Текст книги "А вдруг это аутизм? Проверенная методика, которая поможет выявить и скорректировать ранние проявления аутизма"

Автор книги: Мэри Барбера

сообщить о нарушении

Текущая страница: 13 (всего у книги 20 страниц)

Шаг 3: Тщательно выбирайте задания и цели. Используйте безошибочное обучение и переходные задачи

Выбирая задания для развития языковых навыков вашего ребенка, избегайте работы над более длинными высказываниями, абстрактными языковыми понятиями, которые слишком сложны. В случае с любыми умениями обучение должно быть безошибочным. Это означает, что вы оказываете ребенку столько помощи, сколько необходимо для достижения успеха. При обучении навыку сопоставления вы можете дать инструкции при помощи указаний или даже полностью физическую подсказку, когда вы мягко ведете руку ребенка, чтобы показать, куда нужно положить подходящую пару. Например, если ваш ребенок путает «маркер» и «карандаш», вы возьмете в руки маркер и сразу же скажете «маркер», чтобы не ставить его в тупик и не допускать ошибок. Это и есть безошибочное обучение.

Спустя много лет после того, как Лукасу поставили диагноз и я стала специалистом по аутизму, я наконец узнала секрет предотвращения и исправления ошибок, который является одним из важнейших аспектов подхода «Turn Autism Around». Он заключается в «переходных задачах». Я даже опубликовала рецензируемую статью вместе с моим наставником, доктором Риком Кубина, об исследовании, которое провела с Лукасом, используя переходные задачи для безошибочного обучения тактированию.

Когда вы используете переходные задачи, вы переносите навык с одного операнта на другой. Например, переходите от рецептивной идентификации (вроде следования указаниям) к дотрагиванию до части тела – и к обозначению этой же части тела. Например, вы даете указание: «Потрогай свой нос». Затем, когда ваш ребенок дотронется до носа, вы даете переходную задачу, чтобы попытаться перенести этот навык на тактирование, говоря: «Как это называется?», и прикасаетесь при этом к своему носу. Вот еще один пример. Вы начинаете с тактирования, когда ребенок называет цифру 3 на карточке или когда вы показываете три пальца. Затем вы переносите этот навык к интравербальному реагированию на вопрос «Сколько тебе лет?», убирая визуальное обозначение цифры.

Вы также можете использовать переходные задачи, чтобы понемногу убирать подсказки в рамках одного операнта. В этой ситуации вы показываете картинку с изображением кошки и говорите «кошка». После того как ваш ребенок ответит, повторив за вами «кошка», вы дадите переходную задачу, сказав: «Правильно! Что это?» Если он ответит «кошка», похвалите его и дайте поощрение, например лакомство или короткий фрагмент любимого фильма. Если ему все еще нужна словесная подсказка, прежде чем он скажет «кошка», давайте эту подсказку, но продолжайте добиваться того, чтобы он говорил это слово более самостоятельно, когда вы спрашиваете: «Что это?»

Переходные задачи позволяют использовать сильные стороны ребенка (например, его рецептивные способности) для обучения более сложным навыкам типа обозначения. Кроме того, если использовать эти задачи для избавления от необходимости дополнительных подсказок, то зачастую улучшаются речевые навыки и навыки восприятия речи.

Обучая ребенка новому, следите за тем, чтобы у него не развивались ошибки условной дискриминации. Это часто происходит, когда ребенку трудно различить похожие предметы, например бумажные полотенца от туалетной бумаги или диван от кресла. Они делают ошибки не потому, что невнимательны. Просто у них еще не сформированы навыки восприятия для понимания более тонких отличий.

Как видите, помочь ребенку развить речевые навыки может быть очень непросто. Важно начать с правильной отправной точки (на основе оценки), использовать сильные стороны и потребности ребенка и отслеживать ошибки, которые могут замедлить прогресс.

В следующих главах мы перейдем к обучению функциональным навыкам и навыкам самообслуживания, таких как прием пищи, сон, приучение к горшку, более «успешные» визиты к врачу и выходы в общество.

Глава 10
Решаем проблему привередливости в еде

Нам всем хотелось бы, чтобы наша семья дружно сидела за столом и ела здоровую пищу. Но мой опыт показывает иное. Если ребенок с аутизмом или задержками развития совсем не говорит или сильно отстает в плане речи, у него, скорее всего, будут сложности, связанные с едой. Из сотен маленьких клиентов, с которыми я работала на протяжении многих лет, я не могу вспомнить ни одного, кто был бы неговорящим (или минимально говорящим) и не имел при этом проблем с едой или питьем. Одна из причин этого, конечно, в том, что прием пищи и говорение тесно связаны.

Разумеется, что даже у типично развивающихся детей часто бывают проблемы с этим. В случаях детей с задержками развития дело обычно обстоит куда хуже. Это может привести к проблемному поведению, потому что у таких детей не хватает языковых навыков, чтобы донести до вас, чего они хотят. Предыдущие главы, посвященные этому, вероятно, помогут вам решить некоторые проблемы с привередливостью в еде. А если вы пытаетесь научить ребенка говорить или изъясняться более четко, то в этой главе о кормлении тоже найдете полезную информацию.

Возможно, вы думаете, что можно решить проблему, обеспечив всем членам семьи более здоровое питание, но это не так. Много лет назад моя семья участвовала в исследовании, включавшем сотни разных семей, проводимом Медицинским центром Милтона С. Херши. В результате было выяснено, что, даже если родители, братья и сестры каждый день ели фрукты и овощи, дети с аутизмом оставались весьма избирательными к углеводам, пище белого цвета и с хрустящей текстурой. Удивительно, правда? Если вы пытаетесь приучить своего малыша к правильному питанию, вы в этом не одиноки.

Некоторые дети настолько привередливы, что едят только продукты определенных марок, не едят печенье или крекеры, если те разломаны или если у них откололся кусочек, не едят продукты, которые выглядят или ощущаются определенным образом, и едят только из определенной посуды. Новое исследование докторов Сьюзан Мэйс и Ханы Зикграф, опубликованное в 2019 году, свидетельствует о том, что атипичное питание (включая сильно ограниченные пищевые предпочтения и отказ от продуктов с разной текстурой) встречается у 70 процентов детей с аутизмом, что в 15 раз чаще, чем у типично развивающихся детей. А у детей в возрасте до года крайняя привередливость в еде и другие сложности с кормлением могут даже стать диагностическим признаком аутизма, поскольку дети с расстройствами аутистического спектра гораздо более привередливы, чем дети с другими задержками или нарушениями развития.

Я видела 10-летних детей, у которых были те же серьезные проблемы с питанием, что и в раннем детстве, просто потому что их родители не знали, что делать. Так что, если вы читаете книгу и думаете, что прямо сейчас тоже не представляете, как к этому подступиться, я вас понимаю. Но будет гораздо проще усвоить и применить эту информацию сейчас, когда ребенок еще маленький. Ребенок постарше не только крупнее, но и со временем может стать более требовательным в отношении еды. Я встречала детей с аутизмом, которые, начав ходить в детский сад, все еще ели детское питание и пили из бутылочки (но при этом были вполне способны жевать и глотать кукурузные чипсы). Я также видела много детей постарше, которые так и не научились пользоваться столовыми приборами и отказывались есть какие-либо фрукты и овощи. Поэтому чем раньше вы сможете решить проблемы с едой и питьем у вашего ребенка, тем лучше.

Но прежде чем мы продолжим, я должна упомянуть, что у многих детей (особенно с аутизмом) очень серьезные проблемы с питанием, включая неспособность к нормальному росту и набору веса (крайне маленький вес в соответствии с возрастом и ростом), трудности с жеванием и (или) глотанием, серьезный дефицит питательных веществ и (или) медицинские проблемы, иногда требующие питания через трубку. Даже мой сын Лукас в возрасте четырех лет технически классифицировался как «отстающий в плане роста» – отчасти из-за того, что был очень привередливым в еде. Нам обоим очень помогло посещение клиники интенсивного кормления в Детской больнице Филадельфии.

Если у вашего ребенка есть проблемы с приемом пищи, проконсультируйтесь с врачом, диетологом, логопедом, эрготерапевтом и (или) другим сертифицированным специалистом с соответствующим опытом. При необходимости обратитесь в клинику кормления при педиатрической больнице.

Есть различные подходы. Некоторые специалисты рекомендуют детям играть с едой, чтобы снизить повышенную восприимчивость к тому, чтобы трогать продукты, но не пробовать их. Но это редко работает. Как утверждают доктора Кит Уильямс и Лора Сейверлинг в книге «Broccoli Boot Camp», ключом к успешному преодолению проблем с избирательным питания является многократное пробование на вкус. Для того чтобы дети научились любить определенную пищу, им необходимо попробовать ее 10–15 раз. Большинство родителей перестают предлагать детям пищу, от которой те отказываются (или неохотно едят ее) в среднем через полторы попытки, так и не доводя дело до необходимых 10–15. Не имеет значения, пытаетесь ли вы решить проблему самостоятельно или вам помогает специалист. Ваш ребенок в любом случае должен многократно пробовать пищу в рамках плана по улучшению питания!

В начале книги есть предупреждение о том, что материал носит исключительно информационный характер и не является медицинским или поведенческим рецептом. Это особенно важно в отношении информации о кормлении и питье. Только специалист, оценивший состояние вашего ребенка, может дать непосредственные рекомендации. Если ваш ребенок не растет или не набирает вес, если ему трудно жевать или глотать, я рекомендую немедленно обратиться за помощью к профессионалам.

Проблемы с приемом пищи у Бобби и Джека

Вероятно, самым сложным случаем проблем с питанием за все годы моей работы был Билли, который пил только миндальное молоко из бутылочки и ел безглютеновые крекеры. Это все, что он ел на завтрак, обед и ужин, за исключением картошки фри в отдельных случаях. Но ее он ел только в том случае, если она была горячей и подавалась из окошка кассы. Картошка фри должна была быть в «правильном» контейнере. И он ел ее, только если был очень голоден. Если картофель фри оказывался не таким, как нужно, Билли начинал плакать и кричать. Он не получал нормального полноценного питания. Это была серьезная проблема.

У Билли не было языковых навыков, поэтому мы начали с того, чтобы он начал реагировать на «время за столом». Затем мы использовали методики, о которых вы узнаете в этой главе, чтобы приучить его есть более разнообразную пищу и решить проблему с недостатком питательных веществ.

Джек (мальчик из главы 6, который любил соломинки) был еще одним неговорящим малышом с аутизмом, у которого были проблемы с кормлением и питьем. Он с удовольствием ел разнообразную твердую пищу (даже некоторые овощи), но когда родители пытались накормить его чем-нибудь кашеобразным с ложки, он отказывался. Даже вид кашеобразной пищи вызывал у него дискомфорт, поэтому нужно было снизить его повышенную восприимчивость к такой еде и к посуде. Мы решили эту проблему с помощью поощрения (в данном случае это был планшет), одновременно накладывая на ложку одно из его любимых лакомств (кукурузные чипсы). После чего мы постепенно предлагали ему и другую пищу.

По мере того как вы будете знакомиться с этими методами и разрабатывать свой план питания, убедитесь, что все взрослые, участвующие в кормлении вашего ребенка, находятся на одной волне. По возможности старайтесь придерживаться одних и тех же правил и распорядка питания дома, в детском саду, дошкольном учреждении и при визитах к родственникам. Например, вы установили новое правило: никаких перекусов между приемами пищи и за столом во время учебных занятий (чтобы ребенок действительно успевал проголодаться перед едой). Убедитесь, что бабушка, которая сидит с ребенком два раза в неделю, не балует его лакомствами, когда не нужно.

Я убедилась, что большинство родителей добиваются значительных успехов при помощи методик, о которых вы сейчас прочтете. Но не ждите значительных изменений в одночасье. Как и в случае со всеми остальными методиками, описанными в этой книге, вам придется запастись терпением.

Диагностика проблем

Как всегда, первым шагом в исправлении поведения будет оценка исходной позиции. Отчасти вы это уже сделали с помощью общей оценочной формы «Turn Autism Around». Но как только исправление проблем с кормлением войдет в ваш план, вам, скорее всего, понадобится более подробная и специфическая диагностика, связанная непосредственно с едой и питьем.

Питание – одна из четырех областей, включенных в контрольный список навыков самообслуживания доктора Сандберга. Я привожу здесь только два уровня, поскольку обнаружила, что подавляющее большинство моих маленьких клиентов и детей участников моих онлайн-конференций находятся на стадии 18– или 30-месячного возраста, когда дело доходит до кормления. При этом на самом деле им не всегда 18 месяцев. Порой – даже 5 лет.

Как видно из контрольного списка, большинство типично развивающихся 18-месячных детей могут есть твердую еду, использовать ложку и начинать кормить себя самостоятельно. Кроме того, большинство малышей без задержек развития могут пить из открытых чашек и через соломинку. Пользоваться вилкой и становиться более аккуратными и самостоятельными во время еды они обычно начинают к 30 месяцам. У детей с задержками развития и особенно у детей с аутизмом (таких как Бобби и Джек, которые любят строгий порядок и плохо умеют подражать) некоторые навыки не появляются естественным образом. Например, умение пить из открытой чашки или есть при помощи ложки. Во многих случаях им нужно обучать.

Заполнение этого контрольного списка поможет определить, есть ли у вашего ребенка задержки развития в плане ПРИЕМА ПИЩИ.

ПРИЕМ ПИЩИ – К 18 МЕСЯЦАМ

– Ест еду, которую нужно брать руками.

– Пьет сам из кружки.

– Пользуется ложкой.

– Пьет через соломинку.

ПРИЕМ ПИЩИ – К 30 МЕСЯЦАМ

– Пользуется вилкой.

– Пользуется салфетками, чтобы вытирать лицо и руки.

– Сам доносит контейнер или тарелку с едой до стола.

– Может сам открывать контейнер с обедом.

– Может сам открывать пакеты с зиплоком.

– Разворачивает частично вскрытую упаковку.

– Умеет вставлять соломинку в пакет с соком.

– Может сам снять свой детский нагрудник (слюнявчик).

Журнал кормления и список продуктов питания

Теперь, когда вы заполнили этот фрагмент контрольного списка навыков самообслуживания, я также рекомендую вам составить трехдневный дневник питания и питья. Записывайте в него все, что ваш ребенок ест и пьет в течение трех дней, включая точное количество (например, 10 чипсов, 100 грамм двухпроцентного молока), бренды продуктов, которые он любит, время приема пищи, места, где он это делает в течение дня. Это базовый процесс оценки, как и ваши одноминутные видео. В течение этого короткого периода не вводите новых правил или распорядка, не навязывайте ребенку новую еду и не забирайте у него детскую бутылочку.

Даже без каких-либо новых правил или продуктов у вас могут возникнуть проблемы с отказом ребенка от еды или поведением во время кормления в течение этих трех дней. Поэтому, если он откажется от какого-либо продукта или если во время принятия пищи возникают трудности, зафиксируйте это в дневнике. Помните о том, что проблемное поведение нужно описывать максимально подробно. Вместо того чтобы писать «закатил истерику», напишите, как именно выглядела эта истерика. Я не очень люблю плач, потому что, когда ребенок плачет, это значит, что он не учится, и это часто вызывает стресс и сложности в вашей семье. И особенно меня беспокоит плач во время приема пищи. Поэтому во время проведения оценки запишите, какие продукты и напитки ваш ребенок употребляет без проблем.

Ваш ребенок не стал привередливым в одночасье, поэтому, пожалуйста, не стремитесь решить эту проблему моментально. Ситуация не ухудшится, если он будет есть вредную пищу и пить из бутылочки еще 72 часа. Или даже если подождать придется несколько недель, пока вы не дочитаете эту книгу и не проведете оценку кормления.

Пока вы этим занимаетесь, можете использовать перечень продуктов питания «Turn Autism Around» (также доступен на сайте) в дополнение или вместо трехдневного дневника. Он включает в себя три списка продуктов, которые я называю «легкими», «средними» и «трудными». Легкие продукты – это те, которые ваш ребенок будет есть постоянно и без проблем. Средние продукты – это те, которые он ел в последние месяц-два, но не на регулярной основе. Имейте в виду, что среди них могут быть те же продукты, что и в легком списке, просто от других брендов. Сложные продукты – это те, которыми вам бы хотелось кормить ребенка, но он сопротивляется, если вы их предлагаете.

Как видно из приведенного ниже списка продуктов Брентли, к легким продуктам, которые он охотно ел в период проведения оценки, относятся некоторые фрукты, курица, картошка фри, бутерброды с арахисовым или подсолнечным маслом и джемом, йогурт, «желтые» макароны с сыром, определенный вид овсянки, а также множество вредной пищи. Иногда он ел яйца, сырные палочки, другие фрукты, мясо индейки и еще несколько закусок. Когда Келси заполняла эту форму, Брентли не ел никакого мяса, кроме курицы и индейки, и отказывался от любых овощей, картошки (не фри), макарон и риса.

Как только Келси составила список того, что ест Брентли, она увидела несколько вариантов того, как можно начать вводить некоторые продукты из средней колонки. Сейчас, спустя несколько лет после постановки диагноза и прохождения ПАП-терапии, Келси рассказывает, что он спокойно ест любую еду, хотя у него все еще есть предпочтительные блюда.

Перечень продуктов питания «Turn Autism Around» (образец)

ТЕНДЕНЦИЯ ТЯНУТЬ ВСЕ В РОТ И ПИКÁ

Все младенцы и дети ясельного возраста склонны тянуть в рот несъедобные предметы. Однако у детей с задержкой развития эта стадия иногда так и не проходит. Когда у них начинают появляться зубы, привычка переходит в жевание.

Иногда причина такого поведения кроется в медицинских аспектах, например в недостатке витаминов или минералов. В частности, нехватка цинка может вызвать придирчивость в еде, жевание игрушек или собственной одежды. Некоторые дети могут чрезмерно жевать ненужное из-за высокого уровня свинца в организме. Если у вашего ребенка наблюдаются подобные проблемы, необходимо пройти медицинское обследование со сдачей анализа крови, а также осмотр стоматолога. Всегда консультируйтесь с врачом, прежде чем давать ребенку безрецептурные витамины или пищевые добавки.

Некоторые дети жуют и глотают несъедобные предметы в результате серьезного заболевания, которое называется пика. Они могут есть монеты или жидкое мыло из ванной комнаты или подбирать мульчу на игровой площадке и проглатывать ее. Некоторые дети едят даже камни и стекло, что может привести к перфорации кишечника и другим опасным для жизни проблемам. Если у вашего ребенка пика, немедленно обратитесь за медицинской помощью и к поведенческим специалистам.

Если подобные проблемы у вашего ребенка менее серьезные и медицинские факторы исключены, причиной жевания может быть попытка облегчить боль, когда у него режутся зубы. Это также может быть самостимулирующим поведением, особенно если ребенок еще не перешел к жеванию пищи и питью из открытой чашки или через соломинку.

Понаблюдайте, где и при каких обстоятельствах он тянет в рот и жует несъедобные вещи. Если это происходит только на определенной игровой площадке, перестаньте туда ходить, хотя бы на время. Если он жует воротники или рукава рубашек (и вы уже были у врача и сдавали анализ крови), попробуйте одежду с короткими рукавами или просто более подходящую по размеру. Рубашки, которые сидят слишком свободно, могут усилить проблему с жеванием.

Некоторые дети жуют и тянут всякое в рот лишь тогда, когда ничем не заняты или голодны. Вы можете попробовать дать ребенку планшет (при условии, что он не попытается его пожевать), чтобы его руки были заняты и он не мог хватать то, что обычно жует.

Обучение ребенка языку, о чем мы говорили в двух предыдущих главах, тоже должно стать важной частью плана по решению проблем с питанием. Во время разговора сложно тянуть что-либо в рот, грызть, жевать и скрежетать зубами. Чем раньше ваш ребенок научится говорить или использовать больше слов, тем меньше вероятность того, что такое поведение продолжится.

После заполнения контрольного списка навыков самообслуживания, а также трехдневного дневника и перечня продуктов питания, остальная часть этой главы поможет вам составить первоначальный план питания на основе этих результатов.