Текст книги "Болезни печени"

Автор книги: С. Трофимов

сообщить о нарушении

Текущая страница: 1 (всего у книги 16 страниц)

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
диагностика, лечение, гепатит, цирроз, холецистит, желчнокаменная болезнь, рак печени
– основные признаки заболеваний – когда срочно нужно идти к врачу —все о профилактике и предотвращении – современные методы лечения

ЧАСТЬ I
ПЕЧЕНЬ

Глава 1. Строение печени

Анатомия

Печень – это самая крупная железа человека, мягкой консистенции, красно-бурого цвета.

Масса печени в 1,5 кг, кроме того, благодаря наличию крови, еще примерно на 400 г больше. Масса печени взрослого человека составляет около 1/36 массы тела. У плода ее относительная масса вдвое больше (около 1/18—1/20 массы тела), у новорожденного– 1/20 (около 135 г), и она занимает большую часть брюшной полости.

Печень участвует в обмене белков, углеводов, жиров, витаминов и др. Среди многочисленных функций печени весьма важны защитная, обезвреживающая, желчеобразовательная и др. В утробном периоде печень является важным кроветворным органом.

Печень расположена в брюшной полости под диафрагмой справа, лишь небольшая часть ее заходит у взрослого влево от срединной линии.

Передне-верхняя (диафрагмальная) поверхность печени выпуклая соответственно вогнутости диафрагмы, к которой она прилежит, на ней видно сердечное вдавление. Передний край ее острый. Нижняя (висцеральная) поверхность имеет ряд вдавлений, вызванных органами, которые прилежат к ней.

Серповидная связка, представляющая собой дубликатуру брюшины, переходящей с диафрагмы на печень, делит диафрагмальную поверхность печени на две доли – большую правую и значительно меньшую левую. На висцеральной поверхности видны две сагиттальные и одна поперечная борозды. Последняя является местом, через которое в нее входят воротная вена, собственная печеночная артерия и нервы, а выходят общий печеночный проток, лимфатические сосуды. Оно носит название ворот печени. Сагиттальные борозды отделяют расположенную вентрально квадратную и расположенную дорсально хвостатую доли. В передней части правой сагиттальной борозды между квадратной и собственно правой долями печени расположен желчный пузырь, в задней ее части лежит нижняя полая вена. Левая сагиттальная борозда в передней своей части содержит круглую связку печени, которая до рождения представляла собой пупочную вену. В заднем отделе этой борозды помещается заросший венозный проток, соединявший у плода пупочную вену с нижней полой.

Описанные три борозды делят нижнюю поверхность печени на четыре доли: левая соответствует левой, доле верхней поверхности, остальные три доли – правой доле печени, включающей собственно правую долю, квадратную и хвостатую. Тупой задний край печени или ее задняя часть брюшиной не покрыта (внебрюшинное поле).

Принята схема деления печени на две доли, пять секторов и восемь постоянных сегментов. Сектор – это участок печени, кровоснабжаемый ветвью воротной вены II порядка и такой же ветвью печеночной артерии, из которого выходит секторальный желчный проток. Сегмент – это участок печеночной ткани, кровоснабжаемый ветвью воротной вены III порядка и соответствующей ветвью печеночной артерии, из которого выходит сегментарный желчный проток. Сегмент имеет до некоторой степени обособленное кровоснабжение, иннервацию и отток желчи, при этом сегменты формируются уже во внутриутробном периоде и выражены у новорожденных. Нумерация сегментов, если смотреть на печень с висцеральной поверхности, идет, начиная от борозды полой вены, против часовой стрелки.

Рис. 1. Строение печени

1 – серповидная связка печени; 2 – левая доля печени; 3 – правая доля печени; 4, 5, 6 – связки печени; 7 – желчный пузырь; 8 – пузырный проток; 9 – печеночный проток; 10 – общий желчный проток; 11 —тело поджелудочной железы; 12 – головка поджелудочной железы; 13 – хвост поджелудочной железы; 14 – проток поджелудочной железы; 15 – верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 16 – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 17 – нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 18 – начало тощей кишки; 19 – тощая кишка

Деление печени на доли и сегменты выглядит так:

Левая доля – сегмент: 1-й (С1), 2-й (С2), 3-й (СЗ), 4-й (С4).

Правая доля – сегмент: 5-й (С5), 8-й (С8), 6-й (С6), 7-й (С7).

Поверхность печени гладкая, блестящая благодаря покрывающей ее со всех сторон серозной оболочке, кроме части ее задней поверхности, где брюшина печени переходит на нижнюю поверхность диафрагмы. На разрезе видно мелкозернистое строение печеночной паренхимы.

Печень покрыта фиброзной оболочкой (Глиссоновой капсулой). Прослойки соединительной ткани внутри печени разделяют ее паренхиму на гексагональные дольки призматической формы около 1,5 мм в диаметре (классические дольки). У человека, в отличие от некоторых животных печеночные дольки плохо отграничены друг от друга в связи со слабым развитием соединительно-тканных прослоек. Внутри прослоек между дольками печени расположены ветви воротной вены, печеночной артерии, желчный проток – эти образования формируют так называемую портальную зону (печеночную триаду).

Сложной и многогранной функции печени соответствует характер ее сосудистой системы и цитофизиология клеток, образующих паренхиму печени.

В отличие от всех других органов печень получает кровь из двух источников: артериальную – из собственно печеночной артерии и венозную – из воротной вены. Кровь в печени проходит через широкие синусоидальные кровеносные капилляры с прерывистой базальной мембраной (синусоидальные сосуды). По ним течет смешанная кровь к центру дольки.

Воротная вена собирает кровь из всех непарных органов брюшной полости (желудка и кишок, поджелудочной железы, селезенки и большого сальника).

Войдя в ворота печени, воротная вена и печеночная артерия распадаются на долевые, сегментарные и т. д., вплоть до междольковых вен и артерий, которые проходят вдоль боковых поверхностей классических печеночных долек, вместе с междольковым желчным протоком. От междольковых артерий и вен отходят вокругдольковые, окружающие дольку наподобие кольца, от них начинаются капилляры, которые следуют к центру дольки, сливаются и образуют внутридольковые гемокапилляры, где вливаются в центральную вену дольки. Выйдя из дольки, центральные вены впадают в поддольковые. От них начинается система печеночных вен, которые, укрупняясь, собираются в 3–4 печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Через 1 г печеночной ткани в минуту проходит около 0,85 мл крови, в течение часа вся кровь человека несколько раз проходит через синусоидальные внутридольковые капилляры печени. Они имеют стенку, образованную эндотелиальными клетками, между которыми включены звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) – с длинными отростками, прикрепленными в различной степени к стенке, с выраженной фагоцитарной активностью (фиксированные макрофаги).

Эндотелий синусоидных сосудов дольки в отличие от других капилляров не имеет базальной мембраны. Между стенкой синусоидного сосуда и плазматическими мембранами гепатоцитов, окружающих их, расположено вокругсинусоидное пространство (пространство Диссе), куда проникают многочисленные микроворсинки печеночных клеток – гепатоцитов. Через межклеточные щели или поры в цитоплазме эндотелиальных клеток пространство Диссе сообщается с просветом синусоидных сосудов.

Гепатоциты очень богаты митохондриями (до 1000 и более в одной клетке), элементами зернистой и незернистой эндоплазматической сети и комплекса Гольджи, полирибосомами и особенно отложениями гликогена. Печеночные клетки располагаются в виде тяжей (печеночные балки), между которыми проходят кровеносные капилляры. Печеночные клетки в печеночных балках располагаются двумя рядами так, чтобы плазматическая мембрана каждой из них обязательно контактировала с одной стороны с синусоидным сосудом и с другой – с желчным капилляром. При этом последний не имеет собственной стенки, плазматические мембраны соседних гепатоцитов образуют стенку желчного капилляра. Иными словами, желчные капилляры, по существу, являются расширенными зонами межклеточных щелей между соседними печеночными клетками. На плазматической мембране соседних гепатоцитов, образующих желчный капилляр, имеются небольшие желобки. В то же время в месте перехода межклеточных щелей в желчные капилляры участки плазматических мембран клеток имеют утолщения (замыкательные пластинки), благодаря этому желчные капилляры не сообщаются с другими межклеточными щелями. Желчные капилляры начинаются слепо вблизи центральной вены и направляются к периферии дольки, где переходят в междольковые желчные протоки.

Каждая печеночная клетка одной своей стороной контактирует с просветом желчного капилляра, другой соприкасается со стенкой кровеносного. Такое строение способствует осуществлению секреции гепатоцитов в двух направлениях: в желчные протоки – желчь, в кровеносные капилляры – глюкозу, мочевину, белки, жиры, витамины и т. д.

Если раньше основной морфофункциональной единицей печени считалась классическая гексагональная долька, то теперь – печеночный ацинус ромбовидной формы, который включает соседние участки двух классических долек, острые углы ромба расположены у центральных вен, а один из тупых – портальная зона, где проходят сосуды, от которых отходят вокругдольковые ветви под более или менее прямым углом. От них в обе стороны по направлению к центральным венам направляются синусоидальные сосуды.

У ворот печени образуется общий печеночный проток путем слияния правого и левого протоков, приносящих желчь из соответствующих долей печени. Есть основание считать, что в печени существует суточный ритм – ночью преобладает синтез гликогена, днем – желчи. В течение суток у человека образуется до 1000 мл желчи. Однако в связи с ритмом питания нет необходимости в постоянном поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку. Этот процесс регулируется гуморальными и нервно-рефлекторными механизмами. Компоненты желчи эмульгируют жиры, содержащиеся в пищевых продуктах, тем самым облегчая действие липолитических ферментов, активируют липазу и стимулируют всасывание продуктов переработки жиров.

Функции печени

Печень – один из основных органов организма человека. Взаимодействие с внешней средой обеспечивается при участии нервной системы, системы органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, эндокринной систем и системы органов движения.

Многообразие процессов, происходящих внутри организма, осуществляется за счет обмена веществ, или метаболизма. Особое значение в обеспечении функционирования организма имеют нервная, эндокринная, сосудистая и пищеварительная системы. В пищеварительной системе печень занимает одну из ведущих позиций, выполняя функции центра химической обработки, образования (синтеза) новых субстанций, центра обезвреживания токсических (вредных) веществ и эндокринного органа. Печень участвует в процессах синтеза и распада веществ, во взаимопревращениях одних веществ в другие, в обмене основных компонентов организма, а именно в обмене белков, жиров и углеводов (Сахаров), и при этом является эндокринно-активным органом. Особо отметим то, что в печени происходит распад, синтез и отложение (депонирование) углеводов и жиров, распад белков до аммиака, синтез гемма (основы для гемоглобина), синтез многочисленных белков крови и интенсивный обмен аминокислот.

Компоненты пищи, подготовленные на предшествующих этапах обработки, всасываются в кровь и доставляются в первую очередь в печень. Уместно отметить, что если с компонентами пищи поступают токсические вещества, то и они в первую очередь попадают в печень. Печень – крупнейшая в организме человека фабрика по первичной химической переработке, в которой происходят процессы обмена веществ, влияющие на весь организм.

Печень – один из самых крупных органов, весит около 1,5 килограмма и является, образно говоря, главной лабораторией организма. Функции печени весьма многообразны.

1. Барьерная (защитная) и обезвреживающая функции заключаются в уничтожении ядовитых продуктов белкового обмена и вредных веществ, всасывающихся в кишечнике.

2. Печень– пищеварительная железа, вырабатывающая желчь, которая по выводному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку.

3. Участие во всех видах обмена веществ в организме.

Рассмотрим роль печени в обменных процессах организма.

1. Аминокислотный (белковый) обмен. Синтез альбуминов и частично глобулинов (белков крови). Среди веществ, поступающих из печени в кровь, на первое место по их значимости для организма можно поставить белки. Печень – это основное место образования ряда белков крови, обеспечивающих комплексную реакцию свертывания крови. В печени синтезируется ряд белков, принимающих участие в процессах воспаления и транспорта веществ в крови. Именно поэтому состояние печени в значительной степени влияет на состояние свертывающей системы крови, на ответ организма на любое воздействие, сопровождающееся воспалительной реакцией. Через синтез белков печень принимает активное участие в иммунологических реакциях организма, Являющихся основой защиты организма человека от действия инфекционных или иных иммунологически активных факторов. Более того, процесс иммунологической защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта включает в себя непосредственное участие печени.

В печени образуются белковые комплексы с жирами (липопротеины), углеводами (гликопротеины) и комплексы-переносчики (транспортеры) определенных веществ (например, трансферрин – переносчик железа).

В печени продукты расщепления белков, поступающих в кишечник с пищей, используются для синтеза новых белков, в которых нуждается организм. Этот процесс называется трансаминированием аминокислот, а ферменты, участвующие в обмене, – трансаминазами;

2. Участие в распаде белков до их конечных продуктов, т. е. аммиака и мочевины. Аммиак – это постоянный продукт расщепления белков, в то же время это токсическое для нервной. системы вещество. Печень обеспечивает постоянный процесс превращения аммиака в малотоксичное вещество мочевину, последняя выводится почками. При уменьшении способности печени к обезвреживанию аммиака происходит его накопление в крови и нервной системе, что сопровождается нарушением психики и заканчивается полным отключением нервной системы – комой. Таким образом, можно смело утверждать, что имеется выраженная зависимость состояния мозга человека от правильной и полноценной работы его печени;

3. Липидный (жировой) обмен. Наиболее важными являются процессы расщепления жиров до триглицеридов, образование жирных кислот, глицерина, холестерина, желчных кислот и т. д. При этом жирные кислоты с короткой цепью образуются исключительно в печени. Подобные жирные кислоты необходимы для полноценной работы скелетных мышц и сердечной мышцы как источник получения значительной доли энергии. Эти же кислоты используются для выработки тепла в организме. Из жиров холестерин на 80–90 % синтезируется в печени. С одной стороны, холестерин является необходимым для организма веществом, с другой стороны, холестерин при нарушениях в его транспорте откладывается в сосудах и вызывает развитие атеросклероза. Все сказанное дает возможность проследить связь печени с развитием заболеваний сосудистой системы;

4. Углеводный обмен. Синтез и распад гликогена, превращение галактозы и фруктозы в глюкозу, окисление глюкозы и т. д.;

5. Участие в усвоении, хранении и образовании витаминов, особенно A, D, Е и группы В;

6. Участие в обмене железа, меди, кобальта и других микроэлементов, необходимых для кроветворения;

7. Участие печени в удалении токсических веществ. Токсические вещества (особенно попавшие извне) подвергаются распределению, причем они неравномерно разносятся по организму. Важным этапом их обезвреживания является этап изменения их свойств (трансформация). Трансформация приводит к образованию соединений с меньшей или большей токсической способностью по сравнению с поступившим в организм токсическим веществом.

Следующим важным этапом обезвреживания токсических веществ в организме является их удаление из организма (элиминация). Элиминация – это комплекс процессов, направленных на выведение токсического вещества из организма по имеющимся природным путям выведения. Токсические вещества могут удаляться либо в трансформированном, либо в неизмененном виде.

1. Обмен билирубина. Билирубин часто образуется из продуктов распада гемоглобина, высвобождающихся из стареющих эритроцитов. Ежедневно в организме человека разрушается 1–1,5 % эритроцитов, кроме того, около 20 % билирубина образуется в клетках печени;

Нарушение обмена билирубина приводит к увеличению его содержания в крови – гипербилирубинемии, что проявляется желтухой;

2. Участие в процессах свертывания крови. В клетках печени образуются вещества, необходимые для свертывания крови (протромбин, фибриноген), а также ряд веществ, замедляющих этот процесс (гепарин, антиплазмин).

Расположена печень под диафрагмой в верхней части брюшной полости справа и в норме у взрослых людей не прощупывается, так как прикрыта ребрами. Но у маленьких детей она может выступать из-под ребер. Печень имеет две доли: правую (большую) и левую (меньшую) и покрыта капсулой.

Верхняя поверхность печени выпуклая, а нижняя – немного вогнутая. На нижней поверхности, в центре, находятся своеобразные ворота печени, через которые проходят сосуды, нервы и желчные протоки. В углублении под правой долей расположен желчный пузырь, где хранится желчь, вырабатываемая клетками печени, которые называются гепатоцитами. В сутки печень вырабатывает от 500 до 1200 миллилитров желчи. Желчь образуется непрерывно, а ее поступление в кишечник связано с приемом пищи.

Желчь представляет собой жидкость желтого цвета, которая состоит из воды, желчных пигментов и кислот, холестерина, минеральных солей. Через общий желчный проток она выделяется в двенадцатиперстную кишку.

Выделение печенью билирубина через желчь обеспечивает удаление из крови токсического для организма билирубина, образующегося в результате постоянного естественного распада гемоглобина – белка красных кровяных телец). При нарушениях на. любом из этапов выделения билирубина (в самой печени или выделения желчи по печеночным протокам) в крови и тканях накапливается билирубин, что проявляется в виде желтой окраски кожи и склер, т. е. в развитии желтухи.

Желчные кислоты (холаты) в совокупности с другими веществами обеспечивают стационарный уровень обмена холестерина и его выведение с желчью, при этом холестерин в желчи находится в растворенном виде, вернее, заключен в мельчайшие частицы, которые обеспечивают выведение холестерина. Нарушение в обмене желчных кислот и других компонентов, обеспечивающих выведение холестерина, сопровождается выпадением кристаллов холестерина в желчи и формированием желчных камней.

В поддержании стабильного обмена желчных кислот участвует не только печень, но и кишечник. В правых отделах толстого кишечника происходит обратное всасывание холатов в кровь, что и обеспечивает круговорот желчных кислот в организме человека. Основным резервуаром желчи является желчный пузырь. При нарушениях его функции также отмечаются нарушения в выделении желчи и желчных кислот, что является еще одним фактором, способствующим образованию желчных камней. В то же время вещества желчи необходимы для полноценного переваривания жиров и жирорастворимых витаминов. При длительном недостатке желчных кислот и некоторых других веществ желчи формируется недостаток витаминов (гиповитаминоз). Избыточное накопление желчных кислот в крови при нарушениях их выделения с желчью сопровождается мучительным зудом кожи и изменениями в частоте пульса.

Особенностью печени является то, что она получает венозную кровь от органов брюшной полости (желудка, поджелудочной железы, кишечника и т. д.), которая, поступая через воротную вену, очищается от вредных веществ клетками печени и поступает в нижнюю полую вену, идущую к сердцу. Все остальные органы человеческого тела получают только артериальную кровь, а венозную – отдают.

Основные симптомы заболевания печени

За последнее десятилетие накоплены значительные достижения в различных разделах медицины, которые позволили врачам приобрести осторожный оптимизм в лечении и профилактике болезней печени. Использование этих достижений позволяет при активном участии самого пациента надеяться на успешное лечение, особенно на предотвращение прогрессирования заболеваний печени. Однако для этого необходимо знать основные признаки заболевания.