Текст книги "Актуальные проблемы социальной педиатрии"

Автор книги: Валерий Альбицкий

сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 24 страниц)

Показатели смертности детей в возрасте 1–14 лет различаются в регионах России в существенно более широких пределах, чем младенческая смертность (табл. 13). Так, в 2000 г. показатели различались в 6,7 раза. Это отчасти обусловлено размерностью показателей, на порядок более низких, чем в возрастах до года, но не только этим. Например, у подростков уровни смертности существенно возрастают в сравнении с интервалом 1–14 лет, но вариация показателей меньше не становится. Региональную вариацию смертности детей, чем старше, тем в большей степени начинают формировать социально-экономические факторы, что и определяет расширение территориального разброса. Об этом же свидетельствует анализ коэффициентов корреляции между территориальным профилем младенческой смертности и смертности детей 1–14 лет: и в 2000, и в 2009 г. величина коэффициента составляла 0,53. Это значит, что помимо общих факторов, определяющих региональные различия смертности детей в разные периоды жизни, имеют место специфические факторы для каждого возраста. К общим факторам по-видимому можно отнести уровень организации здравоохранения и качество работы педиатрической службы.

В 2000 г. территорий со сверхнизкими уровнями смертности детей не было, все они входили в границы вариации в пределах стандартного отклонения. Вместе с тем, неблагополучная группа с высокими уровнями выше 100 на 100 тыс. детей данного возраста включала 6 территорий традиционного состава: автономные образования (Усть-Ордынский, Корякский, Чукотский, Эвенкийский) и национальные республики (Тыва и Дагестан).

К 2009 г. региональный разброс смертности детей 1–14 лет еще увеличился – до 7 раз, и определились небольшие группы территорий с сверхнизкими – до 25 на 100 тыс. (Брянская, Липецкая, Курская обл.) и сверхвысокими показателями – 61 на 100 тыс. и выше. Состав неблагополучной группы остался практически тем же, что и в 2000 г.

Таблица 13. Региональное распределение смертности детей 1–14 лет в 2000 и 2009 г.

Территориальный разброс смертности подростков в 2000 г. составлял до 7 раз (табл. 14). Группу с низкими уровнями составляли территории Северо-Кавказского округа и Москва, где показатели варьировали от 60 до 100 на 100 тыс. детей 15–19 лет. Неблагополучный анклав составили все автономии Сибири и Дальнего Востока, а также Тыва, где показатели варьировали от 240 до 430 на 100 тыс 15–19‑летних.

Таблица 14. Региональное распределение смертности детей 15–19 лет в 2000 и 2009 г.

К 2009 г. территориальные различия смертности подростков еще возросли – до 11,4 раз, прежде всего за счет увеличения смертности на неблагополучных территориях при общем снижении показателей на большинстве территорий страны. В результате анклав неблагополучных территорий практически в полном составе сохранился таким, как и в 2000 г., но уровни смертности в нем возросли с 240 до 600 на 100 тыс. подростков. При этом группа благополучных территорий, где смертность снижалась сравнительно медленными темпами, вошла в основную группу регионов с показателями ниже, чем в среднем по РФ в пределах вариации вокруг средней.

Сравнивая региональный профиль смертности подростков и детей младшего возраста (1–14 лет), можно отметить сходный уровень корреляции (0,53 в 2000 и 0,64 в 2009 г.) с тем, что был отмечен между региональным профилем младенческой и детской смертности. Таким образом, в каждом возрасте сохраняется общность факторов с предыдущим возрастным периодом жизни, что в принципе очевидно. Но важно, что по мере взросления детей усиливается специфика факторной детерминации смертности, что требует учета этого фактора при разработке программ по снижению потерь в детских возрастах, особенно на региональном уровне.

Соотношение общих и специфических факторов отчетливо заметно, например, в переходе лидерских и аутсайдерских позиций федеральных округов при анализе смертности детей в разные возрастные периоды жизни (табл. 15).

Таблица 15. Показатели детской смертности в федеральных округах в 2000 и 2009 г. (на 100 тыс. детей соответствующего возраста, в 0 лет – на 100 тыс. родившихся живыми)

Так, традиционным лидером младенческой смертности является Северо-Западный округ, позиции которого к 2009 г. только укрепились. На 2‑е место в 2009 г. вышел Приволжский округ, обогнав Центральный, который устойчиво, вместе с Северо-Западом определял группу лидеров. Традиционно худшим регионом был и остался в 2009 г. Дальневосточный округ, но следующую позицию, которую также традиционно определял Сибирский регион, в 2009 г. занял Южный округ, что может свидетельствовать отнюдь не об ухудшении ситуации, а о постепенном налаживании достоверного учета.

В смертности детей 1–14 лет Центральный, Северо-Западный и Приволжский округ образуют плотную группу лидеров, что видно и по составу территорий в группе с показателями ниже, чем в среднем по РФ. К 2009 г. разрыв между этими округами практически исчез, что свидетельствует об усилении однородности ситуации со смертностью. Уменьшение различий произошло и в группе аутсайдеров, которыми по показателям детской смертности 1–14 лет являются Дальневосточный и Сибирский округ. В целом эти процессы и привели к стабилизации межрегиональных различий смертности в этой возрастной группе, о чем речь шла выше.

Что касается подростков, то от 2000 к 2009 г. произошли существенные сдвиги в тенденциях. Если в 2000 г. безусловным лидером смертности подростков был Южный округ, то к 2009 г. в результате существенных позитивных сдвигов, показатели Центрального и Северо-Западного округа заметно приблизились к таковым для Юга России. Полюс неблагополучия покинул Уральский округ, и хроническими аутсайдерами остались Сибирь и Дальний Восток.

Подводя итоги, можно отметить следующее.

Ушедшее первое десятилетие наступившего века в России охарактеризовало себя значительными достижениями в сокращении детской смертности. При этом, чем старше возраст детей, тем в меньшей степени снизились показатели. Таким образом, акцент принимаемых на федеральном и региональном уровне мер лишь на младенческую смертность отчасти тормозит общие темпы снижения детской смертности в России, поскольку резервы сокращения потерь в более старших возрастах остаются нереализованными.

В смертности детей всех возрастов происходит сокращение доли предотвратимой смертности за счет болезней органов дыхания, инфекций и в меньшей степени – травм и отравлений, и нарастание удельного веса причин, относящихся к малопредотвратимым: новообразований, врожденных аномалий и болезней нервной системы, что свидетельствует об обоснованной стратегии снижения детской смертности. Более противоречивые изменения характерны для младенческой смертности.

В России сохраняется существенная региональная вариация детской смертности, причем от 2000 к 2009 г. она возросла за счет более медленного прогресса или отсутствия его (у подростков) на неблагополучных территориях. За 10 лет региональный профиль смертности изменился. Северо-Запад, Центр и Приволжье усиливают свои позиции как лидеры младенческой и детской смертности и возвращают их в отношении подростков. Юг России снижает рейтинг в отношении смертности детей всех возрастов. Уральский округ выбирается из группы аутсайдеров, особенно в отношении детей старшего возраста и подростков. Все это указывает на возрастающую значимость социально-экономических факторов в детерминации уровней, и особенно тенденций, детской смертности.

Очерк 13

Младенческая смертность: уроки истории и перспективы снижения

А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий

Хотелось бы предварить данную статью следующим заявлением. Мы считаем себя воспитанниками Казанской школы социал-гигиенистов, учениками видных ее представителей – профессоров Товия Давидовича Эпштейна и Мухамета Хайрутдиновича Вахитова. Именно по их предложению мы начали свою научную деятельность в 60‑е гг. ХХ в. с изучения проблем младенческой смертности в Татарстане и получили доступ к закрытым в то время для публики медико-демографическим рукописным статьям своих учителей.

По определению ВОЗ, младенческая смертность (МС) или смертность детей первого года жизни наравне со средней продолжительностью жизни является интегральным индикатором качества жизни населения любой страны. В РФ проблема снижения МС приобретает особую значимость в связи с неблагоприятной демографической ситуацией, когда сохранение каждой состоявшейся жизни воистину становиться фактором национальной безопасности государства.

МС всегда считалась чутким барометром социального благополучия общества. Если проанализировать историю вопроса, то этот постулат не требует особых доказательств. В средневековой Киевской и Московской Руси МС была чрезвычайно высокой: в пределах 35–45 %. Однако благодаря, с одной стороны – высокому, фактически физиологическому уровню рождаемости, а с другой – тысячелетнему эмпирическому народному опыту, народной медицине, не позволявшим этому уровню быть выше, все же обеспечивался естественный прирост населения страны.

В ХVIII и первой половине XIX столетий МС находилась на уровне 30 %. Идеологом борьбы с ней стал М. В. Ломоносов, который в своем знаменитом письме видному государственному деятелю графу И. И. Шувалову «О сохранении и размножении российского народа» (1761) предложил систему мер по охране материнства и младенчества. Он, в частности, рекомендовал широко распространять специальную литературу для повивальных бабок, учредить народные богадельни и дома для незаконнорожденных детей. Предложения великого ученого реализовала Екатерина II, повелев открыть воспитательные дома для внебрачных детей в Москве (1763 г.) и Петербурге (1770 г.). В 30–40‑х гг. ХIХ столетия в обеих наших столицах также открываются первые детские больницы. В 1833 г. Вольно-экономическое общество объявило конкурс на лучшее сочинение о причинах детской смертности и мероприятиях по борьбе с нею. В 1847 г. увидело свет первое в области педиатрии отечественное фундаментальное руководство С. Ф. Хотовицкого «Педиятрика». Названные деяния фактически положили начало созданию государственной системы ОМД, становлению и развитию педиатрии как науки и предмета преподавания.

Высокая МС в Российской империи сохранялась и во второй половине XIX – начале XX столетий. Ее показатели с 1867 по 1913 гг. колебались в пределах 240–270 на 1000 родившихся живыми и, по сравнению с экономически развитыми странами, были более чем в 2 раза выше. Значительный уровень МС прежде всего обусловливали социальные условия – низкий материальный и культурный уровень народных масс. А вторым решающим фактором, определяющим слишком частую гибель детей, являлось то, что в Российской Империи так и не была создана эффективная медико-социальная система охраны материнства и детства. На всю страну в 1913 г. насчитывалось всего 6824 родильных коек, только 5,2 % родов протекали с медицинской помощью, функционировало лишь 9 детских консультаций и 19 яслей на 550 мест. Другими словами, уже было понимание проблемы, а также апробированы организационные формы и методы работы по сохранению здоровья матери и ребенка (женские и детские консультации, молочные кухни – т. н. «капли молока», ясли и др.), но лишь в 1913 г. было учреждено «Всероссийское попечительство по охране материнства и детства», на которое возлагалось объединение всех мер и начинаний по охране материнства и детства. Однако начавшаяся Первая мировая война не позволила реализовать эти планы.

Сразу же после Октябрьской революции воистину революционными методами начинается строительство советской системы ОМД. С 1 января 1918 г. при Народном комиссариате государственного призрения начинает функционировать отдел охраны материнства и младенчества, переданный в 1920 г. в ведение Наркомздрава. Если в 1918 г. в РСФСР насчитывалось всего 28 учреждений по охране материнства и детства, то к 1927 г. – уже 2475. В Москве (1922) и Ленинграде (1925) создаются специальные НИИ Охраны материнства и младенчества. С 1930 г. впервые в мире начинается подготовка детских врачей на специальных факультетах. Создаваемая советская государственная система охраны здоровья матери и ребенка, приоритетным направлением которой стала профилактика, приносит первые положительные результаты – к концу 20‑х гг. МС снижается до уровня 180‰.

Однако к середине 30‑х годов МС заметно возросла (на 20,2 % по данным официальной статистики, на 42,4 % по оценочным данным экспертов^[67]). Данный скачок был обусловлен преступлениями сталинизма, прежде всего, голодом, охватившим ряд регионов страны. В 1940 г. показатель МС вновь достиг уровня 180‰.

В годы Великой Отечественной Войны правительство приняло комплекс чрезвычайных мер, направленных на сохранение жизни и укрепление здоровья детей, беременных, кормящих матерей. Данному контингенту стали выделять дополнительное питание. Для обеспечения специализированной помощью женщин-работниц в медико-санитарных частях промышленных предприятий были организованы акушерско-гинекологические кабинеты. В стране дополнительно развернули 14 тысяч ясельных мест, около 7 тысяч коек – в домах ребенка, 800 коек – в домах матери и ребенка. Во второй половине 1941 и 1942 г. МС младенческая смертность в стране значительно возросла, но уже в 1943 г. ее уровень по сравнению с 1940 г. оказался в 1,5 раза ниже. Конечно, этой тенденции в какой-то степени способствовали названные мероприятия по охране ОМД, но несомненно главенствующим фактором стало резкое снижение рождаемости в хорошо понятных условиях военного времени. Кроме того, можно предположить, что имел место большой в условиях невиданной войны недоучет случаев смерти детей.

В 1946 г. показатель МС оказался равным 85,9 %, т. е. по сравнению с последним предвоенным годом снизился более чем в 2 раза и фактически оставался стабильным до 1952 г. Из комплекса факторов, обусловивших этот феномен, несомненное значение имели: заметное снижение рождаемости (в 1940 г. ее показатель составлял 31,2 на 1000 населения, 1950 г. – 26,7); повышенное в связи с колоссальными потерями в войне внимание государства, медицинских работников, самих родителей к грудным детям; получившие широкое применение сульфамиды; начало эры антибиотиков.

С 1951 по 1971 гг. МС в СССР сократилась в 3,7 раза. Темпы ее снижения не уступали таковым в экономически развитых странах. Об этом убедительно свидетельствуют данные табл. 16, характеризующие темпы убыли младенческой смертности в некоторых странах, непосредственно участвовавших во Второй мировой войне.

Неуклонное снижение МС в СССР обусловил комплекс факторов. Это, во‑первых, рост социально-экономического благополучия общества. Во‑вторых, широкое использование антибиотиков. В‑третьих, дальнейшее снижение рождаемости (с 26,7‰ в 1950 г. до 17,4‰ в 1970 г.). В‑четвертых, значительно окрепла материальная база ОМД. Наконец, доказала свою высокую эффективность окончательно сложившаяся к середине 50‑х гг. система диспансерного наблюдения за беременными, новорожденными и детьми первого года жизни.

В 1972–1976 гг. уровень МС в стране резко возрос (на 37,1 %). Этот скачок был обусловлен рядом причин. Во‑первых, он совпал по времени с периодом застойных явлений в экономической и социальной сфере. Здесь особую негативную роль сыграл остаточный принцип финансирования здравоохранения, в первую очередь, службы ОМД. Во‑вторых, предыдущие успехи были обусловлены снижением смертности в постнеонатальном периоде, а отсюда все больший удельный вес в смертности стал приобретать неонатальный компонент – смертность на 1‑м мес жизни. Однако стратегия борьбы с МС не была пересмотрена, и в первую очередь не получили должного развития перинатология и неонатология.

Таблица 16. Динамика снижения младенческой смертности в некоторых странах (на 1000 родившихся живыми)

Однако ведущую роль в повышении уровня МС сыграл следующий фактор. До 70‑х гг. регистрируемый органами государственной статистики уровень МС не соответствовал действительному, т. е. был занижен, особенно в сельской местности. С начала 70‑х гг. учреждениям родовспоможения вменили в обязанность сообщать в органы государственной статистики о случаях перинатальной смертности. Другими словами, рост МС в значительной степени обусловила более полная ее регистрация.

Из данных табл. 17 видно, что с 1988 г. в СССР начался период заметного снижения уровня МС. За 3 года ее уровень уменьшился на 14,2 %, достигнув в 1990 г. 21,9‰; среднегодовой темп убыли составил 5 %. Фактически в этот период под руководством заместителя министра здравоохранения СССР А. А. Баранова создается стратегия снижения МС в стране.

Таблица 17. Младенческая смертность в СССР в 70–80-е гг. (на 1000 родившихся живыми)

Основополагающими пунктами данной стратегии стали:

– реализация комплексных региональных программ по снижению МС для территорий с высоким, средним и сравнительно низким ее уровнем;

– пренатальная диагностика патологии плода;

– внедрение ультразвукового пренатального скрининга;

– диагностика внутриутробных инфекций;

– планирование семьи, внедрение современных контрацептивов;

– развитие и внедрение на всех этапах реанимации и интенсивной терапии новорожденных;

– изменение организационной структуры работы акушерских стационаров, их интеграция в структуру больничных комплексов; создание учреждений нового типа – перинатальных центров.

Именно реализацией этой стратегии следует объяснить тот выдающийся феномен, когда в 90‑е гг. прошлого века на фоне обвального ухудшения большинства показателей в социально-экономической и демографической сферах уровень МС в России не только не повысился, а даже имел тенденцию к снижению (см. табл. 18). Реализация указанной стратегии, обогащенной последними достижениями науки и практики, позволила добиться впечатляющего результата и в ХХI столетии.

Таблица 18. Младенческая смертность в Российской Федерации 1990–2009 гг.

О значимых результатах по снижению младенческой смертности в России за первые 15 лет ее существования в статусе РФ свидетельствует:

– уровень показателя снизился с 19,9 в 1993 г. до 8,2 в 2009 г. на 1000 живорожденных;

– если бы смертность младенцев сохранялась на уровне 1993 г., то в стране за 15 лет было бы потеряно 85 000 детей на 1‑м году жизни;

– снижение младенческой смертности на 0,6 года увеличило среднюю продолжительность жизни населения России;

– только за счет снижения числа предотвратимых случаев смерти детей в возрасте до 1 года в стране сохранилось более 200 тыс человеколет.

Здесь хочется поделиться важным, с нашей точки зрения, наблюдением, о котором ярко свидетельствует динамика МС в нашей стране. Успехи в постреволюционном обществе опираются на интеллектуальные достижения отвергнутого (свергнутого) общества. Так было в первые советские, так стало и в первые постсоветские годы. Хотя бы только за это следует с большим уважением относиться к прошлому нашего Отечества!

На этой оптимистической ноте хотелось бы завершить статью, если б не одно «но»! В экономически развитых странах Запада показатель МС в настоящее время находится на уровне 3–6‰. У нас его уровень в 2010 г. составил 7,5‰, т. е. мы вроде бы приблизились к величинам западных стран. Однако это не так.

В отечественной статистике МС (хотя это и рекомендует ВОЗ) мы до сих пор не учитываем умерших новорожденных, родившихся с весом 500–999 г., что давно делает большинство стран. Более того, еще жива привычка «улучшать» (фальсифицировать!) показатель путем переброса в мертворожденные живорожденных. Расчет уровня МС с учетом новорожденных с экстремально низкой массой тела (500–999 г) показал, что ее недоучет составляет целых 7–8‰. При переходе на международные критерии регистрации рождений, когда будет исключена возможность искажения статистики, уровень МС составит 14–15‰.

Если говорить о перспективах снижения МС в России, то мы их оцениваем как весьма обнадеживающие. Во‑первых, с 2012 г. страна переходит на регистрацию МС по ВОЗовским критериям, и система здравоохранения к этому активно готовится. Достаточно сказать, что в регионах будет построено 22 современных перинатальных центра, из них – 2 центра федерального значения. Во‑вторых, есть четкое понимание, что и как нужно делать далее.

Основные направления и мероприятия по дальнейшему снижению младенческой смертности в Российской Федерации Государственный (законодательный) уровень:

1. Принятие закона РФ «Об охране здоровья детей в Российской Федерации». Внесение дополнений и изменений в федеральный закон «Об иммунопрофилактике».

2. Приоритетное финансирования службы охраны материнства и детства (не менее 35 % консолидированного бюджета здравоохранения).

3. Пролонгирование федеральной целевой программы «Дети России».

4. Приведение критериев перинатальной смертности, живорождения и мертворождения в соответствие с международными требованиями.

Отраслевой уровень (система здравоохранения)

1. Реорганизация на принципе регионализации перинатальной помощи, оказывающей все виды квалифицированной, высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской стационарной помощи в области акушерства, гинекологии, неонатологии и хирургии новорожденных.

2. Приоритетное оснащение учреждений системы охраны материнства и детства современной диагностической и лечебной медицинской техникой и оборудованием, расходными материалами, лекарственными препаратами.

3. Оценка и диагностика анатомического развития и состояния плода (врожденные аномалии и пороки развития, наследственные заболевания и внутриутробные инфекции) современными методами.

4. Широкое внедрение современных методов терапии на этапах неотложной помощи новорожденным.

5. Активное развитие кардиохирургии и нейрохирургии новорожденных.

6. Профилактика врожденной патологии (элиминация патологических эмбрионов и плодов, управление экспрессивностью генов).

По нашим прогнозам, если не произойдёт никаких экстремальных событий, то к 2015–2017 гг. уровень МС в Российской Федерации будет находиться в пределах истинных 5–7 на 1000 родившихся живыми, и тем самым вполне соответствовать ВОЗовским стандартам. Принципиального отставания от Европы не будет! Хочется надеяться, что все мы доживем до этого времени и порадуемся, что прогноз оправдался!

Очерк 14

Смертность подростков в Российской Федерации

А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, Р.Н. Терлецкая, А.Е. Иванова, Е.В. Антонова

Состояние здоровья и развитие общества во многом определяется уровнем популяционного здоровья подростков, которые оказывают значимое влияние на здоровье нации в целом и формируют ее культурный, интеллектуальный, производственный и репродуктивный потенциал. В РФ в 2009 г. насчитывалось 9 260 943 подростка в возрасте 15–19 лет, что составляет 6,5 % от общего числа жителей страны [7], а умерло 8667 человек (6038 юношей и 2629 девушек).

Для любой страны смертность населения подросткового возраста является актуальной социально-демографической проблемой, а ее тенденции, причины и возрастно-половая специфика – объектами пристального изучения. В РФ это, прежде всего, связано с устойчивостью сложившейся кризисной демографической ситуации, уменьшением численности населения и его плотности [2].

Потери жизни в подростковом возрасте сказываются на уровне средней продолжительности жизни, уменьшении числа лиц активного трудоспособного возраста и связанных с этим экономическими потерями государства. Главное экономическое последствие преждевременной смертности подростков – уменьшение численности трудового потенциала страны и связанное с этим недополучение валового внутреннего продукта. Т. н. демографические инвестиции на содержание, воспитание и профессиональную подготовку подростков не окупаются их трудовым вкладом вследствие их преждевременной смерти [12].Смерть в подростковом возрасте оборачивается весомой потерей непрожитой (что важно в общечеловеческом аспекте) и, соответственно, непроработанной (что важно в экономическом аспекте) жизни [14].

В последние 5 лет смертность российских подростков в возрасте 15–19 лет находилась в пределах 108–120 на 100 тыс. населения данного возраста. Данные о частоте и структуре основных причин смертности российских подростков представлены в табл. 19.

Таблица 19. Уровень и структура основных причин смертности населения в возрасте 15–19 лет в Российской Федерации, 2008 г.^[68]

Показатель смертности российских подростков в 3–5 раз выше, чем в большинстве стран Европы. С сожалением приходится констатировать, что состояние здоровья российских подростков существенно хуже, чем у их сверстников в других странах. Об этом красноречиво свидетельствуют данные самооценки здоровья 15‑летних юношей и девушек. Так, считают себя здоровыми: в Швейцарии – 93 %, во Франции – 55 %, в Германии – 40 %, в России – 28 % опрошенных юношей и девушек [3]. Такая ситуация, конечно, не может не сказываться на формировании уровня смертности российских подростков.

Анализ подростковой смертности за длительный период показал (рис. 11), что ведущими факторами ее изменения являются социально-экономические сдвиги, происходящие в России. Об этом свидетельствует полное совпадение тенденций показателей с событиями, происходящими в стране. Так, заметное снижение подростковой смертности в начале 80‑х гг. прошлого века совпало с введением обязательного среднего образования, в дальнейшем позитивные тенденции заметно ускорились в связи с антиалкогольной кампанией 1985–1987 гг. Как и следовало ожидать от конъюнктурных изменений, эффект антиалкогольной кампании был очень быстро исчерпан, и начался рост смертности, заметно ускорившийся после 1991 г.

Рисунок 11. Динамика подростковой смертности (на 100 000) от всех причин и от травм и отравлений в России в 1980–2008 гг.

Позитивные тенденции второй половины 90‑х гг. были прерваны экономическим кризисом 1998 г., однако стабилизация и улучшение экономической ситуации начала 2000‑х гг. привели к формированию позитивных тенденций подростковой смертности. Однако сопоставление показателей 2008 и 1991 г., последнего года советского периода, приводит к более скромным выводам: в 1991–2008 гг. смертность российских юношей снизилась на 12,4 %, девушек – практически не изменилась.

У юношей снижение смертности происходило от всех ведущих причин. Так, смертность от травм и отравлений снизилась на 44,6 %, от болезней органов дыхания – на 55,6 %, от сердечно-сосудистых заболеваний – на 4,1 %; онкологическая смертность снизилась на 26,6 %, смертность от болезней нервной системы – на 55,3 %. Смертность от неточно обозначенных состояний у юношей в 2008 г. по сравнению с 1996 г. практически не изменилась (5,6 и 5,3 на 100 000, соответственно). У девушек ситуация складывалась не столь однозначно: при выраженных позитивных тенденциях касательно таких эндогенных заболеваний, как новообразования и болезни нервной системы (снижение на 32,2 и 45,5 %) и таких экзогенных причин, как травмы и отравления и болезни органов дыхания (снижение на 29,1 и 23,5 %), наблюдался заметный рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и неточно обозначенных состояний (на 17,9 и 26,7 %, соответственно).

Смертность подростков, как ни в какой другой возрастной группе, определяется внешними причинами. В 2008 г. отрыв смертности от травм и отравлений от новообразований, занимающих 2‑е место, был почти 18‑кратным у юношей и 8,1‑кратным у девушек. Основными внешними причинами смертности подростков являются дорожно-транспортные происшествия, которые определяют более четверти всех случаев смерти от травм в этом возрасте. Специфической особенностью дорожно-транспортной смертности являются ее позитивные тенденции в 1989–1997 гг., в разгар экономического кризиса в России. Таких тенденций не было отмечено для какой-либо другой внешней причины смерти. За постсоветский период (1991–2006) дорожно-транспортная смертность российских юношей снизилась на 26,1 %, а девушек – выросла на 8,7 %. Однако за последнее десятилетие (1996–2008) рост показателя отмечен и у юношей и у девушек.

Второй важнейшей причиной подростковой травматической смертности являются самоубийства. В отличие от дорожно-транспортных происшествий, динамика суицидальной смертности подростков характеризуется традиционными для России тенденциями: сокращение смертности в 1980–1987 гг. (на 28,8 и 27,6 %), рост в 1987–1995 гг. (более чем в 2 раза), возврат к снижению смертности в последнее десятилетие (на 10,4 и 9 %, соответственно). В целом в период реформ (1991–2008.) суицидальная смертность юношей выросла на 23,2 %, девушек – на 28,1 %.

Поскольку убийства (нападения) являются причиной, полностью социально обусловленной, оценка насильственной смертности представляется крайне актуальной. В 1980–1987 гг. показатели официально зарегистрированной смертности от убийств снизились на 47,8 и 13,8 %, в 1987–1995 гг. – выросли в 3,5 и 2,9 раза, в 1996–2008 гг. наблюдалось существенное сокращение показателей (в 1,8 и 1,9 раза для юношей и девушек). По официальным данным, смертность юношей от убийств в 1991–2008 гг. снизилась в 1,4 раза, девушек – на 15,4 %.

В России крайне высока смертность от повреждений с неопределенными намерениями или повреждений без уточнений. Смертность от повреждений с неопределенными намерениями российских юношей обусловлена убийствами почти на 1/2 (на 45 %), суицидами – на 1/3 (33,2 %), девушек – соответственно на 32,8 и 34 %. В 1980–1987 гг. смертность от этих причин российских юношей снизилась на 11,8 %, девушек – выросла на 27,3 %, в 1987–1995 гг. темпы роста смертности были соответственно 4,5‑ и 4,8‑кратными, в последнее десятилетие показатели снизилась примерно на 1/3 (на 41,6 и 27,5 %, соответственно). В период реформ (1991–2008) смертность российских юношей от повреждений с неопределенными намерениями выросла на 21,2 %, девушек – на 35,3 %. Эти размытые причины маскируют значительную часть смертности от таких социально обусловленных и социально значимых причин, как убийства и передозировка наркотиками.

Более сложным представляется вопрос о разного рода отравлениях. С одной стороны, подобные инциденты могут быть следствием суицидов, с другой, нельзя забывать, что подростки, особенно из малообеспеченных слоев населения, часто экспериментируют с химическими веществами, используя их как суррогаты наркотиков.

Зачастую конкретная причина смерти подростка остается неизвестной. В 2008 г. неточно обозначенные состояния занимали 4‑е место среди всех причин смерти подростков, смертность от которых в постсоветский период выросла в максимальной степени – в 2,2 раза у юношей и в 1,7 раз у девушек.