Текст книги "ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход"

Автор книги: Вейкко Тэхкэ

сообщить о нарушении

Текущая страница: 28 (всего у книги 45 страниц)

Глава 10. Помощь в индивидуации: пограничные состояния

Начало психоаналитическим исследованиям пограничных состояний и их лечению было положено классическими работами Найта (1953а,Ь) и Стоуна (1954). Однако лишь после выхода в свет монографии Кернберга (1967,1975, 1976), систематизировавшей материалы на эту тему, теоретические и клинические проблемы, возникающие в связи с пограничной патологией, стали все сильнее интересовать психоаналитиков, что привело в течение последних лет к появлению обширной литературы на эту тему (Kernberg, 1966,1967,1975,1976,1980,1984; Blanck and Blanck, 1974, 1979; Tahka, 1974a, 1979,1984; Tolpin, 1978; Adler and Buie, 1979; Stolorow and Lachmann, 1980; Volkan, 1982, 1987; Abend, Porder and Willick, 1983; Meissner, 1984; Adler, 1985; Searles, 1986; Druck, 1989; Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr and Appelbaum, 1989). В то время как большинство работ посвящены этиологии и метапсихологии пограничных состояний (в особенности Adler and Buie, Blanck and Blanck; Stolorow and Lachmann; Volkan), все еще редки попытки создания исчерпывающих психоаналитических теорий развития и описания движущих сил пограничной патологии (Кернберг, Тэхкэ). Что касается различных недавних обзоров по данной тематике, я не буду пытаться дать здесь свой обзор, а вместо этого приступлю к изложению собственного понимания первопричин и природы пограничных состояний.

О природе пограничной патологии

В данной работе пограничная патология рассматривается как происходящая в результате нарушений и задержек на стадии развития личности, которая начинается с дифференциации репрезентаций Собственного Я и объекту, характеризуемой «восьмимесячнойтревогой» (Spitz, 1965), и заканчивается в возрасте примерно трехлет, когда индивидуальная идентичность и индивидуальные объекты становятся дифференцированы и интегрированы в эмпирическом мире ребенка. Это приблизительно соответствует тому периоду, который Малер (1968) назвала периодом сепарации-индивидуации.

Во время рассматриваемого эволюционного периода происходят фундаментальные процессы структурализации личности, которые постепенно создают базисные структуры Собственного Я. Они включают в себя расширение и обогащение репрезентационного мира, что в конце этого периода делает возможным для ребенка воспринимать как себя, так и других как дифференцированных, независимых индивидов с собственными частными внутренними мирами. Считается, что такая структурализация эмпирического мира и установление различных функциональных способностей Собственного Я главным образом основываются на множестве идентификаций как с услугами ухаживающего объекта в качестве интроекта, так и с его функциональными репрезентациями как внешнего объекта. Нарушения и задержки в этом процессе структурообразующей идентификации рассматриваются здесь как специфическая причина нехваток и искажений в психической структуре пограничных пациентов, оставляя их зависимыми от функциональных услуг внешних объектов в качестве отсутствующих частей их структуры Собственного Я и таким образом неспособными к достижению константности Собственного Я и объекта. Тип объектной привязанности, предшествующий установлению репрезентаций индивидуального Собственного Я и объекта, а также предварительные условия и результаты структурообразующей идентификации во время этой стадии развития, детально рассматривались в части I этой книги и будут лишь кратко повторены в этой связи.

Репрезентация эволюционного объекта этого периода, представляющая аспекты будущего Собственного Я ребенка, которые еще не стали интернализованы, характерно переживается как очевидно существующая исключительно ради ребенка, а также эмпирически находящаяся в полном его владении и контроле. При нормальном развитии функции объекта будут примитивно идеализироваться ребенком и продолжать поддерживать всемогущество его Собственного Я как «всемогущество собственника» (см. главу 1). Собственное Я ребенка остается эмпирически всемогущим, так как владеет всемогущим слугой, который, подобно «джинну из бутылки» из арабских сказок «Тысячи и одной ночи», всегда доступен для полного и незамедлительного исполнения его желаний.

Я назвал такой способ объектной связанности, преобладающий в эмпирическом мире ребенка до того как станут интегрированы образы индивидуального Собственного Я и объекта, функциональным (Ta'hka, 1984). Такое название дано потому, что объект все еще представляет скорее группу функций, чем личность, и потому, что природа аффективного катексиса объекта полностью зависит от того, переживается ли его соответствующее функционирование ребенком как приносящее удовлетворение или фрустрирующее. Объектное переживание ребенка будет поэтому постоянно колебаться между «абсолютно хорошим» и «абсолютно плохим» с соответствующей и/или компенсаторной активацией его двойных внутренних образов объекта, а также их эмпирической регуляцией посредством интроекции, проекции и отрицания для сохранения дифференцированного переживания Собственного Я.

Хотя функциональный объект является пространственно от дельным человеком, он еще не может переживаться ребенком в качестве независимого человека с собственной жизнью и с собственным частным миром, который возбуждал бы в ребенке интерес и любопытство, а также такие эмоциональные отклики, как благодарность, триад-ную ревность и стремление к отдельному человеку. Любовь, ненависть и восхищение невозможны для индивида, прежде чем установятся образы себя и объекта как личностей в результате структурообразующих идентификаций в течение периода сепарации-индивидуации.

Эти структурообразующие идентификации, которые я назвал функционально-селективными и которые решающе важны для должного протекания сепарации-индивидуации, требуют для своего начала и прогресса, чтобы условия базисной безопасности в психическом переживании развивающегося индивида были наполнены адекватным прямым удовлетворением и достаточным запасом разряжающих тревогу интроектов. Далее для мотивации функционально-селективных идентификаций требуются полезные идеализируемые модели, а также терпимые фрустрации. Наконец, требуется адекватное отзеркаливание от объекта, для того чтобы обеспечить интернализованную функцию ценностью на длительный срок.

Как говорилось в главе 2, при нормальном развитии процессы функционально-селективной идентификации будут постепенно выстраивать базисную структуру Собственного Я, способствуя нейтрализации, устраняя примитивную амбивалентность и обеспечивая репрезентативный материал, требуемый для трансформации Собственного Я и объектных репрезентаций ребенка от функциональных к индивидуальным. По-видимому, точно таким же образом, как требуется достаточная масса недифференцированного мнемического материала, проистекающего от ранних переживаний удовлетворения, прежде чем смогут стать дифференцированы первые грубые конфигурации Собственного Я и объекта, эмпирическое появление идентичности и индивидуальных объектов требует достаточного набора информативных репрезентаций, приобретаемых через функционально-селективные идентификации. Поэтому интеграция информативных репрезентаций для сформирования индивидуальных образов Собственного Я и объекта склонна происходить скорее как эволюционный скачок в течение сравнительно короткого периода времени, а не постепенно прирастая.

Видимо, большинство психоаналитических авторов, работающих с пограничными пациентами, разделяют представленную здесь точку зрения, согласно которой пограничная патология в основном отражает расстройства, дефициты и искажения вышеописанного эволюционного периода (Kernberg, 1967, 1975; Blanck and Blanck, 1974, 1979; Stolorow and Lachmann, 1980), в то время как меньшая их часть отвергает ее преимущественно доэдипальное происхождение (Abend et al., 1983). Кохут и его последователи (Kohut, 1971; Kohut and Wolf, 1978), по-видимому, согласны со старой концепцией «псевдоневротической шизофрении»(Hoch and Polatin, 1949), предпочитая рассматривать и определять пограничную патологию по сути как замаскированный психоз.

Пограничная патология в основном рассматривается как отражающая задержанную структурализацию, приводящую в результате к дефицитам в структуре Собственного Я (Stolorow and Lachmann, 1980; Buie and Adler, 1982) или, на языке эго-психологии, к дефицитам в эго-функци-ях (Blanck and Blanck, 1974, 1979). Те, кто не согласен с доэдипальным происхождением пограничных состояний, склонны вместо этого подчеркивать роль «анализируемых» интрапсихических конфликтов у этой категории пациентов (Abend et al, 1983).

Мне представляется не только относительным, но и до некоторой степени вводящим в заблуждение разделение психопатологии на конфликтную патологию и патологию, базируемую на эволюционной задержке в структурном развитии (Stolorow and Lachmann, 1980), первую – специфически представленную неврозами, а вторую – психозами и пограничными состояниями. Справедливо, что конфликты, ощущаемые как интрапсихические, не могут возникнуть до появления саморефлексирующей структуры, обладающей репрессивной властью, как результат установившейся константности Собственного Я и объекта. Однако не столь верно, что психопатология, основанная на эволюционной задержке, не будет продолжаться после того, как психическое развитие достигло этой особой вехи. Строительство психической структуры будет продолжаться после инди-видуации во взаимодействиях с эволюционными объектами и по-прежнему может быть задержано в любой точке до достижения относительной автономии взрослого человека. Вытесненные эдипальные конфликты также являются структурными образованиями, и, когда они недостаточно разрешены через процессы юношеской проработки и сопутствующее установление новых структур, в особенности с новыми структурами личных норм и идеалов, возникающая в результате невротическая патология будет представлять главную эволюционную задержку в формировании психической структуры. Таким образом, в то время как конфликты, переживаемые как интрапсихические, принадлежат к невротической патологии или к норме, эволюционная задержка является признаком любой психопатологии.

Что касается вопроса о том, представляет ли пограничная патология структурную недостаточность или патологическую структурную организацию (Kernberg, 1967, 1975), противопоставление этих возможностей, видимо, не вполне уместно. Так как дефицит в структуре не означает отсутствие структуры и поскольку неудачи взаимодействий, приводящие к эволюционным задержкам, постоянно заканчиваются более или менее тяжелыми структурными искажениями, то обе альтернативы, как правило, одинаково верны. В зависимости от времени базисной эволюционной неудачи и последующей задержки в формировании структуры пограничный пациент будет обнаруживать качественно и количественно более или менее примитивные и искаженные структуры, использование которых характерным образом является скорее его единственным существующим выбором, а не защитой от некоторых возможных альтернатив.

В пограничной патологии процессы функционально-селективной идентификации были задержаны на различных стадиях сепарации-индивидуации. Более раннее и в большей мере экстенсивное нарушение взаимодействий приводит к задержке, а более широкодиапазонное будет иметь результатом структурный дефицит и более хаотический мир переживаний пациента, а также его явную симптоматологию. Из-за отсутствия константности Собственного Я и объекта невозможно активное самонаправленное мышление и фантазирование; вместо этого переживание пограничного пациента характеризуется колебаниями между внутренней пустотой и пассивно переживаемой идеацией [*]32
  Идеация – способность формирования и восприятия идей. – (Прим. перев.)


[Закрыть] первичного процесса, вперемежку с существующими неинтегрированными информативными репрезентациями, активированными соответствующим состоянием потребностей пациента.

Так как из-за общей недостаточности информативных репрезентационных структур невозможно было осуществить дифференциацию и интеграцию индивидуальных образов Собственного Я и объекта, пограничный пациент остался функциональным в своем способе переживания себя и объекта. Так как объект еще не может переживаться как отдельный индивид, чьим информативным образом столь же индивидуальное Собственное Я могло бы свободно манипулировать по своему усмотрению, пограничный пациент продолжает быть зависимым для своего субъективного существования от переживаемого присутствия функционального объекта либо физически, либо в качестве интро-екта. Структурная недостаточность пограничного пациента постоянно влечет за собой специфическую нехватку тех функций Собственного Я, которые обычно приобретаются через функционально-селективные идентификации с успокаивающими и регулирующими напряжение интроектив-ными присутствиями функционального объекта, таким образом пациент остается по сути не способным к самоуспокоению и внутренней саморегуляции. Вследствие своего структурного дефицита пограничный пациент проявляет постоянную и отчаянную зависимость от внешних услуг как для своего субъективного психического существования, так и для функций, которые нормально предстают интернали-зованными в структуре Собственного Я.

К дискуссии о том, является ли зависимость пограничных пациентов от своих объектов эго-синтонной, или, как я предпочитаю говорить, синтонной Собственному Я, или нет, мне хотелось бы добавить, что сознательное переживание и таким образом признание собственной зависимости от другого человека не является надежно возможным до того, как Собственное Я и объект смогут переживаться как отдельные личности. Услуги функционального объекта переживаются как очевидным образом принадлежащие Собственному Я, и, когда они недостаточны, немедленным откликом субъекта будет нарциссическая ярость или паника, за которыми следуют интроективно-проективные маневры и попытки нахождения замены утраченным услугам. Хотя рассматриваемые функциональные услуги, как правило, связаны с особым лицом, угроза утраты которого будет вызывать интенсивную сепарационно-аннигиляционную тревогу во время текущего отсутствия функционального объекта, однако еще нет способности стремиться к нему как к особой личности. До тех пор пока функция объекта более важна, чем его личность, то, к чему реально стремятся, может быть лишь желаемым состоянием. Собственного Я. Лишь когда объект перестал быть поставщиком и исполнителем важных функций потенциальной структуры Собственного Я индивида, станет возможным осознание факта, что помощь, которую оказывает тебе объект, зависит от его свободного выбора, а не от очевидного права индивида На получение такой помощи. Так что парадоксальным образом, лишь когда Собственное Я более экзистенциально Не зависит от объекта, становится возможным осознавать свою зависимость от него и потребность в нем. Начиная с рождения и далее, по-видимому, во время развития преобладает обратная связь между объективной и субъективной зависимостью индивида от своих объектов.

В целом в психическом мире переживаний пограничного пациента не хватает репрезентаций, катектированных либидинальным аффектом, и слишком много агрессивно ка-тектированных психических содержаний (Kernberg, 1967). Его тревога все еще по сути имеет характер примитивной аннигиляционо-сепарационной тревоги. В отсутствие установившейся константности Собственного Я и объекта Собственное Я пограничного пациента не способно к вытеснению, вместо этого оно прибегает к интроекции, проекции и отрицанию в своих попытках сохранить эмпирический диалог между собой и объектом. Функциональное отношение к объектам неизменно присутствует и представляет наиболее надежный диагностический и отличительно-диагностический критерий существующего пограничного состояния. Как отмечалось ранее, такое повторение неудачных функциональных взаимодействий в значительной степени является автоматическим и беспомощным, без права выбора. По сравнению с невротическими пациентами у пограничных пациентов по существу отсутствуют современные эмоционально значимые объектные отношения, и в своих почти исключительно трансферентных аналитических взаимоотношениях они показывают характерное относительное единообразие и монотонность функциональных переносов.

Общий функциональный характер объектных связей пограничного пациента обычно ясно виден в его возможной истории «любовных» взаимоотношений. Хотя отсутствие установившейся константности Собственного Я и объекта не позволяет ему переживать любовь к индивидуальной личности, его примитивная идеализация функционального объекта может некоторое время поддерживать иллюзию искренней влюбленности. При более тщательном исследовании вскоре становится очевидным, что это была просто идеализация некоторых функциональных способностей и физических свойств объекта и обладание ими переживалось как вызывающее громадный восторг, напоминающий состояние влюбленности. До тех пор пока объектная связь остается функциональной, могут цениться лишь поверхностные аспекты объекта, которые вместе с остающейся примитивной амбивалентностью делают такие «любовные связи» легко разбиваемыми и, как правило, недолговечными. Так как постоянная репрезентация функционального объекта еще не может сохраняться в голове независимо от состояния потребности, малейшая фрустрация склонна разрушать примитивно идеализируемый образ объекта в голове субъекта и порождать деструктивную нарциссическую ярость. Это делает пограничного пациента неспособным на нормальную ссору, в которой никогда полностью не теряется образ хорошего объекта, независимо от интенсивности взаимных негативных чувств и обвинений.

Причины эволюционной задержки ранних структурообразующих процессов очень различны у разных пограничных пациентов. Часто обнаруживается история неадекватно удовлетворяющей и заботливой атмосферы во время периода сепарации-индивидуации с возникающим в результате излишком агрессивных репрезентаций и нехваткой успокаивающих интроектов (Buie and Adler, 1982). Также могла иметь место скудость идеализируемых функциональных моделей для идентификации или пациент мог быть подвергнут сериям травматических фрустраций, которые преждевременно положили конец его структурооб-разованию через идентификацию. Эти неудачи в базисных предварительных условиях для начала и продолжения функционально-селективных идентификаций постоянно связываются у пограничных пациентов с историей повсеместных, более или менее тяжелых неудач в адекватном родительском отзеркаливании.

Начальная стадия лечения

Если психоаналитическое лечение рассматривается как использование психоаналитического знания для максимальной активации и помощи эволюционным потенциальным возможностям пациента посредством использования фазово-специфического повторения первоначальных расстройств в аналитических взаимоотношениях, главная задача аналитика в работе с пограничными пациентами заключается в попытке добиться того, чтобы вновь открылись и продолжились их задержанные процессы структурообразующей интернализации. Считается, что данное лечение, когда оно успешно, приводит к снижению уровня патологии пациента с соответствующими изменениями в аналитических взаимодействиях.

Центральная роль идентификации

В соответствии с вышеизложенным я пытался в своей более ранней работе показать, что решающим и необходимым структурообразующим процессом и таким образом решающим целебным фактором в психоаналитическом лечении пограничных пациентов являются функционально-селективные идентификации пациента со своим аналитиком (Tahka, 1974а, 1976, 1979, 1984). Сходные мысли были недавно представлены Столороу и Лэчманном (1980), а также Волканом (1982).

Конечная цель психоаналитического лечения как вторично реактивируемого эволюционного процесса сравнима с идеальным исходом психического развития человека во время периода формирования: установление относительной субъективной автономии. Традиционно такое достижение в психоаналитической интеграции приписывается «инсайту», который сам по себе обычно определялся как цель психоаналитического лечения. Инсайт обычно рассматривался как основной целебный элемент в психоаналитическом лечении, достигаемый главным образом через интерпретации и их проработку в аналитических взаимоотношениях (Greenson, 1967).

Хотя вряд ли существует общее согласие относительно сущности психоаналитического инсайта, я склонен считать его в основном синонимичным с сознательным пониманием Собственного Я. Во второй части книги понимание определялось как эмпирическая интеграция информативных, рациональных, а также эмоциональных откликов индивида на то явление, которое требуется понять. Однако такое сознательное понимание Собственного Я эмпирически невозможно до установления образа Собственного Я как личности с репрезентацией рефлесивного Собственного Я и способности к интроспекции в его распоряжении. Прогрессивное увеличение сознательного понимания Собственного Я обычно будет становиться в психоаналитических взаимоотношениях эмпирической целью и идеалом для Собственного Я пациента лишь как мотивированное установившимся терапевтическим альянсом, который в свою очередь возможен лишь между людьми, воспринимающими самих себя и друг друга как личности.

Таким образом, для того чтобы психоаналитический инсайт становился основным целебным элементом в лечении психически нарушенного пациента, представляется необходимым, чтобы уровень структурализации пациента достиг константности Собственного Я и объекта. Это не имеет места в случае пограничных пациентов с их все еще функциональным способом переживания себя и своих объектов. Их патогномоничные структурные нехватки не позволяют им достигать и получать выгоду от таких способствующих развитию переживаний в психоаналитических взаимодействиях, которые становятся фазово-специ-фически возможными и мотивированными для пациентов, страдающих от невротической патологии. Структуры, требуемые для способности надежного понимания Собственного Я и его использования в возобновленном эволюционном процессе, должны сначала быть выстроены с помощью элементов взаимодействий, специфических для функциональных уровней переживания и объектной связанности. Как неоднократно подчеркивалось, полученные на этой стадии в ходе взаимодействий эволюционные строительные блоки, по-видимому, специфически являются селективными идентификациями развивающегося индивида с функциями развивающего объекта.

В функциональном мире переживаний получение и усвоение знания о себе еще не мотивируется нарциссичес-кими и объектно-либидинальными мотивами индивидуального Собственного Я как связанного с индивидуальным объектом. Вместо стремления к сознательному пониманию и автономии сознательного Собственного Я все еще преобладают стремления к всемогущему контролю и удовольствию. Вместо желаний доставить удовольствие и походить на любимый и вызывающий восхищение индивидуальный объект имеет место императивная потребность обладать и заполучить для себя примитивно идеализируемые и вызывающие зависть функции объекта.

Таким образом, ближайшей целью в лечении пограничных пациентов еще не может быть автономия, но индивидуация, то есть помощь пациенту в «оздании структур, требуемых для достижения константности Собственного Я и объекта. В этой работе фазово-специфическая функция аналитика как нового эволюционного объекта для пациента заключается в том, чтобы обеспечить последнего адекватными моделями для функционально-селективных идентификаций. На уровне структурализации и связанности пациента эти модели по существу представляют универсальные человеческие функциональные способности, которые отсутствуют в структуре Собственного Я пациента, а не образцы индивидуальных характерных черт. Этот процесс не вовлекает в себя какое-либо целенаправленное выдвижение аналитика в качестве примера, а также какое-либо дисциплинирующее, рекомендательное или прямое вмешательство со стороны аналитика в жизнь пациента. Он протекает во взаимодействиях с новым объектом без какого-либо так называемого повторного родительства со стороны аналитика.