Текст книги "Оживление без сенсаций"

Автор книги: Альберт Аксельрод

сообщить о нарушении

Текущая страница: 4 (всего у книги 16 страниц)

«Антонов огонь»

– Алло! Реанимация слушает...

– Борис Михайлович, вас операционная.

– Слушаю... Да, Витя, вы кончили? Ну и как? Тяжелый?.. Давление не ронял?.. Моча?.. Ну, давайте к нам... А что его смотреть? Ты же на него два часа смотрел... Витя! Алло, Витя! Только ради бога, везите его на кислороде... Да, как его фамилия? Сабуров? Ладно, ждем... Девочки! В третью палату перитонит из «неотложки» поступает. Монитор погрейте и респиратор включите – пусть продышится...

Минут через 20 в конце коридора появляется целая процессия. Два врача везут каталку с больным, одна сестра дышит за него портативным аппаратом «Амбу», вторая на вытянутой руке несет две капельницы... Вы спрашиваете, где же санитары? Санитаров нет. Дай бог, если в приемном покое дежурят иногда два санитара, но они только доставляют поступивших больных в отделения. А уж из операционной в реанимацию только так: впереди – анестезиолог, сзади – хирург помоложе, сбоку – сестры-анестезистки.

– Михалыч, извини: в баллончике кислород кончился – везли на воздухе.

«Опять двадцать пять! – молча злится Борис Михайлович.– Ну сколько раз им говорить, что все складывается из мелочей. Прошляпили, не проверили заранее баллончик —и на тебе: на операции два часа дышали за больного смесью, где кислорода больше трети, а потом везли его на искусственной вентиляции легких воздухом... Да еще лифт... Да еще толчки... Вот теперь и посмотрим... Ну, конечно, серый и давление небось упало...»

– Стойте, перекладывать не будем... У вас сколько было? Сто десять на шестьдесят? А сейчас восемьдесят на тридцать... Нина, подключай респиратор на чистом кислороде. Девочки, капайте быстрее... Тридцать преднизолона в вену... Так... Сколько? Сто на пятьдесят?.. В палату его пока класть не будем – перекатим потихоньку в шоковую и оставим на каталке.

Как думают многие, аппендицит – безобидная болезнь: заболело в правой подвздошной области, поехал в больницу, операция на полчаса и через неделю дома. К счастью, чаще всего именно так и бывает. Но если боль не очень сильная, а пациент – активный сторонник самолечения, то беды не миновать: вместо обращения к врачу начинается глотание но-шпы, бесалола, соды, вместо льда на живот – горячая грелка, что совершенно недопустимо («Ты что? Старики говорят, вся сила в тепле...»). Боли все сильнее, жжет по всему животу, начинается рвота, интоксикация. Проходят часы, а то и дни. В очень тяжелом состоянии больной наконец-то попадает в хирургическое отделение. Диагноз – разлитой гнойный перитонит, т. е. воспаление брюшины.

Почему же у Сабурова Виктора Павловича, сорока пяти лет, вдруг воспалился тонкий листок брюшины, который покрывает весь кишечник и все внутренние стенки живота? Почему возник разлитой перитонит, т. е. воспалилась вся брюшина, что делает положение Сабурова В. П. очень серьезным?

В кишечнике человека живут миллиарды микробов, которые мирно сосуществуют со своим хозяином. Более того, эти микроорганизмы крайне нужны человеку: они помогают ему перерабатывать пищу. Но стоит им прорваться за пределы кишки и попасть на брюшину– они становятся злейшими врагами своего хозяина. Брюшина воспаляется, «живот охватывает антонов огонь», как говорили в старину. И долгие века пациента с гноем в животе считали безнадежным. Когда у Виктора Павловича впервые заболел живот («Немного... Не очень сильно... Так, ерунда...»), в маленьком червеобразном отростке слепой кишки – аппендиксе возникло воспаление, появился гной, который искал себе выход, и боль предупреждала об этом. Но Виктор Павлович к врачам не обратился, а стал греть свой аппендикс, И вот сильная острая боль – разрыв стенки червеобразного отростка и... И миллионы, миллиарды кишечных бактерий хлынули в брюшную полость. Брюшина ответила на вторжение воспалением: началась борьба макроорганизма с микроорганизмами. Кто победит?

Макроорганизм бросает навстречу агрессорам белые кровяные тельца – лейкоциты. Они начинают пожирать микробов, образуется гной. Продукты распада, живые и погибшие бактериальные клетки, попадают в кровь и лимфу больного – начинается самоотравление организма, или эндогенная интоксикация. Но главное – поражение стенки кишечника, из-за чего он расширяется, по нему уже не идет волна сокращений (перистальтика), которая обычно передвигает содержимое кишки по своему естественному пути. Как говорят, «кишечник молчит». В нем накапливаются газы и (что особенно плохо) огромное количество жидкости. Откуда же она берется? Дело в том, что в сутки в кишечник здорового человека изливается до 8—10 литров различных кишечных соков, и почти вся эта жидкость всасывается обратно. При перитоните всасывания не происходит. Вот почему вся его кишечная трубка переполняется водой, а организм в целом обезвоживается: больному все время хочется пить, язык у него сохнет, лицо обтягивается кожей и становится «лицом Гиппократа». И что хуже всего – в сосудах мало жидкости, кровь сгущается, развивается гиповолемия (снижение объема циркулирующей крови). В ответ начинается уже знакомая нам централизация кровообращения: если крови мало, то организм временно отбирает ее у кожи, почек, мышц, кишечника, чтобы накормить глюкозой и напоить кислородом мозг и сердце. Интоксикация поражает сосудистую стенку, спазм сосудов сменяется их парезом, т. е. расширением.

– Борис Михалыч, опять восемьдесят.

– На сколько?

– Нижнее плохо слышно... Что-то около тридцати... Или чуть пониже...

– Еще девяносто преднизолона в вену... Поищи альбумин, хотя бы кубиков сто. А лучше двести.

Сосудистое русло больного расширяется, и крови для его наполнения теперь уж совсем не хватает: оно пустеет, да к тому же стенки капилляров под влиянием продуктов воспаления и печально знаменитого лактата теряют барьерную функцию. В них появляются дополнительные поры – дырки. Через эти дырки в ткани уходят белки, в крови же их становится все меньше. А ведь именно белки плазмы (в основном альбумин) удерживают жидкую ее часть – воду с солями. Меньше белков в русле – и вода начинает убегать в ткани: возникает их отек. Вот почему больной «не держит» артериальное давление. Борис Михайлович пытается, как говорят реаниматологи, «поймать АД». Он вводит преднизолон, чтобы уменьшить поры в сосудах и повысить их тонус. С помощью дефицитного и очень дорогого альбумина, который делается аз крови доноров, Борис Михайлович хочет увеличить концентрацию белков крови и удержать сосудистую воду от утекания из капилляров. «Эх,– думает реаниматолог,– мне бы сейчас кубиков 400 этого треклятого альбумина, да где там...» Хотя он знает, что «по науке» надо было бы перелить Виктору Павловичу не 400, а все 800 альбумина.

Реанимация очень дорого обходится государству. Львиная доля расходов – на медикаменты. Официально на одного пациента отпускается в сутки на лекарства 2 рубля 50 копеек. А реаниматологи тратят 20—30 и даже 100 рублей в день. Спасая больного, они, конечно, не думают о количестве денег, но о количестве медикаментов думают, и непрерывно: лекарств не хватает. Старшие сестры «грабят» больничную аптеку, создают тайные запасы сверхнужных препаратов, скрывают их, жадничают, меняются с соседями, непрерывно отвечают всем «нету-нету-нету-нету», чтобы в том самом, поистине крайнем случае вытащить из загашника спасительные ампулы или флаконы. Нам, конечно, надо экономить, но стоит ли экономить на реанимации?

– Ну что, Марина, нашла альбумин?

– В холодильнике нет... Наверное, в сейфе у Татьяны Васильевны, ключ у нее. Может, позвонить, и она подъедет?

– Ладно, попробуем пока полиглюкин и протеин. Если не даст ничего, будем вызывать старшую.

Старшей сестры не оказалось дома. Бригада начинает капать раствор допмина, удивительного препарата, который усиливает работу сердца, поднимает давление, но при этом не суживает сосуды почек и кишечника. Постепенно артериальное давление стабилизируется. Из катетера, стоящего в мочевом пузыре, начинает капать моча... «Одна... две... три... пять... семь в минуту»,– считает Борис Михайлович. Считает – и улыбается. Скажите мне, у кого, кроме реаниматолога, семь капель чужой мочи могут вызвать счастливую улыбку? А реаниматолог радуется: семь капель в минуту– это уже треть нормального количества. На допмине почки работают! Вот теперь бы отключить допмин... Но до этого еще далеко.

Только успели порадоваться—новая проблема. Восстановилось свое дыхание, отключенное медикаментами на время операции, а тут как на зло оперирующий хирург подоспел – ярый сторонник раннего перевода своих подопечных на самостоятельное дыхание. Ходит... Хмыкает... Приглядывается.

– Саша, ну перестань ты хмыкать. Ну нельзя его отключать от аппарата. Давление он еле-еле держит– раз?

– Ну, раз.

– Сознание еще неизвестно какое: то ли он от наркоза загружен, то ли от своей тяжести – два?

– Ну, два...

– Токсины кишечные по дыхательным мышцам бьют? Бьют, да еще как! Это три... Живот у него вздут, кишки диафрагму подпирают – откуда у него силы эту диафрагму при вдохе книзу отжимать? Нет, Саша, будем его держать на ИВЛ, а свое дыхание снова отключим.

– Ну как скажешь. Тебе виднее. Хозяин – барин. А действительно, кто «хозяин» больного, который лежит сейчас на каталке в реанимационном зале? Кто отвечает за его жизнь? Сложный вопрос. Юридически он решается так: в операционной – хирург, в отделении реанимации – реаниматолог. Формально все ясно, но сколько же здесь этических и деловых противоречий. Из них главное – хорошо ли сделана операция? Если нет, все усилия реаниматологов пойдут насмарку.

Хирургу с амбицией всегда кажется, что он все сделал хорошо и даже блестяще: источник перитонита (в данном случае прорвавшийся аппендикс) убрал, весь кишечник начисто отмыл от гноя, все «карманы» вскрыл. Так что теперь все дело за реаниматологом – «теперь твое дело стараться».

Честный хирург десять раз подчеркнет свои явные или предполагаемые огрехи, конкретно и последовательно опишет ход операции в истории болезни (и сделает это ясным, понятным каждому почерком! Ох, до чего же плохой почерк у многих врачей!). Часто хороший хирург даже рисует в истории схему операции, т. е. делает все, чтобы его коллега-реаниматолог знал, с чем он имеет дело.

Работая в паре со скрытным (назовем так это малосимпатичное качество) хирургом, врач, которому он передал своего пациента, действует подчас, основываясь на слишком оптимистичной информации. Это до добра не доводит. Хороший хирург, который доверяет своему другу, хорошему реаниматологу, никогда не вмешивается в чужие дела – он занят своими: два-три раза в день внимательно осматривает больного, решая самый главный вопрос: не нужно ли его повторно оперировать, чтобы устранить новые скопления гноя, рассечь какую-нибудь спайку и т. п. Если он пропустит возникшее осложнение, вся интенсивная терапия будет напрасной.

Надо сказать, что положение современного хирурга очень непростое: многие классические симптомы, появление которых должно подсказать ему, что перитонит не устранен и надо опять вмешиваться (проводить повторное вскрытие брюшной полости – релапаротомию), за последние годы совершенно изменились. Дело в том, что опытный реаниматолог хорошо корригирует (исправляет) все сбои в организме пациента: восполняет дефицит воды, белков, натрия и калия, вводит максимально возможное количество килокалорий. Вот почему, например, такой классический симптом нарастающего перитонита, как сухой язык, похожий на наждак, встречается теперь очень редко. Еще бы!

Реаниматолог вливает больному в вену до 6—8 литров жидкости в сутки. Какой уж тут наждак. Картину осложнений смазывают также мощные антибиотики (три-четыре, а то и целых пять), которые получает пациент: они подавляют микробную флору и чаще всего способствуют излечению. Но если где-то скопился и осумковался гной, то совершенно необходимо вскрытие – без него антибиотики радикального эффекта не дадут, а лишь смажут картину. Конечно, опытный хирург, да еще постоянно работающий рука об руку с реаниматологами, редко ошибается, но все же...

Многие думают, что самые трудные для больного с перитонитом дни после операции – это первый и второй. На самом деле это третьи – пятые сутки: интоксикация нарастает, и на этом фоне вопрос, оперировать ли повторно, стоит особенно остро. И вот на эти третьи – пятые сутки начинаются дебаты.

– Саша!

– Ну что, Боря?

– По-моему, надо лезть... Тахикардия, температура шпарит, перистальтики нет, застой в желудке – вчера три литра, а сегодня по зонду вышло уже три с половиной...

– Нет, Боря... Просто это случай тяжелый – поздно поступил, масса гноя... Злой такой перитонит.

– Злой-то он злой, а вчера ночью был озноб: девочки видели.

– Ну это, небось, реакция на вливание. Я смотрел по карте: в это время капала глюкоза пятипроцентная. Эта серия растворов плохая—от нее у всех озноб.

– Саша, все-таки он какой-то нехороший. Неуютный какой-то... И загруженный. И плохо поддается нашим наскокам... Давай откроем живот, посмотрим – что-то там есть!

– Михалыч, да ничего там нету.

– Нет, Саня, что-то есть...

Споры тянутся до тех пор, пока осложнение не выявится и операция не станет неизбежной, либо пока больному не полегчает и все подозрения реаниматолога окажутся гипердиагностикой... Вот если бы заглянуть в брюшную полость – спор мог бы быть решен гораздо раньше к пользе для больного. Теперь у хирургов есть аппарат – лапароскоп. Это тонкий зонд с волоконной оптикой и осветительной системой Его вводят в полость живота через прокол передней брюшной стенки, надувают живот воздухом и осматривают органы. Так, например, можно определить, есть ли у больного аппендицит или боли связаны с воспалением желчного пузыря. Но при перитоните лапароскопию проводить очень трудно – кишечник вздут, много жидкости, спаек. Как же быть? Представьте, и здесь предложен выход: на первой операции в переднюю брюшную стенку вшивать... молнию. Да-да, не пугайтесь: обычную пластмассовую молнию за 3 рубля 85 копеек. Только простерилизованную. И никаких проблем – хоть 3 раза в день открывай живот. Смотри, проверяй, делай дополнительное отмывание. Эту кажущуюся на первый взгляд безумной идею уже используют во многих клиниках за рубежом. Некоторые наши хирурги тоже ставят молнии или специальные полимерные замки. Реаниматологам это очень нравится.

– Алло! Реанимация... Борис Михайлович, вас операционная.

– Слушаю... Что? Еще один перитонит? Прободная язва? Откуда вы их достаете?.. Слушай, подержи подольше в операционной, я пока тут разберусь а вам позвоню. Марина! Еще один перитонит.,.

И все начинается сначала.

«Доктор! Вас просят...»

– Борис Михайлович! Вас просят выйти родственники больного...

Сестра произнесла фразу, которая всегда доставляет реаниматологу много душевных мук. Он хорошо понимает, что сейчас ему придется встретиться с людьми, на которых нежданно-негаданно обрушилось несчастье: пошел близкий им человек покупать билеты, чтобы ехать на курорт, попал под машину, им позвонили из милиции. Или сидел гость за столом, смеялся, вдруг схватился рукой за сердце и упал. И нет уже застолья, а сидят друзья перед холодными белыми дверьми центра реанимации. И мысль еще и еще раз возвращается к нелепости того, что произошло.: только что он был жив, здоров, весел, а теперь... Говорят, что нет на войне страшнее зрелища, чем убитый солдат, на губах которого еще дымится окурок...

И вот они сидят и ждут дежурного врача, который, как им кажется, знает все и может все. А реаниматолог медленно идет по коридору, невольно оттягивая время, и думает: «Какие они? И что я им скажу?»

Вот он открывает дверь... Навстречу несколько человек...

Двое парней – наверное, дети. Моложавая женщина, подтянутая, собранная, лицо сосредоточенное, никакой суеты – жена. Все трое держатся достойно. «Хорошо,– успокаивается врач.– С ними можно говорить честно».

Таким родственникам надо рассказывать все, потому что их больше всего мучает неведение. Обычно вслед за подробным объяснением реаниматолога у них возникают только два вопроса: «Чем мы можем быть полезными? Через сколько вам можно звонить, чтобы не надоедать?» Эти люди горюют и страшно напряжены, но не позволяют себе обременять других внешним проявлением своих эмоций.

Как тяжело врачу, когда, открыв дверь, он видит растрепанных полуодетых людей, стонущих, плачущих, потерявших контроль над собой. Они обычно замолкают при появлении дежурного, но объяснения понимают плохо, много раз переспрашивают, потому что слушают, но не слышат. Реаниматолог знает, что они будут часто вызывать его и задавать, задавать, задавать, бесконечно задавать один и тот же вопрос: «Доктор, есть ли надежда?!» Врач обычно выбирает из всех наиболее спокойного и, осторожно отведя его в сторону, просит оставить в приемной только самых близких, а главное тех, кто лучше всего владеет собой. Он просит договориться со всеми родственниками, чтобы они звонили не порознь, а все вместе – 3—4 раза в сутки. Этому же человеку он четко излагает истинное положение вещей, чтобы тот постепенно постарался рассказать суть дела тем, кто сможет его выслушать.

А вот другой вариант: реаниматолог идет беседовать с женой больного, которого только что среди ночи увезли из дому.

У дверей центра его встречает прекрасно одетая и причесанная женщина, не забывшая положить на лицо Всю косметику. Понимаю – это вполне может быть Способом собраться, подтянуть себя, справиться с отчаянием. В этом случае – пусть себе... Если же эмоции чрезмерны и мелодраматичны, то косметика бесит. В таких ситуациях разговор нередко кончается сообщением о том, какие высокие посты занимают родственники больного и кого можно из профессоров пригласить на консультацию. Ни один дежурный не будет возражать против консультации – это не принято: родственники вправе приглашать любого консультанта. Более того, по-человечески такое желание близких понятно. И все-таки оно обижает врача. Может быть, потому, что при необходимости в консультации реаниматолог сам звонит старшим коллегам: заведующие центрами всегда ставят на ночь телефон около кровати и привыкли в темноте на ощупь находить свою одежду.

Считается нормальным, если вдруг посередине празднования дня рождения в доме реаниматолога раздается звонок из отделения. Выключают магнитофон и выгоняют шумную ватагу гостей на кухню – звонит дежурный, хочет посоветоваться. Уходя в гости или в кино, старший врач отделения всегда оставляет дома свои координаты: «Если позвонят». И вот посередине фильма «Джентльмены удачи» в темноте раздается тревожный голос администратора: «Доктор Петров! За вами машина!».

Поверьте, реанимация приучает врача быть честным перед самим собой. Надежным считается не тот реаниматолог, который «знает все», а тот, который в трудную минуту может спросить у других о том, чего сам не знает.

Итак, реаниматолог выходит к родственникам...

Труднее всего, когда навстречу тебе, дежурному врачу, со стула медленно поднимается седой человек со спокойным лицом старого рабочего. Он внимательно слушает тебя, он доверяет тебе, как может доверять только мастер мастеру. Он только тихо говорит напоследок: «Сынок! Постарайся... Он у меня единственный остался...» А ты стоишь и не знаешь, что сказать, так как шансов практически нет.

– Доктор! Вас просят выйти родственники...

Холод или барбитураты!

Вернемся в реанимационный зал.

Для чего же больному С. применили гипотермию?

Как известно, повышение температуры среды, в которой находится ткань, усиливает в ней обмен веществ, при этом потребность клеток в кислороде нарастает. Наоборот, понижение температуры замедляет обмен и уменьшает кислородные затраты. Если же применить охлаждение в условиях гипоксии, то в клетках замедлится бескислородный этап получения энергии (ведь охлажденной клетке для жизни и работы нужно меньше энергии), и лактат будет накапливаться в меньшем количестве.

В Институте реаниматологии АМН СССР охлаждали собак до температуры плюс 10—12 °С, а потом вызывали у них остановку сердца. Эти собаки полностью выздоравливали после 2 часов (!) клинической смерти.

В силу целого ряда обстоятельств охлаждать человека до температуры, меньшей плюс 30—32 °С, рискованно. Но даже и эта умеренная гипотермия вызывает в организме немало изменений, облегчающих лечение тяжелых заболеваний.

Уменьшение потребности ткани в кислороде означает, что ткань эта будет теперь нуждаться в меньшем количестве крови. Следовательно, крови, с трудом проходящей через суженные или забитые сладжами сосуды, может теперь хватить для обеспечения нормальной жизни охлажденной ткани. При снижении температуры всего тела должна уменьшиться нагрузка на сердце, так как в новых условиях каждую минуту ему надо будет перекачивать меньшее количество крови. Таким образом, применив гипотермию при сердечной недостаточности, мы дадим уставшему сердцу отдохнуть. Уменьшение потребности в кислороде позволяет не так напряженно работать и дыхательным мышцам. По данным ряда исследователей, гипотермия вызывает уменьшение объема мозга и уж, во всяком случае, предотвращает развитие и усиление его отека.

И еще много полезного могут дать тяжелому больному спасительные объятия холода!

Однако проводить гипотермию очень трудно. Миллионы лет эволюции создали у теплокровных великолепную систему регуляции температуры. Температура – это одна из тех величин, которую организм стремится удержать постоянной во избежание нарушения равновесия в работе биохимических систем. Стоит только чуть-чуть замерзнуть на холодном ветру, как мы тут же начинаем непроизвольно дрожать: автоматическая система терморегуляции включает в работу большие массы мышц, чтобы выработать побольше тепла и поднять температуру до постоянной величины плюс 36,6—37,0 °С. Стоит немножко перегреться – кожа немедленно краснеет и покрывается потом. Это означает, что кровь, протекая по расширенным сосудам кожи и соприкасаясь с воздухом, отдает избыточное тепло; пот, испаряясь, также «работает» на возвращение температуры к норме.

Таким образом, снизить температуру тела можно, лишь отключив систему терморегуляции. Раньше для этой цели применяли глубокий наркоз. В 50-х годах нашего века замечательный французский ученый Анри Лабори, занимавшийся проблемами гипотермии, предложил применять для блокады терморегуляции группу препаратов-нейроплегиков (аминазин, пипольфен и другие). Они подавляют активность центров мозга, отвечающих за постоянство температуры тела.

Однако, как часто бывает в медицине (и это пока одна из самых серьезных ее проблем), действие этих препаратов неоднозначно. Кроме того эффекта, ради которого лекарство вводят в организм, оно оказывает еще и побочные влияния. Так, аминазин, способствуя гипотермии, одновременно снижает артериальное давление и учащает пульс. Врачу нужно проявить большое искусство, чтобы подобрать нужную дозу этих мощных препаратов.

Не так давно появился еще один препарат этого ряда – оксибутират натрия, немедленно получивший признание реаниматологов. Он хорош тем, что эффективно тормозит нейроны, уменьшает потребность их в кислороде, помогает отключать терморегуляцию и при этом очень похож на вещество ГАМК, содержащееся в мозговой ткани человека и принимающее участие в регуляции нервной деятельности, т. е. он для мозга как бы «свой», и поэтому токсичность его мала.

Но отключение центров терморегуляции – только одна из проблем гипотермии. Следующая – как и чем охлаждать?

При операциях на сердце, где также часто используется гипотермия, больному сперва дают наркоз, затем охлаждают его кровь с помощью аппарата искусственного кровообращения. Такой способ для реанимации не пригоден. Мало что дают и обычные резиновые грелки со льдом, которыми обкладывают голову и туловище,– снижение температуры идет очень медленно.

Наиболее удобными из гипотермов, предложенных конструкторами, оказались те, которые снижают температуру всего тела путем охлаждения только головы,– так называемые аппараты кранио-церебральной гипотермии. Именно так и проводят гипотермию больному С.– к нему подключен уже упомянутый нами большой стационарный аппарат «Флюидокраниотерм», из сотен отверстий его шлема голову пациента обдувают потоки ледяного воздуха.

Однако в последние годы у гипотермии появился конкурент – метод введения больших доз снотворных препаратов – барбитуратов. Многие реаниматологи сегодня отдают предпочтение именно им. Один из таких препаратов – тиопентал. Изначально это вещество для общей анестезии – полграмма препарата позволяют больному заснуть минут на 15—20. Но если тиопентал развести и долго капать в вену, получается длительный барбитуровый наркоз, обмен веществ в мозгу замедляется, снижается потребность в кислороде. Многие реаниматологи применяют барбитураты сразу же после того, как запустят сердце,– гораздо проще, чем гипотермия, и достаточно эффективно.

Закономерен вопрос, почему же врач инфарктной машины там на дому не стал вводить нашему больному барбитураты? Дело в том, что у него был обширный инфаркт, нестабильное давление, периодически аритмия. В этом случае я бы тоже не решился вводить тиопентал – боялся бы подавить сократимость сердечной мышцы. Лучше вести гипотермию под оксибутиратом. Именно такую тактику и избрал дежурный врач.

ОДН – острая дыхательная недостаточность

Человек легко бежал по улице... Его шаг был упруг и спортивен. И вот этим своим молодым упругим и спортивным шагом он пересекал проезжую часть улицы в неположенном месте. Казалось, еще чуть-чуть, и он благополучно минует смертельно опасные 30 метров... Вот только осталось проскочить перед носом ревущего самосвала... Проскочил!.. И тут же – тупой удар. Крик прохожих. Скрип тормозов. За самосвалом мчался «Москвич»...

У водителя «Москвича» много недель будут трястись руки, много месяцев он будет просыпаться в холодном поту, много лет он не сможет спокойно водить машину.

Спецбригада «скорой помощи» через 27 минут доставила студента технологического института Володю Б., 22 лет, в отделение реанимации с диагнозом «тяжелая закрытая травма черепа, коматозное состояние».

Диалог в реанимационном зале:

Врач «скорой помощи»:

– Авто. Закрытый череп. Зрачки одинаковые. Давление 180 на 120. Тахи до 140, аритмия. Похоже, групповые экстрасистолы. Потом бради до 50. Дыхание было около 30, ритмичное, поверхностное. Пока ехали, стал язык западать – поставили воздуховод... Давали кислород... Вот только что появились вставочные вдохи.

Реаниматолог:

– Преднизолон вводили? Кровь из уха с самого начала? Зрачки при вас расширились? Роговичные были? Вера! Ларингоскоп! Зовите нейрохирурга! Набор для подключичной! Рентген: снимок черепа!

Вот так это начинается. Теперь реаниматолог будет пытаться схватить и удержать ускользающую Володину жизнь, которая шла так хорошо, а может оборваться так нелепо. Она может оборваться потому, что радиатор «Москвича» нарушил великолепную гармонию Володиного тела, в котором здоровые легкие глубоко вдыхали воздух, мощное сердце толкало густую и горячую кровь, а мозг, орошаемый кислородным потоком, мыслил, строил гипотезы, решал задачи и ошибался... Иногда непростительно ошибался! И чтобы Володя мог когда-нибудь осознать всю несуразность происшедшего, врачам нужно теперь предпринять миллион усилий, которые – увы!—могут оказаться напрасными. Им нужно заново отладить кислородный режим в организме, немедленно доставить эликсир жизни прежде всего в ткани головного мозга. Если доставка запоздает – часть клеток коры безвозвратно погибнет, личность изменится, обеднеют интеллект и эмоции, испортится характер. Тогда из дверей больницы выйдет с лицом и паспортом Володи Б. другой человек, которого с трудом будут узнавать близкие и друзья.

Мне могут сказать: до личности ли тут, когда больной одной ногой стоит на пороге смерти, когда нужно просто спасать его? Реаниматолог не раздумывая и спасает; однако при такой тяжелой травме трудно спасти человека, а спасти Человека – во сто крат труднее! Ведь часть клеток его мозга наверняка погибла от ушиба, и если коса кислородного голода добьет остальные или хотя бы их значительную часть, то реанимация истинного успеха не принесет.

«Дышит поверхностно, 40 в минуту,– думает реаниматолог.– Вот появились паузы... Вдохи неровные. Вставочный вдох... Над правым легким дыхание почти не прослушивается—ателектаз, что ли? В трахее клокочет... нарастает ОДН».