Текст книги "Итоги № 6 (2012)"

Модельный ряд / Общество и наука / Медицина

История началась два года назад. Руководитель НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, член-корреспондент РАМН Юрий Аляев обратился к одному из пациентов с просьбой выполнить необычную работу. Этот человек, которому предстояла операция, был скульптором по профессии. Хорошенько рассмотрев множество виртуальных срезов собственной почки, в которой обнаружили опухоль, он вылепил из пластилина ее точную копию. Хирург, увидев пластилиновую вещицу, подумал: вот бы каждый раз иметь такую под рукой! Казалось бы, можно с помощью томографии рассмотреть строение почки в деталях, но гораздо удобнее использовать реальную модель. «Однако большинство информации, которую мы получали, готовясь к резекции, было плоскостным, одномерным, – рассказывает Аляев. – Даже результаты томографии рентгенологи выдавали нам в виде ряда срезов, дополненных описанием. Но как применить эти знания на операционном столе? Как понять, насколько глубоко располагается опухоль внутри почки?»

Чтобы определить, правильно ли идет скальпель, врачи обычно использовали в операционной ультразвук. Однако у этого способа был существенный недостаток: время операции увеличивалось. Между тем почка может оставаться без притока крови не более 20 минут. Вот если бы заранее распланировать операцию на модели и наметить ориентиры для разрезов...

В тот раз хирург вздохнул и с сожалением положил пластилиновую диковину на полочку в шкаф. Не каждый же день приходится оперировать скульптора! Наверное, эта вещица так до сих пор и пылилась бы в шкафу. Но вскоре Аляеву попалась на глаза статья о лазерной стереолитографии – в начале 90-х ученые из Института проблем лазерных и информационных технологий РАН создали с помощью этого метода точные модели черепов и их фрагментов для идентификации останков царской семьи. Потом стереолитографию стали использовать в стоматологии и нейрохирургии. С помощью томографии создавалось трехмерное компьютерное изображение какого-нибудь фрагмента кости, затем лазерный луч послойно «рисовал» эту форму в жидком мономере. Под воздействием лазера происходила полимеризация, и материал затвердевал. Получалась идеальная копия, не отклоняющаяся от прообраза ни на миллиметр. Рассмотрев модели, полученные с помощью лазера, хирург-уролог готов был воскликнуть: «Эврика!» Так у Аляева появилась надежда на продолжение истории с пластилиновой почкой. Только теперь необходимо было воссоздать не фрагменты костей, а орган, двигающийся в зависимости от пульса и дыхания.

Для чего это понадобилось? «Когда-то существовал стереотип: если выявили опухоль почки, она с вероятностью в 85 процентов является злокачественной. Значит, почку надо удалять. Организм человека оставался без резерва надежности, предусмотренного природой. Но ведь есть люди с единственной почкой – их не меньше процента в популяции», – говорит Юрий Аляев. Поэтому когда появились новые методы диагностики, позволяющие выявлять опухоли на первой-второй стадиях, хирурги все чаще стали пытаться сохранить этот очень важный орган. Однако во время операции порой возникали ситуации, которые невозможно было предусмотреть. Врачам попадались случаи, когда почка человека была устроена совсем не так, как изображено в анатомическом атласе. «В поисках аномалий мы исследовали несколько тысяч компьютерных томограмм почек разных пациентов, – рассказывает заведующий отделением НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Дмитрий Цариченко. – Выяснилось, что почти у каждого третьего человека почки устроены нетипично. Например, к этому органу может подходить не одна артерия, а несколько. Мы даже стали подозревать, что это варианты нормы, ведь часто такое строение не отражается на функциях». Задев почечный сосуд, хирург мог вызвать кровотечение, способное закончиться осложнением и даже смертью на операционном столе. «При раке почки такие ситуации возможны, – говорит Аляев. – Ведь к этому органу подходят стволы от аорты, самого крупного артериального сосуда. При этом оттекающие от почки сосуды впадают в нижнюю полую вену, самый крупный венозный сосуд». Случались и более сложные ситуации: во время операции могла значительно пострадать паренхима почки – ее функционально активная ткань, отвечающая за удаление из крови продуктов обмена. Внешне почка могла выглядеть неплохо, но пользы от такого органа уже было мало. Как провести разрез, чтобы, с одной стороны, убрать опухоль, а с другой – максимально сохранить функции почки?

Чтобы планировать операции, врачи решили взять на вооружение математическую программу, которая применяется для создания трехмерных моделей. «Эта программа используется не только в медицине, – рассказывает сотрудник лечебно-диагностического отделения клиники урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Дмитрий Фиев. – Например, ее применяют в сейсмологии, для построения молекулярных моделей, в проектировании зданий. В челюстно-лицевой хирургии ее впервые применили сотрудники Центрального научно-исследовательского института стоматологии. Ну а затем к ней обратились урологи».

Для начала исследователям надо было получить объемную картинку, совмещающую все функциональные зоны почки, которые при резекции должны страдать меньше всего. Задача не такая простая, как может показаться. Обычно при томографии пациенту вводят контрастное вещество и с его помощью прослеживают фазы работы почки. Сначала это вещество идет по артериям, затем возвращается по венам. После этого почка выводит из крови продукты обмена веществ. Потом контраст отмечает экскреторную сеть почки, связанную с выделением мочи. Все эти четыре системы нужно было наложить одну на другую и только после этого найти подходящее лекало – наметить на трехмерном компьютерном изображении безопасный путь для скальпеля. Обычно специалисты создают на этой основе маленький фильм – чтобы «повертеть» модель со всех сторон и увидеть, как почка будет выглядеть на операционном столе, если подойти к ней с разных сторон. Распланировать можно многое, но как обозначить места разрезов в реальности? Например, современные хирурги-маммологи, готовясь к операции, тоже используют объемные схемы. «При этом мы можем нанести картинку непосредственно на кожу пациентки, проецируя 3D-изображение, и наметить линии специальным фломастером», – говорит заведующая отделением патологии молочной железы Лечебно-реабилитационного центра Минздравсоцразвития РФ Юлия Подберезина. Однако как быть с почкой?

Урологам пригодилась лазерная стереолитография – с ее помощью можно заранее изготовить специальную оболочку для почки, которая идеально «села» бы на нее в момент операции, повторяя все неровности поверхности. Теперь хирург, дойдя до почки, может быстро надеть на опухоль, верхушка которой чуть-чуть видна снаружи, особую «крышечку» – ее края обозначают линии разреза. В результате экономится время операции, но дело не только в этом. «Наш метод крайне необходим, когда планируется технически сложное вмешательство, – говорит Аляев. – Например, когда мы удаляем множественное новообразование или опухоль, расположенную рядом с крупными кровеносными сосудами. Раньше таких больных могли признавать неоперабельными или, при наличии другой здоровой, без разговоров удаляли почку целиком». Теперь у этих пациентов появился шанс.

Но хирурги не собираются останавливаться на достигнутом. Во всяком случае Юрий Аляев уже знает, куда двигаться дальше. «3D-модели сейчас используются в компьютерной навигации при удалении небольших образований в головном мозге, – говорит он. – Мы сейчас думаем, как применить подобное для операций на почке, в том числе и лапароскопических». Что же, в таком случае хирурги-урологи покажут нам полноценный научный фильм о том, как выглядит почка человека изнутри.

Алла Астахова

Это у нас в крови / Общество и наука / Медицина

Американские исследователи провели эксперимент, который, казалось бы, нанес сокрушительный удар по устоям классической диетологии. Ученые из CDC (Centers for Disease Control and Prevention – Центры по контролю и предотвращению заболеваний) в США пришли к выводу, что употребление красного мяса, к которому принято относить говядину, баранину и свинину, приводит к восстановлению баланса холестерина в крови. До этого красное мясо считалось далеко не самым полезным в диетологии продуктом, более того, именно его называли одним из главных источников холестерина. В первую очередь из-за насыщенности жирами.

В эксперименте участвовали четыре группы добровольцев. Они придерживались разных систем питания. Первые вообще не ели мяса, вторым разрешались рыба и белое мясо – курица и индейка, третьи добавляли в свой рацион нежирное красное мясо, а четвертые питались, не отказывая себе даже в блюдах из жирного мяса. Замерив у всех добровольцев показатели холестерина до и после эксперимента, исследователи обнаружили, что лучшие результаты продемонстрировали участники третьей группы – те, кто потреблял нежирное красное мясо. Из этого сделали вывод, что именно оно помогает организму поддерживать баланс холестерина в крови, а следовательно, делает более выносливой сердечно-сосудистую систему и вообще настраивает на правильную волну обмен веществ. Не слишком ли смелый вывод?

Хороший и плохой холестерин

Для начала немного о холестерине. В XX веке медики объявили его одним из главных врагов человечества. Собственно, что он собой представляет? Это вещество в организме человека вырабатывается на 80 процентов самими органами (печенью, кишечником, почками и т. д.), а остальные 20 процентов поступают с пищей. Оно имеет немалое значение для нормального функционирования организма, формируя и поддерживая клеточные мембраны, участвуя в производстве половых гормонов (андрогенов и эстрогенов), вырабатывая под воздействием солнечного света витамин D, изолируя нервные волокна. Да и просто необходимо для нормального пищеварения. Казалось бы, одни плюсы. Но все хорошо в меру. Еще в 1954 годy американский ученый русского происхождения Давид Критчевский первым описал образование холестериновых бляшек в артериях кроликов после того, как в их корм добавили синтетический холестерин. Целый ряд исследований, проведенных преимущественно в 50—70-е годы, показал, что повышение нормы холестерина в крови увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. В США была развернута мощная антихолестериновая кампания, на прилавках появились продукты с этикеткой «Не содержит холестерин». С их помощью надеялись снизить смертность от инфарктов и инсультов. Но шло время, а уровень смертности от этих болезней не снижался. К тому же, как выяснилось при последующих исследованиях, опасен оказался не весь холестерин. Он бывает, условно говоря, «хорошим» и «плохим». Так, переизбыток одних фракций холестерина может быть опасен, а других – даже полезен. «Например, одну из фракций холестерина – липопротеины высокой плотности – называют «хорошим» холестерином», – рассказывает почетный президент Общества специалистов доказательной медицины Кирилл Данишевский. – Он, попадая в печень, чистит сосуды. Люди, у которых в крови много липопротеинов высокой плотности, как правило, реже страдают от сердечно-сосудистых заболеваний. Опасные липопротеины низкой плотности, то есть «плохой» холестерин, тоже нужны: они необходимы тканям для клеточного строительства, но их количество в организме важно контролировать. Если «плохого» холестерина много, он оседает на стенках сосудов, что приводит к возникновению бляшек». Соотношение «плохого» и «хорошего» называется балансом холестерина. Его нарушение ведет к атеросклерозу, инфарктам, инсультам. Какую роль тут, собственно, играет мясо? Как раз в нем и содержатся насыщенные жиры, с которыми в организм в первую очередь и поступает «плохой» холестерин. Чтобы его уровень не повышался, важно разнообразить пищу ненасыщенными жирами, способствующими его снижению. Они содержатся, например, в орехах и оливковом масле. В общем, чтобы холестерин не оказался губительным для организма, нужно сбалансированно питаться. Неоригинальный вывод. Но в данном случае речь все же о другом – о том, что мясо диетологами было незаслуженно предано анафеме. Или все-таки заслуженно?

Есть или не есть?

Диетологи не жалуют красное мясо из-за его высокой калорийности. Например, в 100 граммах тушеной говядины содержится 170 калорий, в вареной курице – 135, а в рыбе в разы меньше – например, в судаке всего 43 калории. Но это вовсе не значит, что от употребления мяса следует отказаться наотрез. «Холестерин содержится в жировой части мяса, – комментирует директор НИИ питания РАМН Виктор Тутельян. – Поэтому нежирное мясо, особенно говядина, не может быть вредно само по себе. Если употреблять его в небольших количествах, например 100—150 граммов в день, то привести к повышению уровня холестерина в крови оно не может. Но важен вот какой момент: в американском исследовании участники третьей группы получали самое сбалансированное питание, ведь они ели не только мясо, но и овощи, фрукты, рыбу, птицу. Еще неизвестно, какие показатели по холестерину были бы у них зафиксированы, если бы красное мясо доминировало в их рационе».

Показательно в данном случае еще одно американское исследование фактически на ту же тему. Сотрудники Пенсильванского университета проверили влияние мясной диеты на группе добровольцев с умеренно повышенным холестерином. Исследователи варьировали объем съедаемой говядины и наблюдали, как в зависимости от этого меняется уровень холестерина. Оказалось, концентрация «плохого» холестерина упала на 10 процентов при употреблении 113—153 граммов мяса. Такую порцию ученые сочли идеальной суточной нормой. Вывод: наличие в ежедневном рационе постной говядины приводит к снижению общих показателей холестерина и, в частности, «плохой» его фракции.

Однако диетологи подчеркивают: мясо мясу рознь. Например, калорийность свинины в два раза выше, чем говядины. «Количество потребляемых с пищей калорий должно примерно соответствовать тому, что человек тратит, – поясняет Виктор Тутельян. – Например, люди, ведущие активный образ жизни, много занимающиеся спортом, могут не ограничивать себя в употреблении свинины или баранины. При хорошем энергетическом обмене потребляемые жиры быстро сжигаются, и на уровне холестерина это не сказывается. Если же человек ведет сидячий образ жизни и мало двигается, то и в мясе ему себя нужно ограничивать, точнее, не только в мясе, а вообще в высококалорийной пище. Лучше выбирать нежирную говядину или телятину». Но составить универсальный рацион невозможно. Каждый организм индивидуален. «До 20 лет человеку с нормальным обменом веществ в еде себя лучше не ограничивать, так как еще идет рост организма, – добавляет Кирилл Данишевский. – Затем этот процесс приостанавливается и начинается обратный. Но до 30 лет большинство людей могут спокойно есть все, что угодно. А после 30 главный закон здорового питания – не переедать. Иначе лишние калории откладываются в жир и организму сложнее поддерживать баланс холестерина».

Энергетический обмен

Впрочем, так ли уж тесна связь мяса и холестерина? Конечно же, на его уровень в крови влияют и другие продукты, содержащие в себе жиры животного происхождения, в том числе сливочное масло, жирный творог и молоко, а также сахар, который легко превращается в организме в тот же холестерин. Возможно, американские исследователи вообще несколько переоценили влияние пищи на уровень холестерина. К тому же интенсивность его синтеза у всех людей разная. Она зависит от целого ряда факторов, в частности возраста, двигательной активности, веса человека. «Холестерин поднимается, когда нарушается обмен веществ, – отмечает диетолог Михаил Орехов. – Посмотрите, вся Украина традиционно ест сало, причем сало с прослойками мяса – казалось бы, самый вредный продукт. При этом уровень сердечно-сосудистых заболеваний там не выше, чем у нас. Северные народы вообще традиционно употребляют сырое мясо, и при этом у них высокая продолжительность жизни. Человек так устроен, что мясо для него – естественная пища, и вредным оно не может быть по определению».

Чтобы снизить уровень опасного холестерина в крови, считают специалисты, нужно не мясо перестать есть, а наладить в первую очередь энергетический обмен в организме. Для этого следует придерживаться нескольких простых рекомендаций. Во-первых, вести активный образ жизни – регулярно заниматься спортом, фитнесом, больше ходить пешком. Это позволит сжигать лишние жиры, и «плохой» холестерин не сможет откладываться на стенках сосудов. Во-вторых, есть нужно только тогда, когда хочется, и ни в коем случае не переедать. В-третьих, больше пить простой воды. «Она хорошо очищает организм, – поясняет диетолог. – Бывали случаи, когда моим пациентам достаточно было просто включить в свой рацион воду, чтобы снизить уровень холестерина». И, конечно же, надо отказаться от вредных привычек – бросить курить и не злоупотреблять алкоголем. Так, при чрезмерном увлечении алкоголем возникает застой желчи в печени, что неизбежно приводит к повышению уровня холестерина. А курение поднимает «плохой» холестерин за счет того, что вредные смолы нарушают биосинтез «правильных» липопротеинов в различных органах.

По мнению Михаила Орехова, борьба с холестерином – это не диета с включением в нее мяса или полным отсутствием оного, а образ жизни. А насчет мяса каждый, в конце концов, должен сам для себя решить, есть его или нет.

Нина Важдаева

И думать о длине кальсон / Общество и наука / Телеграф

Теперь понятно, что глава Роспотребнадзора, он же главный санитарный врач страны Геннадий Онищенко относится к участникам политической жизни ничуть не лучше, чем лидер несистемной оппозиции Борис Немцов к «хомячкам». И для одного, и для другого это нечто несуразное, ни на что не способное и настолько неразумное, что даже не в состоянии самостоятельно определиться, в каких кальсонах, с начесом или без, выходить на манифестацию в студеную зимнюю пору. Но представьте себе, что участники митинга на Поклонной горе («За будущее России») и шествия от Калужской до Болотной площади («За честные выборы») действительно выжили из ума и на потеху интуристам вырядились в то, что им присоветовал добрый доктор Онищенко. Кто бы тогда взялся утверждать, что вся эта компания в траченных молью валенках и дедовских зипунах – на самом деле политически активная часть населения, а не участники массового побега из Кащенко? Похоже, никто. Вот почему страшно интересно: а с какой это стати и чего это ради накануне дня двусторонней политической активности ни с того ни с сего появились эти самые «физиологические тезисы»? Разве минус восемнадцать для России так уж холодно? Это что, уже ледниковый период?

Возможно, Геннадий Онищенко сам вместо «Боржоми» пьет кипяченую воду, вместо молдавского вина – чай с клюквой, не ест мясо по причине плохой «усваяемости», а только сыр, за исключением украинского, и при температуре минус восемнадцать и ниже лезет на антресоли за валенками и ватниками. Однако наши источники утверждают, что Геннадий Григорьевич – человек активной жизненной позиции, не отстающий от моды (той, что принята на госслужбе) и ни в чем из мелких житейских радостей себе не отказывающий. Сомнительно и то, чтобы он просто валял ваньку – вот так взял и наговорил с три короба нелепостей на потеху блогерам… Нет, похоже, здесь все по-взрослому.

Раньше просто случай не подворачивался применить санитарно-эпидемиологические нормы на внутренних фронтах политической борьбы. Приходилось бороться, так сказать, в мировом масштабе. И вот такой случай подвернулся: накануне 4 февраля появилась реальная возможность ударить низким градусом по политической активности масс. При этом осталось за кадром, за кого же сам доктор Онищенко: за Поклонную или Болотную? И на кого должна сильнее воздействовать его санитарно-климатическая проповедь – на сторонников власти или на оппонентов?

Хотя по большому счету доктора Онищенко можно поздравить. Пожалуй, еще никто не пытался воздействовать на политические убеждения сограждан градусником. И действительно, не остается политическому вольнодумству места там, где размышляют исключительно о длине кальсон.

Олег Андреев