Текст книги "Оживление без сенсаций"

Автор книги: Альберт Аксельрод

сообщить о нарушении

Текущая страница: 6 (всего у книги 16 страниц)

Каким быть?

– Здравствуйте, Борис Михайлович! Я к вам от доктора Полякова.

– А... Да-да... Здравствуйте, Пал Петрович мне звонил. Вы на четвертом курсе?

– Да...

Высокий парень в коротковатом халате, из-под которого видны линялые джинсы... Без галстука, но рубашка аккуратная. Пуговицы только разные... Обе белые, но разные... Сам, наверное, пришивал... Смотрит через очки очень внимательно... Глаз серый и с юмором...

– Вы хотите со мной подежурить?

– Да, хотя бы раз в неделю. Или чаще... Просто так, бесплатно.

– Ваше имя, простите?

– Сергей.

– Сережа, а что вам деньги не нужны? Почему бы не дежурить у нас медбратом?

– Я уже дежурю по воскресеньям на «скорой»... За деньги.

«Ого... Хочет трубить 8 суток в месяц!»

– А у нас?

– У вас хочу поработать без суеты, для себя.

– То есть как для себя?

– Ну, для души... Для дела.

«Ох! Не романтик ли?» – думает Борис Михайлович.

Всех студентов и молодых врачей, которые хотят стать реаниматологами, он делит на три категории: романтиков, теоретиков и лекарей.

Романтик, собираясь поступать на работу в реанимацию, начинает разговор с фразы: «Как я счастлив, что смогу возвращать людям жизнь» – и ставит после нее два восклицательных знака. Смотрит романтик всегда вверх и вперед, глаза его постоянно застилает теплая влага от любви к человечеству. Но при этом конкретного больного человека, поломанного и несчастного, залитого кровью и гноем, он не замечает. Он хочет поскорее помочь всем на свете и поэтому всегда опаздывает со своей помощью к конкретному страдальцу. Он никогда не завинчивает крышечку от зубной пасты – ему некогда, а назавтра с трудом выдавливает засохшую пасту и злится, что его задерживают: ведь его ждут Великие Дела. Глядя на него, еще раз убеждаешься, что хороший человек – это еще не профессия.

Теоретик вериг книгам больше, чем жизни. Гипотезы он считает истинами. Очень удивляется, когда атропин, вопреки «Справочнику» Машковского, не вызывает у пациента учащения пульса. Больного Иванова Петра Сидоровича, 43 лет, он воспринимает как цветной слайд к лекции академика такого-то. Склонен к крайностям. То не раздумывая совершает решительные лечебные действия в соответствии со схемой, опубликованной во вчерашнем номере «Реферативного журнала», хотя пациент в схему «впихиваться» не хочет. То он никак не решается ввести больному жизненно необходимое ему лекарство, поскольку в трех разных учебниках фармакологии вычитал, какую длинную цепь изменений в «ферментативном зеркале» клетки оно вызывает, и пока мысленно не перещупает все звенья этой цепи, за шприц не возьмется. Именно про таких докторов-читателей говорят, что их пациенты умирают от опечаток.

Лекарь – человек с прекрасной памятью, но не на слова, а на события. Он помнит не истории болезни, а человеческие истории, не лицевую сторону реанимационной карты, а лицо Петра Сидоровича, который жаловался, что «вот здесь в середке груди как будто кто оглоблю забил». Лекарь помнит, что было с этим Петром Сидоровичем после того, как ему ввели дроперидол с фентанилом: боли прошли, но возникла рвота. Он многое помнит о своих больных, и все эти подробности аккуратно раскладывает по полочкам, и полочки у него в голове расставлены так, что любой нужный факт всегда под рукой. Лекарь очень наблюдателен. Ему, например, не нужен импортный автоматический анализатор концентрации витаминов в крови (17 000 инвалютных рублей), он смотрит на язык больного – если на нем есть отпечатки зубов, значит, плохо работает кишечник и поэтому в организме мало витамина В[. И при этом не будет вводить его извне, а даст больному колибактерин, чтобы его кишечник начал самостоятельно вырабатывать столь необходимый витамин, он помнит пять... нет, шесть больных, которым это помогло. Лекарь очень многое умеет делать своими руками, а потому независим от сестер, техников, лаборантов – они это чувствуют и, наверное, поэтому охотно ему помогают.

Он обладает замечательным качеством – в данный момент делать только одно дело (причем самое важное!), не отвлекаясь на сотни нужных и благородных деяний – всему свое время. Умение выбрать правильную стратегию, не размениваясь на мелкие тактические телодвижения, позволяет ему избегать суеты, ставить перед собой реальные цели и идти к ним кратчайшим путем. Лекарь читает, но не вообще, а по конкретному больному. Лекарь очень быстро набирает опыт в избранной им специальности и становится спокойным, надежным Профессионалом, а если он талантлив, то и Мастером. Лекаря обычно очень любят в коллективе, он работает легко, весело, без натуги, не раздражаясь из-за неполадок, поскольку почти всегда знает, как найти выход из создавшегося положения. Но главное – лекарь любит работу, даже не ее результат, не отдых после нее, а сам процесс работы. Именно поэтому лекарю чаще всего улыбается удача.

– Хотя удача – это скорее от бога,– говорит Борис Михайлович.

– А доброта?

– Доброта?.. По-моему, это от родителей. От их уважения друг к другу, к людям вообще... Как-то знаменитого легочного хирурга академика Ф. Г. Углова спросили, что он думает о нравственности врача. Он ответил: «Любой из нас нравственно проявляется прежде всего по отношению к пожилому человеку. Именно не ребенок, а пожилой человек раскрывает нашу сущность. В отношении к ребенку срабатывают инстинкты, уклад, традиции. В отношении к старику действуют убеждения, воспитание, нравы. То есть сознательные наши силы и рычаги».

– Неужели наизусть знаете?

– Нет, читаю за вашей спиной.

– То есть?

– Обернитесь, на стене за вами наш любимый стенд. На него мы клеим всякие вырезки про медиков. И смешные, и не очень. Лишь бы умные.

На большом стенде надпись, сделанная из прозрачных трубочек от одноразовых систем для внутривенных вливаний: «Каким быть?» А пониже разноцветные листочки...

«Когда прославленного английского врача Томаса Сиденхама спросили, по каким книгам учиться будущему врачу, он ответил: «Пусть читает Дон-Кихота».

«Положитесь на природу, а уж она обойдется как-нибудь без вас» (Монтень).

«Цель медицины – действие, а не ожидание. Опасность ошибиться в диагнозе всегда велика, но еще опасней рисковать жизнью больного, оставив его без лечения» (Клод Бернар).

«Кардинал Мазарини говорит: «Я сделаю», а кардинал Ришелье говорил: «Я сделал» (А. Дюма).

«Все в жизни вредно, даже яблочный джем, если его положить в дыхательное горло» (шутка английских анестезиологов).

«Представляете ли вы себе врача, который не любит свою работу и больных? У которого плохая координация движений и открыть ключом собственный дверной замок для него проблема? Который туго усваивает элементарные истины учебников или попросту глуп? Пьяница или хулиган? Если вы себе такого врача представляете, то захотите ли вы у него лечиться?» (профессор А. Зильбер).

«Все тела, небесная твердь, звезды, Земля и ее царства не стоят самого ничтожного из умов. Ибо он знает все это и самого себя, а тела не знают ничего. Но все тела, вместе взятые, и все умы, вместе взятые, не стоят единого порыва милосердия–это явление несравненно более высокого порядка» (Паскаль).

«Декарт считал живой организм особого рода машиной. Сомнительный тезис! Бесспорно, каждый из нас в какой-то мере подобен машине. Но, кроме протоплазмы, генов и аминокислот, кроме изумительных структур мозга, остается нечто неуловимое, и оно-то и есть то самое, за что вы, медики, несете ответственность» (Андре Моруа).

«Наука превратила нас в богов, прежде чем мы заслужили право именоваться людьми» (Жан Ростан).

«В операционной вы почти что равны богам. Но над вами есть высший суд – ваша совесть» (профессор Госсе).

«Американцы говорили мне, что если бы я работал в США и издал бы там свои «Очерки неотложной кардиологии», то я бы остался без пациентов, потому что разбираю в книге не столько наши удачи, сколько неудачи. Но ремесло врача слагается не из одной науки, а еще из искусства, в котором многое зависит от личного опыта, от интуиции, от мастерства. И поэтому ученый-клиницист должен заставлять своего читателя-врача прожить вместе с автором часть его жизни, а значит, помочь ему спасти того больного, которого молодой врач мог бы не спасти по недостатку практики и, в частности, собственных ошибок» (академик Е. И. Чазов).

– Сережа, а вы читали чазовские «Очерки»?

– Нет, Борис Михайлович, но у меня запланировано... Извините... У вас шнурок от кроссовок развязался...

– А-а... Спасибо... («Наблюдательный – может, лекарем будет?») Ладно, пошли со мной в палату – посмотрим одного хитрого больного: никак он на аппарат не садится. Что-то мы, наверное, не так делаем.

«Костыль» для дыхания

Мы входим в палату, где лежит тот самый «хитрый» больной Вася К-, восемнадцати лет, который никак не хочет синхронизироваться с респиратором, несмотря на все усилия реаниматолога. Что же такое «синхронизироваться» и почему «не хочет»?

Начнем по порядку.

Если у человека нет ноги, то ему нужен протез; если у него нет дыхания, то ему нужно подключить протез дыхания – респиратор. Это логично, понятно и абсолютно обоснованно – мы с вами обсуждали эту проблему в предыдущих главах.

Но вот перед нами молодой парень, по виду совсем мальчишка, его никто из сестер, кроме как Васей, и не зовет. Когда отключают аппарат искусственной вентиляции, он начинает сам активно дышать, и дыхание это на первый взгляд кажется достаточным. Уж, во всяком случае, на взгляд неспециалиста никакой нужды заменять его собственную вентиляцию на машинную нет. Однако реаниматолог придерживается другого мнения и упорно подставляет больному «костыль»... Ну да, именно «костыль»: ведь если у человека болит нога, а ему надо много ходить, сильно нагружать эту внешне совершенно нормальную ногу, то предусмотрительный доктор обязательно посоветует ему купить в аптеке костыль и некоторое время опираться на него. Именно поэтому Борис Михайлович и его коллеги разгружают аппарат собственного дыхания больного, подставляя ему «костыль»-респиратор.

Что же случилось с Василием К., лежащим сейчас в третьей палате? Ему не повезло: его сбил электрокар. На заводе всем было известно, что электрокарщик потихоньку пьет во время работы, и указ ему не указ, да все закрывали глаза – электрокарщики в дефиците. И дождались, пока он заснул на двигающемся электрокаре и наехал сзади на Васю. Диагноз при поступлении в больницу: «закрытый перелом грудных и поясничных позвонков». Удар мог привести к перерыву спинного мозга, и тогда 18-летний парень скорее всего остался бы инвалидом на всю жизнь – паралич нижней половины тела. Но, как пишут в газетах, «по счастливой случайности» электрокар мозг не порвал, а вызвал кровоизлияние в него, и есть шансы, что все обойдется.

Однако из нейрохирургии Васю пришлось перевести в реанимацию: травма привела к нарушению нервной регуляции кишечника – он перестал волнообразно сокращаться (перестальтировать) и вздулся до крайности. А это, как мы с вами уже знаем на примере больного с перитонитом, чрезвычайно опасно: диафрагма поднимается кверху и мешает человеку нормально дышать, хотя все звенья дыхательной цепи у него не повреждены и сами легкие не затронуты.

Васе не помогли никакие медикаменты – ему было очень трудно дышать. Нужно подчеркнуть: его организм самостоятельно без помощи респиратора обеспечивал нормальный уровень кислорода и углекислоты в артериальной крови (т. е. гипоксемии и гиперкапнии не было), но платил за эту норму очень высокую цену.

Что же такое «цена дыхания»?

Это количество кислорода, которое уходит на обеспечение работы дыхательных мышц. (Вспомните, пожалуйста, наши рассуждения о том, что каждая клетка для своей работы получает основную энергию за счет окисления пищевых веществ при участии кислорода). В покое «цена дыхания» колеблется в пределах 3—5 %, т. е. здоровый человек из тех 250 мл кислорода, которые он потребляет в минуту, тратит на работу дыхательных мышц 6—10 мл.

Когда в организме возникает повышенная потребность в кислороде или когда появляются препятствия для нормального движения грудной клетки и диафрагмы, это в первую очередь вызывает усиление работы дыхательных мышц. Организм старается удержать нормальный уровень кислорода и углекислоты в крови, но в этих новых условиях ему это дается с трудом, путем форсирования вентиляционных усилий. При этом цена дыхания возрастает нередко в 6—8 раз и достигает 30—50 %, т. е. почти половина потребляемого кислорода уходит на обеспечение энергией самого процесса вентиляции. Легко понять, что в таких условиях коэффициент полезного действия (КПД) «дыхательной машины» значительно снижается.

Кроме того, увеличение цены дыхания, т. е. прирост потребления дыхательными мышцами кислорода, должно быть обеспечено увеличением притока к ним крови. Ученые подсчитали, что с ростом вентиляционных усилий работа сердца увеличивается примерно на 35– 40 %. Самое важное, что форсированный режим работы дыхательного аппарата может привести через некоторое время к декомпенсации усилий, т. е. попросту говоря, мышцы устанут, перевозбуждение дыхательного центра сменится его торможением. Вот тогда-то и наступит вторая стадия процесса: быстро упадет объем дыхания, нарастет углекислота в крови и понизится кислород. Состояние организма будет резко ухудшаться: извратится работа всех органов, больной потеряет сознание. Финальной стадией такого распада функций будет остановка дыхания, а затем и сердца.

В среде реаниматологов до сих пор идут споры о показаниях и противопоказаниях к подключению респиратора.

Одни считают, что нужно как можно дольше сохранять в организме естественную вентиляцию и прибегать к искусственному ее варианту только тогда, когда появляются первые признаки декомпенсации дыхательных усилий, что грозит очень скоро привести к гиперкапнии и гипоксемии. Действительно, нефизиологичность принципа вдувания делает рекомендации этих исследователей весьма убедительными.

Однако соображения сторонников раннего перевода больного на искусственную вентиляцию легких, т. е. еще в стадии компенсации, тоже достаточно серьезны. В самом деле, сохранение резервов организма, снижение работы не только дыхания, но и сердца – чрезвычайно веские доводы в пользу раннего применения респираторов у тяжелых больных при появлении у них излишних дыхательных усилий.

Конечно, тот или иной подход к ИВЛ зависит еще от наличия или отсутствия хороших респираторов и обученного персонала, оснащения биохимической лаборатории и многого другого.

Тактика врача может зависеть также и от того, удастся ли ему решить исключительно важный вопрос: как, каким способом подключить дыхательный автомат к больному, тем более если ИВЛ продлится у него не одни сутки. До последнего времени возможности реаниматолога ограничивались лишь двумя вариантами.

Первый путь подключения – введение через рот и гортань в трахею плотной резиновой трубки, которая весьма удобна для проведения ИВЛ, но вызывает у больного раздражение гортани, кашель, а поэтому требует, как правило, частых инъекций успокаивающих препаратов, которые снимают подобные реакции. К тому же обычно такие трубки не могут находиться в дыхательных путях больного более 24—48 часов. Поэтому весьма часто реаниматологи используют второй путь подключения: хирургическим путем вскрывают на шее дыхательное горло ниже гортани и вводят туда короткую полимерную или резиновую трубку (канюлю). Эта операция называется трахеостомией. Канюля может стоять у больного годами, так как не раздражает гортани. С ее помощью спасены сотни и тысячи тяжелых больных.

Однако наложение подобного отверстия в трахее, хотя оно и зарастает обычно через несколько дней после удаления канюли, является делом достаточно серьезным, поскольку трахеостома требует высококвалифицированного ухода за ней, а главное – тщательного туалета (т. е. очищения) дыхательных путей.

Дело в том, что в дыхательных путях здорового человека существует целая система самоочищения от пыли, кусочков распавшихся тканей, продуктов воспаления и т. п. Вся поверхность трахеи и бронхов покрыта клетками, которые имеют маленькие реснички (так называемый мерцательный эпителий). Эти реснички при своем движении гонят снизу вверх (от легких к гортани) различный «мусор», подлежащий удалению. Как только в трахее, чуть ниже гортани накопится достаточное его количество, возникает соответствующий сигнал в продолговатый мозг и начинает формироваться кашель.

Кашель состоит из следующих фаз: 1) глубокий вдох; 2) закрытие голосовой щели; 3) натуживание при закрытых голосовых связках; 4) резкое их раскрытие – при этом воздух из легких, т. е. из зоны высокого давления, быстро выбрасывается наружу и увлекает за собой «мусор». Необходимость постоянной работы такой системы самоочищения хорошо демонстрирует следующий эксперимент: у животных в трахее узким кольцом удаляли мерцательный эпителий, после чего все они погибали от гнойного воспаления легких, из-за того, что «мусор» не мог выйти наружу и накапливался ниже кольца. Невозможность полноценно кашлять из-за болей после операции, из-за мышечной слабости или из-за поражения соответствующих отделов головного мозга может привести к трахеобронхиальной непроходимости, или закупорке дыхательных путей, а это, в свою очередь, чревато глубокими нарушениями газообмена в легких.

Наложение трахеостомы лишает больного способности откашляться: отверстие расположено в трахее ниже голосовых связок, и поэтому натуживания при закрытой голосовой щели быть не может, а значит, очищающий кашель невозможен. Вот почему больной с трахеостомой требует постоянного, до 30—40 раз в сутки, отсасывания слизи из трахеи и бронхов специальными стерильными трубками. По тому, как в отделении реанимации проводят туалет трахеобронхиального дерева, опытный глаз может почти безошибочно судить о качестве работы сестер этого отделения в целом.

Очень трудной проблемой является согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха. При обычном естественном дыхании наружный воздух, имеющий температуру плюс 20—25 °С и низкую влажность (5—8 мг воды на 1 литр), проходя через рот и нос человека, увлажняется и согревается. Его температура при поступлении в альвеолы уже +37 °С, а содержание воды – 45 мг на 1 литр. При ИВЛ от высыхания и охлаждения может прекратить работу мерцательный эпителий, возникнуть трахеобронхиальная непроходимость и воспаление легких. Поэтому каждый респиратор снабжен увлажнителем и согревателем вдуваемого газа, а лучшие из них – ультразвуковыми распылителями влаги. Для самостоятельной вентиляции через трахеостому сконструированы «искусственные носы», правда, еще далекие от идеала.

Как видим, проблемы ухода за трахеостомой весьма серьезны. Поэтому трахеостому сейчас стремятся накладывать только по жизненным показаниям.

Все сказанное о трудностях при подключении респиратора несомненно льет воду на мельницу противников раннего перевода больных на ИВЛ. Однако горячая убежденность в необходимости более широкого применения ИВЛ у тяжелых больных заставила сторонников этого метода искать простые и шадящие пути подключения респираторов.

Так были созданы особые полимерные трубки, которые вводятся в трахею через нос и могут находиться в ней до 7 суток, не вызывая кашля и воспаления слизистой оболочки. Конечно, решиться на подключение ИВЛ, имея под рукой такую назотрахеальную трубку, куда легче, чем прибегать, как говорили в старину, к горлосечению, или трахеостомии.

Еще одним нововведением дыхательная реанимация обязана поликлинике. В это трудно поверить, но теперь в некоторых поликлиниках искусственное дыхание стали проводить сеансами, так же, как проделывают, скажем, всем известное лечение УВЧ или кварцем. Приходит с улицы больной, снимает шляпу, здоровается с медсестрой, ложится на кушетку, берет в рот специальный резиновый загубник, и к нему подключают обычный дыхательный аппарат. Респиратор дышит за больного, давая его уставшей в борьбе с болезнью дыхательной мускулатуре отдохнуть. Так пытаются (и небезуспешно) лечить больных с хроническими заболеваниями легких: сеансы отдыха для мышц позволяют человеку вырваться хотя бы на время из заколдованного круга болезни.

Этот поликлинический метод стали широко применять и в больничных условиях: тяжелые больные, которые находятся в сознании и могут сотрудничать с реаниматологами, сейчас нередко «отдыхают» на респираторе, подключаемом через загубник. Совершенно ясно, что такой способ вентиляции упрощает решение о раннем применении ИВЛ, если появляются первые признаки излишних дыхательных усилий.

Изучая показания к ИВЛ, ученые обратили внимание на то, что ранним признаком дыхательной недостаточности может служить включение в работу дополнительных дыхательных мышц. Эти мускулы, например кивательная мышца на шее, при обычных условиях в акте вентиляции не участвуют, и только в критические моменты начинают напрягаться в ритме дыхания. Какое-то время еще может длиться стадия компенсации за счет резкого увеличения работы дыхательных мышц и «цены дыхания», однако при нарастании недостаточности срыв этой компенсации не за горами.

Ну и, конечно, вопрос о времени подключения респиратора решается конкретно для каждого больного. Возьмем, например, двух больных с одинаковыми переломами таза и равноценным увеличением дыхательных усилий. Одному из них 20 лет, а другому – 60. Несомненно, у пожилого человека мышцы устанут скорее и торможение дыхательного центра наступит раньше: ему для профилактики декомпенсации показано более раннее применение респираторов, чем молодому пострадавшему.

Итак, Вася К. уставал от избыточной работы своих дыхательных мышц – очень трудно 28—36 раз в минуту отодвигать своей диафрагмой раздутый, как баллон, кишечник. И когда реаниматолог через назотрахеальную трубку подключил больного к респиратору, тот моментально синхронизировался с дыхательным аппаратом, т. е. принял его ритм и темп, сменив 36 своих поверхностных вдохов на 24 глубоких и мерных аппаратных вдоха. Вася не сбивал своим дыханием искусственную вентиляцию – он принял ее как благо. Как говорят реаниматологи, он «повис на респираторе». Это значит, что, во-первых, он устал от борьбы, и помощь пришла вовремя (быть может, могла бы прийти и чуть раньше), и что, во-вторых, объем минутной вентиляции, который предложил врач, вполне устраивает пациента. Дыхательные мышцы его не включаются: доверяя «железным легким», организм перевел их на режим отдыха, снизив при этом цену дыхания в несколько раз.

В данном случае положительным фактором является то, что никаких препаратов, угнетающих собственное дыхание больного, ему не вводили. Поэтому если что-то в организме Васи изменится (поднимется температура, или начнется аллергическая реакция на раствор, вливаемый в вену, или возникнет еще какое-нибудь осложнение) и объема «железной вентиляции» ему перестанет хватать, больной тут же сообщит нам об этой неувязке! ,

Как? Он начнет сбивать монотонный ритм аппарата своими вдохами. Он будет взывать о помощи, он будет просить изменить работу респиратора, приспособить ее к своим новым нуждам.

Таким образом, десинхронизация, или дезадаптация, свидетельствует о непорядке, дисбалансе в системе «организм – респиратор», а это значит, что врач должен немедленно бросить свою сигарету недокуренной. Промедление недопустимо – борьба больного с респиратором нередко принимает драматический характер: столкновение своих и аппаратных вдохов может серьезно нарушить кровообращение, особенно при тяжелом состоянии.

Внимательный читатель, наверное, понял – именно поэтому мы не любим вводить нашим пациентам всякие лекарства, подавляющие дыхание. Ведь на фоне такого препарата больной не может сообщить нам с помощью своей десинхронизации о том, что ему не хватает воздуха, а продолжает мирно «висеть на аппарате», накапливая у себя в крови избыток углекислоты.

Дальнейшее развитие событий показало, что больного Василия К. в отделении вели правильно. Какое-то время он исправно «висел на респираторе», однако наступил момент, когда произошел сбой – обнаружилась десинхронизация. Положение сложилось не из простых – больного долго не удавалось снова «посадить» на аппарат.