Текст книги "ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход"

Автор книги: Вейкко Тэхкэ

сообщить о нарушении

Текущая страница: 29 (всего у книги 45 страниц)

Кушетка

Мне представляется, что вряд ли можно достичь каких-либо преимуществ, кладя пограничного пациента на кушетку, помимо того, что она освобождает аналитика от необходимости контролировать свои мимические жесты, зато некоторые серьезные недостатки в такой практике вполне очевидны. В то же самое время сохранение визуального контакта с этими пациентами дает много явных выгод, в частности то, что обе взаимодействующие стороны могут свободно наблюдать видимое присутствие и поведение друг друга.

Предполагается, что лежачее положение способствует терапевтической регрессии в пациенте, в то же время лишая его видимого присутствия аналитика, что, как ожидается, помогает активировать внутренние объекты пациента, таким образом содействуя развитию анализируемого переноса. Такие аргументы для использования кушетки основываются на аналитическом опыте работы с невротическими пациентами, где они обладают определенной степенью обоснованности, которая однако, по всей видимости, утрачивается, когда речь идет о лечении пациентов без установившейся константности Собственного Я и объекта. Отсутствие у этих пациентов индивидуальных представлений о себе и своих объектах не дает возможности развития должного терапевтического альянса, который является предпосылкой для контролируемой терапевтической регрессии. В отличие от ситуации с невротическим пациентом, внутренние объекты, активируемые в эмпирическом мире пограничного пациента вследствие деприва-ции, непременно наступающей при визуальном отсутствии аналитика, не являются образами индивидуальных объектов, о которых можно активно фантазировать и смещать их на сходным образом индивидуальный образ аналитика. Преимущественно имеют место пассивно воспринимаемые интроективно-проективные переживания, в которых трансферентные элементы постоянно угрожают затемнить те элементы, которые проистекают от образа аналитика как нового эволюционного объекта. Из-за специфической нехватки несущих успокоение и регулирующих напряжение интроектов у пограничных пациентов текущее одиночество становится для них невыносимым (Buie and Adler, 1982), делая их уязвимыми со стороны любых изъянов в эмпирическом присутствии аналитика.

Как уже подчеркивалось выше, когда речь шла о лечении шизофренических пациентов, предпосылкой для того, чтобы начались функционально-селективные идентификации в лечении пациента с огромными структурными нехватками, является приобретение пациентом достаточной безопасности через принятие в себя достаточного количества аналитико-дериватных интроектов. Также подчеркивалось, что доступность объекта для всех чувств интроецирующего субъекта будет улучшать качественную и количественную природу возникающих в результате интроектов.

Хотя шизофренические пациенты для сохранения своего субъективного существования с самого начала более отчаянно зависят от аналитико-специфических интроектов, чем пограничные пациенты, последние тоже нуждаются в интроективной поддержке для своих недостаточно развитых структур, а также в интроективных моделях для процессов функционально-селективной идентификации. Хотя пограничные пациенты, таким образом, нуждаются во всей сенсорной реальности аналитика для формирования интроективных переживаний, эта потребность не исчезнет во время следующей ожидаемой стадии функционально-селективной идентификации. Существенная часть функционально-селективных идентификаций продолжает быть критически зависящей от наблюдений внешнего объекта в действии. Кроме того, визуальный контакт между пациентом и аналитиком имеет первостепенную значимость в процессе структурообразующей идентификации в качестве главного средства, помогающего переживаниям отзеркали-вания, которые требуются для закрепления свежих идентификаций и наделения их ценностью.

Таким образом, представляется, что до тех пор пока пациент переживает свой объект (аналитика) главным образом как внешний и/или как группу функциональных интроектов (то есть до тех пор пока он нуждается в переживании присутствия объекта для сохранения переживания Собственного Я, а также для строительства устойчивых репрезентаций себя и объекта как индивидуальностей), несправедливо лишать его сенсорных переживаний, требуемых для возобновленных процессов структурообразующей интернализации.

Преимущества расположения лицом к лицу при лечении не менее важны для аналитика, работающего с пограничными пациентами. Недостаточное количество и отсутствие интеграции информативных репрезентаций у пограничного пациента специфически проявляются как серьезные недостатки в его вторичном процессе мышления и коммуникативной вербализации. В отличие от невротического пациента с его обычно полными смысла вербальными посланиями к другому индивиду, у пограничных пациентов в течение долгого времени главными носителями аффективного смысла сообщения могут быть невербальные ключи и намеки. Это, по-видимому, тем более справедливо, чем более ранней является эволюционная задержка пациента или чем глубже его регрессия в аналитической ситуации.

Значительная часть невербальных посланий пограничного пациента может быть получена аналитиком лишь через визуальную передачу. Соответственно, визуальные восприятия аналитиком пациента доминируют или должны доминировать среди тех сенсорных переживаний аналитика, которые через его комплиментарные и эмпатические отклики на них становятся информативными о пациенте и о текущих взаимодействиях.

Таким образом, представляется, что с точки зрения аналитика как наблюдающего и осознающего лица, до тех пор пока пациент не обладает надежным вербальным инструментом вторичного процесса, используемым осмысленно и коммуникативно между двумя индивидами, перцепции аналитика, которые обеспечивают основу для понимания пациента, будут в значительной степени проистекать от невербального поведения пациента. При таких обстоятельствах, если аналитик лишает себя какой-либо части визуального переживания бытия и поведения пациента, он не получает информацию, которая может быть решающе важна для понимания пациента.

Аналитическая кушетка является не только непременным атрибутом психоанализа для широкой публики, но нарциссически весьма значительным символом для профессионалов в области психики в целом и для психоаналитиков в частности. Аналитическая кушетка и ее использование в лечении символизирует профессиональную компетентность и членство в элитной группе терапевтов. Кушетка, как принято считать, используется лишь в настоящем психоанализе, и лишь серьезные психоаналитики считаются достаточно компетентными, чтобы использовать эту магическую копию прото-кушетки Фрейда с Берггассе, 19.

Несмотря на историю аналитической кушетки и отношение к ней как к прямому наследнику кушетки гипнотизера, к использованию которой Фрейд возвратился в частности потому, что нахождение под постоянным наблюдением со стороны психоаналитических пациентов порождало у него ощущение неудобства, кушетка была поднята до статуса важного терапевтического инструмента, неразрывно связанного с «классической» аналитической техникой. Многие аналитики, по-видимому, разделяют мнение о том, что использование кушетки является sine qua non [*]33
  Непременным условием (лат.) – (Прим. перев.)


[Закрыть], без которого никакое лечение не может быть названо психоанализом. Создается впечатление, что многие аналитики, работающие с пациентами с более тяжелыми, чем невротические, расстройствами, настаивают на том, чтобы их пациенты оставались на кушетке, больше для поддержания своего статуса психоаналитиков, осуществляющих правильный психоанализ, чем в соответствии с подлинно терапевтическими логическими обоснованиями такой практики.

Лично я не считаю, что использование кушетки принадлежит к тем элементам и критериям, которые определяют, может ли считаться терапия психоаналитической или нет. Как подчеркивалось на всем протяжении второй части книги, эти критерии в значительной степени определяются теми путями, которыми достигается и используется понимание эмпирических миров сторон психоаналитических взаимодействий для возобновления эволюционных процессов в мире психических переживаний пациента. Аналитическая кушетка является не столь незаменимым средством в этом процессе, как операционный стол при обширном оперативном вмешательстве. Для того чтобы лечение соответствовало критериям психоанализа, аналитику нет надобности обязательно использовать кушетку в работе с любой категорией пациентов. Если в использовании кушетки больше преимуществ, чем недостатков для достижения психоаналитического понимания и его терапевтического использования, значит, ее применение уместно; если же недостатки превышают ее преимущества, кушетку не следует использовать. Первое положение, как правило, справедливо для большинства, но не для всех невротических пациентов, в то время как противоположная ситуация, по-видимому, даже еще более верна в психоаналитическом лечении психотических и пограничных пациентов.

Установление взаимоотношений

Начальная фаза аналитического лечения пограничного пациента определяется тем, на какой стадии произошла главная эволюционная задержка. Чем более ранней является задержка и, соответственно, чем более хаотично клиническое состояние, тем меньше доля информативных репрезентаций в способе переживания пациента и тем более заметно выражена его примитивная амбивалентность и низкая терпимость к фрустрации в его отношении к аналитику. Эти черты, наглядно проявляясь уже во время первых сессий, говорят о низком уровне пограничной организации с минимумом значимой современности во взаимоотношениях пациента с аналитиком. Хотя такое начало склонно предвещать длинное и бурное лечение, существует более благоприятный прогностический показатель, когда пограничный пациент ускоряет свое вступление во взаимоотношения с аналитиком, выбирая одновременно другого человека в качестве плохого объекта, на которого он будет смещать первоначальные фрустрации, присутствующие в аналитических взаимоотношениях, таким образом сохраняя свой образ аналитика идеализируемым и «абсолютно хорошим».

Во время работы в институте, где для каждого пациента определялись врач и адвокат, в качестве новой пациентки мне досталась 21-летняя замкнутая и подозрительная пограничная женщина, которая почти сразу же проявила огромный интерес ко взаимоотношениям со мной. В то же самое время она столь же искренне начала ненавидеть своего адвоката, которого воспринимала как одновременно лицемерного и отвергающего. Однако она яростно отказалась рассмотреть возможность замены адвоката, потому что считала, что это означало бы поражение и бегство, а она не хотела «доставлять ему такое удовольствие». Лишь много времени спустя, когда она стала более способна воспринимать себя и свои объекты как личности, она обнаружила, к собственному удивлению, что ее адвокат, между прочим, был вполне хорошим и дружелюбным человеком.

Такая первоначальная защита образа аналитика как «абсолютно хорошего» и идеализируемого могла иметь место главным образом кактрансферентное повторение с тенденцией либо ригидно его придерживаться в качестве статус-кво, либо заменить его раньше или позже функциональной амбивалентностью, характерной для пограничного уровня привязанности. В этих случаях не наблюдалось никакого возобновления структурообразования, паттерн пациентки оставался чисто трансферентным и таким образом представлял сопротивление любым изменениям и новым развитиям в аналитических взаимодействиях. Однако, несмотря на такую возможность, мои наблюдения свидетельствовали о том, что пациенты с хорошей перспективой получить пользу от аналитического лечения склонны показывать такое «расщепление» в начале своих аналитических взаимоотношений. Кроме возможных импликаций защитного переноса, первоначальное сохранение этими пациентами репрезентаций хорошего и плохого объекта, размещаемых в разных людях, по всей видимости, регулярно включает в себя адаптивный аспект, существующую готовность искать новый эволюционный объект. Такая первоначальная готовность к возобновлению развития, обычная у невротических пациентов как сознательное желание и, казалось бы, не существующая у психотических пациентов, в различной степени присутствует у пограничных пациентов и может быть выявлена и узнана через комплиментарные и эмпатические отклики аналитика на вербальные и невербальные послания пациента.

Пограничные пациенты, которые проявляют такую первоначальную готовность к возобновлению эволюционных взаимодействий, регулярно показывают готовность идеализировать аналитика в качестве нового эволюционного объекта. Такое состояние дел подтверждается быстрым установлением пациентом аналитико-специфических регулирующих напряжение интроектов, которые, со своей стороны, в решающей мере содействуют возобновлению процессов функционально-селективной идентификации в начале лечения. В этой терапевтически благоприятной группе пограничных пациентов хорошая репрезентация аналитика как нового объекта присутствует с самого начала и подкрепляется и сохраняется постоянным продвижением аналитико-дериватных интернализаций. Базисно-позитивным взаимоотношениям в этой области привязанности вряд ли что-то будет серьезно угрожать в этих случаях в терапевтических взаимоотношениях, таким образом обеспечивая готовый базис для личностного терапевтического альянса, когда достигается константность Собственного Я и объекта в мире переживаний пациента. Случающиеся время от времени удивительно быстрые успехи у высокоуровневых пограничных пациентов, превосходящие все ожидания их аналитиков, согласно моему опыту, как правило, регулярно принадлежат к этой особенно мотивированной и эволюционно голодной группе.

Другим феноменом, не столь редким на начальной стадии аналитического лечения пограничных пациентов, является появление сексуального, открыто соблазнительного и/или на вид явно эдипового материала в коммуникации пациента с аналитиком. Такой эротический (Saul, 1962) или эротизированный перенос (Rappaport, 1956), рано развивающийся в лечении, как правило, связан с пограничной организацией или, когда он открыто бредовый, с психотическим уровнем расстройства у пациента.

Первоначальная соблазнительность и предложение пограничным пациентом себя аналитику в качестве сексуального объекта регулярно служат маской для намного более примитивных желаемых взаимоотношений с аналитиком как находящимся в полном обладании и всецело контролируемым функциональным объектом. Движущие силы в этих случаях часто сравнимы с движущими силами в случае с теми промискуитетными девушками-подростками, которые со своей открытой соблазнительностью и легкой доступностью по существу стремятся к восстановлению архаического единства с «абсолютно хорошим» первичным объектом. Обычно отсутствие эмоциональной искренности начальных псевдосексуальных и псевдоэдипальных переносов пограничных пациентов безошибочно обнаруживает их истинную природу как «сексуализации зависимости» (Kernberg, 1967) или «защитного приписывания возраста» (Volkan, 1976), что помогает аналитику использовать свои информативные эмоциональные отклики на пациента и полагаться на них. В большинстве случаев это защитное поведение сравнительно легко можно привести к спаду через эмпатическое и вежливое информирование пациента о поддельной природе его псевдоэротической соблазнительности.

25-летняя женщина с высокоуровневой пограничной организацией начала у меня лечение, подробно рассказывая о своих сексуальных переживаниях и одновременно проявляя открытую соблазнительность в лечебных отношениях. Она неоднократно рассказывала мне, сколь сильно она меня любит, хочет иметь со мной сексуальные отношения, и жаловалась на то, что я не отвечаю ей взаимностью. Мои эмоциональные отклики на этот материал не соответствовали его содержанию, легкомысленному и фальшивому. Однажды она сказала мне, что ранее говорила своему бывшему приятелю, что любила его, не потому, что действительно его любила, а потому, что не могла выносить одиночества. Это позволило мне сказать пациентке, что для меня ее постоянный разговор о сексе и любви ко мне очень напоминает подобную ширму для ее реальных потребностей в непрерываемом контакте и близости между нами.

После этого ее сексуальный материал драматически сократился и стал явным более типический функциональный способ переноса. У нее были сновидения, в которых наши кресла находились рядом и я держал ее руку или же она лежала на полу на животе подобно ребенку. Ей также приснилось, что она поддерживает жизнь молодой женщины, постоянно перекачивая в нее какую-то жидкость. Она чувствовала, что не сможет справиться с этим одна, и хотела, чтобы пришла мать и помогла ей.

Лишь много позднее в ее лечении снова вернулись эротические темы, на этот раз как очень гипотетические и неловкие намеки на противоречивые чувства и фантазии по поводу меня и моей семьи. При отсутствии предыдущего переживания эдиповой ситуации на индивидуальном уровне возникающие у нее триадические фантазии и чувства были по сути не трансферентными, а фазово-специфическими эволюционными переживаниями, которые она испытывала впервые в жизни.

Имеется группа псевдоистерических высокоуровневых пограничных женщин, в распоряжении которых имеется множество информативных, хотя все еще неинтегрированных репрезентаций, которые имеют отношение к эдипальным констелляциям. Хотя они не способны к любви, эти пациентки будут часто развивать вокруг своей обычно более завуалированной обольстительности обманчивую ауру псевдоискренности, которая порождает иллюзию индивидуального правдоподобия и может поэтому оказаться непреодолимой для неопытного психотерапевта. Большинство женщин-пациенток, которым удалось соблазнить своих мужчин-терапевтов, вероятно, принадлежат к этой группе.

Несмотря на такие явно выраженные феномены на начальной стадии лечения пограничного пациента, то отношение, которое он развивает к своему аналитику, является патогномически функциональным по своей природе, резко отличаясь от преимущественно индивидуального отношения невротического пациента к своему аналитику. Соответственно присутствие и функции аналитика будут представляться пограничному пациенту как очевидно эмпирически существующие лишь для заботы о нем и его потребностях. В зависимости от природы соответствующего функционирования аналитика в психике пациента будет наблюдаться постоянная эмпирическая осцилляция между примитивно идеализируемыми «абсолютно хорошими» объектными образами и их угрожающими «абсолютно плохими» двойниками, с которыми пытаются справиться посредством примитивных защитных операций, в особенности интроекции, проекции и отрицания.

Функциональная связь пограничного пациента со своим аналитиком вначале представляет по существу без конца повторяющееся продолжение задержанных и нарушенных эволюционных взаимодействий с его первичными эволюционными объектами. При одновременном отсутствии наполненной смыслом реальности во взаимоотношениях взаимодействия пациента с аналитиком первоначально кажутся преимущественно или исключительно трансферентными. В отличие от невротических переносов, которые часто остаются скрытыми в течение более длительного времени, требуя интерпретативной работы с сопротивлениями для их полного развития, пограничный пациент, у которого отсутствуют альтернативные объектные отношения, будет типично открыто и без задержек развивать функциональный перенос на аналитика, часто ясно осознаваемый уже во время первой встречи с аналитиком.

Таким образом, пограничный пациент, идиосинкразически повторяющий со своим аналитиком нарушенные функциональные взаимоотношения, все время предстает в виде «трансферентного ребенка» в том смысле, как это рассматривалось в части II этой книги. Это ребенок, который пытается безжалостно эксплуатировать свой объект во взаимоотношениях, которые могут быть бурными и непредсказуемыми. Часто проявляемое пациентом обилие экстремальных аффективных сдвигов и драматических ситуаций как в аналитических отношениях, так и в жизни вне лечения, нередко воспринимается неопытным аналитиком как несущее в себе «вкус к жизни», указывая на предположительную повторную мобилизацию эволюционных движений в пациенте. Однако если нет признаков возобновленных процессов структурообразующей интер-нализации,такие «наполненныесобытиями»и «многообещающие» лечения могут длиться годами, прежде чем их де-факто стагнационная природа не сможет больше ускользать от сознательного понимания и реалистической оценки аналитика.

В функциональном переносе ранее существовавшие функциональные интроекты пациента будут активироваться и переноситься на репрезентацию аналитика со вторичной их ре-интроекцией и проекцией. Если не будут мотивированы и начаты взаимоотношения между «эволюционным ребенком» в пациенте и аналитиком как новым эволюционным объектом с происходящими в результате аналитико-специфическими интернализациями, появляющимися в психике пациента, будут продолжаться без конца повторяющиеся трансферентные циклы в эволюционно бесплодных взаимодействиях.