Текст книги "Актуальные проблемы социальной педиатрии"

Автор книги: Валерий Альбицкий

сообщить о нарушении

Текущая страница: 5 (всего у книги 24 страниц)

В России фактически нет системы регистрации ошибок, связанных с тяжелыми (и нетяжелыми) побочными реакциями на лекарственные препараты.

В США создан и активно работает комитет по биоэтике при президенте, куда наряду с врачами, с правом решающего голоса, входят юристы, священники, представители общественности. Он является высшим экспертным органом, готовящим взвешенные решения и ежегодные доклады для конгресса и главы государства по наиболее важным проблемам медицины и биоэтики. Очевидно, что этические комитеты в России тоже не остаются без дела. Ситуаций, нуждающихся как в правовой, так и моральной оценке, в отечественной медицине хватит не на одно поколение экспертов.

Для современной медицины чрезвычайно актуальны два основных направления деятельности этических комитетов: клиническая практика и оценка научных исследований.

Этико-правовые аспекты внезапной смерти ребенка и смерти, наступившей после продолжительного периода угасания, расцениваются родителями по-разному. Внезапная смерть, как правило, является для них тяжелым ударом, а наступившая после длительного умирания воспринимается порой как облегчение (лучше ужасный конец, чем ужас без конца!).

Возникают проблемы этического характера: сохранить жизнь ребенку-инвалиду (возможно, уменьшив степень инвалидизации) или отказаться от хирургической помощи, фактически прибегнуть к пассивной эвтаназии? С профессиональной точки зрения любой больной независимо от возраста, тяжести и характера заболевания должен получить доступ ко всему современному арсеналу медицинской помощи для сохранения жизни. Неоказание помощи медицинским работником является уголовно наказуемым поступком, а по религиозным соображениям – тяжким грехом. В то же время только врач четко представляет, на какие физические и моральные страдания он обрекает больного ребенка в течение всей его последующей жизни. Вправе ли врач или родители решать вопрос о жизни и смерти такого ребенка? Нередко оценка происходящего родителями бывает глубоко ошибочной и потому ущербной для ребенка. От подобной ошибки могут их избавить только высококвалифицированные специалисты. От врачей требуется большая деликатность, сочувствие и умениеобъяснить причину смерти, убедить родителей, что печальный исход связан с объективными причинами, а не вызван неверными действиями врача или их самих.

В последние годы широко применяют паллиативную помощь детям. Это относительно молодая специальность, ее важность признают все. В ней нуждаются четыре группы больных детей:

– с жизнеугрожающими состояниями, методы лечения которых есть, но они могут оказаться недостаточными (например, рак);

– страдающие болезнями, от которых преждевременная смерть ожидаема, но интенсивная терапия в течение длительного времени обеспечивает определенное качество жизни (например, муковисцидоз, ВИЧ-инфекция, СПИД);

– с прогрессирующими патологическими процессами, продолжающимися в течение многих лет, но излечение которых невозможно (например, болезнь Баттена, мукополисахаридоз);

– с состояниями, характеризующимися тяжелой инвалидизацией, хотя и не прогрессирующими, но приводящими к исключительной подверженности болезням, при которых наступает преждевременная смерть (например, детский церебральный паралич).

Наконец, последней проблемой, которую нам хотелось бы обсудить, являются этико-правовые дилеммы выхаживания глубоко недоношенных детей. Обсуждаемый вопрос стал наиболее острым при переходе российского здравоохранения на рекомендуемые Всемирной Организацией Здравоохранения критерии живо‑ и мертворождения.

Статистика свидетельствует о наличии высокой смертности среди этих детей, прежде всего в перинатальном периоде. Вместе с тем, благодаря мощному научно-техническому прогрессу с каждым годом увеличивается процент выживаемости маловесных детей. Однако анализ состояния их здоровья вызывает оправданную тревогу в связи с высокой вероятностью развития у них психоневрологических осложнений, приводящих в последующем к инвалидности. При этом основными вопросами, требующими ответа, являются как медицинские, так и этико-правовые, которые возникают не только на уровне врач – пациент – родители, но и у руководителей службы здравоохранения и государственных политиков, решающих проблемы распределения медицинских ресурсов.

При выхаживании глубоко недоношенных детей акушерам, неонатологам и педиатрам часто приходится сталкиваться со следующими вопросами: стоит ли проводить интенсивную или реанимационную терапию новорожденным, у которых существует высочайший риск развития физических и умственных недостатков? Какова целесообразность реабилитации недоношенных детей с грубыми нарушениями нервной системы? Чьи интересы должны быть приоритетными: новорожденных или их родителей? Насколько этично с позиций социальной справедливости в ущерб другим контингентам больных тратить ограниченные ресурсы здравоохранения на дорогостоящие технологии выхаживания глубоко недоношенных детей, имеющих сомнительную перспективу будущей полноценной жизни? Рассмотрение подобных вопросов является важной и серьезной практической этической задачей.

Эмоциональный накал при обсуждении этих проблем объясняется тем, что они рассматриваются с разных позиций, а сами дискутирующие стороны находятся в неравных условиях. В рассуждении об этике и морали лиц, не являющихся медиками, и родителями больных детей эти дилеммы носят отвлеченный философский характер, для родителей они конкретны и заставляют принимать их определенные решения. Для врачей в оценке этих проблем переплетаются престиж медицины, уровень собственных профессиональных знаний и возможностей, юридические и этические нормы.

Несмотря на существующие противоречия во взглядах дискутирующих, главнейшей целью медицинских работников является борьба за сохранение жизни новорожденного, осознание ее неприкосновенности, священности, а также той ответственности, которую должны испытывать все лица, принимающие участие в судьбе детей. С этической точки зрения каждый ребенок имеет право на жизнь независимо от возраста и сроков рождения. Медики стремятся помочь недоношенному ребенку выжить, а не вершить его судьбу, хотя и не исключены ятрогенные заболевания и врачебные ошибки. В то же время сохранение жизни всем новорожденным без исключения бывает порой неоправданным. Выживший ребенок-инвалид является постоянным источником моральных мук, потери здоровья и ресурсов родителей, нередко ведущих к распаду семьи.

По этой причине точка зрения другой группы дискутирующих заключается в том, что только жизнь определенного качества представляет собой ценность. Они также считают, что выбор между жизнью и смертью глубоко недоношенных детей возможен и этичен. Во‑первых, это связано с тем, что новорожденный ребенок не обладает качествами, присущими взрослому человеку, т. е. способностью мыслить, рассуждать, выбирать, планировать будущее. Во‑вторых, у него отсутствует собственное желание продолжения (сохранения) жизни, ибо он не имеет представления о таком понятии, как «будущая жизнь», и нет связующих звеньев между отдельными моментами его существования. В‑третьих, новорожденный еще не является личностью. Значение его жизни зависит от перспективы стать ею в будущем. Самоценность жизни личности вовсе не является основанием для ее сохранения детям с грубыми повреждениями головного мозга, которые не позволяют им стать в дальнейшем разумными существами. И, наконец, в‑четвертых, современные перинатальные технологии очень дороги. Раньше, когда средства ухода были дешевле, кризис недоношенности проходил обычно быстро, потому что дети умирали. Теперь он продлевается на многие месяцы, прежде чем станет очевидно, выживет ребенок или нет, ибо научно-технические достижения последних лет уже позволяют выхаживать детей, родившихся на сроке 22 нед.

Возникает вопрос, целесообразна ли реабилитация недоношенных детей с грубыми нарушениями центральной нервной системы? Оптимистически настроенные врачи считают необходимым проведение восстановительного лечения всем больным новорожденным вне зависимости от тяжести поражения головного мозга.

Мнение других таково, что комплексная и длительная терапия должна проводиться только у перспективных пациентов, имеющих определенные компенсаторные возможности. Существуют наблюдения, когда повреждения центральной нервной системы были настолько велики, что целесообразность реабилитационных мероприятий представлялась бесперспективной. Однако назначенная терапия дала неожиданный положительный эффект. Вероятно, к решению такого рода вопроса надо подходить сугубо индивидуально, с учетом функциональных потенциальных особенностей организма ребенка.

Мощная и дорогостоящая техника, развитие службы интенсивной терапии и реанимации позволили резко сократить неонатальную смертность и сохранить жизнь, казалось бы, обреченным на смерть детям. Очень часто неонатологи принимают решение о проведении или прекращении реанимационных мероприятий для младенцев с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. При этом надо иметь в виду, что ресусцитация (resuscitation) является агрессивной терапией, своеобразным актом отчаяния, когда упущено время для интенсивных мероприятий или другие методы лечения оказались неэффективными. Четких критериев продолжительности первичной реанимации для изучаемого контингента на сегодняшний день нет, за исключением отсутствия сердечной деятельности в течение 5 мин. В каждом конкретном случае вопрос должен решаться с учетом степени поражения мозговых структур и мозгового кровотока по данным ультразвукового обследования, снижения рН крови ниже 7.0 и энцефалографическим показателям. Смерть мозга можно диагностировать уже через 24 ч после рождения ребенка.

Опыт многих исследователей показал, что существует крайне мало оснований для отказа в медицинской помощи глубоко недоношенным новорожденным, за исключением наличия у них серьезных врожденных дефектов развития, несопоставимых с жизнью, неизбежности смерти, которая может быть лишь отсрочена, отсутствия положительной динамики в ответ на проводимое лечение, перспектив для нормального развития ребенка (снижение качества жизни). Другие медики также относят к вышеперечисленным факторам наличие высоких финансовых затрат на выхаживание маловесных детей и бесполезность постоянной терапии (в течение всей жизни), продлевающей страдание их родителей.

Таким образом, центральным этическим вопросом обсуждаемой проблемы является следующий: «Кто должен принять решение о сохранении и/или не сохранении жизни глубоко недоношенного ребенка?» Сам младенец не может сказать, хочет ли он подвергнуться реанимационным мероприятиям, которые чрезвычайно болезненны и агрессивны. Кто должен решить это за него? Основания для принятия решения о сохранении жизни не должны ограничиваться только намерением действовать в «наилучших интересах новорожденного», так как они очень ограничены и заключаются по существу лишь в том, чтобы ребенок не испытывал боль, ощущал тепло, удобство, сытость. Медицинский персонал обязан обеспечить это в процессе его выхаживания. Если у новорожденного хорошие перспективы для дальнейшего развития, то можно пойти на то, что необходимый вид лечения причинит ему боль, дискомфорт. Другими словами, мы должны признать, что будем действовать вопреки сиюминутным интересам ребенка, ради сохранения его жизни.

Новорожденный не может принять решение, хочет ли он подвергаться такому лечению или нет. Чтобы начать лечение, врач должен основываться на том, что факт сохранения его жизни имеет большее значение, чем страдание, которое оно ему причинит. Конечно, при этом необходимо учитывать и интересы остальных членов семьи. Полное пренебрежение мнением всех лиц, на качестве жизни которых отразится принимаемое врачом решение, противоречит фундаментальному принципу этики.

По мнению большинства исследователей, решение о сохранении жизни ребенка должно прежде всего приниматься родителями. Безусловно, рождение глубоко недоношенного ребенка может быть сильным ударом для родителей, испытывающих в это время различные сильные эмоциональные состояния: чувства беспокойства, раздражительности, вины, печали, депрессии, но обсуждение фактического состояния новорожденного на доступном родителям уровне (независимо от их образовательного и социального уровней) способствуют принятию ими обоснованных и осмысленных решений. Половина опрошенных считала, что врачи обязаны сохранять жизнь каждого младенца, а стоимость выхаживания детей не должна влиять на формирование методов лечения.

В этот непростой момент жизни родители нуждаются в поддержке своих близких, а также психологов и иногда психиатров. Сложившуюся ситуацию можно было бы изменить в лучшую сторону, если акушерам вменили бы в обязанность обсуждать с ними (или беременными, относящимися к группе высокого риска) возможность рождения глубоко недоношенного ребенка и объяснять им необходимость принятия решения по поводу его лечения.

Однако существуют и другие мнения: трудный выбор не может быть полностью передан в руки родителей, тем более, если неонатолог полагает, что они не заинтересованы в младенце. В этом случае, врач либо убеждает их, либо лечит ребенка без их на то согласия, либо подает прошение в суд о лишении родительских прав. Вся ответственность в этом случае ложится на плечи врача. И все же, возникшие проблемы лучше решать индивидуально в каждом конкретном случае, с привлечением и медиков, и родителей. Частые продолжительные беседы с родителями помогают врачу не только разработать план действий, но и создать фундамент взаимного доверия, а также разобраться в относительной значимости ценностей, вступающих в противоречие друг с другом.

Обсуждаемые выше проблемы этического характера насколько новы для России, настолько остры и злободневны, ибо, с одной стороны, переход российского здравоохранения на ВОЗовские критерии живорождения и мертворождения привел к увеличению контингента новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, а с другой – построение правового общества выдвинуло проблемы биоэтики в число приоритетных.

Проведенные нами исследования показали, что в России, как среди специалистов медиков, так и у населения еще не сформированы четкие этические представления, касающиеся многочисленных проблем преждевременно родившихся детей. Мнения врачей о необходимости выхаживания недоношенных неоднозначны, порой противоречивы, часто зависят от их профиля и стажа работы. Представления родителей по обсуждаемому вопросу связаны с их образовательным уровнем и наличием в семье досрочно родившихся детей.

В заключении необходимо сказать что не следует забывать о существовании врачебной тайны (право больного на конфиденциальность). Как подчеркнуто в предыдущем законе, к ней относится «информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении» (ст. 61 Основ законодательства). Исходя из традиционного понимания медицинской тайны, сохранять ее надо от всех посторонних. Вместе с тем истории развития и истории болезни детей очень часто не хранятся надлежащим образом. Представленная в них информация может стать достоянием посторонних людей. Так, например, дети, инфицированные ВИЧ, становятся субъектами особого внимания и боязливого отношения соседей, друзей, учителей. Усыновление (удочерение) детей бесплодными супружескими парами также сопряжено со значительными деонтологическими проблемами.

Врач с самого начала общения с матерью должен обсудить с ней, кому и в каком объеме можно предоставить данные о состоянии здоровья ребенка. Так, информация о наследственных, врожденных и неизлечимых болезнях, об отставании в развитии детей служила поводом разлада в семье. Очень часто матери единолично испытывали угрызения совести и считали себя виновными в происходящем. Поэтому именно педиатр (при необходимости совместно с акушером) должен поговорить с отцом, ответить на множество вопросов родителей, сообщить о возможных методах реабилитации и абилитации, социальной защите ребенка. Смерть больного не освобождает от обязанностей соблюдения врачебной тайны.

В то же время, в законодательстве всех стран регламентируется сохранение врачебной тайны, кроме особо оговоренных случаев т. е., категоричное отношение Гиппократа к врачебной тайне становится анахронизмом. Так, с одной стороны, медицинский работник обязан хранить врачебную тайну, с другой, он может и должен нарушить ее, если общественные интересы преобладают над личными. Извесен случай разглашения медицинской тайны английскими врачами в связи с жестоким обращением родителей с детьми.

Таким образом, даже в сложные социально-экономические периоды жизни выживает и успешно развивается то общество, которое умеет наилучшим образом сохранить и сберечь свое главное богатство – моральные устои народа и высокий интеллектуальный потенциал. Крайне важным, на наш взгляд, является создание медицинских этических комитетов (консультативной службы по этическим вопросам для врачей, медсестер, а также больных и членов их семей) при органах здравоохранения или больницах, куда наряду с врачами для обсуждения основных деонтологических принципов с правом решающего голоса входят юристы, представители общественности и священники. Только коллегиальный анализ многочисленных проблем позволяет найти и принять наиболее рациональные решения спорных дилемм этико-правового порядка. Медицина не должна утратить свою гуманистическую сущность.

Очерк 5

Какой должна быть медицинская помощь детскому населению?^[41]

А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий

7 Января 2005 г. Министр здравоохранения и социального развития РФ М. Ю. Зурабов подписал Приказ № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)». Фактически с выходом в свет этого Приказа более чем 10‑летний период подготовки к реформе первичной медико-санитарной помощи населению по принципу врача общей практики (ВОП) завершен и дан старт к ее реализации.

Мы не касаемся содержания, смысла и сути этой реформы, таких основополагающих ее вопросов как, например: что даст замена фигуры участкового врача врачом общей практики? Где гарантии, что последний будет лучше, и не останется таким же диспетчером, как первый? Что от этого выиграет потребитель медицинских услуг? И т. д. и т. п. Все эти вопросы важны, но являются отдельными темами для дискуссии.

В данном случае мы хотим обсудить лишь один вопрос: выиграет ли от реформы медицинское обеспечение детского населения в условиях, когда первичную медицинскую помощь детям будет оказывать ВОП, а не специально подготовленный для этого врач-педиатр?

В своих выступлениях адепты реформы заявляют, что никто не собирается ликвидировать первичную медицинскую помощь детям, оказанную врачом-педиатром. Однако в Приказе черным по белому написано, что ВОП «осуществляет профилактическую работу … путем диспансеризации прикрепившегося контингента в установленном порядке, в том числе детей…», «осуществляет патронаж беременных и детей раннего возраста, в том числе новорожденных». Приведенные выдержки из Приказа однозначно свидетельствуют об одном: Минздравсоцразвития взяло твердый курс на передачу первичной медицинской помощи детям в руки ВОП.

Правда, идеологи реформы успокаивают: «В приказе нет ни слова об устранении педиатров. Пока эти две системы – классическая и врачей общей практики – будут существовать параллельно… Просто между ними будет здоровая конкуренция»^[42] (выделено нами. – прим. авт.). Но о какой здоровой конкуренции может идти речь, если в Приказе (пункт 5) четко написано: «Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации предусмотреть стимулирующие выплаты при формировании фонда оплаты труда медицинских работников, работающих в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по принципу общей врачебной практики (семейной медицины)». Нетрудно предположить, кем будет стремиться стать участковый педиатр, если у его коллеги ВОП зарплата будет в 3–4 раза выше.

Попытаемся трезво, опираясь на факты, обсудить проблему.

Теоретические посылы создания первичной педиатрической помощи в России

В России еще в середине ХIХ в. врачи пришли к осознанию глубоких отличий «детской» медицины от «взрослой». В первом отечественном руководстве «Педиятрика» (1847) Степан Фомич Хотовицкий обосновал необходимость как выделения самостоятельного раздела медицины – «медицины детства», так и того, что врач-педиатр должен обладать особыми признанием и навыками, глубокими знаниями о постоянно развивающемся и меняющемся детском организме. Такое понимание проблемы привело к тому, что именно в России 140 лет назад, в 1865 г., в стенах Петербургской Медико-хирургической академии создается первая в мире кафедра педиатрии.

Особенности и характер системы охраны здоровья детей в России сформированы закономерностями общественного, экономического и культурного развития страны. К ним, в частности, можно отнести: общественный характер российской медицины, т. н. общественную медицину в России 2‑й половины XIX в.; идею общинного самоуправления, нашедшую яркое выражение в системе земской медицины. Именно основополагающие принципы земской медицины – бесплатность (доступность), профилактическая направленность, участковость – стали основой впервые в мире разработанной советской государственной системы медицинского обслуживания детей.

Основополагающей причиной ее создания было то, что чрезвычайно высокая младенческая и детская смертность, инфекционная заболеваемость и заболеваемость социальными болезнями (рахит, диспепсии, ревматизм, туберкулезное инфицирование и т. д.) в стране требовали принятия экстраординарных мер. Была поставлена задача в короткие сроки обеспечить население специализированной педиатрической врачебной помощью в максимальном приближении к дому.

В СССР создается специальная служба охраны материнства и детства (развертывание сети яслей, домов ребенка, детских консультаций и поликлиник, стационаров; формируется участковый принцип обслуживания). Особенностью этой системы стало и то, что впервые в мире первичную врачебную помощь детям стали оказывать специально подготовленные специалисты на специальных факультетах медицинского вуза. Здесь хотелось бы подчеркнуть своеобразие отечественного опыта подготовки врачей-педиатров на специальном факультете. Ему исполняется в этом году уже 80 лет.^[43]

В основу обучения на педиатрических факультетах прежде всего было положено то, что с первых часов преподавания в вузе в общих предметах (анатомии, физиологии, биохимии и т. д.) стали освещаться вопросы возрастного развития ребенка, проблемы профилактики и диагностики нарушений развития, заболеваний детского возраста. Это, а также раннее (со второго курса), длительное общение со здоровыми и больными детьми в клиниках и детских учреждениях позволяло решать проблему подготовки детского врача в течение общепринятых сроков вузовского обучения. Такая постановка преподавания полностью оправдала себя как альтернатива западной медицинской школе обучения педиатрии.

Самый любимый аргумент критиков отечественной системы подготовки детских врачей: следует готовить педиатров по той схеме, как это веками осуществляется в экономически развитых странах. Но при этом, во‑первых, не учитываются российские особенности (масштабы страны, климат, состояние экономики и т. д.) и российские менталитет, традиции, обычаи, а, во‑вторых, забывают об одной «мелочи» – за рубежом такой единой службы охраны материнства и детства, как в России, которая осуществляет комплексное медико-социальное обеспечение здоровья детского населения, не имеется. Конечно, там тоже готовят специалистов‑педиатров, но готовят в системе постдипломной подготовки в течение 4 лет после получения единого врачебного диплома (7 лет обучения в ВУЗе). Таким образом, чтобы стать специалистом в области педиатрии, необходима одиннадцатилетняя подготовка.

Оправдано ли слепое копирование зарубежного опыта? Осмелимся утверждать: подготовка врачей-педиатров на специальных факультетах есть достижение отечественной медицинской мысли, ее самобытность, если хотите, ее весомый вклад в мировую систему медицинского образования (многие зарубежные коллеги говорили нам об этом). Как поздно начинать воспитание ребенка с 5 лет, а не с пеленок, так, может быть, уже не воспитать будущего специалиста, настоящего (глубокого, органичного) педиатрического мышления после 6 курса университета.

Аргументы и контраргументы за проведение реформы

1. Мировой стандарт. Главный аргумент реформаторов – что система ВОП существует во всех государствах, кроме России. По этому поводу хотелось бы сказать о том, что нет убедительных доказательств в пользу того, что европейский стандарт оказания первичной медико-санитарной помощи лучше. Ибо лучшие показатели здоровья населения и качества медицинского обслуживания в западных странах обусловлены лучшими условиями жизни населения, большими объемами финансирования здравоохранения, такой организацией работы врача, при которой он лично заинтересован в своей эффективной работе.

Во‑вторых, система ВОП многими за рубежом воспринимается далеко не как оптимальная (см. например, статью «Суперхирургический план свидетельствует – «пришел конец семейному врачу» в лондонской «Таймс» от 28 марта 2005 г.). Вот мнение известного специалиста в области организации зарубежного здравоохранения, профессора Н. Мелянченко: «…на Западе принципы работы общепрактикующих врачей сегодня уже не пользуются столь однозначной поддержкой специалистов, как это было в прошлом. По крайней мере, аналитики развитых зарубежных стран признают, что широкое внедрение последних достижений научно-технического прогресса в системе первичной помощи становится уже невозможным без консолидации технологий и организации обслуживания на основе коллективных действий медицинского персонала. В этих условиях работа независимых врачебных практик в их традиционной форме на Западе представляется многим излишне консервативной, а тенденция к развитию групповых и поликлинических форм проявляется все более отчетливо».^[44]

И здесь опять уместны и справедливы слова другого эксперта – профессора И. Деревянко: «Внедрение медицинскими чиновниками семейного врача в практику российского здравоохранения проводится на фоне того, что в зарубежных странах семейные врачи начинают объединяться и работать группами (терапевт, педиатр, акушер-гинеколог и др.) по типу мини-поликлиник. Жизнь заставляет их это делать. Наши же руководители вопреки здравому смыслу стремятся к прошлому».^[45]

В‑третьих, и это – главное! Все в большем числе европейских стран первичную врачебную помощь детям чаще оказывают врачи-педиатры, т. е. явно просматривается тенденция оказания первичной медицинской помощи детям по «российской модели».

Так, по данным профессора И. М. Воронцова, даже страны с многолетней историей системы врачей общей практики сегодня стали ориентироваться на первичную педиатрическую помощь. Вот недавняя статистика по США (2002): в 1999 г. обращения с детьми моложе 18 лет распределились следующим образом: 67 % – к педиатру, 26 % – к семейным врачам и 7 % – к другим специалистам. И переход семей на обслуживание детей педиатром имеет стойкую возрастающую тенденцию. Аналогичные тенденции и в Европе. Там остро не хватает педиатров, и принимаются все меры для увеличения их количества. К началу нового столетия в Европе (34 страны) было 158 млн детей и 167 444 педиатра (943 ребенка на одного врача). В зависимости от местных особенностей организации службы здравоохранения на 1 педиатра приходилось от 401 до 2094 детей. В 12 странах Европы уже функционируют системы с первичной педиатрической помощью – дети лечились только у педиатров, в 6 странах они обслуживались врачами общей практики или семейными врачами, сочетанное по выбору семьи обслуживание больных детей зарегистрировано в 16 странах. Убедительно показано, что в тех странах, где детей наблюдают и лечат педиатры, зафиксированы существенно лучшие показатели и по смертности, и по здоровью детей. В 14 странах Европы существуют и развернутые более узкие педиатрические службы – педиатры первичной помощи, специалисты по контролю развития детей, специалисты по ведению здоровых детей, школьные педиатры и т. д.

Американский Сенат уже 2 года рассматривает меры по улучшению медицинской помощи детям через создание типовых специальных учреждений специализированной помощи детям – «Медицинский дом ребенка», где будут сконцентрированы врачи-педиатры, некоторые детские специалисты, диагностические кабинеты и службы по медицинскому просвещению родителей и самих детей по вопросам гигиены, питания, антиалкогольного и антитабачного воспитания. Чем же это не вариант нашей детской поликлиники?

2. Другой аргумент в пользу ВОП заключается в следующем: «Сегодня врачи общей практики лучше подготовлены, чем участковые врачи, которые обучаются в одногодичной интернатуре, а врачи общей практики – в двухгодичной ординатуре».^[46] Аргумент весьма спорный, ибо, если ввести в номенклатуру специальность «участкового терапевта» и «участкового педиатра», и готовить этих специалистов целенаправленно к работе в первичном звене, то проблема будет решена без болезненного реформирования. По крайней мере, мы давно убеждены в том, что необходимо вводить специальность участкового педиатра (педиатра первого контакта, педиатра общей практики) и готовить его в медицинском ВУЗе на кафедрах социальной и поликлинической педиатрии (амбулаторной педиатрии).

3. Проводники реформы убеждают общественность в том, что с введением ВОП резко повысится качество первичной врачебной медицинской помощи, поскольку получив госзаказ на обслуживание семьи, врач общей практики может стать личным доктором семьи. Такой доктор, в отличие от прикрепленного к поликлинике, должен быть доступен пациенту 24 часа в сутки.^[47]

Комментируя это утверждение, стоит отметить, что здесь происходит подмена функции врача общей практики функцией семейного врача. Следует четко понимать, что семейный доктор и врач общей практики (как, впрочем, участковые терапевты и педиатры) осуществляют первичную медицинскую помощь, т. е. работают в области семейной медицины, семейной медицинской практики. Но: семейного врача нанимает (заключает контракт, платит деньги) семья, а врача общей практики – государство (муниципалитет). В связи с этим врач общей практики никогда ночью не пойдет по вызову семьи, резонно заявив, что это функция «скорой помощи».