувствованию (эмпатии), когда перед ним индивидуальности с отсутствующими или плохо развитыми структурами. В данной работе предприняты особые усилия для того, чтобы избежать такой тенденции к взрослообразности, и отмечены некоторые из ее очевидных манифестаций в существующей теории.

Акцентировка важного значения динамической точки зрения в психоаналитической теории раннего формирования психики вызвана тем, что такая точка зрения имеет относительно пренебрегаемый статус в наиболее важных теориях подобного рода (Schafer, 1968). Представляемые в них взгляды обычно включают генетическую точку зрения, как правило, посредством описания последовательности различных стадий развития; экономическую точку зрения – посредством описания изменяющегося распределения катексисов в ходе развития; структурную точку зрения – посредством описания появления и дифференцированности трех психических макроструктур, а также адаптивную точку зрения – посредством описания развивающихся у личности все более успешных и реалистичных путей реагирования на требования внешнего мира. По-видимому, лишь динамическая точка зрения недостаточно представлена в этих теориях: т. е. почему имеют место различные связанные с развитием феномены и каковы их непосредственные динамические мотивы?

Во многих решающих пунктах эти теории ограничиваются описанием того, что происходит, не пытаясь объяснить, почему происходит данный шаг в развитии. Вместо динамического объяснения непосредственной мотивации феноменов развития часто используются такие концепции, как врожденные склонности, график развития, тренировка 'функций или улучшение проверки реальности. Подобные концепции могут относиться к делу при рассмотрении определенных общих принципов и описательных аспектов развития, но по отношению к мотивации различных переходов в развитии они несомненно являются псевдообъясняющими. То же самое можно сказать и о попытках обойти потребность в динамическом объяснении путем наименования рассматриваемого феномена и последующего использования этого наименования в качества объяснения. Например, утверждение типа «слияние представления о хорошем и плохом объекте делает возможным познавание объектов в целом» остается простым описанием до тех пор, пока ничего не сказано о том, чем обусловлено такое «слияние».

Чтобы избежать замены динамического объяснения псевдообъясняющими описаниями и концепциями, в данном исследовании предпринимались специальные усилия, направленные на отказ от каких-либо постулатов о развитии без внушающего доверие динамического или мотивационного обоснования.

Начало

Те предположения, которые приписывают психологические познания и различные врожденные психические качества и функции новорожденному младенцу, относятся больше к области веры, нежели знания. Кроме того, такие постулаты несут в себе опасность использования защитных взрослообразных конструкций, направленных скорее на заполнение пугающего эмпирического вакуума, чем на описание действительных обстоятельств.

Лично я разделяю точку зрения тех авторов, по мнению которых, несмотря на обширные специфические и индивидуальные возможности новорожденных человеческих особей, начало человеческой жизни крайне вероятно характеризуется чисто физиологическим существованием (Freud, 1914a; Spitz, 1965). Органы восприятия новорожденного младенца способны в принципе получать сенсорную стимуляцию, но процессы рецепции сначала еще не имеют какого-либо психологического смысла. Так как такое первоначальное отсутствие осмысленных катектиро-ванных восприятий, по-видимому, само по себе очень эффективно предохраняет младенца от затопления расстраивающей стимуляцией (Spitz, 1956), то постулирование любых других разновидностей барьера психическому стимулу представляется излишним.

Первоначальное отсутствие осмысленных восприятий и их мнемической регистрации также предполагает, что первые реакции младенца на возрастание и снижение напряжения в организме еще не могут сопровождаться соответствующими аффективными восприятиями. Аффекты как психологические феномены немыслимы до начала существования в той или иной форме воспринимающей психики. Поэтому постулаты о врожденных аффектах представляются несостоятельными. Примитивные физиологические восприятия напряжения и его разрядки могут наилучшим образом описываться такими терминами, как организмическое расстройство (Mahler, 1952) и, как я предлагаю это называть, организмическое облегчение.

Первые и наиболее примитивные формы психики, по-видимому, состоят из первых осмысленных восприятий, регистрируемых как первые примитивные энграм-мы. Их приход знаменует появление психологического восприятия, хотя все еще лишь в объектном смысле. В эмпирическом мире младенца еще нет субъекта, который воспринимал бы себя в качестве субъекта, отдельного от воспринимаемых объектов. Таким образом, первые мнемические регистрации имеют место в абсолютно недифференцированной эмпирической сфере, и обычно лишь со второй половины первого года жизни появляются свидетельства того, что психические восприятия младенца сгруппировались в первые грубые самостные [*]3
  Self – «самость», «Собственное Я», «само-», «себя». – (Прим. науч. ред.)


[Закрыть] и объектные образы. Эта базисная дифференциация самостных и объектных представлений лишь дает возможность отделять восприятие того, кто воспринимает, и того, что воспринимается. Лишь затем рождается субъект и психологическое восприятие становится возможным даже в субъективном смысле.

Важно осознать, что даже если восприятие самого акта восприятия предполагает происшедшее в младенческом эмпирическом мире разделение на воспринимающее Собственное Я и воспринимаемый объект, это не исключает того факта, что психически воспринимающий субъект существовал уже в течение нескольких месяцев до такой дифференциации. Отображаемые материалы Должны были выстраиваться в эмпирическом мире до того, как они смогли быть сгруппированы и подразделены на самостные и объектные восприятия. Представляется вероятным, что первая такая дифференциация происходит не постепенно, а относительно внезапно, как эволюционный прыжок, когда достигается достаточная аккумуляция недифференцированного отображаемого материала.

Вторичность восприятия Собственного Я по отношению к недифференцированному субъектному восприятию очевидно предполагает, что раннее появление психологического способа восприятия проходит через две последовательные эволюционные стадии. Первая характеризуется возрастающей аккумуляцией регистрируемого мнемического материала, но пока еще при отсутствии дифференцированности между самостными и объектными представлениями, внутренним и внешним. После первичной самостной и объектной дифференциации, объективно характеризуемой появлением незнакомой ранее тревожности (Spitz, 1965), становится возможен второй уровень психологического восприятия и субъективно допсихологическое существование сменяется рождением субъекта, живущего в мире.

Ранее я предполагал (Tahka, 1984), что наибольшая трудность при попытке приблизиться к пониманию самых ранних стадий психического развития заключается в невозможности для взрослого наблюдателя вчувствоваться в те способы восприятия, где еще нет какой-либо дифференци-рованности между восприятием самостным и объектным. Решающей предпосылкой эмпатического понимания является возможность временной идентификации с воспринимающим Собственным Я другого человека, пусть даже его воспринимающее Собственное Я лишь грубо сформировано и примитивно. Если это Собственное Я еще не возникло в эмпирическом мире другого человека или если он его утерял вследствие регрессии, такой эмпирический мир не может быть понят посредством эмпатии.

Однако наша потребность понять мир опыта другого человека, будь то мир опыта субъективно допсихологического младенца или тяжело больного психотического пациента, при неспособности постигать внутренний мир другого человека, без восприятия его Собственного Я делает нас склонными наделять этот мир содержаниями и качествами, с которыми можно провести идентификацию. «Взрослообразные проекции» подобного типа (Tahka, 1979) имеют тогда тенденцию содействовать таким гипотезам о мире опыта новорожденного и младенца очень раннего возраста, которые, по всей видимости, предполагают не просто первоначальное недифференцированное субъектное восприятие, но существование кого-то, воспринимающего что-то.

Этот феномен, названный мной «мифом первичного Собственного Я» (Tahka, 1984), повсеместно распространен в психоаналитических теориях раннего развития психики. Даже авторы, ясно выражающие ту точку зрения, что самостные и объектные представления появляются из ранее регистрировавшегося эмпирического материала лишь во второй половине первого года жизни, все же снова и снова выдвигают формулировки и гипотезы, ясно подразумевающие первичное или очень раннее существование воспринимающего Собственного Я в эмпирическом мире младенца.

Некоторые примеры действия этого «мифа первичного Собственного Я» с подразумеваемым первичным осознанием внешнего и внутреннего представлены концепцией о частичных объектах; постулированием очень ранних форм тревоги или первичных проективных и интроективных механизмов; рассмотрением улыбчивого отклика младенца как социального феномена; постулатом о желании слиться с матерью; путанием хаоса с творчеством в хаотическом восприятии; полаганием, что посредством генетических интерпретаций можно приблизиться и вступить в контакт с человеком, регрессировавшим к субъективно допсихологическому существованию. К большей части этих вопросов мы позднее вернемся в этой главе.