Текст книги "Болезни печени"

Автор книги: С. Трофимов

сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 16 страниц)

Напоминаем, что лучше не заниматься самолечением адаптогенными препаратами, а следовать рекомендациям врача.

ЧАСТЬ II
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Глава 1. Строение желчного пузыря

Желчный пузырь является резервуаром для хранения желчи. Он представляет собой мешок длиной 8—12 см, шириной 4–5 см с расширенным дном, напоминающим по своей форме грушу, емкостью около 40 см³. Широкий конец пузыря образует дно, суженый – шейку, переходящую в пузырный проток, по которому желчь попадает в пузырь и выделяется из него.

Между дном и шейкой расположено тело пузыря. Пузырь снизу и с боков покрыт брюшиной, только часть его стенки прилежит к печени. У человека контуры пузыря четкие, ровные, а форма зависит от степени его наполнения.

Стенка пузыря образована слабо развитым слоем миоцитов, снаружи покрытых рыхлой соединительной тканью, а изнутри складчатой слизистой оболочкой, выстланной однослойным цилиндрическим эпителием с исчерченной каемкой из микроворсинок, способным интенсивно всасывать воду. Поэтому пузырная желчь сгущается в 3–5 раз по сравнению с желчью из общего печеночного протока.

Пузырный проток, соединяясь с общим печеночным, образует общий желчный проток, который между листками печеночно-двенадцатиперстной связки (дубликатура брюшины, переходящей с печени на верхнюю часть двенадцатиперстной кишки) затем направляется вниз, прободает стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки, сливается с протоком поджелудочной железы и открывается вместе с ним на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Рис. 2. Строение желчного пузыря

Пучки миоцитов окружают конец общего желчного протока в толще стенки кишки, образуя сфинктер ампулы, который препятствует затеканию содержимого двенадцатиперстной кишки в желчный и панкреатический протоки. Выше сфинктера, над местом слияния протока поджелудочной железы с общим желчным, располагается сфинктер общего желчного протока, который, собственно, регулирует приток желчи в кишку. Вот в нём-то и обнаруживают порой желчные камни, на нем проводят чаще всего операции. Длина общего желчного протока в среднем 7–8 см, диаметр 0,5 см. Увеличение диаметра до 1,0 см и более считается ненормальным и рассматривается

Запас желчи хранится в желчном пузыре, и этот запас необходим на экстремальный случай, тот самый, когда нарушен режим питания.

Конечный участок общего желчного протока располагается рядом с большим протоком поджелудочной железы, иногда они даже соединяются вместе и входят – открываются – в двенадцатиперстную кишку в виде общего отверстия. Именно поэтому данные органы часто поражаются одновременно, а заболевания их имеют много общего.

В месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку имеется кольцеобразный мышечный сфинктер Одди, диаметр которого может увеличиваться и уменьшаться за счет сокращения его мышечных волокон, в результате чего желчь и сок поджелудочной железы проталкиваются в кишечник. В этом месте двенадцатиперстной кишки изнутри находится бугорок, выступающий над поверхностью слизистой оболочки в виде сосочка. Это так называемый фатеровый сосочек.

Под правой долей печени расположен желчный пузырь, являющийся частью внепеченочной системы желчевыделения. Он тесно связан как анатомически, так и функционально с печенью, и прежде всего с ее протоковой системой и, следовательно, с поджелудочной железой.

В области шейки желчного пузыря на слизистой оболочке есть винтообразная складка, которая, вероятно, регулирует поступление желчи из пузыря в общий желчный проток, а затем и в кишку.

Мышечный слой желчного пузыря довольно слабый. Сильнее всего он развит в области шейки, где циркулярные мышечные волокна образуют своего рода сфинктер. Здесь чаще всего ущемляются желчные камни, что приводит к тяжелым последствиям для больного.

Пузырный проток небольшой – длиной от 3 до 5 см, диаметром около 2 мм, а иногда и меньше. Камни, как вы уже знаете, могут достигать в диаметре 5 мм и более. Пройти через желчный проток, проскочить через сфинктер общего желчного протока, диаметр которого еще меньше, и оказаться в кишечнике таким конкрементам сложно, это очевидно. В таких случаях и приходится прибегать к хирургическому вмешательству – холецистэктомии.

Стоит заметить, что хирургическое лечение желчнокаменной болезни начали вести в XIX в. В 1882 г. знаменитый европейский хирург того времени Лангенбух впервые удалил желчный пузырь без обезболивания, несмотря на большой риск, чреватый осложнениями: болевым шоком, воспалением брюшины (перитонитом), нагноением раны и др. С тех пор наука и медицина получили мощное развитие. Поэтому сегодня, благодаря появлению методов надежного и безопасного обезболивания, умению бороться с инфекцией с помощью антисептических и антимикробных препаратов, хирургический метод лечения желчнокаменной болезни стал эффективным.

Глава 2. Желчнокаменная болезнь

Причины возникновения и осложнения заболевания

К одним из причин возникновения желчнокаменной болезни можно отнести следующие факторы:

– злоупотребления Мясной пищей,

– употребление спиртных напитков,

– сидячего образа жизни.

Влияние этих факторов связано с образованием в желчном пузыре и желчных протоках камней из холестерина, желчных камней и известковых солей.

Предшествовать болезни могут также следующие отклонения:

– продолжительные запоры,

– заболевания печени,

– заболевания внутренних органов, которые вызывают воспаление желчного пузыря.

Вследствие этого ослабляются стенки пузыря, происходит застой желчи, которая затем превращается в твердые залежи – конкременты.

Кроме того могут предшествовать заболевания желчного пузыря, которые подразделяют на:

– обменные – желчнокаменная болезнь,

– воспалительные – холециститы,

– функциональные без воспалительных процессов, но с нарушением моторики желчного пузыря – дискинезии. Дискинезия желчных путей является наиболее ранней патологией желчевыделения.

К дискинезии может привести нерегулярное питания, вегетативное расстройство и заболевания внутренних органов, придатков матки. При этом нарушается координация двигательных функций желчевыводящих путей и сфинктера Одди. Желчный пузырь плохо сокращается, желчь из него постоянно вытекает – гипотоническая форма, или, напротив, спазмирован, то есть не выделяет желчи – гипертоническая форма.

При гипотонической форме человек отмечает ноющие, тупые длительные – часами, а то и днями боли и ощущения тяжести, которые, однако, не отдают в правое подреберье. Подобное может возникнуть вследствие нервных стрессов, нерегулярного питания, переутомления.

При гипертонической форме приступообразные боли могут отдавать в правую лопатку, плечо, шею. Возникают они после стресса, при нерегулярном питании, злоупотреблении вином, кофе, шоколадом, мороженым, лимонадом.

Крайне важно, чтобы дискинезия желчных путей не перешла в так называемый калькулезный – с камнями в желчном пузыре, холецистит и желчнокаменную болезнь. Поэтому надо, прежде всего, обратить внимание на питание. Оно должно быть частым и регулярным. Последний прием пищи должен быть перед сном во избежание застоя желчи.

Из рациона надо исключить алкогольные напитки, газированную воду, копченые, жирные, острые, жареные блюда, приправы. Не рекомендуются бульоны двух– трехдневной давности. Пища должна быть теплой. Этой диеты надо придерживаться годами.

При гипертонических дискинезиях надо резко ограничить продукты, которые стимулируют сокращение желчного пузыря: животные жиры, растительные масла, наваристые бульоны, яйца.

При гипотонии желчного пузыря, наоборот, человек хорошо переносит некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло можно употреблять по 1 ч. ложке 2–3 раза в день за 30 минут до еды, так как оно стимулирует выработку гормона, нужного для пищеварения.

Важно, во избежание запоров следить за стулом. С этой целью желательны морковь, тыква, кабачки, зелень, арбуз, дыни, фрукты, изюм, чернослив, курага, апельсины, мед. Хороший эффект дает употребление отрубей: 1 ст. ложку заварить крутым кипятком и в виде кашицы добавлять к гарнирам. Питание должно быть полноценным.

При гипотонической форме показана диета, содержащая большое количество растительных и животных жиров, овощей, фруктов. При медикаментозном лечении назначают инъекции пантокрина, стрихнина, настойку женьшеня. Полезны минеральные воды низкой минерализации ессентуки № 17 до еды.

При гипертонической форме применяют холосас – по 1 ч. ложке 2–3 раза в день за 30 минут до еды, настой кукурузных рылец по 1–2 ст. ложки через 5 часов, настойку из листьев барбариса амурского по 15–20 капель 2—Зраза в день за 15–20 минут до еды.

Рекомендуется минеральная вода слабой минерализации «Славяновская», «Смирновская», ессентуки № 4 и № 20, нарзан.

Обычно при желчнокаменной болезни возникает острое или хроническое воспаление желчного пузыря – холецистит. При хроническом холецистите возникают болевые ощущения в правом подреберье, нарушается отток желчи и пищеварение.

Еще ранние исследования установили причину образования желчных камней как следствие застоя желчи. Желчь вырабатывается в клетках печени и, скапливаясь в печеночных капиллярах, по желчным путям направляется в кишечник. Впоследствии было определено, что за одни сутки выделяется 600—1000 мл желчи в зависимости от характера пищи, веса человека и ряда других факторов. В 1000 мл желчи содержится около 975 мл воды и 25 г сухого остатка, состоящего из желчно-кислых солей, пигментов, слизи, минеральных солей и жироподобных веществ. Количество и качество желчи, поступающей в кишечник, контролируется нервными и гормональными механизмами. Пища, поступающая в желудочно-кишечный тракт, активизирует выработку и выделение в кровь гормонов и одновременно воздействует на нервные окончания, имеющиеся в стенке двенадцатиперстной кишки и в фатеровом сосочке. Это приводит к расслаблению сфинктера Одди и одновременно к сокращению желчного пузыря. В результате порция желчи из пузыря поступает в общий желчный проток и направляется в двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь служит не только резервуаром для накопления желчи. Его слизистая оболочка обладает способностью всасывать воду, в результате чего концентрация, а, следовательно, и активность желчи повышается в несколько раз. При попадании пищи в кишечник процесс пищеварения активизируется, одновременно возрастает потребность в желчи. В это время желчный пузырь сокращается, и дополнительная порция концентрированной желчи поступает в кишечник. Ее объем и качество определяются количеством и качеством пищи: для переваривания жирной пищи требуется большее количество желчи, чем для переваривания пресной.

Желчные камни существуют двух главных видов:

– холестериновые,

– пигментные.

Холестериновые камни концентрируются в желчном пузыре. Называются они так потому, что желчь содержит слишком много (выше обычного) холестерина. Его частицы склеиваются и образуют более крупные многослойные структуры. В них холестерин кристаллизуется и образует ядро будущего желчного камня. Этому способствуют воспалительные изменения в стенке желчного пузыря, при которых наблюдается избыточное выделение слизи в просвет пузыря. На комочках слизи фиксируются кристаллы, вокруг них в последующем и формируются желчные камни.

Черные, или билирубиновые, пигментпно– известковые камни находят чаще всего не в желчном пузыре, а в его протоках. Их появление – результат поражения печени и выделения вместе с желчью плохо растворимых пигментов (различных химических разновидностей билирубина). При чрезмерных концентрациях такие пигменты выпадают в осадок и под влиянием различных процессов в желчных путях и печени, таких как, воспалительные процессы, нарушение эвакуаторной функции, цирроз печени, постепенно увеличиваются в размерах и превращаются в желчные камни.

По форме камни бывают круглыми, в виде многогранников и другой формы.

Размеры конкрементов могут быть от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Иногда желчный камень полностью закрывает просвет желчного пузыря.

При нарушении режима питания, например, если человек ест один или два раза в день, желчь застаивается в желчном пузыре, ведь выделяется она, как мы уже поняли, только в ответ на поступление пищи в желудок, а затем в двенадцатиперстную кишку. Это также провоцирует формирование камней.

Гиподинамия также становится причиной застоя желчи, из-за чего страдает поджелудочная железа, нарушается синхронность функций этого органа и системы желчевыделения.

В некоторых случаях механизм образования камней в желчном пузыре другой. В его основе лежит воспалительный процесс, вызванный проникновением в желчный пузырь патогенных микробов, что приводит к развитию холецистита. Они могут попасть в него и с током крови и лимфы из различных очагов инфекции, образующихся при воспалительном процессе, например, в гайморовой пазухе, яичниках или даже в среднем ухе. Возбудители инфекции заносятся иногда в желчный пузырь из кишечника по желчным протокам.

Определено, что нормальное соотношение между холестерином и желчными кислотами нарушается также из-за дефицита жиров в рационе, что бывает при стремлении похудеть и назначении себе несбалансированной диеты, голодании. В этом случае также образуются камни в желчном пузыре.

В основе болезни лежат следующие механизмы: застой желчи; инфекция желчного пузыря (инфицирование происходит восходящим путем при застое); нарушение холестеринового и других видов обмена.

Клиника заболевания зависит От многих факторов:

– локализации желчных камней,

– размеров конкреций,

– их количества,

– воспалительного состояния желчного пузыря,

– образа жизни и вида трудовой деятельности,

– типа питания,

– функциональной дискинезии желчевыделительной системы,

– состояния других органов пищеварения.

Вообще с конца прошлого столетия – считалось, что при воспалительном процессе в желчном пузыре желчь сгущается, становится более концентрированной, содержание в ней билирубина увеличивается, и он выпадает в осадок, образуя камни. Но в конце 50-х гг. XX в. был выявлен принципиально новый механизм камнеобразования. Суть его сводится к следующему. Желчь представляет собой коллоидный раствор, в котором во взвешенном состоянии находятся все входящие в состав вещества, в частности билирубин. Частицы билирубина окружены защитным слоем. Когда в желчном пузыре развивается воспалительный процесс, кислотно-щелочное равновесие желчи меняется, как и при всяком воспалении, в «кислую» сторону. Из-за этого защитный слой, окружающий частицы билирубина, как бы разрушается, и они из взвешенного состояния выпадают в осадок в виде кристаллов.

Вследствие этого, если в желчи, полученной у пациента с помощью дуоденального зондирования, будет обнаружено уменьшение содержания билирубина, а также некоторых других веществ – холиевой кислоты, протеинового комплекса, это может свидетельствовать о реальной возможности образования камней. Однако на данной стадии еще есть возможность предупредить образование камней.

Вообще желчный пузырь анатомически и физиологически тесно связан не только с печенью, но и с двенадцатиперстной кишкой, с поджелудочной железой. Взаимосвязь этих органов обусловлена и их расположением, и общностью крово– и лимфообращения, нервной регуляции. Из-за столь тесной связи этих органов в них нередко возникают сочетанные заболевания, в том числе воспалительный процесс. Холециститу весьма часто сопутствуют панкреатит, дуоденит.

От сочетания многих факторов зависит развитие болезни. Крупные, единичные, свободно перемещающиеся в желчном пузыре камни не так опасны, как множественные, мигрирующие по протокам. Чрезвычайно опасны крупные камни, вклиненные в шейку желчного пузыря или в протоки, поскольку перекрывают просвет органа и нарушают отток желчи. Вследствие этого возможны воспалительные изменения в стенке желчного пузыря и механическая желтуха. Лучший вариант, позволяющий надеяться на благоприятное развитие событий, – когда камни обнаружены в желчном пузыре, но протоки свободны. Однако при любом нарушении режима питания, воздействии иных неблагоприятных факторов возможно воспаление желчного пузыря или возникновение острого холецистита. Появляются боли в правом подреберье, тошнота, рвота, затем озноб. Повышается температура.

Главная опасность этого осложнения желчнокаменной болезни состоит в дальнейшем распространении инфекции и даже развитии перитонита. При появлении признаков острого холецистита надо сразу же обратиться к врачу, который при подтверждении диагноза предложит госпитализацию, – не отказывайтесь от нее. Класть грелку на живот при остром холецистите нельзя! Вам необходимы капельницы и внутривенное введение лечебных препаратов. Если состояние улучшится, то лечебные мероприятия на этом могут и закончиться. При остром холецистите нет времени для длительной подготовки больного к операции. Это обстоятельство увеличивает риск при оперативном вмешательстве. Отсюда совет: лечитесь в плановом порядке, не дожидаясь развития осложнений.

На сегодняшний день существует метод лапароскопической хирургии, то есть удаления желчного пузыря без традиционного разреза, что в десятки раз облегчает протекание послеоперационного периода, делает его безболезненным, способствует быстрому восстановлению работоспособности. Обычно даже прием лекарств после такой операции длится 2–3 суток, затем надобность в них отпадает.

Но если камни находятся не только в желчном пузыре, но и в желчных протоках, то наряду с опасностью возникновения холецистита есть риск развития воспаления желчных протоков – острого холангита.

Признаками этого являются:

– высокая температура,

– озноб,

– отсутствие аппетита,

– появление желтухи.

Очень опасное осложнение желчнокаменной болезни является острый холангит. Это заболевание сопровождается мощной интоксикацией и быстрым, почти мгновенным истощением защитных резервов организма. Инфекция из печеночных протоков проникает в кровь, а затем и в другие органы. Болезнетворные микробы могут оказаться в легких, в костях, почках и т. д. В таких случаях говорят о сепсисе. Это опасно, потребует длительного и упорного лечения. А предупредить его можно, своевременно вылечив желчнокаменную болезнь.

Механическая желтуха – частое осложнение желчнокаменной болезни. Желтуха появляется из-за поражения почечной ткани вирусом, при желчнокаменной болезни она развивается из-за закупорки печеночные протоков. Такое состояние сопровождается сильными болями в области печени. Затем кожные покровы приобретают желтушный вид, появляется зуд. Наличие желтухи свидетельствует о нарушении работы печени, то есть печеночной недостаточности.

На сегодняшний день рак желчного пузыря диагностируется с большим трудом и плохо поддается лечению. Нет данных о том, что желчные камни могут его вызвать.

Диагностика

Обследование больного начинается с ультразвукового исследования (УЗИ).

Также производится измерение диаметра желчных протоков, выявляется места патологических сужений и расширений, выявляются изменения конфигурации (деформацию) протоков, сдавление соседними органами, обнаруживаются камни в желчном пузыре и протоках. Проводится осмотр протоков изнутри. Подобное аппаратурное обследование проводят в условиях стационара после специальной подготовки пациента.

Кроме того, в число информативных методов диагностики желчнокаменной болезни, входят:

– дуоденоскопия,

– эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография ЭРХПГ,

– чрезкожная чрезпеченочная холангиография и холедоскопия ЧЧХ.

При дуоденоскопии врач – эндоскопист вводит в ротовую полость, затем в пищевод и желудок больного гибкий эндоскоп, на конце которого есть световод. При этом удается осмотреть внутреннюю полость пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, оценить состояние слизистой оболочки, определить наличие образований в просвете органа или на других участках. Эндоскопист может заметить косвенные признаки наличия желчного камня около фатерового сосочка. По его отеку, отсутствию желчи в просвете двенадцатиперстной кишки.

ЭРХПГ проводят с помощью того же прибора – фиброгастроэндоскопа, который используют при дуоденоскопии. Отличие заключается в том, что в ходе обследования в район фатерова сосочка вводят контрастное вещество. Из фатерова сосочка, в который открывается устье общего желчного протока, это вещество поступает в желчные протоки. Затем делают рентгеновский снимок протоков, заполненных данным веществом. На таких снимках хорошо видны округлые или продолговатые тени, расположенные внутри протоков, – это камни. Различимы также сужения и деформации протоков. Назначают проведение ЭРХПГ чаще всего при подозрении на механическую желтуху, спровоцированную камнем в желчных протоках или их сужением. Это важное исследование, поскольку оно помогает оценить состояние больного, ведь камни могут привести к развитию самых разнообразных изменений в желчных протоках и печени. Например, камни в общем желчном протоке могут вызвать развитие инфекции и тяжелых воспалительных изменений в протоках печени, появление рубцов и стойкое сужение конечного участка общего желчного протока… Следствием этого становятся желтуха и тяжелые нарушения функции печени.

ЧЧХ делают, когда надо получить информацию о состоянии печеночных протоков, а из-за особенностей анатомического строения не удается ввести в фатеров сосок контрастное вещество. Специальную длинную иглу вводят через кожу, переднюю брюшную стенку и далее в ткань печени. Затем через пункцйонную иглу в проток вводят контрастное вещество, которое заполняет внутрипеченочные протоки, и делают снимки для последующего анализа. Процедуру осуществляют при одновременном ультразвуковом или рентгеновском наблюдении пункции – для контроля. Таким образом можно установить место и причину препятствия оттока желчи – камни, сужение протока вследствие опухоли или грубых Рубцовых тканей.

ЧЧХ является довольно точным и информативным методом, но применяют его не часто, так как он имеет много ограничений и небезопасен для больного.

Холангиоскопия – осмотр желчных протоков, выполняют с помощью специального аппарата – холе-дохоскопа во время операции. Холедохоскоп вводят в просвет общего желчного протока через отверстие, которое делают в протоке во время хирургического вмешательства, и через него осматривают внутреннюю поверхность общего желчного протока и даже более мелкие печеночные протоки (диаметр холедохоскопа позволяет это). Кроме того, с помощью специальных инструментов под контролем холедохоскопа можно извлечь из протоков такой камень, который другими способами извлечь бы не удалось.