Текст книги "Записки доброго стоматолога"
Автор книги: Эмиль Агаджанян
сообщить о нарушении
Текущая страница: 18 (всего у книги 19 страниц)
Теперь о некоторых технологических процессах, которые прямо влияют на качество работы врача. Имплантаты ВСЕГДА должны устанавливаться при помощи так называемых шаблонов (гидов). Много-много раз видел я хирургов, которые самодовольно утверждали, что у них «глаз пристрелямши», никаких шаблонов им не надо и они такие замечательные, что лучше любого ортопеда знают, как нужно поставить имплантат. Это глубокое заблуждение могут рассеять только пациенты, которые потом уходят от таких хирургов и идут искать по городу, кто сможет их отпротезировать после поспешной имплантации. Дело в том, что эстетика и функция протезов напрямую зависят от того, насколько точно спозиционирован имплантат относительно оси зуба. Иногда наклон в три–пять градусов или поворот имплантата вокруг оси зуба делают полностью невозможным эстетичное и функциональное протезирование. Кому понравится, если над коронкой переднего зуба будет светиться черная шейка имплантата либо шейка своего зуба будет вдвое ниже, чем у соседней коронки, установленной на имплантат? Разной длины парные зубы хороши только в фильмах ужасов. А если нагрузка на жевательный зуб идет не по оси имплантата, а сбоку, то это вызывает перегрузку имплантатом кости и ее рассасывание в этом направлении. Таким образом, имплантолог должен ВСЕГДА и ВЕЗДЕ ставить имплантаты только по специальному шаблону, на котором уже стоят будущие зубы, и в центре их сделаны специальные каналы, по которым имплантолог и позиционирует направление своего инструмента при установке имплантата. Для изготовления такого шаблона необходимо снять слепки, отлить диагностические модели, потом на модели поставить пластмассовые зубы так, как они должны будут стоять после протезирования, затем сделать шаблон с дырками в центре зубов и только после этого отдать его в хирургию для стерилизации и использования. Как правило, эта процедура делается не за один час, даже и не за один день. Техники просят на изготовление шаблона день-два, у них полно и другой работы. Поэтому проведения операции в день обращения пациента в клинику практически не должно быть, если доктор работает грамотно. Так бывает только в клиниках, где план сдачи денег в кассу – главнее всего. Главнее качества, врачебной этики, здоровья пациента и т.д. Имплантолог, получив пациента, делает все возможное для того, чтобы тут же, не отходя от кассы, вкрутить ему имплантат и получить деньги. А после этого и протезисту работа будет, куда же пациент денется, если имплантаты уже стоят?! А если с пациентом провести длительную беседу, объяснить ему, как и что будет делаться, составить план всего лечения, включая профессиональную гигиену перед операцией, терапевтическую санацию, подготовку к протезированию, само протезирование, пародонтологическую подготовку, обсчитать все это и предъявить пациенту окончательную сумму, чтобы он знал, к чему готовиться, то ведь пациент может пойти подумать, а потом взять и не вернуться! И плакали денежки. Так что история про то, что шел-шел мимо пациент, решил зайти в клинику, а вышел из нее вечером уже обновленный – в подавляющем большинстве случаев просто красивая сказка, на которую ловят доверчивых пациентов. Ведь главное, чтобы такой пациент пришел в клинику и сел в кресло. А там уже доктора, науськанные на курсах менеджмента под гордым названием «Искусство продаж в стоматологии», сделают все возможное и невозможное, чтобы объяснить пациенту, почему в его случае все эти красивые обещания невыполнимы, и вкрутят ему хоть один имплантат только для того, чтобы рыбка не сорвалась с крючка. А дальше хоть трава не расти.
Итак, закончим эту часть рекомендациями пациенту на тему того, что он должен получить в приличной клинике за свои довольно приличные, надо сказать, деньги!
Во время первичной консультации врач обязан:
1. Ознакомиться с предварительно заполненной пациентом анкетой, провести опрос по органам и системам, по наличию аллергии на медицинские препараты, металлы и все остальное, уточнить наличие или отсутствие заболеваний крови, гормональных нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний и т.д.
2. Провести полный осмотр и позвать смежного специалиста. Если врач хирург, то желательно позвать ортопеда (протезиста), если протезист, то позвать имплантолога, если не тот и не другой, то позвать обоих. Либо, если врача данной специализации нет в данный момент в клинике, то назначить к нему на консультацию. Хирург не может и даже не имеет права без ортопеда принимать решение об имплантации. Равно как и протезист без осмотра и консультации имплантолога. Часто требуются консультации еще и ортодонта (если есть проблемы прикуса), пародонтолога (чаще всего есть и проблемы пародонта), ну и мало ли кто еще может потребоваться. Найти врача, который сам и высококлассный хирург, и великолепный протезист, и гениальный терапевт, и прекрасный пародонтолог, а еще и ортодонт с психиатром в одном лице, наверное, можно, но мне пока такие не попадались.
3. Сделать панорамный снимок челюстей (ортопантомограмму). Имплантация обычно не делается по маленькому снимку отдельных зубов и тем более не делается вовсе без снимков.
4. Составить понятный план протезирования (и всех сопутствующих манипуляций), обсчитать все процедуры (хотя бы примерно, ибо ясно, что с точностью до копейки предсказать затраты нереально), установить примерные сроки и дать пациенту на подпись все, что было обговорено. По желанию пациента ему на руки выдается предварительный счет (или план, как где обзывается этот документ), либо просто делается копия карточки, чтобы пациент не забыл обо всем, пока дойдет до дома. Ибо в кресле пациенты чаще всего с пониманием смотрят доктору в глаза и кивают так, как будто у них шея резиновая, а потом выясняется, что они со страху не поняли даже, куда им имплантаты вкручивать собираются, не говоря уже о том, что напрочь не помнят, что, когда и почем им обещали сделать.
5. Если необходимо, то отправить пациента на гигиеническую чистку зубов (это нужно очень и очень многим пациентам), на терапевтическую санацию (очаги воспаления в области операции могут привести к неудаче самой операции) и пародонтологическую подготовку.
6. Снять слепки для изготовления шаблона для имплантации и конструкций для временного протезирования, ибо мало кому хочется и можется ходить без зубов полгода-год и ждать остеоинтеграции и последующего постоянного протезирования.
7. Тепло посмотреть пациенту в глаза, а не в кошелек.
Если врач выполнил все эти семь рекомендаций, значит, вы попали в приличное место. Если не все семь, то уровень надежности лечения будет сильно колебаться в зависимости от количества набранных баллов.
Кто может устанавливать имплантаты?
Врач-имплантолог? Как бы не так!
Напомню для тех, кто не в курсе, что Россия – это одна из немногих в мире стран, где вообще нет законодательно утвержденных стандартов стоматологического лечения. Мало того, вы, наверное, удивитесь, но такая специальность, как имплантология стоматологическая, напрочь отсутствует в «табели о рангах». Это означает, что любой интерн-стоматолог может посмотреть по Интернету пару рекламных роликов об установке имплантатов и завтра утром начать их ставить направо и налево. Никакого диплома или сертификата по имплантологии наше государство и лицензионные органы до сих пор (октябрь 2007 года) не требуют.
К чему это привело? К тому, что имплантаты ставят все кому не лень. Наравне с опытными врачами, которые поставили не одну тысячу имплантатов, этим сегодня занимаются чуть ли не студенты, которые и зуб удалить толком не умеют. Мало того, есть много тонкостей в плане оборудования, которое необходимо для качественной установки имплантатов. Должна быть специальная машина (физиодиспенсер), которая контролирует количество оборотов, усилие, мощность, со специальным охлаждением, хирургическим наконечником (желательно со световодом) и прочее и прочее. Должны быть специальные хирургические наборы инструментов под каждый вид имплантата, а не вручную выпиленные отвертки, должны быть одноразовые хирургические наборы салфеток, халатов, шапочек и т.д.
Что происходит на деле? В каждой подворотне, где в стоматологическом кабинете даже рентгеновской установки нет, сегодня ставят имплантаты. Чаще всего за те же пресловутые 100 долларов вместе со стоимостью установки. Это приводит к большому количеству осложнений, отторжений, проблем с протезированием и полной дискредитации метода как такового. Сколько десятков пациентов, которые легко могут прибегнуть к имплантации и избавиться от ненавистных съемных протезов, приходят уже до смерти запуганные рассказами знакомых об осложнениях после имплантации и не делают ее просто из-за ужаса перед этим видом лечения, рассказывать можно долго! Часть пациентов удается переубедить после часовой консультации с песнями, плясками под бубен и демонстрацией сотен успешных исходов. Но часть предпочитает оставаться со съемными протезами, даже если финансово могут себе позволить поставить имплантаты в три ряда. До тех пор, пока нашему государству некогда обратить внимание на вопиющие факты совершенно дикого развития рынка имплантации, у нас будет куча обманутых и покалеченных жертв «совковой имплантологии». Остается только стоять с рупором и кричать: «Граждане! Будьте бдительны! Помните, в какой стране мы все живем!»
Нужно ли делать анализы перед имплантацией и какие?
Вроде бы простейший вопрос, но почти в каждой клинике на этот счет свое собственное мнение и свои правила. Причем самые полярные. В одних клиниках вообще никогда и никаких анализов не требуют, даже не спрашивают особенно о заболеваниях пациента. В других перед имплантацией в обязательном порядке отправляют пациентов на осмотр терапевта, кардиолога, ухогорлоноса, эндокринолога и т.д., в зависимости от степени развитости воображения врача и его связи с кошельками врачей смежных специальностей. Особенно этим любят злоупотреблять врачи в больших многопрофильных клиниках, ибо есть замечательный и грамотный с точки зрения менеджмента принцип:«поел сам, дай поесть и коллегам».
Где же истина? А истина, как всегда, где-то посередине. Конечно же, нельзя обойтись вообще без обследования пациента, но в то же время это обследование совершенно не требует от пациента диких жертв и долгих хождений по врачам. Поясню свою точку зрения.
Врачи, которые требуют от пациента прохождения семи кругов других врачей для допуска к имплантации, на мой взгляд, либо не совсем представляют суть имплантации как метода лечения пациента, либо делают вид, что не понимают, что это такое. Знаю врача, который каждому пациенту рассказывает, что имплантация зубов это «сложнейшая операция, к которой ни в коем случае нельзя относиться легкомысленно и преуменьшать ее сложность и значение». На деле оказывается, что данный доктор устанавливает один имплантат в течение двух часов без перерыва, всячески подчеркивая и подтверждая тем самым сложность и деликатность сего процесса. Для сравнения могу сказать, что у нас в клинике ни одному врачу не придет в голову говорить, что имплантация одного зуба занимает больше 20–30 минут и есть нечто уникальное. Я всем пациентам привожу сравнение, что удаление зуба, особенно моляра, особенно ретинированного (криво вросшего в челюсть), по ощущениям, продолжительности и травматичности куда неприятнее и сложнее, чем установка одного имплантата, а в случае с ретинированной восьмеркой даже и двух-трех имплантатов. Конечно, если доктор ставит один имплантат в месяц, то для него это уникальная операция, а если доктор регулярно устанавливает по 20–30 имплантатов в день, то уникальность данной процедуры вызывает у него дикое ржание, даже если по гороскопу он не лошадь.
В общем, имплантация ничем не отличается от обычного удаления зуба, например. А теперь, внимание вопрос! Кто из вас хоть раз проходил десяток специалистов перед удалением зуба? Вряд ли найдутся такие. Мне могут возразить, а вдруг у пациента сердце не в порядке, а вдруг у него кровь не сворачивается, а вдруг у него воспаление «пяточного нерва»? Тогда контрвопрос, а разве все эти заболевания не имеют значения при других стоматологических манипуляциях? Имеют – и ровно такое же, если не большее в некоторых случаях. Так почему же никто не отправляет пациента к кардиологу перед удалением нерва в зубе? А вдруг пациенту станет плохо в момент, когда доктор станет депульпировать (удалять нерв) сложный зуб? Почему не посылают к эндокринологу при удалении зубов? Вдруг у пациента сахарный диабет и лунка потом будет плохо и долго затягиваться? Почему не отправляют на анализы по поводу сворачиваемости крови при операции резекции верхушки корня? Разве эти операции хоть чем-то хуже или лучше имплантации? Такой же страх, такой же разрез десны, точно такая же работа с костью и точно такие же сроки заживления. И ни у кого не возникает мыслей об уникальности операции резекции верхушки корня, удаления ретинированной восьмерки или депульпирования четырехканального зуба. А разве все эти манипуляции столь просты и обыденны, что не требуют опыта, таланта и усиленного внимания к своей работе? Только к имплантации нужно относиться серьезно, а ко всем другим манипуляциям необязательно?
Сторонники всестороннего обследования пациента перед имплантацией приводят еще и такие весьма и весьма логичные доводы. Они говорят о том, что в результате этих профилактических осмотров у пациента может быть выявлено заболевание, о котором он сам даже не подозревал ранее. И всегда, конечно, приводятся в пример рассказы о некоем пациенте, у которого только при подготовке к имплантации обнаружили сахарный диабет или порок сердца. Возникает резонный вопрос, а почему тогда не посылать на профилактический осмотр ВСЕХ людей, даже пришедших в парикмахерскую или спортзал? Раз уж мы так сильно ратуем за профилактику, то этим нужно заниматься всегда и везде! Почему именно при имплантации мы стоим за профилактическое направление в медицине, а при удалении зубов нам наплевать, есть у пациента порок сердца или плохая сворачиваемость крови? Да и профилактическое направление в медицине, это, в общем-то, как я думал, дело нашего любимого государства, депутатов государственной думы, врачей-терапевтов в поликлиниках, почему не их, а только врачей-стоматологов-имплантологов?! В общем, разговоры об уникальности имплантации ведут пока что те, кто мало ее в жизни видел. А те, кто работает с этим каждый день, ни на минуту не задумываются о том, что они уникальные.
Но я ни в коем случае не призываю к тому, чтобы пациентов не обследовать перед имплантацией вообще! Это другая крайность, не менее глупая. Просто я утверждаю, что КАЖДЫЙ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ОБСЛЕДОВАТЬСЯ практически одинаково, независимо от того, к какому специалисту он идет. Разве что он просто зашел рентгеновский снимок сделать. Да и то ему может на голову упасть штанга от рентгеновской трубки, а мы даже не знаем его группу крови.
Так вот, каждый пациент должен заполнить специальную анкету при первом посещении клиники, независимо от целей посещения. Доктор обязан эту анкету внимательно изучить, а потом дополнительно поговорить с пациентом обо всем, что может так или иначе повлиять на успешный исход любого стоматологического лечения. Доктор должен поинтересоваться наличием у пациента заболеваний крови, сердца, эндокринной системы, наличием аллергии, даже курением и принятием каких-либо лекарств. И в случае, если пациент высказывает хоть какие-то намеки на наличие у него каких-либо патологий, принять решение о необходимости конкретных анализов. Например, у диабетиков мы всегда требуем анализов на сахар, либо выясняем, какая у него форма и степень диабета, какие лекарства он принимает и какой у него обычно уровень сахара в крови. Если у пациента есть заболевание сердца, то мы чаще всего настаиваем на приглашении бригады анестезиологов, которые проводят с пациентом дополнительную беседу, осмотр и опрос, и работа производится при их непосредственном участии и под их прикрытием.
Если у пациента есть намеки на аллергию от металлов, лекарственных препаратов или каких-нибудь других вещей, то мы отправляем пациента на аллергологические пробы. Причем аллергии на чистый титан, из которого изготовлено большинство приличных имплантатов, практически в природе не встречается. Но аллергия может быть на металлы, которыми впоследствии будет проводиться протезирование на этих имплантатах, а решать такие вопросы нужно еще ДО имплантации, чтобы потом не оказалось, что пациент собрал последние деньги на кобальт-хромовый сплав, а ему по аллергологическим показаниям необходим золото-платиновый, который в полтора-два раза дороже, либо оксид циркония, который в три раза дороже. И что потом делать пациенту? Выпиливать из кости имплантаты и возвращать в клинику? В общем, во всем важен принцип адекватности и в отношении подготовки к имплантации тоже.
Как долго простоят имплантаты?
Этот вопрос задают сто процентов пациентов перед имплантацией и еще процентов пятьдесят тех, кому имплантация вовсе не нужна. Этот вопрос волнует общественность больше, чем имя следующего президента. Больше него может волновать людей только вопрос о том, каков срок гарантии на имплантаты. Потому отнесемся к нему со всей тщательностью.
Для начала четко обозначим границы понятий «срок службы» и «гарантийный срок». Гарантийный срок на сегодняшний день, согласно букве закона («Закон о защите прав потребителей», статья 29), равняется либо указанному сроку в договоре между потребителем услуг и оказывающим эту услугу, либо равен шести месяцам со дня окончания оказания услуги. Таким образом, установившийся у нас в стране средний гарантийный срок в течение одного года является ничем иным, как просто устоявшейся практикой и добровольным волеизъявлением конкретной клиники. Если в договоре гарантийный срок просто не указывается, то он равен всего половине года. На самом деле в области имплантации это срок даже не смешной, а смехотворный. Если имплантат не приживляется, то это выясняется уже в самые первые месяцы. А если он прижился, установлен качественно и на нем грамотно выполнено протезирование, то стоять ему долгие и долгие годы. Обычно я пациентам говорю так: «Я видел имплантаты, установленные 20 лет назад, и они стоят прекрасно и сколько еще простоят, никто не знает». По крайней мере, первый имплантат того вида, которым мы пользуемся сегодня, был установлен основоположником современной имплантации шведом Браннемарком в шестидесятых годах прошлого столетия и простоял успешно вплоть до 2006 года. Причем в 2006-м году не имплантат вывалился, а, по слухам, умер тот шведский таксист, у которого во рту он стоял. При этом говорят, что имплантат уже оголился к тому времени чуть ли не на 70 процентов, но все равно довольно успешно выполнял свои функции. Так что эксперимент прервался и никто пока не знает, сколько имплантат в принципе может простоять. Нужно также учитывать, что с шестидесятых годов прошлого века имплантаты сделали огромный скачок в качестве, технологиях и чистоте титана, что только увеличивает, а никак не уменьшает срок их жизни. Итого, самое мое доброе пожелание пациенту это столько прожить, чтобы ему потребовалось заменить имплантат на новый, а самая маловыполнимая моя мечта это чтобы я сам же эту коронку и переделал после этого.
Из-за чего может выпасть имплантат и в чем заключаются гарантийные обязательства?
Как бы ни был велик процент приживляемости имплантатов (я уже писал, что у нас в клинике он более 99 процентов, например) всегда есть риск того, что имплантат не приживется. Пусть 1 процент, пусть 0,7 процента, но он есть. В каких случаях имплантат может не прижиться? Случаи делятся на два вида: по причине несоблюдения технологии установки и по состоянию здоровья пациента.
Несоблюдение технологий может быть как умышленное, так и неумышленное. Например, отсутствие специальной машинки, которая позволяет контролировать количество оборотов и силу вращения, на мой взгляд, является умышленным нарушением технологии. На сегодняшний день нельзя позволять ставить имплантаты «на глазок». На эту тему есть четкие указания производителей, которые должны выполняться. Использование старых тупых фрез, отсутствие полного комплекта таких фрез, плохая стерилизация, отсутствие адекватного охлаждения фрезы – все это нарушения технологии, которых не должно быть ни в коем случае. К неумышленным нарушениям можно отнести всякие непредвиденные обстоятельства. В медицине вообще не может быть гарантий результата, как я уже неоднократно писал в статьях, в медицине может быть только гарантия соблюдения стандарта выполнения процедур. К примеру, сломал человек две руки, одна срослась через три недели навсегда, а у второй почему-то срослось криво или не срослось вообще. Пациент тот же самый, условия вроде бы те же, врач тот же. А вот одна срослась, а вторая нет. Лечили пациенту два зуба с одной и той же стороны, один зуб после лечения вообще не болел, а второй взял и воспалился. Врач тот же, пациент тот же, даже зубы с одной стороны, чтобы не было разницы! А вот один хорошо перенес лечение, а второй нет. Таких примеров можно привести сотни, но суть одна – человек не машина и его невозможно чинить, как механизм. Всегда есть куча непредсказуемых факторов, которые могут повлиять на исход лечения. Пусть их вероятность ничтожно мала, но она есть.
Что касается причин отторжения по состоянию здоровья, то они делятся тоже на две группы. Когда пациенты умолчали об имеющихся у них заболеваниях сознательно либо бессознательно и когда пациенты просто не выполняли элементарных указаний врача в постоперационный период. Так, например, пациенты иногда скрывают наличие СПИДа, который может повлиять на процесс приживления (остеоинтеграции) имплантатов, а иногда просто не думают, что какое-либо заболевание (например редкое заболевание «периодическая болезнь», средиземноморская лихорадка или неадекватный иммунный ответ) влияет на приживляемость имплантата. Но это хоть можно как-то объяснить, а вот как объяснить пациенту, что нельзя после имплантации ехать на дачу, праздновать там Новый Год и валяться до утра мордой в снегу в пьяном безобразии? Или что если у Вас разошлись швы на второй день, то не нужно ехать в Испанию и две недели запихивать в рану морепродукты, а нужно сначала бежать к врачу, решать проблему, потом убедиться, что врач разрешает ехать, и только после этого ехать на все четыре стороны. Всем пациентам говорится, что после операции на третий день нужно делать контрольный осмотр, а на седьмой–десятый день снимать швы и только после этого можно куда-то ехать. Но ведь не все слушают, что им говорят. Многие считают, что доктор это «обслуживающий персонал», мнение которого можно учитывать, а можно и не учитывать, если не хочется. Расплачиваться за такое поведение придется как минимум дополнительной операцией по переустановке имплантата и лишним временем, потраченным впустую.
Что касается условий переделки, то они тоже весьма разные в разных клиниках. В одних клиниках в договоре записано, что имплантация не может быть гарантийной и все риски лежат целиком и полностью на плечах пациента. В других клиниках обещают некоторые скидки на повторную имплантацию и стоимость имплантата. В третьих клиниках просят оплатить только повторную работу, не включая в нее цену нового имплантата, т.к. почти все ведущие солидные производители имплантатов дают на свои имплантаты пожизненную гарантию на качество, а некоторые бесплатно обменивают имплантаты вообще в любом случае неприживления, если только есть снимки, карточка и нет явных указаний на грубые нарушения стандартов. Ну и крайне редко, но встречаются такие клиники, которые за повторную имплантацию деньги не берут вообще. Такое могут себе позволить только те клиники, где процент отторжений настолько мал, что подобным предложением можно не сильно навредить доходности, зато поднять уровень доверия к клинике у пациентов. Так что при выборе клиники можно опираться и на такой вроде бы незначительный фактор, как условия проведения повторной имплантации в случае неприживления. Если клиника однозначно все пытается взвалить на пациента, доверять такой клинике скорее всего не стоит, значит у нее либо процент отторжений высок, либо имплантаты не самых лучших производителей, которые не желают бесплатно обменивать утраченные имплантаты на новые.
Имплант шатается – это нормально? Если не нормально, то что делать?
Нет, это абсолютно ненормально. Когда-то были имплантаты, которые не срастались с костью, а осумковывались соединительной тканью и держались в кости только за счет механического зацепления. Кость вокруг таких имплантатов рассасывалась уже через три–пять лет, редкие экземпляры доживали до восьми лет, а дольше и подавно единицы. Кость вокруг имплантата, который не сросся с нею, всегда рассасывается, и процесс этот необратим и приводит только к потере драгоценной длины и толщины участка кости. Поэтому если Ваш имплантат стал качаться и вообще хоть как-то себя проявлять, значит он не сросся и нужно как можно скорее его заменить. Иногда удается заменить его одномоментно, путем установки в это место имплантата большего диаметра или длины. Но если это невозможно, то имплантат удаляется, в лунку после удаления имплантата помещается специальный материал, который способствует скорейшему зарастанию кости, а через несколько месяцев в свежеобразовавшуюся кость устанавливается новый имплантат.
Можно ли совмещать при установке имплантат и свои родные зубы и объединять их в единые мосты?
Лично я на этот вопрос всегда категорически отвечаю «НЕТ». Большинство уважаемых ортопедов тоже. Хотя есть весьма уважаемые, которые считают, что крайне редко, в особых случаях, можно пойти и на совмещение своих зубов и имплантатов в один мост. Правда они сразу же поправляются, что они тоже никогда не объединяют, просто это вот такой случай нестандартный. Поясню почему в современной ортопедии считается дурным тоном объединение зубов и имплантатов в один мост.
Дело в том, что зуб и имплантат имеют совершенно разные способы крепления с костью. Если имплантат наглухо срастается с костью и превращается в единый, неделимый монолит с челюстью, то зуб, наоборот, имеет некоторую физиологическую подвижность в челюсти. Зуб с костью не срастается, а сидит в лунке как бы в подвешенном состоянии, опираясь на периодонтальную (околозубную) связку. Эта связка пружинит, снижает нагрузку на кость, амортизирует удары по зубам при жевании или травме, несет много других функций. Поэтому получается, что если единым мостом соединить два разнородных механизма крепления опор, то они постоянно будут конфликтовать друг с другом. Имплантат всегда неподвижен и будет стараться держать весь мост в неподвижности, а зуб пружинит, двигается и пытается расшатать всю конструкцию вместе с имплантатом. В таких случаях выигрывает та сторона, где механизм фиксации окажется сильнее. Если имплантат короткий и тонкий, а зуб большой и мощный, то такому зубу ничего не стоит расшатать даже очень хорошо интегрированный имплантат, что приведет к потере имплантата и, как следствие, всего моста. Если же имплантат окажется сильнее зуба, то он будет постоянно держать зуб в одном и том же положении, не даст зубу совершать привычные ему движения (экскурсии) в пределах околозубной связки. А как известно, «что не работает, то отмирает». Связка потихоньку начинает атрофироваться, вокруг зуба появляется сначала так называемое «расширение периодонтальной щели», потом рассасывание костной ткани, а там уже недалеко и до потери зуба, а вместе с ним и моста. Как видите, в любом варианте исход не очень благоприятный. Рассчитать же заранее кто окажется сильнее, имплантат или зуб, и уравнять их силы просто невозможно.
Поэтому зубы с имплантатами лучше никогда не объединять. Да и вообще современная стоматология категорически против любых мостовидных конструкций. Мосты ставятся только от отчаяния, когда либо нет никакой возможности установить имплантат, либо у пациента просто нет на это денег. Да и тогда чаще всего лучше сделать съемную конструкцию, а не пилить ни в чем не повинные соседние с дефектом зубы под мосты и объединять их в огромные громоздкие конструкции. У длинных мостов большая куча недостатков. Чем длиннее мост, тем большую усадку дает литая его часть, больше напряжения в конструкции, больше вероятность сколов керамики. У мостовидных конструкций всегда затруднена гигиена, т.к. между коронками невозможно пройти зубной нитью, под мостом часто скапливаются остатки пищи, которые сложно вымывать. Зубы под мостом испытывают повышенную и непривычную для них нагрузку, т.к. они работают и за себя и за отсутствующих товарищей, плюс на них передаются все нагрузки во всех направлениях, т.к. мост является единой монолитной системой. Ну и самый большой недостаток мостовидных протезов – невозможность ремонта или замены одного зуба. При любой, даже самой незначительной проблеме, решение чаще всего одно – замена всего моста. Сколько раз приходилось срезать мосты длиной в 12 единиц только из-за того, что у одного переднего зуба на режущем крае произошел скол, например, или шейка оголилась! Если бы коронки стояли отдельно, то проблема легко бы решалась заменой одной коронки, что, согласитесь, куда дешевле и быстрее, чем замена всей челюсти.
Таким образом, сегодняшнее направление стоматологии – «сколько зубов, столько коронок». Одиночные коронки куда проще и качественнее изготавливаются и устанавливаются. Одиночные коронки имеют прекрасную гигиену, ничем не отличающуюся от собственных зубов. Одиночные коронки легко заменяются в случае возникновения проблемы. Одиночные коронки несут меньшую нагрузку, чем коронки под мостами, и эта нагрузка более физиологична. Все это относится как к собственным зубам, так и к коронкам на имплантатах. Пусть работа с имплантатами дороже и иногда дольше, чем изготовление мостовидного протеза, но сроки службы имплантата и мостовидного протеза, а также стоимость возможного ремонта отличаются в разы. Вкладывая деньги и время в имплантаты сегодня, мы получаем куда как более надежную, долговечную и легко ремонтируемую работу, возможно, как я уже писал, на всю оставшуюся жизнь.
Как определяется, сколько нужно ставить имплантатов, от чего зависит количество имплантатов на данном конкретном расстоянии?
На самом деле расстояния не имеют большого значения. Куда более важны другие факторы. Есть два разных варианта протезирования на имплантатах. Протезирование частичных дефектов и протезирование при полном отсутствии зубов. Это две крайне различающиеся по подходам категории протезирования. При протезировании частичных дефектов основная идея такая же, как я уже озвучивал чуть выше: «сколько зубов – столько имплантатов». Если у пациента отсутствует два зуба, значит нужно ставить два имплантата. Если четыре, то крайне желательно ставить четыре, а не мост из двух имплантатов и двух подвесных зубов. Причины довольно ясно изложены выше в вопросе об объединении имплантатов и собственных зубов, потому не буду повторяться. В дальнейшем, при появлении проблем с соседними зубами, эти зубы просто заменяются на имплантаты по мере потери зубов, и количество имплантатов растет сообразно количеству удаленных зубов. Тут все ясно и понятно и особых разночтений в данном вопросе нет.
