Текст книги "Оживление без сенсаций"

Автор книги: Альберт Аксельрод

сообщить о нарушении

Текущая страница: 1 (всего у книги 16 страниц)

Алберт Аксельрод

Оживление без сенсаций

Предисловие

Бурное развитие биологии, физиологии и медицины в последние годы сопровождается появлением новых направлений медицинской науки. Одним из таких прочно утвердившихся направлений, которое имеет исключительную теоретическую и практическую значимость, является реаниматология. Фатальная неизбежность смерти, конечность жизни представляют собой факт, с которым наше сознание не может мириться, тем более если смерть настигает человека значительно раньше срока, отпущенного ему природой. Все это обусловливает повышенный интерес к реаниматологии не только медиков, но и самого широкого круга людей, не имеющих отношения к медицине. Неосведомленность последних в вопросах реаниматологии, а также сообщения в печати о случаях оживления, носящие зачастую неоправданно сенсационный характер, послужили причиной формирования у многих искаженного представления о современных проблемах борьбы с умиранием человека. Вот почему тема этой книги чрезвычайно актуальна.

Первое издание книги, вышедшее в 1974 году, получило очень высокую оценку не только читателей-немедиков, но и специалистов-реаниматологов: за короткое время она исчезла с полок книжных магазинов. Причина успеха не только в том, что книга создана опытным, высококвалифицированным профессионалом, хорошо известным в среде медиков, но прежде всего в том, что она написана живо, сюжетно, держит читателя в напряжении, раскрывая «драму идей и драму людей», работающих в реаниматологии.

В увлекательной форме доверительной беседы с читателем автор показывает как бы изнутри мир реаниматологии, честно рассказывает об успехах и неудачах, радостях и огорчениях, достижениях и ошибках, счастье и муках врачей, посвятивших себя столь благородной и нужной профессии.

В книге удачно сочетаются доходчивость изложения со строго научным анализом ситуаций, наиболее типичных для реаниматологической практики.

Автор не заигрывает с читателем, не пытается его удивить и ошеломить описанием экстремальных ситуаций, а погружает нас в будничную работу реанимационного отделения. Важно, что автор во втором издании усилил публицистическую линию книги, подчеркивая столь нужную для воспитания современной молодежи мысль о том, что слова «труд» и «трудно» – одного корня: только умея по-настоящему трудиться, можно почувствовать истинную (а не ложную!) романтику изнурительного труда реаниматолога. Таким образом, книга А. Ю. Аксельрода в ее новом, переработанном и дополненном виде является очень нужной и ценной как для немедиков, так и для врачей разных специальностей.

Член-корреспондент АН СССР С.Н. ЕФУНИ

Положение, которое создается у постели больного в напряженной борьбе врача за его жизнь – борьбе короткой, когда считанные минуты определяют исход, или мучительно долгой, когда поражения сменяются успехом, является поистине драматическим. Такая терапия драматична не только потому, что считанные минуты решают исход борьбы. Эти «роковые мгновения» вызывают необычайное драматическое напряжение в жизни самого врача: драма людей и драма идей неотложной терапии не всегда завершаются «звездным часом» в жизни врача и больного... Мир тревог, мужества и надежд.

Академик АМН СССР И. А. Кассирский

От автора

С давних пор человек пытается бороться с болезнями и смертью, стараясь отодвинуть финишную ленточку. Но особенно страстный протест в нашем сознании вызывает преждевременная внезапная смерть.

Мысль о возможности оживления скоропостижно умерших возникла еще в глубокой древности. Мечта о победе над смертью отражена в мифах, сказаниях и песнях наших предков. Попытки воплотить эти мечты в действительность делались еще задолго до того, как создалось правильное представление о строении и функциях человеческого организма.

Однако только во второй половине XX века в связи с бурным развитием биологии и медицины, углубленным изучением дыхания, кровообращения, нервной системы и всесторонним исследованием механизма угасания и восстановления жизненных функций Организма стало возможным превратить эмпирическую борьбу за жизнь погибающего человека в систему осознанных, эффективных, целенаправленных мероприятий. Возникла реальная возможность вместо свода наставлений по применению отдельных методов возвращения жизни умирающему создать стройное учение об оживлении, которое выросло в самостоятельную науку– реаниматологию.

Развитие реаниматологии и анестезиологии (науки об управлении жизненными функциями в процессе операции) позволило спасти жизнь сотням тысяч тяжелейших больных.

В последние годы сформировалась и полностью завоевала признание специальность врача-реаниматолога. Эта специальность требует от него не только знания определенного комплекса мероприятий для борьбы с различными тяжелыми состояниями (клиническая смерть, шок, отравления и т. д.), но и четкого представления о биохимических процессах, возникающих при этих состояниях, умения обращаться с аппаратурой, заменяющей жизненно важные функциональные системы организма, со сложнейшими электронно-диагностическими приборами, умения анализировать и синтезировать всю информацию, которую они выдают. Такому врачу несомненно необходима ясность клинического мышления, ведь ему порой приходится решать множество проблем за одну-две минуты, чтобы определить программу действий, от которой зависит жизнь человека.

Сейчас методы оживления стали достоянием десятков тысяч врачей. Их успешно изучают и лица, не имеющие специального медицинского образования. Реанимационные отделения и палаты интенсивной терапии появляются во всех больницах и клиниках. Количество их год от года растет, и целесообразность этого очевидна.

Именно этими словами начиналось введение в первом издании этой книги. С момента ее выхода в свет прошло почти 15 лет. Что же изменилось в реаниматологии за эти годы? Почему и второе, переработанное и вдвое увеличенное по объему издание по-прежнему называется «Оживление без сенсаций»? Неужто сенсаций так и нет?

Это как посмотреть. Дело в том, что сенсации приходят и уходят, а ежедневный тяжкий труд реаниматолога, подчас не приводящий к желаемому результату, остается. Многочисленные лечебные методы, как метеоры, мелькали за эти годы на реанимационном небосклоне, принося успех только в руках их авторов. Немало очень интересных способов борьбы за жизнь человека (таких, как гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови и др.) до сих пор вызывают споры в среде профессионалов и применяются далеко не во всех реанимационных отделениях.

Блестящее изобретение инженеров – компьютерная томография, о которой втайне мечтает каждый дежурный реаниматолог (ведь она. позволяет врачу видеть все ткани больного буквально насквозь), доступна пока лишь нескольким клиникам в стране. Электронно-вычислительная техника, следящая за состоянием пациента и обрабатывающая всю информацию о нем, только стучится в двери реанимационных центров, но – увы! – пока некому эти двери открыть: в больницах нет квалифицированных инженеров.

Драматична история созданной советскими специалистами искусственной крови: когда заканчивалось написание книги, судьба этой столь нужной (жизненно необходимой!) реаниматологам «голубой крови» оставалась неясной.

И вместе с тем...

В апреле 1985 года успешно пробежал марафонскую дистанцию человек, которому за пятнадцать месяцев до этого пересадили чужое сердце... Блистательный успех кардиохирургов был бы невозможным без участия реаниматологов. Как и при исправлении врожденных дефектов сердца, пересадках почки и других сложных хирургических вмешательствах. Помощь при отказе того или иного жизненно важного органа, при неожиданно постигшей катастрофе – во всем этом неустанный и кропотливый труд реаниматологов. И если все завершается выздоровлением, возвращением человека к привычной жизни – наверное, можно говорить о сенсации. Если кому-то этого хочется.

Для нас же главная сенсация сегодня – это то, что число анестезиологов-реаниматологов за эти 15 лет выросло в нашей стране в 22 раза! Двадцать тысяч человек выбрали для себя нелегкий труд реаниматолога. Сколько жизней с помощью каждого из них удалось сохранить?..

Автор ставил перед собой скромную задачу нарисовать по возможности правдивую картину того, как ежедневно и ежечасно без перерыва на обед и на сон работают двадцать тысяч его коллег.

На пороге реанимации

Вечер. Читальный зал медицинской библиотеки. Тихо шелестят журнальные страницы. Хирург листает «Вестник хирургии», терапевт – «Терапевтический архив», а гинеколог – конечно же, «Акушерство и гинекологию». Глядя на обложки журналов, нетрудно определить врачебный профиль читателя.

Но попробуем догадаться, какую работу выполняет в своей больнице молодой человек, перед которым лежит стопка журналов буквально по всем вопросам медицины– здесь и «Терапевтический архив», и «Клиническая хирургия», и «Офтальмология», и «Журнал психиатрии». Спросите любого врача, и он скажет вам, что этот молодой человек – реаниматолог.

Почему же реаниматолог «должен знать все»?

Да потому, что он является специалистом по лечению крайне тяжелых стадий самых разных заболеваний.

Современный читатель, к сожалению, нередко имеет неточное представление о работе реаниматолога. Чаще всего логика такая: раз реанимация происходит отелов «ре» – возвращать и «анима» – душа, значит, реаниматолог занимается только оживлением, т. е. лечением клинической смерти («возвращением души»). Действительно, такие пациенты составляют самую тяжелую группу, однако в палаты отделений реанимации попадает множество других больных, не менее сложных.

Я приглашаю читателя подежурить вместе с врачом в одном из реанимационных центров. Это может быть Московская больница им. С. П. Боткина или городская больница Южно-Сахалинска, шоковая палата Ферганы или клиника военно-полевой хирургии Ленинградской военно-медицинской академии. Проведем сутки вместе с врачом-реаниматологом. Назовем его, скажем, Борисом Михайловичем. Если в работе дежурного врача что-то покажется вам непонятным, мы сделаем отступление, и я попытаюсь, как сумею, все объяснить. Итак, у нас получится дежурство по реанимации с отступлениями и комментариями.

Утро. 8 часов 23 минуты. К воротам больницы подъезжает рейсовый автобус. Подъезжает переполненным, а идет дальше пустым: почти все его пассажиры медики, они спешат на утренние конференции в свои отделения.

– Боря! Привет! Ты дежуришь? Я тебе позвоню, у меня тяжелый больной.

– Борис Михайлович, очень прошу вас, анализы пришлите пораньше.

– Боря! У вас в реанимации нет индерала в ампулах?

8.25 – реаниматолог вбегает в гардероб... Слова «вбегает», «бежит», «выбегает» вообще будут часто повторяться в нашем рассказе, потому что реанимация– это терапия на бегу: трудно представить себе реаниматолога сидящим.

8.30 – утренняя конференция. В зале врачи отделения реанимации. За столом заведующий, докладывает дежурный врач (его легко отличить по серо-бледному цвету лица и запавшим от бессонницы глазам – «лицо дежурного врача»).

– Состояли в отделении 10 больных, четверо поступили, двое умерли, состоят 12 человек. В 12.45 по «Скорой» поступил больной примерно тридцати лет, неизвестный, сбит авто за 30 минут до поступления к нам. Состояние крайне тяжелое, без сознания, закрытый перелом свода и основания черепа, перелом таза типа бабочки, кровопотеря около трех литров, давление при поступлении...

Дежурный врач просто и буднично докладывает о двенадцати человеческих трагедиях: кровоизлияние в мозг, отравление угарным газом, травма печени (падение со строительных лесов), инфаркт миокарда с отеком легких...

– Под утро, в 6.25, инфарктная машина привезла больного С. Николая Петровича, пятидесяти двух лет, с диагнозом «инфаркт переднебоковой стенки левого желудочка, состояние после клинической смерти». Ничем особенным в прошлом не болел, жалоб на боли в сердце не предъявлял, гипертония не выявлялась, ОДЫШКИ при ходьбе не отмечал. Раньше занимался спортом. Работает инженером. Вчера на работе возник резкий конфликт с начальством, впервые появились боли в сердце, прошли самостоятельно. Вечером после телефонного разговора на ту же тему – острые боли за грудиной, холодный пот, от нитроглицерина боли не проходили. Таких приступов с вечера до утра было несколько. Два раза приезжала «скорая». Около пяти утра вызвали инфарктную спецмашину, за 1—2 минуты до ее приезда – остановка сердца. Родственники никаких мер по оживлению не принимали. Сразу же по приезде начат непрямой массаж сердца на краю кровати, интубация, искусственное дыхание через интубационную трубку, зрачки сузились не сразу... По дороге в отделение реанимации сердце останавливалось еще раз. Сейчас сердечная деятельность стойкая, во сознания нет, продолжается искусственное дыхание.

Борис Михайлович привычно отмечает: «Этого посмотреть в первую очередь». Запомним и мы больного С, проследим за его судьбой в течение суток.

Конференция кончается. Прошлые дежурные идут завтракать, а новые—переодеваться. Наденем и мы с вами шапочки, халаты и брюки цвета морской волны, который не утомляет глаз, но зато, к сожалению, придает лицам оттенок «морской болезни». Теперь на ноги тапочки, а на лицо – марлевую маску, и мы готовы... Нет, не совсем.

– Будьте добры, уберите волосы под шапочки, снимите, пожалуйста, кольца. У вас маникюр? Прошу вас не касаться больных.

Организм или сумма тканей!

Итак, в отделение, куда мы с вами хотим сейчас войти, никого не пускают без маски, халата, шапочки в специальной обуви. Почему же мы должны соблюдать такую щепетильную чистоту? Почему женщины-реаниматологи делают маникюр только на воскресенье, а утром в понедельник смывают лак? Потому что здесь лежат больные в терминальных состояниях.

Разберемся сначала, что означает понятие «терминальное состояние».

Организм человека – сложнейшая система, все части которой связаны между собой тысячами нитей в единое целое, при этом интересы «части» подчинены интересам «целого».

В самом деле, представим себе организм человека в виде города, населенного десятками тысяч жителей. У каждого из них есть свои интересы и заботы, но все они знают, что жизнь их зависит от судьбы города в целом: очень важно, чтобы хорошо работал водопровод и бесперебойно поступала электроэнергия, чтобы в тот момент, когда городу нужно просыпаться, в булочных уже лежал на прилавках свежий хлеб, чтобы... чтобы... и еще множество таких чтобы. Совершенно ясно, что город как целое может существовать только в условиях четкого взаимодействия частей, которое создается управляющим центром. Без контроля и координации в городе начнется хаос, его захлестнет анархический бунт частей: каждый район, улица, дом будут жить своими нуждами, урывать свой кусок, не считаясь с интересами всего города. Можно представить себе, как легко будет захватить такой город противнику – ведь защита от врага требует прекрасной системы управления!

В здоровом организме, как и в нормально живущем городе, существует целая иерархия управляющих систем, необходимая для того, чтобы предотвратить анархию тканей и органов. Например, количество крови у человека значительно меньше, чем объем сосудистого русла, и потому кровью активно снабжается в каждый момент только тот орган, который работает, остальные живут на минимальном «пайке покоя». Именно поэтому после еды так тяжко читать научно-популярные книжки: кровь отливает к органам пищеварения, мозг живет на минимальном «пайке покоя», думать не хочется, человека клонит ко сну.

Связи между частями организма могут быть нервными и химическими.

Вот еще пример. Человек выпил много воды. Вода разводит кровь, она становится более жидкой, а поэтому концентрация иона натрия в ней снижается. Из-за этого падает так называемое осмотическое давление крови. Специальные воспринимающие клетки, разбросанные по сосудистому руслу, сигналят о недостатке натрия наверх, в подкорковые отделы мозга. Эти сведения не доходят до коры, они обрабатываются автоматически, выдается команда: «Убрать лишнюю воду!». Немедленно подавляется выброс особого гормона (АДГ), который обычно задерживает воду, регулируя мочеотделение. Раз этого гормона меньше – мочи больше. Лишняя вода выводится, концентрация натрия растет, осмотическое давление выравнивается, равновесие в организме восстанавливается.

Однако такая четкая взаимосвязь характерна лишь для здорового организма. Чем больше в организме болезненных изменений, тем менее четко функционируют его системы.

Терминальные состояния (от лат. terminalis – конечный) возникают на самых последних, конечных этапах жизни организма – перед смертью и характеризуются прежде всего потерей взаимосвязи между частями. Тело человека превращается в сумму тканей, начинается хаос. Каждая ткань и орган живут теперь сами по себе, вне связи с интересами организма в целом, а это может быстро привести его к гибели.

Почему возникает этот хаос? Потому что отключены (или разрушены) центры управления. Предвижу возражения: но ведь в таком хорошо организованном хозяйстве, как живой организм, должна существовать система защиты центров управления. Разумеется, она есть, и очень надежная. Например, при падении артериального давления даже в два раза количество крови, протекающее через мозг, остается постоянным. При кровопотере (и мы будем об этом говорить особо) мгновенно возникает централизация кровообращения: остатки крови прежде всего мозгу!

Но если удар по организму очень силен, система защиты постепенно «сверху вниз» отключает центры, чтобы спасти их от полного истощения и разрушения. И вот организм вступает в период беспорядка и «местничества», а центры, находясь в состоянии глубокого торможения, ждут. Они ждут врача, так как сам организм уже не может спасти себя от смерти.

Диалектический парадокс заключается в том, что организм, который долго борется, т. е. долго умирает, гораздо хуже восстанавливается.

Итак, под терминальными мы с вами будем понимать те крайние, предсмертные состояния, когда организм в результате тяжелой болезни распался как целое, стал суммой тканей, у него исчезло самоуправление. Из этого состояния вывести больного может только врач, который взвалит на себя тяжкое бремя реанимации– попытается управлять распадающимися частями организма, собрать их в единое целое, спротезировать какие-то временно утраченные функции. И при этом он вынужден очень спешить, буквально считать секунды – если центры управления погибнут, то организм как целое, а человек как личность никогда уже не восстановятся, и уделом врача-реаниматолога будет лишь поддержание примитивной жизни отдельных частей организма.

Ну а теперь вернемся к тем вопросам, которые мы поставили в начале этой главы: почему мы соблюдаем такую чистоту в палатах, где лежат больные в крайне тяжелом состоянии?

Да потому, что потерявший самоуправление организм не способен организовать защиту от микробов, которые могут проникнуть к нему с капельками слюны при разговоре, через кожу рук врача. При этом человеку, который вошел в палату, не обязательно болеть гриппом, чтобы заразить больного: в носоглотке, на руках, одежде, волосах практически здоровых людей мирно живут-поживают миллионы микроорганизмов, которые не убивают своего хозяина-носителя только потому, что он здоров и у него сильна защита. Но стоит человеку переутомиться, переохладиться (простуда), как мирные наши микробы-сожители набрасываются на организм – начинается болезнь. В теле пациента, находящегося в терминальном состоянии, есть свои микроорганизмы, которых реаниматолог вынужден держать в узде с помощью антибиотиков – иначе их бунт в условиях терминального хаоса может стать той последней каплей, которая и приведет больного к смерти.

Тем более важна защита больного от чужих бактерий. Для этого в лучших клиниках подают в реанимационные палаты стерильный кондиционированный воздух, весь персонал перед началом работы принимает душ, а потом целиком переодевается в специальное белье, которое меняют ежедневно.

Вся эта защита и носит название асептики – это слово в отделениях реанимации пишут с большой буквы.

Итак, убрав волосы под шапочки, поправив марлевые маски, мы входим с вами в особый мир, где лежат больные люди, организм которых потерял самоуправление и ждет помощи.

В реанимационном зале

Это сердце отделения реанимации. Непосредственно сюда, минуя приемный покой, сотрудники «Скорой помощи» доставляют больных. Тут сосредоточена самая совершенная аппаратура, здесь круглые сутки дежурят лучшие сестры отделения. Сестра реанимационного зала – как бы своеобразный знак качества для сестры, предмет ее особой гордости. И действительно, ей есть чем гордиться, потому что хорошо работать здесь очень трудно. А плохо – нельзя.

Вместе с дежурным врачом мы входим в зал. Он рассчитан на одного, максимум на двух больных. И хотя в зале примерно 70 м2, кажется что места очень мало – приборы съедают площадь.

Посередине на специальном передвижном столе-каталке – больной С, перенесший ночью две клинические смерти. Помните, именно о нем докладывали на утренней конференции.

Слышен шум воздуходувки: работает аппарат лечебного охлаждения «Флюидокраниотерм». Из десятков отверстий специального шлема голову больного орошает поток ледяного воздуха. Так можно часами и сутками поддерживать температуру тела плюс 30^ 32 °С – уровень умеренного охлаждения, или гипотермии. Мы с вами еще вернемся к проблеме лечебного охлаждения.

Как только ухо привыкает к шуму «Флюидокраниотерма», начинаешь различать звук глубоких механических вдохов-выдохов. Через плотную полимерную трубку диаметром 9 мм, введенную через нос больного в трахею, аппарат вдувает в его легкие воздух с добавлением 30—40 % кислорода (вдох), после чего отсасывает дыхательную смесь (выдох). Так происходит автоматическая искусственная вентиляция легких.

К больному подключен советский аппарат искусственного дыхания РО-6.

– Вера! Почему старый аппарат подключили? А где новый?

– Новый, Борис Михалыч, так шумит – голова за сутки как котел становится.

Сестра разговаривает с врачом, а сама отмечает что-то на большой карте наблюдения за больным. На ней определенными знаками, цифрами и кривыми описывают состояние пациента в динамике.

– Температура ректальная тридцать... центральное венозное давление плюс пятьдесят...

– Что вливаешь?

– Реополиглюкин.

Больной С. находится под наблюдением «электронной няни», собранной из различных блоков, каждый из которых следит за одной функцией организма: первый блок фиксирует температуру, второй – электрокардиограмму и т. д. На каждом блоке можно установить «зону тревоги»: если, к примеру, пульс урежается до 50 ударов в минуту, звучит особый сигнал, загорается лампочка.

Свежему человеку обязательно бросятся в глаза провода, которыми окутан пациент. Это информационные пути от датчиков к «электронной няне». Все понимают, что эта путаница проводов – неизбежная издержка производства, однако от этого обслуживание больного не становится более легким.

Кроме проводов, к пациенту тянется множество трубок и трубочек. Через нос в желудок введен резиновый зонд, чтобы там не было застоя. По тонким полимерным трубочкам непрерывно со скоростью 30– 40 капель в минуту поступают необходимые жидкости и лекарства – очень важно, чтобы они вливались как можно ближе к сердцу, поэтому трубочки проникают через прокол в грудной стенке в верхнюю полую вену, а через нее – к правому предсердию. Еще одна трубка – резиновый катетер – введена в мочевой пузырь: моча поступает в градуированную стеклянную банку, и сестра каждый час отмечает на карте ее количество.

– Вера, покажи анализы.

– Вот, пожалуйста: гематокрит, белок, сахар, мочевину, калий, натрий молочную кислоту уже сделали. Газы и кислотно-щелочное только что взяли. Коагулограмма будет к двум часам. Реовазограмму снять опять не смогли: страшная наводка.

– Закажи, пожалуйста, рентгенограмму легких, объем циркулирующей крови и...

И дежурный врач перечисляет все новые и новые анализы. Без этого множества данных реаниматолог не мог бы управлять организмом человека, находящегося в терминальном состоянии. Ведь, по сути, врач пытается стать «высшим координирующим центром» организма, т. е. заменить в какой-то степени его мозг. А мозг человека ежесекундно получает тысячи сведений о состоянии внутренних органов и только после этого принимает решения, причем большинство импульсов от периферии не доходит до коры мозга, т. е. не осознается нами. Они автоматически перерабатываются на более низком подкорковом уровне головного мозга (например, в зрительных буграх или в гипоталамусе), откуда сообразно обстановке к органам поступает соответствующая команда.

К сожалению, не все, что происходит в организме, удается сегодня зарегистрировать, измерить, вычислить. А главное – даже полученные сведения врач не всегда может оценить в совокупности. Своеобразный парадокс: то, что подкорка делает мгновенно, автоматически, кора далеко не всегда в состоянии сделать «сознательно». Именно поэтому реаниматологу нужен помощник – ЭВМ. А пока ее нет, врач должен научиться выбирать из суммы фактов самые важные, определяющие судьбу больного.

Такими решающими для нашего больного после остановки сердца будут сведения о состоянии его мозга.