Текст книги "Актуальные проблемы социальной педиатрии"

Автор книги: Валерий Альбицкий

сообщить о нарушении

Текущая страница: 10 (всего у книги 24 страниц)

За период 2001–2008 гг. на фоне роста заболеваемости произошло снижение частоты инвалидизации за счет соматических заболеваний, обусловливающих основной массив висцерально-метаболических нарушений. Отмечено увеличение распространенности инвалидности, обусловленной болезнями эндокринной системы (за счет сахарного диабета), психическими расстройствами и расстройствами поведения (психозы и умственная отсталость), уха и сосцевидного отростка, болезнями системы кровообращения. Следует отметить, что при росте заболеваемости болезнями органов дыхания, костно-мышечной и мочеполовой систем, кожи и подкожной клетчатки распространенность инвалидности, обусловленной этими заболеваниями, снижается. В целом небольшая распространенность инвалидности, обусловленной инфекционными и соматическими заболеваниями, отсутствие корреляции между заболеваемостью и инвалидностью дают основание предполагать о неполном выявлении и установлении инвалидности детям, страдающим этими заболеваниями. Вероятно это отражает хорошо известный факт о том, что инвалидность является самым управляемым показателем, и является также жесткой политикой службы МСЭ, направленной на снижение детской инвалидности.

Основной массив нарушений, которые формируются при различных заболеваниях, как правило, составляют висцерально-метаболические, умственные и двигательные нарушения. Роль умственных нарушений усиливается к возрасту 10 и более лет, в младшей возрастной группе преобладают двигательные нарушения, а от 5 до 9 лет – висцерально-метаболические. За ними следуют все остальные виды нарушений, которые в возрасте 0–4 года регистрируются примерно с одинаковой частотой, а в остальных возрастных группах превалируют зрительные и др. психологические патологии.

Структура инвалидности по ведущему ограничению жизнедеятельности остается постоянной за весь период наблюдения. В возрасте 0–4 года определяют ее ограничения в передвижении, затем следуют ограничения способностей адекватно вести себя и общаться с окружающими. С 5‑летнего возраста ограничение способностей адекватно вести себя перемещается на первое место, ограничения двигательной активности занимают второе. Распространенность детской инвалидности в связи с ограничением способности адекватно вести себя, передвигаться, владеть телом, действовать руками поступательно увеличивается, достигая максимальных значений в возрасте 15–17 лет. Ограничение жизнедеятельности в виде способности ухаживать за собой наиболее распространено в возрасте 5–9 лет и способности общаться с окружающими – в возрасте 10–14 лет.

Приведенная характеристика нарушений состояния здоровья корреспондирует с распространенностью инвалидности при определенных заболеваниях, а ограничений жизнедеятельности – не противоречит закономерностям роста и развития детей.

Анализ распространенности детской инвалидности в федеральных округах подтвердил ряд закономерностей.

На территории России распределение частоты встречаемости детской инвалидности имеет постоянный характер – она статистически достоверно выше в регионах Сибири, Дальнего Востока и на юге страны, ниже – в центральной части, Поволжье, на Урале. При рассмотрении показателей распространенности инвалидности в разрезе субъектов федерации установлены тенденция снижения регистрации детей-инвалидов с юго-запада на северо-восток страны. Этот факт следует, по всей видимости, интерпретировать с позиций ухудшения доступности медико-социальной помощи больным детям в районах с низкой плотностью населения, какими являются регионы севера России, Сибири и Дальнего Востока, на что указывают другие авторы.^[59]

Так же, как и в целом по России, во всех федеральных округах при росте общей численности детского населения число детей-инвалидов снижается.

Динамика распространенности впервые установленной инвалидности в разрезе федеральных округов дает основание предположить, что тенденция ее снижения в целом по России будет нарастать. Это, в свою очередь, вызывает опасения в отношении сокращения в России установления статуса инвалидности детям, что в свете ухудшающегося состояния здоровья, роста заболеваемости, увеличения числа сочетанной патологии у детей, хронических заболеваний, которые в 90 % случаев являются мультифакториальными, приведет к резкому ухудшению медико-социальной защиты и поддержки, которые гарантированы государством детям-инвалидам.

Повозрастная распространенность детской инвалидности в целом соответствует обобщенным российским данным – постепенно увеличиваясь, она достигает максимальных значений к старшему подростковому возрасту (15–17 лет); самой многочисленной группой являются дети-инвалиды в возрасте 10–14 лет. Закономерностей в динамике распространенности инвалидности в разрезе возрастных групп в федеральных округах не обнаружено.

Нозологическая структура детской инвалидности в федеральных округах не имеет кардинальных отличий от структуры по обусловившему заболеванию, сложившейся в России. Сравнительный анализ распространенности инвалидности, вызванной болезнями, и заболеваемости детей подтверждает высказанное нами и не раз подвергшееся дискуссии в литературных источниках положение о недоучете инвалидности. Характерные для отдельных регионов более высокие или более низкие показатели частоты того или иного вида инвалидности в зависимости от основного заболевания ребенка требуют более глубокого клинического исследования.

Данные факторного анализа и множественной регрессии с целью изучения влияния социально-экономического положения населения страны на формирование инвалидности детей при различных заболеваниях свидетельствуют о том, что социально-экономическая ситуация определяет инвалидность на 30 %, причем значимая зависимость установлена для инфекционных и паразитарных болезней, новообразований, заболеваний эндокринной системы, болезней глаза и его придаточного аппарата, врожденных пороков развития. Более всего выражена связь социально-экономических характеристик и формирования инвалидности у детей при заболеваниях эндокринной системы и новообразованиях.^[60]

По мнению ряда исследователей^[61], до 2/3 детей-инвалидов остаются неучтенными официальной статистикой, а остальные дети с нарушениями и ограничениями возможностей вообще никак не охвачены.

Результаты исследования и данные, собранные в странах с самыми высокими индексами развития человека, показывают, что существует уровень, на котором показатели инвалидности стабилизируются, т. е. в странах с наиболее благоприятной для жизни человека средой имеется некая «базовая» частотность инвалидности среди детей. Европейская академия по изучению проблем детской инвалидности (ЕАДИ) считает «нормой» показатель детской инвалидности, равный по крайней мере 2,5 на 100 детей (среди них 1 на 100 детей – наиболее тяжелые состояния).^[62] Если ориентироваться на этот базовый показатель, то распространенность инвалидности в России должна составлять примерно 250 на 10000 детского населения. Самый высокий показатель инвалидности был зарегистрирован среди детей в возрасте 0–15 лет в 2002 г. – 195,2 на 10 000, а с учетом подростков 15–17 лет – 200,8 в 2004 г. на 10 000 детей соответствующего возраста. Даже при заболеваниях, определяющих детскую инвалидность, уровень ее не достигает «базового»: при психических расстройствах он составляет 0,5 случаев на 100 детского населения, при болезнях нервной системы и врожденных аномалиях развития – 0,4.

Кроме того, ЕАДИ пришла к выводу, что еще 8 % детского населения имеют ограниченные возможности, выражающиеся неспособностью к учебе и/или поведенческими расстройствами, которые в настоящее время тоже отнесены к медицинским проблемам. Таким образом, общая частота случаев детей с ограниченными возможностями и непосредственно инвалидов среди детского населения любой страны составляет приблизительно 10 %. Такие базовые показатели сопоставимы с данными по промышленно развитым странам. Россия пока не относится к числу таких стран, детей с ограниченными возможностями мы не учитываем. Тем не менее, можно полагать, что частота случаев в этой объединенной группе, как инвалидов, так и детей с ограниченными возможностями, у нас должна быть ощутимо выше.

После установления инвалидности первостепенное значение приобретает проведение реабилитационных мероприятий, которые способствуют адаптации ребенка в социуме, сокращают в определенных случаях тяжесть инвалидности. В настоящее время в обществе достигнуто понимание сути реабилитации, ее стратегий и содержания, стала заполняться ниша реабилитации детей первых 3 лет жизни. Развитие реабилитационных служб и помощи идет в этом направлении.

Однако фактическое состояние реабилитационной помощи детям-инвалидам весьма далеко от совершенства. Этот вид помощи все еще малодоступен, в особенности для жителей небольших городов и сельской местности (финансовые проблемы семей, неразвитость сети реабилитационных учреждений, трудности транспортировки ребенка-инвалида к месту реабилитации и т. д.).

Несмотря на положительную динамику, сеть детских реабилитационных учреждений недостаточно развита и не может в полной мере удовлетворить потребности детей-инвалидов. Так, по информации субъектов РФ, потребность в учреждениях реабилитации системы социальной защиты населения покрыта всего на 55 % (2005–2006 гг.).^[63]

Разнообразие существующих реабилитационных структур по ведомственной принадлежности, организационным формам, направлениям деятельности и набору услуг, обеспечиваемому контингенту и т. п., неоспоримый факт. Однако согласованного взаимодействия, направленного на реализацию единой реабилитационной программы, пока не достигнуто. Терминологическая неопределенность в области реабилитации создает непонимание и трудности как для специалистов, так и для потребителей помощи – детей-инвалидов и их семей. Индивидуальные программы реабилитации (ИПР), рекомендуемые службой медико-социальной экспертизы, пользуются небольшим спросом со стороны семей, воспитывающих детей-инвалидов. В некоторых бюро МСЭ не составляются индивидуальные программы реабилитации для детей-инвалидов; при установлении инвалидности или переосвидетельствовании родителям до сих пор предлагают подписать отказ от составления ИПР.

В тех случаях, когда ИПР все же составлена согласно закону, ее практическая реализация, как правило, очень затруднена или невозможна, поскольку определенные ИПР мероприятия и услуги могут быть предоставлены только в соответствии с утвержденным Правительством РФ федеральным перечнем. Однако перечень неконкретен, в нем, в частности, полностью отсутствовали мероприятия по социальной реабилитации, включающей социально-средовую, социально-педагогическую, социально-психологическую и социокультурную реабилитацию, социально-бытовую адаптацию, которая определяется как основное направление реабилитации инвалидов. Утвержденный новый расширенный перечень, радикально эту ситуацию не изменил.

В связи с этим перечень не может выполнять основную функцию – обеспечивать бесплатное предоставление мероприятий и услуг, гарантируемых законодательством, и индивидуальной программы реабилитации.

Существенный ресурс реабилитации создан в системе здравоохранения, есть перспективы его развития и совершенствования, например, санаторно-курортной помощи как этапа реабилитации в отличие от клинического санатория, использующего традиционные подходы восстановительной терапии в долечивании и восстановлении функций организма часто болеющих детей, в периоде после перенесенных заболеваний, обострений хронически протекающих болезней.

Некоторые виды инвалидности, в частности инвалидность вследствие онкогематологических заболеваний, начинаются и заканчиваются в медицинских учреждениях, поэтому именно здесь необходимо развивать всю инфраструктуру реабилитации, эти клиенты вряд ли дойдут до немедицинских учреждений реабилитации. Несмотря на активизацию развития служб ранней помощи (вмешательства), пока нет ни одного нормативного акта, благодаря которому они могли бы финансироваться и функционировать.

Реформа социальной сферы значительно усложнила и до того бывшую нелегкой процедуру получения протезно-ортопедической помощи. Информации о возможных альтернативных вариантах ее получения явно недостаточно. Сроки оказания помощи часто затягиваются. Отсутствие регламентации порядка реализации инвалидом права на выбор места реабилитации, привело к подмене права инвалида понятием чиновника о целесообразности протезирования на государственном предприятии. По-прежнему труднодоступна информация о порядке оказания протезной помощи. Инвалид не может получить информацию о лицензированных организациях, оказывающих протезно-ортопедическую помощь, их кадровых возможностях, видах услуг, стоимости протезно-ортопедических изделий и т. д.

Проблема инвалидности, в том числе и детской, является предметом внимания во всем мире и в нашей стране в том числе.^[64] Позитивные изменения, которые начинают формироваться в сфере обеспечения специальных потребностей детей-инвалидов, дают основание рассчитывать на улучшение их положения, правда, в отдаленной перспективе.

Конвенция ООН о правах ребенка, ратифицированная Россией, а теперь и Конвенция ООН о правах инвалидов, процесс подписания которой разворачивается в настоящее время, являются прекрасной программой действий в отношении соблюдения прав детей с ограниченными возможностями, в том числе инвалидов. Ключевым подходом служит нормализация жизни этих детей, которая подразумевает изменение дискриминационного отношения общества и физической среды; предотвращение распада семей и улучшение их экономических возможностей, деинституциализацию и участие родителей в постановке задач, принятии решений, профилировании услуг (доклад ЮНИСЕФ, 2005).^[65] За каждым из этих направлений стоит система мер, которые частично предусмотрены нормативно-правовой базой (частично – нет), и следует с упорством добиваться их реализации.

На законодательном уровне главной задачей на современном этапе считается разработка механизмов выполнения декларированных прав и свобод инвалидов, обязательств, принятых государством по отношению к ним. В основу должен быть положен принцип адекватности социальных гарантий финансовым возможностям и ресурсам государства. В этом плане важна разработка механизмов реализации законов на территории всей страны, с учетом финансового обеспечения из бюджетов всех уровней, независимо от территории проживания инвалида. Право на социальную защиту должно быть гарантировано инвалидам государством в целом, а реально обеспечено его местными органами в зависимости от индивидуальных потребностей конкретного ребенка-инвалида, которые определяются спецификой социального неблагополучия данной конкретной семьи. Второе направление деятельности по соблюдению прав детей-инвалидов и их семей – мониторинг общего законодательства для исключения возможности принятия законов и подзаконных актов, противоречащих нормам специального законодательства, ухудшающих положение детей-инвалидов, в негативном аспекте затрагивающих интересы детей, в том числе инвалидов. Не теряет актуальности проблема адресности социальной политики, индивидуализации дополнительных прав и льгот семьям, имеющим детей-инвалидов. Принцип индивидуализации предполагает «гибкие» условия и нормы предоставления различных льгот и нацелен на введение возможности свободного выбора взаимозаменяемых форм и типов льгот, конкретных вариантов льгот в зависимости от состояния ребенка, его потребностей, материальной обеспеченности.

Главными приоритетами в ближайшей перспективе должны стать профилактика детской инвалидности, а не снижение уровня, и улучшение медико-социальной помощи детям с ограниченными возможностями, в том числе инвалидам, на основе национальной оценки потребностей и проверки качества предоставляемых услуг.

Мы рассматриваем профилактику инвалидности у детей в контексте общей системы профилактики болезней детского возраста как систему мер по охране здоровья матери и ребенка; своевременной диагностики и лечения болезней детского возраста, предупреждения их рецидивов, перехода в хронические формы; предупреждения непосредственного перехода в инвалидность.^[66]

Учитывая причины формирования инвалидности и ее структуру по обусловившему заболеванию, в вопросах профилактики инвалидности следует отдавать предпочтение:

– развитию служб планирования деторождения, совершенствованию антенатальной и перинатальной помощи;

– профилактической работе со здоровыми, но имеющими отклонения в развитии детьми;

– усилению помощи новорожденным, развитию медико-генетической службы;

– внедрению скринирующих программ на разные виды патологии в тех возрастных периодах, которые являются критическими для развития той или иной патологии;

– укреплению системы медицинской помощи детям, страдающим хроническими заболеваниями и имеющим нарушения здоровья и ограничения возможностей, но не являющимся официально признанными инвалидами.

Наряду с этим большое значение имеет ранняя диагностика самой инвалидности, задержек развития у детей (в особенности это касается психомоторного развития). Эта проблема напрямую связана, с одной стороны, с квалификацией кадров педиатрической службы и службы медико-социальной экспертизы, с другой стороны – с действующими критериями инвалидности детей.

Следует акцентировать проблему, связанную с сокращением присвоения статуса инвалидности значительному числу больных детей, особенно соматическими заболеваниями, даже при наличии определенных ограничений в обычной жизни, свойственной ребенку данного возраста. С одной стороны, возможно, настало время вернуться к вопросу установления инвалидности на некоторое время для проведения лечения и реабилитации, с другой – к поддержке семей, воспитывающих детей, у которых имеются заболевания, с высокой степенью риска приводящие к инвалидности. Целесообразно «финансировать» семью, чтобы она получила реальную возможность воспользоваться своим установленным законодательством правом, кому доверить лечить своего ребенка.

Улучшение медико-социальной помощи инвалидам реализуется через развитие реабилитационной помощи и программ, они должны быть все более ориентированы на потребности и цели семьи и приближены к детям и их семьям, а не исходить из возможностей имеющихся или вновь создаваемых структур, служб. Насущной задачей является практическая реализация новых подходов «интегрирования и участия» во всех сферах предоставления ухода, услуг и поддержки. Одним из самых уязвимых звеньев в системе реабилитации оказалось обеспечение детей-инвалидов протезно-ортопедическими, техническими и иными средствами реабилитации. Для решения этой проблемы должна быть сформирована специальная программа на правительственном уровне.

Важным направлением является развитие реабилитационной помощи для детей из т. н. группы неучтенной инвалидности, которые также имеют ограниченные возможности, но по разным причинам им не присвоен статус инвалида. Эти услуги можно развивать как в системе здравоохранении, так и социальной защиты, образования. И для первой, и для второй группы потребителей услуг реабилитации (инвалиды и неинвалиды) важна межведомственная согласованность в реализации единой программы помощи ребенку и семье, учитывающая особенности не только основного инвалидизирующего заболевания, но и сопутствующих соматических болезней, поскольку острые и хронические расстройства несомненно влияют на результат реабилитации.

Целесообразно более широко использовать инновационный потенциал НГО, который поможет справиться с реабилитационными задачами на фоне динамичного роста спроса на социальные услуги со стороны многих семей с детьми. Именно поэтому сегодня требуется сконцентрировать внимание на устранении неравенства в условиях развития государственного и негосударственного сектора сферы социального обслуживания, реабилитации.

Важной составляющей любых программ является подготовка кадров, способных решать поставленные задачи. Имея в виду специфические задачи в области детской инвалидности, особое внимание должно быть уделено повышению квалификации широкого круга педиатров и специалистов медицинских учреждений и службы МСЭ по вопросам применения в педиатрической практике МКН, а теперь уже и МКФ, т. к. в настоящее время начинается постепенный переход в разных странах к применению этой новой классификации при оценке состояния здоровья и определении инвалидности у детей. Особое внимание следует обратить на повышение квалификации педиатрических кадров по вопросам физиологии развития детей раннего возраста и диагностики отклонений, т. к. они часто бывают манифестными признаками заболеваний и тяжелых инвалидизирующих состояний, а также на вопросы формирования нарушений и ограничений при различных заболеваниях, что будет способствовать, наряду с установлением диагноза, более грамотно фиксировать эти отклонения, направлять детей на освидетельствование с обоснованием инвалидизирующего состояния.

Нам представляется, что в научном плане следует обратить внимание на изучение неучтенной детской инвалидности и качества жизни как детей-инвалидов, так и неинвалидов. Это предоставит аргументы для постановки на государственном уровне вопросов о расширении услуг и улучшении положения детей, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями и имеющих сложные дефекты развития; расширит понимание проблем детей-инвалидов, увиденных их собственными глазами.

Очерк 12

Смертность детского населения в России в первое десятилетие XXI в.

А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, А.Е. Иванова, А.А. Иванова

Ушедшее первое десятилетие наступившего века в России отмечено значительными достижениями в сокращении детской смертности. В 2000–2009 гг. смертность детей и подростков в возрасте 0–19 лет сократилась в 1,7 раза, в 2009 г. показатели смертности составили менее 1 ребенка на 1000 населения в возрасте 0–19 лет.

Опережающими темпами сокращалась младенческая смертность – в 1,9 раза за 10 лет, что обусловлено повышенным вниманием к этому периоду детства и, соответственно, тем фактом, что основные меры по снижению детской смертности были направлены на сокращение потерь детей в возрасте до года. Несмотря на значительные успехи, до сих пор около половины всех детских потерь сконцентрировано на промежутке от 0 до 1 года жизни, поэтому дальнейшее снижение младенческой смертности остается актуальной задачей.

Таблица 7. Динамика детской смертности в Российской Федерации (на 100 тыс. населения соответствующего возраста, до 1 года – на 100 тыс. родившихся живыми)

Чем старше дети, тем в меньшей степени снизились за последнее десятилетие показатели смертности (табл. 7). Если на первом году, как было показано выше, смертность снизилась на 86,3 %, в возрасте от 1 до 15 лет – на 59,1 %, то среди подростков 15–19 лет – только на 48,7 %. Аналогичная закономерность прослеживается, если мы более подробно рассмотрим период с 1 до 15 лет (табл. 8). Так, смертность детей раннего возраста (1–4 года) уменьшилась на 89,8 %, показатели для 5–9‑летних – на 48,6 %, тогда как смертность детей 10–14 лет сократилась за 10 лет лишь на 26,0 %. Таким образом, акцент лишь на младенческую смертность отчасти тормозит общие темпы снижения детской смертности в России, поскольку резервы сокращения потерь в старших возрастных группах остаются нереализованными.

Таблица 8. Динамика смертности детей в возрасте от 1 года до 15 лет в Российской Федерации (на 100 тыс. населения соответствующего возраста)

В возрасте до года (табл. 9) опережающими темпами сокращалась смертность от болезней органов дыхания (в 3 раза) и инфекционных болезней (в 3,2 раза), более медленными темпами снижались потери от болезней нервной системы (на 30,2 %), травм и отравлений (на 67,3 %). По большинству ведущих причин младенческой смертности потери снизились в 1,7–1,8 раза.

Таблица 9. Причины младенческой смертности в Российской Федерации в 2000 и 2009 г.

В результате отмеченных тенденций, в структуре младенческой смертности произошли следующие сдвиги. Болезни перинатального периода и врожденные аномалии остались на 1–2‑м месте, и их суммарный вклад в младенческую смертность несколько возрос. Болезни органов дыхания с 3‑го места в 2000 г. переместились на 4‑ю позицию в 2009 г., и их значимость заметно снизилась (с 10,7 до 6,6 %). 3‑е место, переместившись с 4‑го в 2000 г., заняли внешние причины, и их вклад в смертность детей до года вырос, хотя и несущественно (с 6,3 до 7,1 %). 5‑е место в структуре младенческой смертности в 2000 г. с 6,0 % занимали инфекционные болезни, к 2009 г. их вклад снизился до 3,5 % и они переместились на 6‑е место. 5‑е место в 2009 г. с 5,8 % заняли симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния, переместившись с 6‑й позиции в 2000 г. Болезни нервной системы в структуре младенческой смертности остались на 7‑м месте, но их значимость несколько возросла: с 1,8 до 2,5 % соответственно.

Таким образом, в структуре причин младенческой смертности произошли противоречивые изменения. С одной стороны, удалось существенно сократить потери от ряда предотвратимых причин, занимавших ведущие позиции в смертности детей до года – болезней органов дыхания и инфекций. С другой стороны, их место заняли также полностью предотвратимые в этих возрастах смерти от отравлений и травм, а также неточно обозначенные состояния, в которых, по данным отдельных исследований, маскируется часть смертей от внешних причин.

В возрастной группе до 15 лет (табл. 10) максимальные темпы снижения смертности отмечались также для болезней органов дыхания (в 2,4 раза) и инфекционных болезней (в 1,9 раза), более скромными темпами сокращалась смертность от новообразований (на 25,0 %) и болезней нервной системы (на 33,3 %).

Таблица 10. Причины смерти детей в возрасте 1–14 лет в Российской Федерации в 2000 и 2009 г.

Вследствие различных тенденций смертности от отдельных причин, структура причин смерти детей 1–14 лет в 2009 г. в сравнении с 2000 г. претерпела некоторые изменения. Травмы и отравления остаются ведущей причиной смерти, определяя более 45 % случаев гибели детей в этих возрастах, хотя их вклад к 2009 г. несколько сократился (с 47,5 до 46,3 %). Врожденные аномалии, занимавшие 2‑ю позицию в 2000 г., переместились на 3‑е место в 2009 г., пропустив вперед новообразования, вклад которых в структуре смертности детей 1–14 лет за десятилетие несколько вырос (с 8,9 до 11,3 %). Повысилась значимость болезней нервной системы (с 8,4 до 10,0 %), и с 5‑го места в 2000 г. они переместились на 4‑ю позицию в 2009. На этом фоне сократился вклад болезней органов дыхания и инфекционных болезней. Так, болезни органов дыхания, которые в 2000 г. являлись 3‑й по значимости причиной смерти детей в возрасте до 15 лет, уступили свое место, переместившись в 2009 г. на 5‑ю позицию, и их значимость существенно снизилась (с 10,0 до 6,7 %). Инфекционные болезни остались на 6‑м месте, но их вклад также снизился (с 4,8 до 4,1 %).

Таким образом, в смертности детей 1–14 лет происходит сокращение доли предотвратимой смертности за счет болезней органов дыхания, инфекций и в меньшей степени травм и отравлений, и нарастание удельного веса причин, относящихся к малопредотвратимым: новообразований, врожденных аномалий и болезней нервной системы.

Аналогичные сдвиги структуры причин смерти можно констатировать и у подростков (табл. 11). Темпы снижения смертности от новообразований (на 18,3 %), болезней системы кровообращения (на 5,6 %) и нервной системы (на 20,6 %) были заметно ниже, чем в целом для всех причин, что привело к возрастанию суммарной доли этой патологии в структуре причин смерти – с 11,6 % в 2000 г. до 15,1 % в 2009 г. На этом фоне суммарная значимость болезней органов дыхания, пищеварения и инфекций осталась прежней. Вместе с тем, поскольку подростковая смертность на 2/3 определяется внешними причинами, именно динамика травм и отравлений формирует тенденции смертности в целом для данной возрастной группы.

Таблица 11. Причины смерти детей в возрасте 15–19 лет в Российской Федерации в 2000 и 2009 г.

В России сохраняется существенная региональная вариация детской смертности (табл. 12). Для сопоставимости результатов, анализ в 2000 и 2009 г. проведен по единому списку территорий, в связи с чем Чеченская республика и Ингушетия исключены из анализа. Единые принципы группировки территорий обеспечивались исходя из оценки средней величины и стандартного отклонения, характеризующего разброс показателей. Значения, превышающие сумму средней величины и стандартного отклонения, определили группу с максимальными уровнями смертности, соответственно значения меньше разницы средней и отклонения сформировали группу с минимальными показателями. В пределах вариации стандартного отклонения вокруг средней территории были разделены на две группы – с показателями выше и ниже средней по стране.

Итак, в 2000 г. показатели младенческой смертности различались более чем в 3 раза; минимальные значения в коридоре 9,5–12,5‰ отмечались в столичных городах, ХМАО, Ленинградской, Пензенской, Самарской, Ярославской областях, республиках Марий-Эл и Мордовии; максимальные – в интервале 22–30‰ – зафиксированы в автономных образованиях (Ненецком, Корякском, Эвенкийском, Чукотском, Коми-Пермяцком), республиках Северного Кавказа и Сибири (Карачаево‑Черкесия, Алтай, Хакасия, Тыва), областях Дальнего Востока (Амурская область).

К 2009 г. на фоне сокращения младенческой смертности, ее региональная вариация выросла почти до 5 раз. Уровень младенческой смертности в регионах-лидерах достиг показателей Центральной и Восточной Европы 4–6‰, а список лидеров за 10 лет существенно обновился. К 2009 г. передовые позиции сохранила северная столица и область, а также ХМАО. В группу регионов с минимальными показателями младенческой смертности вошли республики Карелия и Коми, укрепив позиции Северо-Западного округа как лидера по младенческой смертности, а также Белгородская область, Краснодарский край и Татарстан. Список отстающих регионов несколько изменился, но лишь по составу территорий, а не по качественным факторам отставания: в 2009 г. его по-прежнему формируют автономные образования и национальные республики вне зависимости от региона, а также дальневосточные области (табл. 12). Показатели отстающих регионов в диапазоне 11,5–20‰ свидетельствуют о периоде отставания от среднероссийского уровня в 10–15 лет.

Таблица 12. Региональное распределение младенческой смертности в 2000 и 2009 г.