Текст книги "Актуальные проблемы социальной педиатрии"

Автор книги: Валерий Альбицкий

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 24 страниц)

Один из основателей современной отечественной социальной педиатрии Н. Г. Веселов выделил следующие ее проблемы^[16]:

1. Разработка научных основ социальной и медицинской профилактики в педиатрии.

2. Комплексная оценка состояния здоровья детей в условиях реформы здравоохранения.

3. Научные основы системы дифференцированной диспансеризации детского населения с учетом возраста, групп здоровья, особенностей патологии, факторов риска, социально-гигиенической характеристики семьи ребенка и образа жизни родителей.

4. Прогноз показателей здоровья ребенка как основы для развития педиатрической службы.

5. Младенческая, перинатальная и неонатальная смертность как медико-социальные проблемы.

6. Преемственность и взаимодействие акушерской и педиатрической службы по антенатальной охране плода и новорожденного.

7. Целевые комплексные программы по регионам страны («Охрана здоровья матери и ребенка»).

8. Разработка оптимальных форм организации медико-социальной помощи детям.

9. Организационно-деонтологические аспекты педиатрической службы.

10. Разработка АСУ в педиатрии по важнейшим направлениям (диспансеризация, система неотложной помощи, слежение за уровнем младенческой смертности и др.).

В «Руководстве по социальной педиатрии» под редакцией В. Г. Дьяченко (2010) представлены следующие разделы:

– тенденции состояния здоровья детей в условиях социально-экономических реформ XX–XXI вв.;

– применение системного анализа для оценки организации медицинской помощи детям и подросткам;

– особенности организации медицинской помощи различным группам населения;

– приоритетные направления охраны здоровья матери и ребенка в условиях социально-экономического кризиса;

– основные проблемы, связанные с этапами развития ребенка;

– семья и здоровье детей;

– социальная педиатрия – стратегия XXI в. (обеспечение социальной справедливости при достижении приемлемого уровня здоровья; усиление роли органов власти для принятия эффективных решений в сфере охраны здоровья; обоснование организации медико-социальной помощи детям; межведомственное взаимодействие детской поликлиники по решению медико-социальных проблем материнства и детства).

Если сжато передать смысловое (в контексте основных составляющих предмета) содержание приведенных материалов зарубежных и отечественных авторов, то можно констатировать, что основными разделами социальной педиатрии, как науки и практики, являются:

а) все правовые (законодательные) и биоэтические проблемы педиатрии, в первую очередь, один из ее важнейших разделов – «Дети и их права», основу которого определяют ведущие международные документы, принятые ООН;

б) изучение состояния и тенденций здоровья детей и факторов, его формирующих; методическое обеспечение этого изучения;

в) организационные и клинико-социальные основы реабилитации и оздоровления детей с хроническими заболеваниями и ограниченными по состоянию здоровья возможностями;

г) организация социального и медико-социального мониторинга в организованных детских коллективах; формирование (воспитание) здорового образа жизни;

д) проведение превентивных и профилактических мероприятий в семьях высокого риска; организация медико-социальной помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации;

е) медицинское просвещение родителей;

ж) организация межсекторального сотрудничества в деле охраны здоровья детей, прежде всего – детей, находящихся в трудной жизненнойситуации;

з) воздействие на органы власти и органы управления для принятия мер по охране здоровья детского населения.

IV

После вышесказанного логичным будет обсудить вопрос о том, где и кому преподавать социальную педиатрию?

Сначала остановимся на зарубежном опыте^[17].

Несмотря на многолетнее признание социальных проблем в области обеспечения здоровья детей и понимание важности и практической необходимости социальной педиатрии, внедрение преподавания данного предмета в Европе проходило, да пожалуй и продолжает проходить трудный путь. Одной из существенных причин такого положения является то, что в большинстве европейских стран вопросами социальной педиатрии приходилось заниматься врачам общей практики, зачастую даже не проходивших обучения педиатрии.

За исключением Англии и североевропейских стран, социальная педиатрия долгое время не была официально признана разделом теоретической и практической подготовки педиатров в Европе. Если обратиться к английскому опыту, то общинная педиатрия^[18] там всегда включала в себя элементы общественного здравоохранения. В Англии с начала 1980‑х гг. существует специализация по общинной педиатрии, тогда как в большинстве других стран эпидемиология детских болезней и инвалидности преподавалась в рамках предмета общественное здравоохранение взрослых^[19].

Однако когда в Европе стали происходить серьезные изменения, связанные с образованием новых государств, стиранием границ, миграционными процессами, вопрос о необходимости официального признания и преподавания социальной педиатрии встал как никогда остро. Так, в Нидерландах, где отсутствие взаимодействий между стационарной помощью и профилактической детской медициной стало серьезной проблемой, университет Маастрихта предпринял попытку изменить ситуацию и в 1993 г. ввел в обучение педиатров несколько часов лекций по социальной педиатрии, причем преподавание велось как педиатрами, так и специалистами в области социальной медицины^[20].

В 1994 г. Европейской Ассоциацией обучения педиатрии (ЕАОП) были сделаны первые шаги в направлении реформирования преподавания педиатрии: в перечень необходимых «знаний и умений» был внесен документ «Необходимость включения в педиатрическое образование обучения первичной педиатрической помощи», а также было рекомендовано практическое обучение в общинной педиатрии как части базового тренинга для всех педиатров^[21].

Ответственность за обучение педиатров в Европе лежит на Европейской Конфедерации специалистов в области педиатрии (ЕКСП), первейшими задачами которой являются: 1) изучать, продвигать и гарантировать высококачественную педиатрическую помощь; 2) гарантировать обеспечение высокого стандарта обучения педиатрии. В 1996 г. в Граце (Австрия) Конфедерацией был поднят вопрос о социальной и общинной педиатрии. Представители большинства стран отметили их недостаточные знания в этой области, признали как важность предмета социальной и общинной педиатрии, так и его отсутствие в учебном плане^[22].

Для решения указанной проблемы ЕАОП предложила обсудить назревшие проблемы Европейскому обществу социальной педиатрии на совместной конференции. Она состоялась в 1998 г. в Бордо. К этой конференции был приурочен проект «Дельфи», в котором 23 экспертами из 11 европейских стран были определены приоритеты в процессе подготовки специалистов^[23]. Полученные результаты исследования были обсуждены и, наконец, был сделан вывод, что для обеспечения здоровья детей социальная и общинная педиатрия должна иметь статус медицинской специальности^[24] (Выделено мной. – В. А.). Основным достижением встречи в Бордо было осознание того, что социальная и общинная педиатрия должны ассимилировать в общую и амбулаторную педиатрию как неотъемлемая часть каждодневной практики. В то же время стало понятно, что пока этот предмет не будет включен в программу подготовки специалистов в области педиатрии, этому не суждено осуществиться.

Обратимся к опыту преподавания социальной педиатрии в Новом Свете. Возможно, благодаря трудам «пионеров социальной педиатрии» – Авраама Якоби (США) и Лиона Перельмана (Канада) – уже в 1970 г. в медицинском колледже в Монтефиоре (Южный Бронкс, Нью-Йорк) была введена трехгодичная резидентура по социальной педиатрии^[25],^[26]. Важно отметить, что в этом колледже готовят специалистов‑педиатров непосредственно для работы в неблагополучных районах и с контингентом из групп социального риска. Успешность этой инициативы подтверждается более чем сорокалетним ее существованием и востребованностью выпускников резидентуры.

В Канаде инициатива в области социальной педиатрии также довольно широко распространена. Одно из ведущих учреждений, занимающихся продвижением предмета социальной педиатрии – Университет Мак-Гилл (Монреаль, Квебек), в котором с 2002 г. преподается четырехнедельный курс социальной педиатрии – обязательный для всех обучающихся в резидентуре по педиатрии. В 2006 г. в этом же университете была создана двухгодичная программа обучения социальной педиатрии, заявленная цель которой – создание нового кадрового потенциала педиатров. Ведутся многочисленные исследования проблем социальной педиатрии, в которых задействован педиатрический факультет в Ванкувере (Британская Колумбия)^[27]. Однако, несмотря на проводимые активные действия, канадские коллеги считают необходимым для достижения общенациональных целей улучшения здоровья детей разрешить следующие вопросы: 1) разработать определение социальной педиатрии 2) определить местоположение и содержание социальной педиатрии в подготовке педиатров^[28]. (Выделено мной. – В. А.).

Таким образом, приведенные факты достаточно убедительно свидетельствуют о том, что пусть несколько отличными путями, но педиатры всего мира пришли к пониманию важности четкого определения предмета «социальная педиатрия» и внедрения его в программу обучения педиатров на разных уровнях (до– и последипломном).

Переходя к российскому опыту преподавания социальной педиатрии, прежде хотел бы привлечь внимание к следующему моменту. Можно легко заметить, что выделенные выше парадигмы социальной педиатрии по многим позициям свойственны другой медицинской науке – «общественному здоровью и здравоохранению» («социальная медицина и общественное здравоохранение» по терминологии в ряде зарубежных стран) и ее подразделу «охрана материнства и детства, организация медицинской помощи матерям и детям».

Данное соответствие видно, например, из следующего определения указанной дисциплины: «Основной ее задачей является изучение влияния медико-социальных факторов, условий и образа жизни на здоровье различных групп населения. Разработка научно обоснованных рекомендаций по предупреждению и устранению неблагоприятных социальных условий и факторов, а также оздоровительных мероприятий для повышения уровня здоровья населения»^[29].

На внешнее тождество указанных двух дисциплин обратил внимание известный специалист в области ОМД, профессор Леонид Петрович Чичерин: «трактовка социальной педиатрии подразумевала практически все то, что позднее стало обозначаться понятием «охрана здоровья» (детей), имея в виду «совокупность мер политического, экономического, правого, социального, научного, медицинского, образовательного, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья».^[30]

Возникают вопросы: есть ли необходимость выделять социальную педиатрию как самостоятельный предмет преподавания? Не продолжать ли ее преподавать студентам, педиатрам и врачам-организаторам детского здравоохранения на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения с необходимыми дополнениями на кафедрах поликлинической педиатрии?

Эти вопросы по существу риторические, но не ответить на них – значит, не внести ясность, если хотите, прозрачность в обсуждаемую проблему. Но не менее важно и другое – дать повод для утверждения, что социальные проблемы педиатрии вполне полно (достаточно) преподаются на названных выше кафедрах.

Аргументация обоснованности выделения социальной педиатрии из общественного здоровья и здравоохранения в самостоятельную область научного знания и предмет преподавания следующая.

– Первое. Охрана здоровья детей в XX столетии определена (в том числе документами ООН и ВОЗ) как одна из главных, приоритетных задач государства и общества и, следовательно, требует самоидентификации, выделения в самостоятельную область науки и практики, что фактически и достигается внедрением (обозначением) понятия «социальная педиатрия».

– Второе. Особенности ребенка и контингента детей (возрастные, социальные, анатомо-физиологические, психологические и т. п. и т. д.) настолько отличны от особенностей взрослых людей, что требуют своих социально-гигиенических, клинико-социальных, психологических и других многочисленных методов исследования. Другими словами, можно утверждать, что успешное использование методов общественного здоровья и здравоохранения при изучении состояния здоровья детей и их медицинского обслуживания требуют профессионального знания педиатрии, без чего невозможна их «педиатрическая» адаптация.

– Третье. «Педиатрическая адаптация» убедительно подтверждается логикой (цепочкой) возникновения и развития социальной педиатрии. Социальная гигиена – Социальная гигиена матери и ребенка – Охрана материнства и детства – Социальная педиатрия. Конечно же, не случайно кафедры социальной гигиены матери и ребенка возникают в педиатрических научных центрах, а кафедры социальной педиатрии создаются для последипломной подготовки педиатров.

– Четвертое. Соотношение дисциплин «общественное здоровье» и «социальная педиатрия» – примерно такое же, как кардиология и детская кардиология, гигиена и гигиена детей и подростков, хирургия и детская хирургия. Я бы даже сравнил (может, не совсем корректно) соотношение двух названных дисциплин с разницей между содержанием преподавания «детских болезней» для студентов непедиатрических факультетов и «педиатрии» для студентов педиатрического факультета.

– Пятое. Наконец, социальная педиатрия носит ярко выраженный междисциплинарный характер, что подчеркивают фактически все авторы, рассматривающие сущностные проблемы этой дисциплины, и она (социальная педиатрия) уже никак не укладывается в рамки общественного здоровья и здравоохранения, а также и в границы классическойпедиатрии.

Что касается предложения объединить преподавание поликлинической и социальной педиатрии на одной кафедре, то следует исходить из следующих соображений.

– Во‑первых, смысловое значение названия кафедры «поликлиническая педиатрия» не в том, что это обозначение области научного знания (тогда по аналогии должна преподаваться и «стационарная» педиатрия), а цели подготовки врача – для работы в первичном звене здравоохранения (прежде всего, конечно, в детской поликлинике). Присоединение к названию кафедры поликлинической педиатрии слова «социальная» определит необходимость при подготовке педиатра первичного звена полноценно излагать (обучать) обозначенные выше основные проблемы социальной педиатрии.

– Во‑вторых, сложно сформулировать лучше, чем это было сделано Eleni Petridon: «Одной из задач социальной педиатрии является укрепление связи между профилактической и лечебной педиатрией путем активной работы с семьей и изучения влияния социально-экономических условий. В данном контексте социальная педиатрия выходит на первый план в числе мероприятий первичной профилактики»^[31]. Другими словами, социальная педиатрия объединяет в себе профилактическое и лечебное начала в деятельности врача амбулаторной практики, на необходимость (обязательность) чего, между прочим, настойчиво указывали теоретики и родоначальники государственной (советской) системы здравоохранения Н. А. Семашко и З. П. Соловьев.

– В‑третьих, современный врач-педиатр первичного звена здравоохранения должен обладать наличием навыков и умений в области детской эпидемиологии, семейной психологии и психо-социальных отношений. Он должен выходить на конкретные семьи с их конкретными проблемами. Существующие принципы (сестринский и врачебный патронаж, мониторинг в организованных коллективах, массовые осмотры и т. д.) находятся в слабой корреляции со здоровьем и развитием детей, ибо то, что полезно одной семье, совершенно не обязательно другой.

Можно привести и другие убедительные аргументы, но думаю, высказанных соображений вполне достаточно для того, чтобы считать присоединение преподавания социальной педиатрии к другим курсам поликлинической педиатрии логичным и целесообразным.

Вместе с тем, организация кафедр поликлинической и социальной педиатрии выдвигает ряд вопросов, требующих, по-видимому, широкого обсуждения. Прежде всего, следует четко определить, кто должен обучаться на кафедрах поликлинической и социальной педиатрии.

Логично, что при подготовке будущих врачей кафедра организуется для студентов педиатрического факультета, для студентов других факультетов краткий курс социальной педиатрии продолжают преподавать на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, а также на кафедре детских болезней.

Что касается последипломной подготовки педиатров, то не все так выглядит просто и однозначно.

Во‑первых, классические кафедры педиатрии в ВУЗах и на факультетах последипломного образования, как правило, слабо ориентированы в организационных и социальных проблемах педиатрии, и при преподавании клинической педиатрии не всегда делают нужные акценты на особенностях диагностики, лечения и профилактики заболеваний в амбулаторной практике. Этот фактор и новые социальные, организационные и профилактические парадигмы амбулаторной педиатрической практики и стали по существу причиной организации кафедр поликлинической и социальной педиатрии. Отсюда возникает вопрос: следует продолжать обучать врачей первичного звена на классических кафедрах педиатрии?

Здесь сразу же (во‑вторых) возникает другой вопрос: если оставить обучение в старых форматах, то как разделить (и надо ли разделять?) слушателей-врачей первичного звена между кафедрами педиатрии и новыми – поликлинической и социальной педиатрии?

В‑третьих, одними из курсантов кафедр поликлинической и социальной педиатрии должны (могут) быть организаторы детского здравоохранения (чиновники из органов управления здравоохранением, главные врачи детских ЛПУ и их заместители). Многим представителям этого контингента требуются сертификаты по специальности «общественное здоровье и здравоохранение». Возникает вопрос: давать ль право (лицензию) названным кафедрам выдавать упомянутый сертификат?

Моя точка зрения при ответе на поставленные вопросы исходит из контингента слушателей, которые должны получать последипломное образование на кафедрах поликлинической и социальной педиатрии. Перечислю их: участковые педиатры, организаторы детского здравоохранения, врачи отделения организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях медико-социального отделения (кабинета) детской поликлиники, педиатры интернатных и специальных детских учреждений (центров здоровья, учреждений для детей с ограниченными возможностями, медико-социальных центров для подростков и т. д.)^[32]

Представляется, что кафедры поликлинической и социальной педиатрии для последипломной подготовки должны организовываться в тех регионах, где численность педиатров позволяет организовать две кафедры. Там же, где из-за малого числа педиатров организация второй педиатрической кафедры нецелесообразна, следует в программе преподавания существующей кафедры педиатрии выделить полноценный (не формальный, не «куцый») курс поликлинической и социальной педиатрии. Также можно в каждом федеральном округе в крупных медицинских ВУЗах создать 2–4 названные кафедры для подготовки не только «своих», но и слушателей из соседних регионов. На учебу на эти кафедры прежде всего должны приезжать организаторы детского здравоохранения и социальные педиатры. Этим кафедрам, а также организованным в наших двух столицах и центрах федеральных округов выдать лицензию на право подготовки по специальности «общественное здоровье и организация здравоохранения».

И еще об одном, может быть, и не очень важном, но с моей точки зрения требующим коррекции моменте. Наша первая отечественная кафедра, созданная в Санкт-Петербургской медицинской педиатрической академии, возглавляемая ныне видным ученым, известным специалистом в области социальной педиатрии, заслуженным деятелем науки РФ, профессором Василием Ивановичем Орлом, носит название кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения. Под таким названием предлагают организовать кафедры для студентов коллеги из Хабаровска – составители руководства по социальной педиатрии. Существуют рубрики с таким же названием, которые я редактирую в «Вопросах современной педиатрии» и «Российском педиатрическом журнале». Думаю, что это нонсенс, ибо в социальную педиатрию как в область научного знания, сферу практического действия и предмет преподавания входит в качестве одной из основных составляющих организация детского здравоохранения (организация оказания медицинской помощи матерям и детям). Другими словами, все упомянутые названия должны исключить из себя словосочетание «организация здравоохранения» и, следовательно, оставить одно – «социальная педиатрия».

Заключение

Зарождение и выделение в качестве составляющей педиатрии социальной педиатрии – закономерный ответ на парадигмы социального и этико-правового характера современного общества (примат прав ребенка, требование социальной справедливости и равенства, семейный фактор и т. д.). Таким же закономерным (по крайней мере, для российского развития и опыта) явлением можно считать зарождение кафедр социальной педиатрии и организации здравоохранения, поликлинической и социальной педиатрии для подготовки врачебных кадров первичного звена педиатрической службы.

Итак, кажется очевидным, что для дальнейшего развития социальной педиатрии в нашей стране следует провести следующие мероприятия.

– На очередном конгрессе Союза педиатров России обсудить:

а) проблему развития в нашей стране социальной педиатрии как области научного знания, сферы практического действия и предмета преподавания;

б) необходимость создания комиссии для подготовки рекомендаций по преподаванию социальной педиатрии студентам и врачам; представить подготовленные рекомендации в Минздравсоцразвития РФ и ректорам медицинских вузов;

в) возможность издания Союзом научно-практического журнала «Профилактическая и социальная педиатрия».

– Инициировать создание Российского общества социальной педиатрии как секции Союза педиатров России.

– В целях обмена опытом и информацией рекомендовать ведущим специалистам в области социальной педиатрии и организаторам детского здравоохранения вступить в Международное общество социальнойпедиатрии.

Очерк 2

Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук (исторический очерк)

В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, С. А. Шер

Введение

История Научного центра здоровья детей РАМН (НЦЗД РАМН) неразрывно связана с Императорским Московским воспитательным домом, правопреемником которого признано ведущее педиатрическое учреждение страны на основания решения Президиума Российской академии медицинских наук от 27 февраля 2008 г.

Чтобы распутать клубок исторических событий и установить связь между Императорским Московским воспитательным домом и НИИ Педиатрии как структурного подразделения НЦЗД РАМН, пришлось поднять большое количество архивных документов, исторических и медицинских материалов, исследовать их и доказать преемственность этих учреждений. Цепочка исторических событий оказалась длиной почти в два с половиной столетия.

I. Императорский Московский воспитательный дом

1 сентября 1763 г. Екатерина II подписала Манифест об учреждении в Москве Воспитательного дома для приносимых незаконнорожденных детей с Родильным госпиталем для неимущих женщин. Этот Манифест был составлен по проекту выдающегося государственного деятеля России XVIII столетия Ивана Ивановича Бецкого. Учреждение, вошедшее в историю как Императорский Московский воспитательный дом, было создано с целью «сохранения жизни и воспитания в пользу общества в бедности рожденных младенцев» и «для приема беременных женщин, ожидавших близкого разрешения и вынужденных искать в сем положении призрения». При приеме младенцев соблюдалась полная анонимность.

Основной принцип, которым руководствовались Екатерина Великая и И. И. Бецкой – государство должно заботиться о сиротах для того, чтобы из потенциальных кандидатов в «отбросы общества» вырастить добропорядочных граждан. И. И. Бецкой до конца своих дней оставался Главным попечителем, возглавлявшим опекунский совет Московского воспитательного дома.

Н. М. Карамзин назвал Московский воспитательный дом храмом милосердия, где «несчастные младенцы, жертвы бедности или стыда, бывшие не радостью, но ужасом родителей, отвергаемые миром при самом их поступлении в мир, невинные, но жестоко наказываемые судьбой, спасаются от бури, которая сокрушила бы их при первом дыхании жизни…»^[33].

Екатерина II постановила праздновать ежегодно день основания Московского воспитательного дома как день милосердия. Эта традиция возобновилась с 2008 г., когда в сентябре в НЦЗД РАМН стал проводиться актовый день по случаю основания учреждения.

21 Апреля, в день рождения Екатерины II, когда состоялась закладка здания Воспитательного дома, начался прием незаконнорожденных младенцев, причем под № 1 была принята девочка, нареченная именем императрицы, под № 2 – мальчик Павел в честь цесаревича. Всего за первый год в Воспитательный дом были взяты 523 питомца, большинство из которых, к великому сожалению, скончались, поскольку были принесены слабыми, истощенными или тяжелобольными.

Кроме призрения младенцев, важнейшим делом Воспитательного дома было оказание помощи «для разрешения от бремени» бедным женщинам, которых «ни о чем не спрашивая, принимали как днем, так и ночью, и тотчас же отводили в залу к повивальным бабкам»^[34]. Всех младенцев, родившихся в этом родильном госпитале, немедленно записывали как питомцев Воспитательного дома.

Несмотря на то, что Воспитательный дом считался государственным учреждением, его создание происходило на добровольные пожертвования всех желавших помочь сиротам. Первые средства в дар Воспитательного дома поступили от Екатерины II и наследника Павла. Самым крупным благотворителем стал П. А. Демидов. Кроме того, активное участие в благотворительности принимали сестра И. И. Бецкого принцесса Гессен-Гамбургская, княжеский род Голицыных, граф А. П. Бестужев-Рюмин, А. К. Разумовский, А. П. Шувалов и мн. др. В издававшихся ежемесячно с 1778 г. «Известиях Воспитательного дома» можно было ознакомиться с результатами благотворительной деятельности, узнать, на что были потрачены вклады спонсоров.

Императорский Московский воспитательный дом представлял собой целый комплекс величественных зданий, расположенных вдоль Москворецкой набережной между Китайгородским проездом и улицей Солянкой, на которой был построен особняк для опекунского совета Воспитательного дома, где в настоящее время находится Российская академия медицинских наук.

После смерти И. И. Бецкого в 1795 г., на основании указа Павла I, его супруга, императрица Мария Федоровна приняла на себя главное руководство Воспитательными домами в Москве и Санкт-Петербурге и приступила к их реформированию. В Воспитательном доме официально были учреждены грудные отделения с палатами для здоровых и больных новорожденных и грудных младенцев; отделение для детей в возрасте от 1 года до 6 лет.

Согласно Высочайшему повелению императрицы Марии Федоровны, 28 марта 1799 г. в Окружном строении Воспитательного дома учредили больницу для «всех одержимых прилипчивыми болезнями» питомцев, кормилиц, а также «для нижних чинов и служителей», мотивы создания которой были ясны: «при таком скоплении питомцев, кормилиц и служащих ощущалась необходимость в отделении всех заразных больных, дабы единичные случаи заболеваний не могли служить образованию в Доме очага заразы»^[35].

В связи с тем, что Воспитательный дом, рассчитанный на 500 человек, принимал гораздо большее количество детей, еще с 1768 г. более крепких и здоровых младенцев стали отправлять с кормилицами в сельскую местность. Для них в Доме было создано выездное отделение с ведомством для деревенских питомцев, которые в 7‑летнем возрасте возвращались в Москву для обучения вместе с городскими детьми школьной программе.

С 14–15 лет из мальчиков готовили ремесленников, рабочих; из выпускников открытого П. А. Демидовым Коммерческого училища – купцов; из девочек – гувернанток и прислугу в частные дома. Сельские питомцы пополняли сословие казенных крестьян. Желая дать лучшим из воспитанников хорошее образование и в перспективе – безбедное и достойное существование, императрица Мария сделала обучение более дифференцированным, в зависимости от способностей воспитанников. Были созданы латинские классы для мальчиков и французские для девочек, после обучения в которых наиболее способные поступали в Московский университет, Медико-хирургическую академию или Академию художеств.

Переломным для императорского Московского воспитательного дома стал 1837 г., когда по указу Николая I все учебные классы Дома закрылись для незаконнорожденных детей и преобразовались в институт для получения образования только осиротевших детей военных и гражданских обер-офицеров, а через несколько лет – и для штаб-офицерских сирот. Для этого контингента детей в возрасте от 2,5 до 10 лет стало функционировать переведенное в городскую усадьбу графа А. К. Разумовского малолетнее отделение, откуда для получения дальнейшего образования девочки переводились в Николаевский сиротский институт при Московском воспитательном доме, а мальчики – в Александринский сиротский институт.

Незаконнорожденных питомцев решено было обращать в сельское сословие, поскольку все они воспитывались исключительно в деревнях.

Воспитанники, в том числе из сельских школ Ведомства Воспитательного дома, могли поступать на учебу в повивальный институт при родильном госпитале для получения профессии акушерки; в фельдшерскую школу; учительскую семинарию; школу садоводства; земледельческую школу; в ремесленное училище, при котором в 1857 г. было организовано высшее технологическое отделение с кафедрами практической механики и химической технологии, получившее в 1868 г. название Императорского технического училища и ставшее впоследствии Московским государственным техническим университетом им. Н. Э. Баумана.

В начале 90‑х гг. XIX столетия в Московском воспитательном доме были введены новые правила, которые в корне преобразовали 130‑летнюю традицию Воспитательных домов, изменив тайный прием детей на явный. С развитием такой новой системы призрения внебрачных детей, число поступавших на попечение Воспитательного дома должно было уменьшиться, обеспечив этих младенцев незаменимым материнским участием в их воспитании.