Текст книги "Оживление без сенсаций"

Автор книги: Альберт Аксельрод

сообщить о нарушении

Текущая страница: 12 (всего у книги 16 страниц)

Захватчики гемов

Виктор Петрович еще возился со своим карбюратором в закрытом гараже, а первые порции угарного газа СО уже поступали в его легкие, а потом и в кровь.

Профессор А. М. Чарный в своем классическом руководстве «Патофизиология гипоксических состояний» пишет: «Возникновение кислородной недостаточности организма при отравлении СО, т. е. окисью углерода, объясняется свойством гемоглобина вступать с этим газом хоть и в обратимое, но очень стойкое соединение, получившее название карбоксигемоглобина. Окись углерода связывается с тем же элементом в молекуле гемоглобина, что и кислород – с железом. Однако «сродство» гемоглобина человека к СО приблизительно в 360 раз выше, чем к кислороду. Известно, что даже небольшие концентрации окиси углерода могут вытеснять кислород из оксигемоглобина, а наличие 0,1 % СО во вдыхаемом воздухе может превратить 50 % гемоглобина в карбоксигемоглобин».

Один из основателей физиологии дыхания Холден ставил опыты с угарным газом на себе. При этом он выяснил, что, пока содержание карбоксигемоглобина в крови не превышает 20 %, признаков отравления нет. При 30 % появляются сердцебиение, головокружение и снижение зрения, при 40—50 % – помрачение сознания.

Как свидетельствует опыт токсикологов, 60—70 % карбоксигемоглобина—уровень практически смертельный.

Захватчик оккупирует железные атомы гемов и очень прочно удерживает свои позиции: если вынести отравленного из загазованной атмосферы на воздух, то гемам удается освободиться от молекул угарного газа только через 7 часов.

Что же происходит в организме, наполненном карбоксигемоглобином?

Прежде всего падает количество кислорода в артериальной крови, хотя здоровые легкие да и весь аппарат дыхания стараются вовсю. Но транспортные баржи – гемоглобиновые молекулы – на 30—50—70 % загружены не «эликсиром жизни», а окисью углерода. А потому кислородный душ, который в норме орошает ткани, резко уменьшается. Организм не смиряется – он борется с кислородным голодом. Включаются аварийные механизмы компенсации – если в крови мало кислорода, нужно увеличить поток крови.

Если кровь обеднела кислородом наполовину, значит, нужно увеличить количество ее, проходящее через ткани, в 2 раза – тогда кислородный душ будет почти нормальным. Для этого надо мобилизовать все резервы крови из запасников, и прежде всего из селезенки, где всегда готова к старту аварийная команда эритроцитов. Но главное – надо усилить работу сердечного насоса: если в норме сердце прогоняет через ткани 5 литров крови в минуту, то при захвате половины гемоглобина угарным газом ему придется вдвое увеличить выброс ее в аорту. У такого больного пульс учащается до 140—150 ударов в минуту. Врачи говорят: появилась резкая тахикардия. Сердце работает в крайнем напряжении и в очень не выгодном для себя режиме. Дело в том, что коронарные сосуды, снабжающие кислородом мышцу самого сердца, во время систолы (сжатия) кровь не пропускают. Снабжение мышцы кровью и глюкозой происходит только при сердечном расслаблении (диастоле). При учащении сердцебиений количество необходимой сердцу энергии, а следовательно, и кислорода должно возрасти в 2 раза. Но при этом (очередной парадокс реанимационных состояний) перерывы между систолами сокращаются наполовину, а следовательно, и коронарный кровоток и кислородоток уменьшаются вдвое. Больное сердце долго подобного режима выдержать не может, да и не каждое здоровое сердце в состоянии вытянуть такую нагрузку при плохом питании. Если гемы заняты угарным газом достаточно долго, сердце начинает сдавать: кровоток через ткани падает, без «эликсира жизни» начинается энергетический голод клеток. Само собой понятно, что, чем больше уровень карбоксигемоглобина (60—70 %), тем меньше шансов скомпенсировать недостаток кислорода в артериальной крови увеличением сердечного выброса.

Положение усугубляется еще и тем, что угарный газ не только захватывает 50—70 % атомов железа в гемах крови, но и «развращает» оставшиеся 50—30 °/о непокоренного гемоглобина: он делает его жадным – теперь тот с трудом отдает кислород тканям.

Но этого мало: молекулы окиси углерода вцепляются не только в гемы крови, но оккупируют также порфириновые кольца миоглобина. Кислородное голодание мышц нарастает еще и по этой причине.

– Борис Михалыч! – подходит встревоженная медсестра.– Я сняла пленку, а тут вроде инфаркт... Откуда – не пойму: такой молодой, и вдруг инфаркт... Мало ему отравления?

Реаниматолог смотрит пленку электрокардиограммы – картина действительно напоминает ту, что бывает при закупорке коронарного сосуда и инфаркте (омертвении) переднебоковой стенки левого желудочка.

– Молодец, ты правильно углядела: это почти настоящий инфаркт. Сердце работает как паровоз, а кислорода ему не хватает. Да еще блок миоглобина – вот кусок желудочка и омертвел.

– Первый раз в жизни такое вижу.

– Поработаешь здесь подольше, еще и не то увидишь.

По мере того как угарный газ все больше насыщал организм Виктора Петровича, молекулы СО пробирались глубже и глубже в ткани его тела и добрались, наконец, до цитохромов – тех самых ферментов, которые с помощью своих гемов дают возможность клетке использовать кислород и получать энергию для своей жизни и работы. Как только угарный газ заблокирует цитохромы, клетки перестанут усваивать даже те небольшие порции «эликсира жизни», что доставляет им пораженная окисью углерода кровь. Итак, плохая доставка кислорода плюс плохое его усвоение. Что • может быть хуже для организма?

Чем больше угарного газа в атмосфере замкнутого пространства и чем длительнее пострадавший дышал окисью углерода, тем страшнее последствия. Если отравленный не умер на месте, что случается достаточно часто, то его привозят в больницу в тяжелом состоянии, как правило, без сознания.

И тут промедление поистине смерти подобно: надо как можно быстрее освобождать гемоглобин от ига окиси углерода. Но как это сделать?

При многих отравлениях есть противоядия – вещества– помощники врача, «враги моего врага». Ну, например, при отравлениях анилином – метиленовая синька. При поражениях угарным газом, как уже упоминалось, никаких лекарств-противоядий нет: у реаниматолога есть только одна надежда – на кислород.

Действительно, оказалось, что если давать больному дышать чистым 100 %-ным кислородом, то уровень карбоксигемоглобина падает с 70 % до безопасных 20 % не за 7 часов, как на воздухе, а всего за 2 часа. А если поместить пациента в барокамеру и поднять там давление чистого кислорода до 2—3 атмосфер, то изгнание захватчика произойдет за 40—60 минут.

Как же действует кислород?

Напомним, что при повышении концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе все большее и большее его количество растворяется в плазме крови. Плазма, которая на воздухе переносит. всего 0,3 миллилитра «эликсира жизни» в 100 своих кубиках, становится полноправным участником дыхательного транспорта: теперь она несет в 6—10—20 раз больше кислорода, чем раньше. Повышение количества и давления кислорода как бы превращает плазму в подобие гемоглобина с точки зрения транспорта этого столь нужного тканям газа.

Следовательно, первая мысль врача: если гемоглобиновые баржи захвачены угарным газом, надо дать больному кислород – пусть пока плазма носит его тканям. Но это лишь часть дела, надо поскорее сорвать молекулы СО с порфириновых колец пострадавшего.

Оказалось, что, чем больше кислородных молекул кидается на окись углерода, захватившую темы больного, тем быстрее удается ее вытеснить. Если говорить по-научному, срабатывает закон действующих масс, а если на экономическом языке – это результат здоровой конкуренции. Реаниматолог скажет: «Проявился деблокирующий эффект избыточного количества кислорода».

Чего же ждет Борис Михайлович? Он ждет врача отделения гипербарической оксигенации – при таком диагнозе тот мчится на вызов реаниматолога чуть ли не бегом.

– Миша, угарный!

– Язык не западает?

– Нет.

– Странно, кома вроде глубокая. Поставим воздуховод на всякий случай?

– Он не дает... Можно через нос попробовать... Девочки! Носовой воздуховод.

– Есть?

– Готово!

– Да! Катетер в мочпуз поставили?

– Миша, обижаешь: давно стоит.

– Ну, покатили.

– Лифт ждет.

Два врача быстро катят по коридору отравленного угарным газом Виктора Петровича Семенцова. С момента его доставки в больницу прошло 22 минуты.

Давить, чтобы спасти

Вместе с больным попадаем в большой светлый зал отделения ГБО – гипербарической оксигенации.

В центре зала – три барокамеры. Каждая из них представляет собой герметичную емкость для кислорода, подаваемого под давлением.

Одна камера – «Ока» похожа на большой белый ботинок на колесиках. Та часть «ботинка», которая должна охватывать лодыжку, прозрачная: это купол, или блистер. Когда больного помещают в барокамеру, то через двухслойный пластик этого блистера он может смотреть на свет божий. «Ботинок» разрезан пополам по горизонтальной плоскости. Чтобы поместить пациента в камеру, нужно откинуть верхнюю половину, крепящуюся на шарнире, а затем, уложив больного, опустить ее. Вслед за этим включается электрический замок, который с малоприятным урчанием соединяет обе половинки барокамеры, создавая надежную герметичность. Рядом с «Окой» стоит ее пульт управления – большой, как холодильник «ЗИЛ», белый ящик с ручками, манометрами, часами и кнопками. К барокамере подводится кислород, электричество, от нее к прорези в окне идет голубой трубопровод, через который отработанный кислород выбрасывается наружу.

«Ока» – одноместная кислородная терапевтическая барокамера. Проводить в ней лечение реанимационных больных неудобно, да она и не рассчитана на это. К ней каждый час с 8 утра до 8 вечера чередой идут пациенты из самых различных отделений больницы. Их осматривает врач отделения ГБО («Так... у вас сегодня... третий сеанс... Как себя чувствуете?»), меряет давление, пульс, если нужно, тут же записывает электрокардиограмму. После этого больной снимает часы, кольца, зубные протезы, переодевается в специальное хлопчатобумажное белье, которое не блещет красотой и изяществом, но зато предохраняет от накопления статического электричества. Искра в атмосфере чистого кислорода под повышенным давлением – это то, что снится врачу отделения ГБО лишь в кошмарных снах.

Больные с язвами желудка, 12-перстной кишки, заболеваниями сосудов нижних конечностей, гнойными ранами мягких тканей тела, ишемической болезнью сердца и многими другими недугами залезают в белый ботинок «Оки» на один час в день. И таких лечебных дней у каждого примерно 10—12.

Рядом с «Окой», прямо на полу, у самых наших ног стоит зеленая гусеница переносной барокамеры «Иртыш» (почему-то было решено серийные бароаппараты называть по имени рек). Тело гусеницы – это складная гармошка из особого материала, армированного металлическими кольцами. В голове и ногах гусеницы стальные полусферы с круглыми иллюминаторами. В этих полусферах и управление барокамерой, и свой баллон автономного кислородоснабжение. «Иртыш» в переносном варианте выглядит большим шаром с ручками: перед транспортировкой гусеницу укладывают в одну полусферу, затем половинки шара соединяют и... Остается только взяться за ручки и нести барокамеру, куда нужно – на машину «скорой помощи», на самолет, в другое отделение. До начала дежурства вполне можно тащить «Иртыш» вдвоем, но к концу дежурства – только вчетвером.

Баллон с кислородом, встроенный в камеру, позволяет проводить полуторачасовой сеанс лечебного давления, не подключаясь к дополнительным внешним источникам «эликсира жизни». Именно поэтому при всех военных маневрах эти барокамеры дежурят рядом с полем боя. Случись какая-нибудь непредвиденная травма – больного сразу помещают в гусеницу «Иртыша». По данным Института скорой помощи им. Склифосовского, применение барокамеры сразу же после ранения в 3 раза уменьшает количество нагноений.

Но особенно важно раннее использование лечебного кислородного давления у пострадавших, раны которых глубоки и запорошены землей. В этих случаях туда попадают споры бактерий, обычно живущих в почве без доступа кислорода,– это микробы-анаэробы. Если они проникают в глубокие раневые карманы, куда кислород воздуха заглянуть не может, у больного нередко развивается тяжелейшее заболевание – газовая гангрена. В поврежденной ноге или руке возникают нестерпимые боли, ткани наполняются газовыми пузырьками, поднимается температура до 40° С. Положение такого раненого требует самого срочного вмешательства. Ему нужно экстренно хирургическим путем обработать рану, вскрыть карманы: в некоторых случаях ради спасения жизни необходимо ампутировать конечность. Операция у такого тяжелого пациента– дело рискованное. Если же его вовремя поместить в барокамеру под давлением кислорода 2—3 абсолютные атмосферы, состояние на глазах улучшается. Несколько таких сеансов в первые сутки дают замечательный результат: температура нормализуется, боли уменьшаются, газа в тканях почти нет. Но главное– в ране останавливается рост анаэробных бактерий, и они перестают выделять токсины, отравляющие организм. С помощью барокамер удается предотвратить калечащие операции. Но самое главное – уменьшить смертность от газовой гангрены в несколько раз.

Кислород выступает в данном случае как благородный воин – убийца анаэробных врагов человека. Врач использует здесь мощную окислительную способность кислорода, который, попадая в живую клетку, набрасывается на мембраны, пронизывающие ее и составляющие остов всех жизненно важных ферментов. У всех клеток-аэробов, т. е. живущих на воздухе, существует мощная защита от кислородной агрессии. В 1969 году в них был обнаружен ключевой фермент внутриклеточной защиты от кислорода. Ему дали длинное и красивое имя – супероксиддисмутаза, или сокращенно СОД. Так вот, при дальнейших исследованиях выяснилось: у бактерий-анаэробов этого фермента нет. Именно поэтому они оказываются беззащитными перед кислородным ударом по их мембранам. А больной при этом выздоравливает.

Переносную барокамеру «Иртыш» нужно бы, конечно, применять прямо на дому у больных, угоревших от окиси углерода: ведь чем раньше начнется борьба кислорода с угарным газом за обладание железом в гемах организма, тем лучше результаты. Во Франции «скорая помощь» выезжает к пострадавшим от угарного газа с одноместной гипербарической системой и везет пациента в реанимацию прямо в барокамере, проводя спасительный сеанс по дороге. У нас в Казахстане, в городе Чимкенте, кроме мощного многопрофильного гипербарического центра, который занимает четырехэтажный дом *, есть еще специальные транспортные барокамеры: две на автомашинах и одна На самолете Ан-2, постоянно дежурящем на аэродроме.

Виктора Петровича доставили в больницу через 40 минут после того, как его обнаружили в гараже; еще на 22 минуты он задержался в приемном покое – итого потерян драгоценный час. Как тут не вспомнить о великом факторе времени, который нередко сводит на нет все героические усилия реаниматологов?

А пока Борис Михайлович и Миша – молодой доктор из отделения ГБО – подвозят каталку с больным Семенцовым к третьей барокамере с холодной официальной кличкой БЛК.С-3-01 (почему-то речного имени ей не досталось). Этот металлический цилиндр с множеством иллюминаторов предназначен для тяжелых реанимационных больных.

Пациента перекладывают на специальные носилки, которые вместе с больным потом закатят по особым рельсам через торец цилиндра в камеру.

– Девочки! Быстро давление мерить, пульс, дыхание... Мочевой катетер в банку опустите...

– А у нас все наготове...

– Миша! Давай все-таки его привяжем к носилкам, вдруг начнет выходить из комы и возбудится. Датчики ЭКГ?

– Есть!!!! – Так... Закатываем? – Поехали!

Крышка барокамеры герметично закрывает ее торец. Повернута ручка... 20.43...

– Начинаем компрессию.

С характерным звуком поток кислорода устремляется в барокамеру. В БЛКС-3-01 в соответствии с идеей конструкторов нет так называемой продувки, т. е. такого этапа сеанса, когда врач может, еще не поднимая давления, потоком кислорода изгнать воздух из полости барокамеры. Поэтому во время сеанса в камере будет постоянно присутствовать определенное количество не изгнанного вовремя азота воздуха, чем эффект кислородной компрессии снижается.

– Так.. Стоп! Постоим на единичке минут пять... Пульс пореже...

Врач считает всплески кардиограммы на мониторе...

– Сто двадцать восемь... Дышит так же. Моча... Раз-два... десять капель в минуту... Поехали дальше!

Договорившись с доктором Мишей, что его вызовут в конце сеанса, Борис Михайлович спешит к себе в отделение.

Отделения гипербарической оксигенации – ГБО – тоже детища нашего времени. Еще 15 лет назад такие отделения в стране можно было пересчитать по пальцам. А сейчас в Советском Союзе их больше четырехсот. В 1986 году отпраздновал свое десятилетие самый большой в мире гипербарический лечебный комплекс– Всесоюзный центр ГБО, которым руководит член-корреспондент АН СССР С. Н. Ефуни. В этом центре, созданном по инициативе академика Б. В. Петровского, лечатся тысячи пациентов. В его больших многоместных барокамерах оперируют на сердце и легких. Более семидесяти тяжело больных женщин с приобретенными и врожденными пороками сердца, для которых роды были сопряжены со смертельным риском, благополучно произвели потомство в стальном акушерском зале под давлением 2 абсолютные атмосферы кислорода. В 1981 году в Москве проходил VII Международный конгресс по гипербарической медицине, VIII состоялся в 1984 году в Лос-Анджелесе (США), а IX принимала у себя Австралия.

Но что же с нашим больным в барокамере?... Пульс стал пореже – это хорошо: значит, увеличение количества растворенного в плазме кислорода привело к уменьшению нагрузки на сердце. Да и ткани получают больше кислорода. Интересно, удалось ли сжатому кислороду хоть немного деблокировать гены цитохромов и улучшить переброску электронов на клеточном энергетическом конвейере? Больной порозовел. Моча отделяется почти нормально – барокамера уменьшила гипоксию почек. Но радости у медиков нет: уже идет 40-я минута сеанса, а признаков восстановления центральной нервной системы выявить не удается. На оклики доктора Миши через переговорное устройство барокамеры больной не отвечает. Но врач не теряет надежды:

– Виктор Петрович! Откройте глаза! Откройте глаза, Виктор Петрович! Виктор Петрович! – пробует и шепотом, иногда так лучше, и просто по имени:– Ви-тя! Открой гла-за...

Безрезультатно. Звонят в реанимацию, снова просят Бориса Михайловича подняться в ГБО.

Появляется реаниматолог – он возбужден, на рукаве халата дыра.

– Что случилось?

– Да алкаш с переломом бедра дал делирий – сорвал все капельницы, повязки, гипс раздолбал. Кричит: «Замуровали!» И к окну. Еле поймали. Пока привязывали, он мне вон халат порвал, а Веру чуть не укусил. С трудом угомонили – аминазина с седуксеном вкатили чуть ли не ведро... Ну что с нашим угарным?

– Соматически получше, но из комы не выходит... Два с половиной часа – на отклик не реагирует.

– Карбоксигемоглобин должен был бы уже упасть за это время.

– Конечно, и другие гемы небось очнулись.

– А сознания нет.

– Может, у него токсический отек мозга? Ах, чёрт, температуру ему до камеры не померил. Если 39—40 – тогда уж точно отек... Ах, ну как же это я...

– Померил, не померил – все равно действовал бы так же...

В словах Бориса Михайловича – реанимационная мудрость. Нередко врачи в острых ситуациях становятся в тупик: что у больного? Наступает тягостное раздумье. А драгоценное время бежит. И тогда кто-нибудь из сорокалетних патриархов реаниматологии произносит: «Ну хорошо, а если мы будем точно знать, первая, вторая или третья болезнь у пациента – наши действия изменятся? Нет? Тогда не будем мучиться и терять золотые минуты. Будем действовать, как наметили».

Те, кто знает Бориса Михайловича близко, знакомы с его шутливой молитвой, позаимствованной им из английского джентльменского фольклора:

«Боже, дай мне силы изменить то, что я могу изменить; дай мне терпение смириться с тем, чего я изменить не могу; дай мне мудрость отличить первое от второго».

– Так что будем делать, Миша?

– Надо, по-моему, продлить сеанс минут на 30– 40 и посмотреть, что будет с комой.

– Давай. Я подойду попозже.

Отчего же на этот раз барокамера не дала обычного эффекта?

Дело в том, что при отравлении угарным газом не всегда удается определить, с чем мы имеем дело – с кислородным голоданием или его последствиями. Если у больного до камеры в крови было много карбоксигемоглобина и его бессознательное состояние – результат острого нарушения работы клеток коры мозга, вызванного текущим, сиюминутным, продолжающимся в данный момент кислородным голоданием, то сеанс в барокамере, как правило, приводит к быстрому выходу из комы. Недаром смертность у больных с отравлением окисью углерода при раннем применении сжатого кислорода падает в 7—8 раз.

Однако если кислородного голодания в данный момент уже нет, а кома – результат глубокого повреждения корковых нейронов предшествующей гипоксией, т. е. если дело не в кризисе доставки кислорода, а в обменных нарушениях после кризиса доставки, то чудодейственного эффекта от одного-двух сеансов ГБО ожидать не приходится. В этом случае врачам предстоит длительная и упорная борьба с так называемой постгипоксической энцефалопатией. Быть может, после 10—12 сеансов гипербарической оксигенации в сочетании с большим количеством лекарств, улучшающих обмен веществ в клетках мозга, наш Виктор Петрович придет в сознание и все функции его организма на первый взгляд полностью восстановятся. Но значит ли это, что к моменту выписки из больницы он будет здоров?

Означает ли вообще выписка после реанимации, что наступило полное выздоровление?