Текст книги "Оживление без сенсаций"

Автор книги: Альберт Аксельрод

сообщить о нарушении

Текущая страница: 14 (всего у книги 16 страниц)

Перекур

Минута затишья. Наш разговор продолжается в комнате дежурных врачей.

– Вы курите? Нет?.. Завидую. Я никак не могу бросить – дежурства мешают... Говорят, что у курящего есть преимущество: при несчастном случае он теряет меньшую часть жизни, чем некурящий.

– А я слышал такую байку. Вот, мол, все кричат, что курить – здоровью вредить. Мой дед курил всю жизнь и умер в 85 лет, а мой брат никогда не курил и помер в 2 года.

– Шутки шутками, а бросать надо: я как увижу на вскрытии легкие курильщика, из которых сажа сыплется, так твердо решаю – все! А на завтра надергаюсь на дежурстве и опять! Устали? Сделаем хотя бы условный перекур в обходе. Садитесь, пожалуйста, кто где сможет... Здесь у нас за черным чаем собираются дежурные хирурги, травматологи, урологи. Как наберется больше трех, так пошли шутки, воспоминания... Плохо только, что прерывают иногда на самом интересном месте. Иногда одну тему целый день обсуждают, только урывками, да и то каждый раз новый состав: один убежал, другой прибежал... Ветераны больных вспоминают – заслушаешься.

А я ведь недаром сказал Люсе насчет памяти: странная происходит штука – выписываются люди и забывают реаниматологов. Вы, наверное, думаете, что к праздникам у нас весь стол завален поздравительными открытками от бывших больных? Ничего подобного! Так, три-четыре, от самых памятливых. Мы все думаем, почему хирурга, который делал аппендицит, помнят всю жизнь, а реаниматолога, что вытащил из агонии, забывают? Парадокс! Хирург оперировал – осложнение – берем больного к нам – тащим месяц – переводим в хирургию к оперирующему его врачу, автору осложнения. Больной выписывается и пишет благодарность... хирургу, который «спас ему жизнь». А нас не помнит. Может, мы ему потом вспоминаемся в виде общей белой массы? Или просто не хочется бередить старые раны? Но ведь родственники есть! Они-то все знают и должны, казалось бы, помнить! Нет, не помнят.

Вот, например, обидный случай. Поступил к нам больной, 50 лет, крупный инженер, широко образованный человек. Назовем его Владимиром Николаевичем. У него был тяжелый инфаркт миокарда с нарушением ритма. Пережил он у нас 22 остановки сердца, и мы вместе с ним эти остановки пережили. Чего ему только не делали!.. Постепенно состояние улучшилось, а потом повторный инфаркт. Тяжко пришлось. А он прекрасно себя вел, достойно держался, по-мужски, ни одной жалобы. Мы все с ним подружились, в его палате был всегда кто-то из врачей или сестер – просто так, по-дружески. Он был прекрасным собеседником, веселым человеком, без всякого нытья. Потом через два месяца мы его перевели в терапевтическое отделение. Выписался он ходячим, хотя работать не смог... Вот ушел наш Владимир Николаевич из больницы, и как в воду канул: ни одного звонка, ни открытки, словом, ни слуху ни духу. Мы-то знаем, что он жив. И думаем, что переоценили его интеллигентность. А жаль!

– Борис Михайлович! А вы помните всех своих больных?

– Ну, не всех, конечно, но очень многих. Как, например, не запомнить такого, хотя уже лет восемь прошло. Ехал парень, водопроводчик, в автобусе, а там хулиганье привязалось к девушке. Он вмешался– они его ножом в сердце, ранили правый желудочек в двух местах. Его этот же автобус на страшной скорости привез в одну больницу, там кое-как залатали дырки. Потом началось гнойное воспаление сердечной сумки и обеих плевральных полостей. А когда уже развалилась вся грудина, его решили перевести к нам в центр. Мы возились с ним полгода. На респираторе два месяца был. Делали прямое переливание крови... Кормили из ложки, как маленького. Когда его впервые поставили на пол, он посмотрел на свои ноги и сказал: «Ну, я прямо вылитый Хоттабыч!» А ушел из отделения – и ни слова, ни звонка, ни открытки. Наверное, все в порядке, а то бы показался.

Или вот еще история. Помню, зимой, уже под утро, часов в пять – я был в палате – звонок по внутреннему: «Срочно в шоковую!» (так у нас часто реанимационный зал называют). Прибегаю, смотрю – посередине зала стоит в пальто мужчина, глаза безумные. У его ног девочка лет девяти-десяти, завернутая в одеяло. Над ней наша сестра Таня, интубирует ее. По всем признакам остановка сердца. Уж потом все восстановили, как было. У девочки (Мариной ее звали, а вот фамилию не вспомню) начался грипп, а потом осложнение: ложный круп – сужение гортани из-за плотных пленок. Стало трудно дышать, родители вызвали «неотложную помощь», пока она приехала – девочке все хуже, синюха нарастает, возбуждена. Врач хватает ее в машину, отец тоже садится, мчатся в детский реанимационный центр. А дорога как раз мимо нас. И вдруг прямо около нашей больницы у Марины остановка сердца. Машина с ревом к приемному покою, отец с девочкой на руках бегом вслед за сестрой приемного к нам, в шоковую. Начали массаж сердца на полу, ввели трубку в трахею – еле удается продуть воздух в легкие: наверное, пленки крупа забили трахею. Скорей трахеостому! Подняли девочку на каталку– массаж продолжается. Разрезал я трахею... Дело ничуть не лучше: видно, закупорка ниже разреза. Чувствую: если сейчас не освобожу трахею – конец. А достать пробку эту проклятую не могу: трахея узкая, инструмент для хватания не входит. Сто потов сошло – никакого толку. Потом от отчаяния взял, перевернул девчонку кверху ногами, встряхнул, и вылетел прямо-таки камень – такой плотности сгусток слизи и пленок крупозных. И что обидно – мог бы и раньше сообразить: еще старые врачи такой прием рекомендовали, если ребенок поперхнулся. Ну, запустили мы этой Маринке сердце, быстро охладили (детям легко проводить гипотермию – тело маленькое, жира мало), ввели соду, оксибутират. Через десять часов пришла в сознание, а через десять дней бегала по отделению – удержать в постели не могли. Вообще характер у нее – не сахар. Выписалась, как ни в чем не бывало. Год прошел – конечно, ни слуху ни духу. Вдруг – у моей дочки день рождения, шум-гам-тарарам, полно детей, все орут, пищат, чего-то требуют – звонок. Снимаю трубку. «Это Маринин папа говорит». А я с ходу: «У нас тут три Марины, вам какую позвать?» А он: «Да нет. Это папа Марины...» И называет фамилию. Я не сразу сообразил. «Что случилось?» – «У Марины опять грипп, дышит плохо». Ну, я созвонился с детской реанимацией, ее забрали туда, все обошлось без активного вмешательства, потому что вовремя спохватились. Давали ей паровые ингаляции и т. п. Выписалась оттуда, и три года никаких звонков. Да бог с ними, со звонками и открытками! Наше дело – жив человек, и ладно! А хороший он или плохой, тактичный или не тактичный – в конце концов, это уже дело педагогов.

– Извините, Борис Михайлович, зайдите, пожалуйста, в четвертую, мне больная что-то не нравится.

Дежурный врач спешит в палату: если опытной реанимационной сестре чем-то «не нравится» больной или больная, надо торопиться.

Сестра и врач милосердия

Сестра зовет – врач уже на ногах, потому что в хорошем отделении реанимации сестра – глаза, уши, руки, а врач – мозг отделения. Скажем прямо: если нет хороших сестер – нет реанимации.

Врач-реаниматолог должен как можно больше думать и как можно меньше делать руками.

Нередко считают признаком хорошего тона, если врач помогает перестилать больному простыни, двигать кровати, чинить аппараты и пр. Однако это благородство, по существу, идет во вред больным: каждый должен делать свое дело. Дело врача – думать, дело сестры – выполнять его назначения.

Реаниматологу нужно высчитывать, оценивать, наблюдать, строить прогнозы и думать, думать, думать, чтобы его рекомендации были конкретными и наилучшими в данной ситуации, чтобы он мог найти такой способ лечения, который бы не только помогал больному, но и требовал для этого наименьшей затраты сил персонала.

Все упирается, конечно, в количество сестер и их профессиональный уровень. На первый взгляд, один круглосуточный сестринский пост на трех больных – это неплохо. Но это только на первый взгляд. Уже на второй взгляд становится ясно: одна сестра без посторонней помощи в подобной ситуации с выполнением назначений и обслуживанием больных справиться не может. И снова врач приступает к сестринской работе, бросая расчеты и балансы.

Представляется нелишним привести здесь мировые стандарты по количеству сестер: на 10 больных 12 круглосуточных постов. Один пост – старшая сестра бригады, второй – сестра-диспетчер, которая сидит у телефона, отвечает на вопросы родственников, вызывает консультантов и т. п. Остальные 10 постов около 10 больных; общее соотношение 1,2:1. По нашим нормам на 9 коек полагается 3 поста, соотношение 1:3. При таком количестве трудно думать о качестве – работа необычайно трудоемка. Это станет ясно и неподготовленному человеку, если хотя бы очень кратко перечислить движения и действия, которые в той или иной последовательности сестра выполняет практически целые сутки.

Возьмем, например, сестру Веру, находящуюся сейчас около Николая Петровича. Итак, измерила давление– посчитала пульс – записала данные в карту наблюдения – проверила респиратор (увеличилась ли утечка?) —подлила воды в увлажнитель – протерла рот и губы больного – проверила, глотает ли он («Нет, не проглотил...»),– отсосала содержимое из трахеи – зарядила новую порцию жидкости для внутривенного вливания – промыла желудок через зонд – подошло время инъекции – внутримышечно сделала гидрокортизон– отметила все данные на карте – измерила ректальную и подмышечную температуру – получила новые анализы– измерила количество мочи, которая выделилась за прошедший час,– отметила на карте – послала мочу на анализ – ответила по телефону на вопрос о состоянии больного – измерила венозное давление– записала на карте – сменила фартучек под трахеостомой...

И вот так целые сутки, почти не прерываясь. Обедают сестры по очереди, а поспасть им практически не удается. Таких дежурств сестре полагается 7—8 в месяц, а на полторы ставки– 10—11.

Журнал «Здоровье мира» 1985, № 4 утверждает: медсестры чаще страдают расстройствами психики, нежели представительницы других профессий. Не исключено, что здесь не последнюю роль играет несоответствие между невысокой зарплатой и служебным статусом, с одной стороны, и огромной ответственностью, которая возлагается на них,– с другой.

Работа реанимационной сестры трудна своей напряженностью – каждая мелочь может стать причиной смертельного осложнения. Сестра хорошо понимает это. Зато она не всегда понимает, зачем она выполняет то или иное действие, значащееся в листке назначений: в отличие от врача, которому видна общая логика лечебных действий, для сестры весь комплекс распадается на части. В хороших отделениях с сестрами проводят занятия, на которых объясняют принципы лечения, тренируют навыки, разбирают ошибки. Сестра реанимационного отделения должна обладать высокой надежностью, которая складывается из знаний, честности и способности спросить, если не знаешь. В понятие «надежность» входит еще умение не задавать ненужных вопросов, если нет времени на них отвечать: в реанимации есть мгновения, когда сестра должна быть сверхбыстрым роботом-исполнителем.

Сестрой такого отделения нельзя стать, если у тебя нет достаточной ловкости, нет умения быстро «думать руками», если, как говорят хирурги, у тебя обе руки – левые.

Сестра-реаниматор должна быть оптимистом по характеру, легкой на подъем, способной подавлять в себе раздражение. Работа в отделении для умирающих изматывает душу, и привыкнуть к этому очень трудно. За рубежом некоторые врачи считают, что в отделениях реанимации каждые три года надо полностью менять сестер в связи с их моральным износом. Однако такая замена чаще всего происходит сама собой. Бич всех реанимационных отделений: примерно раз в 3—4 года уходят почти все, хотя к этому моменту сестры как раз и приобретают наконец высокую квалификацию. Уходят еще и потому, что льготы, хотя и они выросли за последние годы, не окупают мо-^1льной и физической тяжести труда. ' Уходят почти все... Кто же остается? Остаются единицы, фанатики, влюбленные в этот тяжкий труд и в этих тяжелых больных, но эти фанатичные поклонницы реанимации хотят, как правило, стать врачами, чтобы все понимать. Они поступают в вечерние медицинские институты и... наполовину пропадают для отделения: на дежурствах становятся рассеянными, еще более уставшими, раздраженными.

К сожалению, из блестящих сестер далеко не всегда получаются хорошие врачи. С другой стороны, для врача-реаниматолога сестринская работа в прошлом– прекрасная рекомендация. Более того, только человек, проработавший в реанимации няней, санитаром или сестрой, может решить для себя: способен ли он стать на всю жизнь врачом для умирающих.

Очень сложны внутренние отношения сестер и врачей в отделении реанимации. Тяжесть работы сестер и неадекватные материальные стимулы заставляют врачей компенсировать это дружеским отношением, которое– увы! – переходит в панибратство. Тогда работать становится невозможно.

И все же... Все же, что заставляет сестру в пять утра 75-й раз за эти сутки тщательно измерять артериальное давление безнадежному больному? Что движет ею, когда она в 15-й раз перестилает ему постель и в 10-й раз обрабатывает пролежни? Я знаю точный ответ: милосердие. Ведь она сестра милосердия. Можно сказать, наверное, и «врач милосердия».

И еще внутренняя уверенность в том, что ты в деле: одни сеют хлеб, другие строят дом, ты спасаешь людей.

А порой возникает прекрасное ощущение братства. Приезжаешь на вызов с реанимационной бригадой – ночь, тебя встречают в операционной измученные незнакомые люди в марлевых масках. Проходит два-три часа – и уже все заодно, все близки, всех узнаешь по глазам, все братья... Приходит утро, больному лучше, все снимают маски – бог ты мой, абсолютно незнакомые лица... Эти минуты братства, быть может, лучшее, что есть в реанимации.

Перед началом нового дня

6.30 утра. Дежурный реаниматолог делает последние записи в истории болезни. И хотя он не спит уже сутки, эти предутренние часы – не самые трудные. Тяжелее всего переносится бессонница от 2 ночи до 4 утра: кажется, что иссякают силы, резко падает внимание, отчаянно хочется спать. Дают себя знать биологические часы: согласно суточному ритму человеческого организма от 2 ночи до 5 утра – интервал наибольшего ослабления функций: хуже всего работает механизм памяти, падает мышечная сила, уменьшается наполнение пульса, снижается температура тела. Самые тяжелые больные нередко умирают под утро...

Дежурный делает свои записи и лишь изредка отключается на 1—2 минуты – спит с открытыми глазами: его выдают неожиданные каракули посередине строчки.

Усталые сестры перестилают больным простыни, закладывают в стерилизаторы инструменты, отправляют в больничную справочную сведения о больных, составляют «порционник», т. е. заявку на питание тех редких пациентов отделения реанимации, кто может есть сам.

А в это время звенят будильники в квартирах дневных сотрудников центра реанимации.

Торопятся на работу врачи-реаниматологи, которые обслуживают больных днем: у каждого из них под наблюдением 5—7 человек. Это они, дневные врачи, обобщив все данные, посоветовавшись со старшими коллегами, пишут на специальных картах назначения для своих больных на все сутки. Дежурный врач исправляет эти назначения только в случае крайней необходимости. Пройдет месяц-другой, и Борис Михайлович станет дневным, а кто-то займет его место дежуранта. Это называется скользящим графиком.

Откуда вообще берутся реаниматологи? Чаще всего это анестезиологи, которые перешли из операционного зала в палаты реанимации. Впрочем, хорошие реаниматологи получаются также из врачей «Скорой помощи», из терапевтов, из акушеров, но почти никогда – из хирургов. Хирурги навечно отравлены страстью к оперативным манипуляциям, и, даже став реаниматологами, как правило, снова возвращаются потом в лоно своей любимой хирургии.

7.00. Все больше людей на улицах. Спешат на работу врачи-лаборанты центра реанимации. Их рабочий день будет занят выполнением различных анализов. Биохимик будет устанавливать состав крови, плазмы, спинномозговой жидкости у тяжелых больных. При этом он постарается проделать эти исследования в динамике, т. е. несколько раз за день, сопоставить полученные данные со вчерашними, помочь лечащему врачу оценить «биохимическое зеркало» больного.

Другой врач-лаборант займется функциональной диагностикой, т. е. с помощью контрольных методик будет проверять работу дыхания, кровообращения и других систем. Этих очень нужных и важных в реаниматологии врачей часто называют клиническими физиологами: они стремятся понять физиологию больного человека.

Еще 10—15 лет назад физиологи работали только в эксперименте, изучая все процессы на животных. Совершенно понятно, что полученные ими закономерности лишь с большой осторожностью можно было переносить на человека. После того как в больничные палаты пришла современная техника, физиологи получили возможность отвечать на конкретные вопросы лечащих врачей: почему углубилось дыхание больного? Почему нарушился ритм сердца? Почему?.. Почему?.. И еще тысячу «почему». Примерно к 13—13.30 заведующий отделением, дневные врачи, клинический физиолог, биохимик и, конечно, дежурный реаниматолог соберутся на короткий военный совет: будут обсуждены наиболее тяжелые больные, выработаны принципиальные рекомендации. В реанимационных центрах стратегию, как правило, разрабатывают коллективно, вопросы тактики каждый врач решает самостоятельно.

Пока мы с вами разговариваем, Борис Михайлович продолжает торопливо заполнять истории болезни. Совершенно очевидно, что именно в реанимационных центрах должна быть наиболее совершенной организация труда. Нужны диктофоны, аппараты, печатающие с голоса. Необходимы следящие системы, которые бы сами заносили динамику показателей на бланки или ленты, освободив сестер от трудоемких записей в карте наблюдения. Такая аппаратура уже создана, однако ее распространению мешают дороговизна, недостаточная надежность, а главное – отсутствие круглосуточного технического наблюдения. Вот посмотрите, сейчас Борис Михайлович возьмет специальную тетрадь, где будет долго записывать, какие аппараты барахлят, а какие и вовсе не работают. Если бы эту тетрадь держал в руках не дежурный реаниматолог, а дежурный техник центра, то записей, во-первых, было бы во много раз меньше, а во-вторых, «болезни железок» не отвлекали бы врача от болезней более важных.

При современном уровне технических знаний врач, работая с аппаратурой, чувствует себя кавалеристом, которого явочным порядком пересадили на автомобиль – ему надо руль крутить и передачи переключать, а он может только давать шпоры да уговаривать ласковым голосом.

Если понимать название этой главы более широко, можно сказать, что новый день принесет в реанимацию еще больше техники. Быть может, реаниматолог – это тот врач, который более, чем врачи других специальностей, вынужден все дальше уходить от медицины как искусства и приближаться к медицине как к науке, переходить от интуитивных решений, подсказанных опытом, к математически обоснованным лечебным рекомендациям.

Конечно, врачу пока еще трудно справляться с потоком информации, которую он получает с помощью аппаратуры. Нередко, остановившись в отчаянии перед грудой сведений о больном, врач признается себе, что от интуиции он уже ушел, а к математике еще не пришел, и что такая полунаука хуже, чем врачевание от искусства.

Вероятно, мы сталкиваемся здесь с издержками промежуточного этапа. Однако появление за последние годы превосходных образцов совместного врачебно-инженерного творчества настраивает на оптимистический лад. Так, например, в возглавляемом академиком Б. В. Петровским Всесоюзном научном центре хирургии группа инженеров в содружестве с анестезиологом-реаниматологом профессором А. А. Бунятяном создала контрольно-диагностический комплекс «Симфония». Романтическое имя, присвоенное этой сложней машине, кажется нам как нельзя более уместным: она выдает врачу-реаниматологу огромное количество сведений о состоянии сердечно-сосудистой системы больного, причем комплекс непрерывно производит мгновенный анализ и столь же быстрый синтез полученных данных с помощью ЭВМ. Появление такой «Симфонии» не может не вызвать музыкального отклика в душе практического реаниматолога, хотя до массового серийного выпуска этих комплексов еще достаточно далеко. Однако уже сейчас нужно решать проблему: кто будет обслуживать всю эту технику?

В двери реанимационных центров настойчиво стучится могучая диагностическая электроника и сложнейшая лечебная техника. Кто встретит их в дверях? Человек в белом халате с доморощенным техническим опытом на уровне замены пробок «жучком»? Или хорошо подготовленные инженеры, которые отчетливо понимают, что станок с числовым управлением может запороть бессловесную деталь, а электронный лечебно-диагностический монстр может «запороть» нечто, неизмеримо более важное?

7 часов 45 минут. Мимо окон грохочет автопоезд: привезли баллоны с кислородом. Они собраны в специальные обоймы. Их опускают краном с грузовика и устанавливают около каждого корпуса в особых металлических шкафах. Отсюда кислород потечет по трубкам во все палаты. Когда кислород в этих баллонах иссякнет, дежурный по больнице техник (если он есть) заменит пустые баллоны полными. К сожалению, при такой системе бывают перерывы в подаче кислорода, что подчас ухудшает состояние больных. Между тем хорошо известно, что для крупных больниц целесообразно создавать единый для всех корпусов центр подачи кислорода и доставлять туда газ в сжиженном виде и в сосудах очень большой емкости. Круглосуточный непрерывный контроль на пульте единой централизованной кислородной системы может обеспечить, непрерывность подачи, а главное – стабильность давления в системе, чего при нынешнем кислородоснабжении добиться трудно. Но как это сделать? И опять же, кто будет обслуживать?

К сожалению, тарифная сетка не балует высокой зарплатой инженерно-технических сотрудников больниц, а поэтому даже те считанные штатные должности, которые есть, заполнить очень и очень трудно.

Между тем время подходит к 8-ми.

Появляется заведующий центром. Некоторые из заведующих приходят на работу еще раньше: посмотреть больных, подумать над ними, пока не захлестнула административная текучка, пока не звонят телефоны, не идут вереницами посетители по самым разным делам, пока не нужно что-то согласовать, выбивать средства и медикаменты, решать проблему белья и многие, многие другие. Очень нужные и важные проблемы, но – увы! – так отвлекающие самого опытного врача в отделении от непосредственной помощи больному. А не лучше ли придать каждому такому заведующему помощника-секретаря, как сделали это болгарские анестезиологи-реаниматологи?

Вот тогда бы этот секретарь прошел сейчас по отделению и пригласил бы всех сестер и врачей на утреннюю конференцию.