Текст книги "Терапия, сфокусированная на сострадании: отличительные особенности"

Автор книги: Пол Гилберт

сообщить о нарушении

Текущая страница: 5 (всего у книги 13 страниц)

Ключевым моментом в подходе Уэллса и тех, кто сосредоточен на ментализации, является то, что проблемные эмоции и трудности сохраняются в результате создания внутренней петли обратной связи между содержанием и фокусом мыслей и системой угроз. Помните, что система угроз предназначена не для комплексного мышления, а для быстрых действий, и поэтому CFT предлагает попытаться переключиться на другую аффективную систему, чтобы облегчить новую обработку.

Это можно изобразить, как на рис. 4. Стрелки идут в обе стороны, потому что, чем сильнее, как нам кажется, мы ощущаем угрозу, тем больше наше внимание и мышление фокусируются на угрозе и тем больше вторжений, связанных с угрозами, мы можем пережить. Дело в том, что самокритика, беспокойство и размышления, которые постоянно циркулируют в сознании, также постоянно стимулируют основанные на угрозах центральную (мозг) и периферическую системы (симпатическую и парасимпатическую нервные системы). Со временем эти пути становятся сильнее.

Рис. 4. Стимуляция различных систем

Таким образом, в этом контексте CFT рассматривает механизмы изменений как:

1.  освобождение от (внутренних) стимулов угрозы, например, размышлений, самокритики, гнева (присущих метакогнитивной терапии и терапии, осознанности), и переориентировать внимание на понимание и ощущение сострадания;

2. сострадательную «отстраненность» от внутренней бури эмоций, развитие умения наблюдать за своими мыслями и чувствами по мере их возникновения, а не попадаться на их крючок (и в терапии осознанности, и в терапии принятия), а сострадательная база может помочь в этом трудном процессе;

3.  активацию естественного регулятора угрозы в мозге – системы успокоения – переключившись на сострадательную перефокусировку и образы;

4.  возможность взаимодействовать с неприятными внутренними переживаниями, такими как воспоминания о травмах или эмоции, которых избегают, сначала развивая внутреннюю сострадательную базу.

Руминация и цели

Руминации часто связаны с целями и чувством их срыва [Klinger, 1977]. Поэтому в CFT руминация часто требует функционального анализа целей. Например, руминации после того, как клиент уже ошибся, могут быть связаны с угрозой-страхом оказаться некомпетентным и отвергнутым. Таким образом, руминация может быть связана с активностью системы стимулов и поиска ресурсов (желание добиться успеха). CFT помогает людям осознать, что им придется изменить свою жизнь, отказаться от вещей, смириться с потерями, изменить свои цели и самоощущение, заняться тем, что их пугает, и все это требует мужества. В CFT мы много говорим о развитии смелости, и она вероятнее разовьется, если мы сможем дать себе доброту и поддержку, а внутренний голос не будет критиковать, запугивать или давить. Так, сострадание структурирует целый ряд интервенций, но сами интервенции берутся из целого ряда различных доказательных методов терапии.

9

Формулирование случаев

Формулирование случая – это индивидуальный процесс, который стремится понять природу, источник, факторы, способствующие поддержанию или устранению сложностей, с которыми сталкивается человек [Eells, 2007; Tarrier, 2006]. Многие терапевты согласны с тем, что формулирование случая должно встраиваться в прошлый и текущий контекст и основываться на понимании функций эмоций, поведения и мыслей этого человека [Cullen & Combes, 2006]. Два человека могут умереть от передозировки, но при этом один будет в депрессии, а другой – пьян и потеряет счет обезболивающим, принятым, чтобы избавиться от похмелья. Значение депрессии у человека, у которого, по крайней мере на первый взгляд, относительно хороший брак и работа, сильно отличается от депрессии в контексте бедности и домашнего насилия или сексуального насилия, пережитого в детском возрасте. Несмотря на то, что у обоих людей могут быть схожие симптомы и убеждения о «слабости и неудаче», в депрессивном состоянии их убеждения могут иметь очень разное происхождение и функции.

Почти все психотерапевты считают, что симптомы психических расстройств связаны с угрозой и механизмами защиты [Gilbert, 1993]. Психоанализ выявляет сложный набор внутренних защитных механизмов вытеснения, проекции, отрицания и сублимации. КПТ также фокусируется на вопросах угрозы и защиты, но использует поведенческие рамки, в которых избегание является основным защитным поведением. В ряде работ Сальковскис [Salkovskis, 1996] описал различные модели поведения, связанные с избеганием негативных последствий [Thwaites & Freeston, 2005]. Он ясно дает понять, что (вопреки тому, как это иногда изображают) КПТ – это не демонстрация людям, что они иррациональны или ошибочны в своем мышлении, а стремление проанализировать, как и где они застряли и попали в ловушку этого «стать лучше», стремление разобраться в проблемах и обезопасить себя. Автор отмечает, что люди часто вырабатывают убеждения о безопасном поведении, которые усиливают, а не проверяют или ослабляют те же убеждения. Например, клиент, подверженный приступам паник, может сесть, боясь, что у него случится сердечный приступ. Сердечный приступ не наступает, и клиент объясняет это не своей ошибочной верой, а тем, что он сел. Таким образом, безопасное поведение закрепляется: 1) полученными краткосрочными выгодами или подкреплениями (например, облегчением); и 2) убеждениями, которые их поддерживают. Поведение и стратегии безопасности направлены на предотвращение как внешних, так и внутренних угроз или вреда и, следовательно, являются ключевыми регуляторами (системы) угроз и самозащиты. Например, социально тревожный человек может следить за своей вербальной продукцией, мало говорить, чтобы не выглядеть глупо, то и дело пытаться понять, как выглядит в сознании других людей. Это делается для того, чтобы избежать внешней угрозы отвержения, исключения или унижения. Чтобы контролировать внутреннюю угрозу возникновения тревоги и просто плохого самочувствия, такой клиент может употреблять алкоголь.

CFT выделяет только три основных системы регуляции эмоций, с которыми можно работать, поэтому формулирование основывается на организации этих систем с особым акцентом на разработке стратегии угроз и безопасности. Более того, CFT предполагает, что существует ряд врожденных и разработанных потенциальных стратегий безопасности, которые активируются и структурируют системы самооценки [Gilbert, 2001a]. Например, девочка, назовем ее Анна, постоянно запугиваемая родителями, привыкает отслеживать агрессию родителя и быстро перестраиваться на поведение подчинения или избегания, стоит ей уловить сигнал угрозы. Стратегии подчинения и избегания – нормальная часть врожденного репертуара социальной защиты. Подрастая, Анна увеличивает когнитивные способности к самосознанию и пониманию сознания других, этот опыт активации стратегий безопасности становится частью ее собственного опыта и идентичности. Так, например, при конфликте с тем, кто сильнее Анна будет автоматически следить за душевным состоянием человека и за собой, чтобы убедиться, что она не делает ничего, чтобы разжечь гнев оппонента. Если гнев направлен на нее, она попытается понять, что именно она сделала не так (станет винить себя), и выработать стратегии подчинения, чтобы минимизировать угрозу. Таким образом, автоматические защитные стратегии связываются с когнитивными системами, и человек быстро научается самомониторингу, самообвинениям и поведению подчинения. Кроме того, у человека формируются убеждения о себе, соответствующие этим стратегиям. Например, человек станет считать себя слабыми, виноватым и так далее. В CFT мы в таких случаях объясняем, что это выработанные стратегии защиты. Мы не используем язык когнитивных искажений, а стараемся помочь клиенту понять функцию стратегий и страх изменений. Именно эти уникальные профили стратегий безопасности, которые возникают из-за угроз и неудовлетворенных потребностей, важны для CFT, больше, чем диагностический подход, направленный на выявление конкретных симптомов, глубинных убеждений или схем.

Ключевые элементы формулирования случаев в CFT

Формулирование случаев в CFT для клиентов, склонных к стыду и самокритике, объединяет когнитивные, поведенческие модели и модели привязанности, и фокусируется на четырех ключевых областях:

1.  внутренние и исторические влияния, которые приводят к

2.  ключевым внешним и внутренним угрозам и страхам, которые приводят к

3.  возникновению внешне сфокусированных и внутренне сфокусированных стратегий безопасности, которые приводят к

4.  непредвиденным последствиям – подпитыванию дистресса, усилению стратегий безопасности и сложностям, – включая самокритику.

Непредвиденные проблемы и последствия могут быть отнесены к симптомам, которые могут спровоцировать пятый аспект (например) страха, гнева, различных метакогниций, касающихся стратегий копинга (или их отсутствия) и страданий (например, депрессии и тревоги).

Бэкграунд и историческое влияние

Здесь терапевт изучает базовые ранние стили взаимоотношений и тип привязанности, жизненные события и эмоциональные воспоминания, которые освещают проблемы, связанные с проявлением заботы или ее принятием, пренебрежением, неудовлетворенными потребностями, переживаниями ощущения угрозы и формами абьюза. Последнее всегда проявляется медленно и зависит от того, насколько человек чувствует себя в безопасности, в состоянии ли он рассказать об этих событиях. Так, нам известно, например, что многие клиенты в терапии из-за стыда не говорят о своих важнейших проблемах [MacDonald & Morley, 2001; Swan & Andrews, 2003]. Учитывая это, терапевты, которые полагаются на «список проблем» в терапии, рискуют упустить проблему стыда.

Ранний опыт формирует различные нейрофизиологические системы и координацию систем аффективной регуляции [Cozolino, 2007; Ogden, Minton & Pain, 2006]. Так, нам известно, что ранняя забота (или ее недостаток и абьюз) влияет на зрелость мозга, аффективную регуляцию [Gerhardt, 2004; Schore, 1994, 2001; Siegel, 2001], когнитивные способности и способности к ментализации и пониманию мыслей и чувств другого человека [Allien et al., 2008; Siegel, 2001]. Терапевт исследует ключевые эмоциональные воспоминания, которые служат фокусом самопознания и могут быть спровоцированы жизненными событиями [Brewin, 2006].

Однако, некоторым клиентам сложно припомнить негативные события, они "выключаются", а воспоминание вызывает у них состояние стресса. Другие клиенты скажут, что "все было прекрасно", и только потом вы поймете, что это не так. Важность последовательного рассказа о своем прошлом была подтверждена исследованиями, в которых был использован протокол привязанности для взрослых (Adult Attachment Interview) [Mikulincer & Shaver, 2007]. Итак, нам известно, что важно задавать конкретные вопросы. "Вы чувствовали, что мама или папа любили вас? Как он(а) это показывал(а)? Как он(а) вас утешил(а)? Как он(а) говорил(а) с вами о ваших чувствах? Какими способами он(а) выражал(а) физическую привязанность? Если вы были огорчены, как он(а) вам помог(ла)?" Обычно при проблеме стыда можно обнаружить отсутствие чувства близости, одобрения и поддержки, и нередко переживания отстраненности и угрозы или вреда.

История накапливается появляется со временем, ведь это не просто "установление фактов" и обнаружение "горячих точек" (которые послужили стимулом для разработки стратегий безопасности и развития личных смыслов), но также ключевые возможности для проявления сострадательной эмпатии и валидации жизненного опыта человека [Leahy, 2005; Linehan, 1993]. Создание «безопасности» таким способом дает возможность выстроить последовательное повествование о своих трудностях. Терапия может быть первым случаем, когда человек чувствует, что сознание другого человека ориентировано на него, что к нему относятся заинтересованно, непредвзято, его понимают проявляют, эмпатию и заботу. Это помогает создать последовательный нарратив (в котором нет шейминга) [Gilbert, 2007b]. С этого начинает процесс, в котором клиенты начинают понимать свои проблемы с точки зрения фенотипического развития, мышления, ориентированного на жизненные стратегии типа «лучше перестраховаться, чем потом жалеть» и «безопасность прежде всего», где самоощущение текстурируется этим опытом.

Эмоциональнаяи память "я"

Важно изучать опыт самоощущения и понимать, как он связан с эмоциональными воспоминаниями. Так, Гилберт [Gilbert, 2003] предложил следующее.

Рассмотрим ранний опыт ребенка, когда тот во время взаимодействия испытывает эмоции других, и они становятся основой для убеждений о себе. Позитивное убеждение в том, что «я достойный любви окружающих, компетентный человек», на самом деле является сокращением для «в моей системе памяти много эмоционально текстурированных переживаний, когда я вызывал положительные эмоции у других и ко мне отнеслись с любовью и как к компетентному человеку, вот почему достоин любви». Предположим, родители часто злятся на ребенка. У этого ребенка складывается убеждение, что другие не видят его положительно, что является сокращением для «в моей системе памяти много эмоционально текстурированных переживаний, когда я вызывал гнев других и ко мне отнеслись, как к плохому, поэтому я плохой человек». Предположим, родители проявляют презрение, не демонстрируют любовь или отворачиваются от ребенка. Интернализируется не гнев, а потеря или презрение. У этого ребенка складывается убеждение, что окружающие видят в нем человека, от которого можно отвернуться, и считают, что его нельзя любить. Это сокращение от «в моей системе памяти запечатлены эмоционально текстурированные переживания, когда я вызывал у других пренебрежение и когда ко мне отнеслись, как к ненужному человеку, вот почему я ненужный». Рассмотрим случай с ребенком, подвергшимся сексуальному насилию. Это может звучать так: «В моей памяти есть эмоционально окрашенные переживания страха и отвращения, поэтому я отвратительный и плохой». Томкинс [Tomkins, 1987] утверждал, что стыд (и другие эмоции неуверенности) откладываются в памяти как сцены и фрагменты образов себя в отношениях. Эти закодированные сцены могут затем стать «мини-координаторами» внимания, мышления, чувств и поведения, что дает начало тому явлению, которое Юнг называл «комплексами» [Gilbert, 2003, pp. 1221-1222].

В психодинамической терапии эти процессы принято рассматривать как "я-объекты". Когнитивные терапевты называют их "я-схемами". При этом ключевым моментом является то, что схемы "я" возникают из взаимодействий я – другой и уходят корнями в эмоциональные воспоминания, которые могут влиять на телесную память и "переживаемое самоощущение" [Brewin, 2006; Ogden et al., 2006]. Вот почему при работе со стыдом CFT часто работает напрямую с глубинными переживаниями (часто с угрозой и одиночеством или грустью; главы 10 и 11), пересматривая воспоминания об угрозах и развивая новые сострадательно-безопасный эмоциональный опыт [Hackmann, 2005; Lee, 2005]. Работы только с эксплицитными системами обработки, в ходе которой вырабатывают навыки рациональных альтернатив стыду может оказаться недостаточно для воздействия на эмоционально окрашенные воспоминания, которые подпитывают и поддерживают защитную ориентацию [Brewin, 2006].

Ключевые угрозы и неудовлетворенные желания

Опыт ранних лет может позволить нам чувствовать себя безопасно и защищенно или испытывать угрозу и неуверенность [Mikulincer & Shaver, 2007]. Как отмечают Гилберт [Gilbert, 1989], а также Бек и соавторы [Beck et al., 2003] что ключевые страхи, возникающие в детстве, которые будут иметь долгосрочное влияние, часто связаны с архетипическими и врожденными темами покинутости, разобщенности, отвержения, стыда и жестокого обращения или насилия. В CFT мы различаем внешние и внутренние угрозы. Внешние угрозы – это то, что мир или другие могут сделать; внутренние угрозы – это то, что возникает или воссоздается внутри нас самих. Например, человек может бояться внешней угрозы отвержения, эксплуатации или причинения вреда со стороны других; и/или внутренней угрозы потери контроля или погружения в тревогу, гнев или депрессию (внутренняя угроза). Это действительно может быть страх (снова) впасть в депрессию, и он может «запустить» руминации, избегание, страх и опасения перед будущим и даже самоубийство [Gilbert, 2007a]. Чрезвычайно полезно помочь клиентам сформулировать и осмыслить те основные страхи и заботы, которые они несут с собой с детства. Особенно это полезно, если посмотреть на следующий элемент, – то есть, их способ защиты, которым они пользуются с самого детства и даже во взрослом возрасте, – их защитные стратегии и щиты. Действительно, мы все время говорим о том, что создает в нас трудный жизненный опыт, а затем о необходимости разработки «стратегий безопасности», «попыток самозащиты», «усилий, которые необходимы, чтобы добиться успеха в», и, в итоге «стараниях в полную силу».

Безопасность и компенсаторные стратегии

Наш мозг с первого дня жизни автоматически разрабатывает ряд стратегий для поиска безопасности, самозащиты и самоуспокоения. В характере и предрасположенности младенцев и детей к определенным стратегиям есть генетически обусловленные различия. Так, например, одних детей легче успокоить и утешить физическими проявлениями любви, чем других. Застенчивые дети более осторожны и отстраненны, чем дети, склонные к исследованиям. Для некоторых детей их родители – безопасная база, для других же родители – источник угрозы [Liotti, 2000]. Кроме того, в настоящее время проводится много исследований того, как дети реагируют на угрозы, обращаясь к родителям как источнику справочной информации (безопасно это или нет? Как в эксперименте «визуальный обрыв»), защиты и успокоения [Mikulincer & Shaver, 2007]. Хотя некоторые дети обращаются к родителям, как источнику успокоения, когда испытывают угрозу (что вполне предсказуемо), другие дети держатся более отстраненно. Есть и третий тип детей, которые ориентированы на родителей, но не могут успокоиться, когда их обнимают или успокаивают. Все это говорит о регулировании системы угроз.

Родители настолько важны для безопасности ребенка, что дети даже пытаются влиять на сознание своих родителей [Liotti, 2000, 2002; Wallin, 2007]. Они становятся очень покорными, или соперничают и стремятся приложить усилия, или заботятся и помогают, ведут себя вежливо и воспитанно. При этих стратегиях безопасности надеются на то, что взрослому это понравится, и он оценит ребенка и поможет ему. При развитии более экстернализированных стратегий безопасности, например, агрессии и импульсивности, ребенок отказывается от возможности построения отношений аффилиации (теряет надежду на их построение), переключаясь на более самоуверенную, защитную стратегию. Ребенок ведет себя так, чтобы взрослый воспринимал его, как человека, который способен принести вред и опасался его. Это стратегия (внезапной агрессии), которую некоторые доминирующие обезьяны используют для поддержания страха у подчиненных сородичей [Gilbert & McGuire, 1998].

В процессе эволюции люди нуждались в том, чтобы о них заботились и успокаивали при стрессе. Отклонения от этих траекторий развития приводят к последствиям. Неудовлетворенные потребности могут представлять собой угрозу, поскольку человек не может оптимально развиваться без определенных ресурсов. Это может привести к определенной тоске и поиску, а также к различным страхам, что определенные типы отношений нельзя построить или поддерживать [Knox, 2003]. Рука об руку с ними идут комплексные стратегии безопасности и компенсации. Например, девушка, у которой плохие отношения с отцом или которая обращается к нему, чтобы защитить ее (к примеру) от холодной матери, может иметь стремление установить близкие отношения с отцом, и ее влечет к мужчинам старше. Эти мужчины могут быть полезными или нет фигурами привязанности. Учитывая функции родителей, такие как защита, обеспечение, успокаивание, одобрение, поощрение, «радость за достижения другого», все это можно искать в терапевтических отношениях или даже у других людей. Когда человек понимает, что с ним обращаются не так, как ему хотелось бы, он может снова почувствовать, что столкнулся с препятствиями, ощутить угрозу и разочарование.

Незапланированные последствия

В КПТ принято считать, что стратегии безопасности почти всегда имеют непредвиденные и часто нежелательные последствия; "симптомы" – одни из них [Salkovskis, 1996; Stott, 2007; Thwaites & Freeston, 2005]. Эти последствия либо сохраняют проблему, либо усугубляют ее. Так, люди, которые боятся своих эмоций (например, некоторые эмоции вызывают внутреннюю угрозу), прибегают к стратегиям эмпирического избегания, а это ключевой момент в различных терапевтических методах экспозиции, таких как ACT, а также в терапии осознанности [Hayes et al., 2004]. Страх перед раскрытием или выражением своих эмоций и их возможным влияние на других, может привести к избеганию открытости и честности в отношениях. В результате в отношениях отсутствуют самокорректирующие взаимодействия (например, разделение чувства неудовлетворенности), и человек начинает все больше и больше впадать в руминации о невысказанном негодовании. Эти руминации угнетают, и обычно люди не умеют определять реальные трудности и способы их решения или, с другой стороны, не могут отметить то, что им нравится и что они ценят. Попытки сохранить позитивные отношения, проявляя покорность и скрывая негативные чувства, приводят к непредвиденным последствиям, фактически приводя человека к событию, которого он боится. Так человек делает вывод, что его не любят из-за какой-то характеристики, и может не осознавать, что его безопасное поведение вызывает проблемы.

Связь между угрозами, стратегиями безопасности и непредвиденными последствиями сложна. Например, Дэвид вырос в эмоционально неблагополучной среде, пережил смерть младшего брата или сестры. Он вырос в атмосфере, где "просто случаются ужасные вещи". Его мать часто была в депрессии и проявляла агрессию. Нам потребовалось некоторое время, чтобы понять, что он использовал стратегию "лучше вовсе никогда не надеяться на позитивные эмоции, потому что все это может разрушиться". Дэвид вспоминал, что часто положительно относился к себе, но тотчас же гнев и критика его матери вызывали у него "ужасное чувство, будто сердце замерло" и ощущение, что "не стоило ему так расслабляться". Дэвид разработал жизненный набор стратегий, сознательно пытаясь избежать стимуляции своей системы положительных аффектов. Он просто не позволял себе почувствовать себя хорошо, чтобы не попасть в беду. Ему потребовалось некоторое время, чтобы осознать, что, если он не стимулирует систему положительных эмоций, то почти невозможно выйти из депрессии. Дэвид обнаруживал явный страх перед положительными эмоциями, положительными чувствами по отношению к себе и неспособность обращаться к другим. На работе он слыл очень надежным человеком, который всегда мог "подстраховать". Однако Дэвид осознал, что это так не потому, что он хочет взять на себя ответственность, но чувствовал, что если он этого не сделает, то другие попросту не смогут выполнить свою работу хорошо. Он не боялся быть брошенным или отвергнутым; он был напуган тем, что нет кого-то, кто бы мог взять на себя ответственность и уладить дела, иначе "все это кончится катастрофой". Вы можете себе представить, какие серьезные проблемы с трансфером это нам дало!

Конечно, в этой короткой книге мы не можем вдаваться в подробности всех сложных взаимосвязей, но, если терапевт, используя предельно ясный метод сократического диалога, сфокусируются на направляемом открытии и обратятся к индивидуальным и уникальным паттернам угрозы и самозащиты в жизни человека – эти темы всплывут. Вот почему в CFT мы поощряем не к определению заранее конкретных проблем или глубинных убеждений, как если бы они ставили галочку в контрольном списке, а скорее к уникальным формулированиям случаев, основанных на сложном функциональном анализе и рефлексивном нарративе на всех трех кругах (глава 6).

Хотя различные терапевты говорят о том, что необходимо помочь клиентам осознать, что они часто делают "бесполезные вещи из лучших побуждений", важно иметь очень ясное эмоционально связанное понимание связи между конкретными стратегиями безопасности и событиями, пережитыми в раннем возрасте. Изменения могут происходить только тогда, когда установлены эмоциональные связи, и иногда эти связи бывают очень трогательными. Другими словами, не просто «говорите то-то», а убедитесь, что ваш клиент эмоционально связан с ним. Рассмотрим случай Сьюзен, которая испытывает сильный гнев, направленный на себя.

Пол:    Сьюзен, насколько я понимаю, когда мать принимала наркотики и алкоголь, это вас пугало. Вы боялись и прятались в своей комнате, чувствуя себя одиноко [пауза и пространство], но в то же время вы бы хотели быть ближе к маме. Употребление наркотиков можно понять, потому что, как мне кажется, вы пытались найти способ наладить контакт с людьми и почувствовать себя лучше. И, конечно же, освободиться от одиночества и отчаяния, которое вы так долго испытывали [пауза и пространство]. Вы не виноваты, что употребляете наркотики. Это была часть вас, которая пыталась понять, как почувствовать себя лучше и общаться с людьми, сделать все, что в ваших силах.

Сьюзен:    Да, но мне следовало знать. Я видела, во что наркотики превратили ее проклятую жизнь. Я была глупа. Просто чертовски глупа.

Пол:    [Очень медленно и мягко] Сьюзен, посмотрите на меня. то не ваша вина, что вы чувствовали себя одиноко, правда? Это не ваша вина. Родись вы в другой семье, вы бы не пошли этим путем. [Сьюзен замолкает ненадолго, потому я медленно повторяю] Это не ваша вина.

Сьюзен:   [Сьюзен говорит со слезами] О, я полагаю, часть меня не хотела идти этим путем, но другая часть отчаянно пыталась это сделать; Я просто хотела быть вместе, общаться с кем-нибудь. Хотя бы с кем-то. Я всю жизнь жила с наркоманами. В каком-то смысле они казались мне друзьями, своими людьми, которые меня примут, и я был такой же, как они.

Сьюзен любила свою мать и очень злилась на нее. Работая над этим, мы сначала сделали шаг к отказу от гнева на себя и поиску способов измениться. В CFT, когда мы берем под контроль гнев и стыд, открывается гораздо больше шансов сострадательно работать над изменениями. Тем не менее, это постоянный процесс. В стыде важна эмоциональная связь с обвинением и самоосуждением, важно четкая позиция, а не туманные рассуждения о «веских причинах» проблемного поведения.

Формулирование этих четырех основных аспектов естественным образом приводит к пониманию возникновения симптомов, как естественных последствий раннего опыта и стратегий безопасности. Мы выходим из области патологизации и навешивания ярлыков, входя в область понимания и осознания того, почему многое из того, что происходит внутри клиентов, с которыми мы работаем, "не их вина", как они непреднамеренно попали в ловушку своего образа мыслей и поведения [Salkovkis, 1996]. Эта точка зрения, если ее четко изложить вместе с эволюционной моделью, может во многом помочь уничтожить корни стыда и самокритики.

Формулирование и три круга

Кроме того, формулирование можно обсудить с позиции трех кругов (глава 6). Здесь клиенту предлагается подумать о каждой системе или круге и о том, как каждый(ая) из них работает для них. Насколько велики круги друг относительно друга? Как работает каждый из них? Какие жизненные факторы могли повлиять на их развитие? Как они регулируют друг друга? Что бы они в них вложили? Обычно клиенты чувствуют, что их система угроз больше, чем система драйва – удовольствия или система удовлетворенности – аффилиации и успокоения. Клиенты могут сразу увидеть, что используют достижения и стремление компенсировать угрозы, или что они не открыты для доброты со стороны других и более критичны, чем добры к себе. Итак, можно попросить клиента изобразить каждый из трех кругов с точки зрения того, насколько они действуют внутри них, насколько сильны и развиты. Эти графические изображения полезны для озарения, планирования терапевтических интервенций и самостоятельной практики. Они также помогают изучить и вместе поразмышлять о том, что, возможно, система угроз и самозащиты стала, по понятным причинам, чрезмерно развитой.

Формулирование – это не однократный процесс

В CFT есть постоянные и различные процессы формулирования, которые разворачиваются в серию шагов. Их можно описать следующим образом.

Первый шаг формулирования

■  Презентация текущих проблем и симптомов.

■  Валидация и понимание текущих трудностей.

■  Установление терапевтических отношений и обрисовка потенциальных трудностей.

Второй шаг формулирования

■  Исследовать культуральный и исторический контекст

■  Рассказать историю жизни

■  Понять ключевые эмоциональные воспоминания о себе и других (схема "я – другой").

Третий шаг формулирования

■  Структурированное формулирование в контексте четырех областей модели: бэкграунд; угроза, страх, опасения и неудовлетворенные потребности; стратегии внутренней и внешней безопасности и компенсации; и непредвиденные последствия.

■  Выявление особенно проблематичных стратегий безопасности и аффективной регуляции, таких как избегание, руминация, употребление психоактивных веществ или самоповреждения.

Четвертый шаг формулирования

■  Объяснение модели (эволюционировавший разум).

■  Различение между формулами "не твоя вина" и "принятие ответственности".

■  Объяснение модели "трех кругов" и переформулировка этих терминов.

■  "Диаграмма мозга".

Пятый шаг формулирования.

■  Формулирование терапевтических задач, например, мониторинг мыслей и создание альтернативных убеждений, поведенческие эксперименты или оцениваемые задания, развитие сострадательного "я", сострадательного воображения и написание писем.

■  Изучение блоков и трудностей.

Шестой шаг формулирования

■  Пересмотр предыдущих формулировок под углом прогресса в выполнении задач и новой информации.

■  Разработка и корректировка терапевтических задач.

■  Будущая совместная работа, а затем выход за рамки терапии.

■  Жизненная практика.

■  Подготовка к завершению.

Очевидно, что это лишь общее руководство, не обязательно механически ему следовать. У вас может быть ряд других подформулировок. Итак, хотя эти шаги формулирования обозначены как линейная последовательность, все может быть не так точно. Клиенты могут проходить эти стадии с разной скоростью, двигаться вперед и назад. Следует учесть, что формулирование – это непрерывный процесс, который фокусируется на различных элементах терапевтического пути [Eells, 2007]. Также имейте в виду, что на протяжении всего этого процесса будут варьироваться способности клиента ментализировать, отстраняться и размышлять о том, что происходит в его сознании и в ходе терапии. Разный уровень компетенций ментализации влияет на терапию. Таким образом, некоторая оценка этих способностей важна для формулирования и плана лечения.