Текст книги "Записки доброго стоматолога"

Автор книги: Эмиль Агаджанян

сообщить о нарушении

Текущая страница: 17 (всего у книги 19 страниц)

Особенно хочется отметить группу вопросов под общим названием «мы очень экономные, но жутко требовательные». Наверное, даже ребенку уже не нужно объяснять, что бесплатно хорошо не бывает. Тем более в такой высокотехнологичной на сегодня области, как стоматология. Определитесь сразу, что для вас важнее – сэкономить деньги или здоровье. Тогда уже в зависимости от ответа на этот вопрос выбирайте доктора. Обычно хорошие доктора или кучкуются в какой-то хорошей клинике, или их приходится искать поштучно везде, где получится. Предупреждаю, что прямо вытекающий отсюда вопрос «как найти хорошего доктора?» ответа не имеет. Над этим вопросом долгие годы бились лучшие умы отечественной и забугорной стоматологии (даже я к этому много раз пытался статью приложить), но ответа так и не нашли. Алгоритм поиска хорошего врача, может быть, и существует, но подобен алгоритму поиска философского камня. Все о нем слышали, но в руках никто так и не подержал. Как бы вы ни искали хорошего врача, помочь вам может только случай, чудо или простое везение. Даже в самой дорогой клинике вы можете напороться на коновала (не путать с одноименной фамилией, знаю я одного очень даже приличного врача с фамилией Коновалов), а в заштатной районной поликлинике сидят иногда весьма отзывчивые и добрые тетеньки, которые на подножном материале ваяют на удивление живучие пломбочки, и даже короночки у них не всегда выпадают сразу по истечении гарантийного срока в один год. Логичный вывод, как мне кажется, может быть только один. Нужно искать хорошего врача в хорошей клинике. Т.к. при современном уровне стоматологии голыми руками что-либо хорошее сделать уже практически невозможно, значит, к хорошим руками надо бы приложить хорошее оборудование, обучение и материальное обеспечение. Логично? А хорошее материальное обеспечение и оборудование в дешевых поликлиниках не водится. Значит, при выборе врача придется расстаться с чем-нибудь одним: или со здоровьем, или с деньгами. Вопросы «куда пойти лечиться, чтобы недорого, но хорошо лечили» в принципе не имеют решения. Врач, который работает в дешевой клинике, все равно никогда не посоветует пациенту уйти в более дорогую (кушать же хочется!), ну а врач, который работает в дорогой, тем более не пошлет в дешевую. Он скорее просто пошлет, т.к. мало кто хочет связываться с пациентами, у которых цена стоит на первом месте. Конечно, всякое бывает, возможно, что пациент просто физически не в состоянии оплатить современные дорогостоящие операции и материалы. В таком случае логичнее просто составить грамотный план протезирования, послушать аргументы за и против, а потом уже идти искать более дешевые варианты. Кстати, многие так и делают. Часто дорогие клиники завлекают пациентов рекламными акциями – бесплатными консультациями. Как правило, расчет прост – главное заманить пациента в клинику, а там уж он живой от нас не уйдет (у меня, правда, консультации тоже бесплатные, но они такими были всегда и остаются просто по традиции, а не в рамках рекламных акций). Так вот, умные пациенты приходят в дорогие клиники, делают там на халяву диагностику, тратят по часу личного времени каждого врача, составляют полный и всеобъемлющий план протезирования и лечения, требуют сделать им выписку из карты со всеми результатами диагностики, а потом уже идут в районную поликлинику и требуют там бесплатного выполнения всех изложенных на бумаге процедур. Трудно предположить, что им отвечают на это в бесплатном отделении поликлиники, но многие таким образом успешно лечатся.

Совет третий: Всегда обсуждайте с врачом цену, но никогда не просите указать места, «где делают дешевле, чем у него, но качественно». Это бессмысленная трата времени и почти гарантированное предубеждение доктора против вас, как пациента!

Особое мерси от всех стоматологов пациентам, которые задают всевозможные вопросы, как то: о «не опускающихся яичках», «чем лечить цистит», «у моего сына не открывается головка полового члена». Особый респект и уважуха пациенту, который не побоялся обсудить вопрос «Ушла жена, че делать?» в разделе «форум ортодонтов». Что интересно, ему на полном серьезе там отвечали.

Почему-то вспомнился анекдот: «Медики рекомендуют зубные щетки, которые проникают в самые труднодоступные места! Институт Склифасовского напоминает: это все-таки ЗУБНЫЕ щетки!»

В общем, совет четвертый напрашивается сам собой. Сначала подумайте, там ли Вы задаете свой вопрос?

Для врачей есть свои форумы, для пациентов свои, у нас выделены отдельные форумы по анестезиологии, ортодонтии, для студентов и даже «посиделки» для болтовни не по теме. Что характерно, мало кто этим форумом пользуется. Но объединяет это все то, что форумы-то по стоматологии! Я начиная со второго курса почти год завидовал гинекологам (пока не попал к ним на практику, прошло в первый же день!), но вопросы по гинекологии и иже с ними все равно явно не сюда!

Есть еще один классный совет для всех любителей задавать вопросы по Интернету. Например, часто задают вопросы типа «посоветуйте хорошую клинику или врача». Вроде бы вопрос как вопрос, если не считать одной мелочи. Спрашивают скорее всего люди, которые круче Джеймса Бонда или Мата Хари. Круче потому, что о месте жительства вышеуказанных товарищей нам известно гораздо больше, чем о вопрошающих о клинике и враче. Все бы хорошо, но не указан не только город, где хорошо бы посоветовать клинику или врача, но даже страна. По обратному адресу типа «mail.ru» о спрашивающем товарище и его месторасположении тоже немного можно сказать. Болеют этой болезнью на 90% москвичи, которые совершенно уверены, что Интернет есть только в Москве, т.к. в других городах компьютеры если и есть, то работают исключительно на керосине. Вспоминается классика: «как не мальчик, а кто???» Но другие города к ним уже тоже подтягиваются, все чаще город не указывают и петербуржцы, и прочие люди из других городов с населением более пяти человек на комнату.

Совет пятый: указывайте, Христа ради, город! А «Христа ради» потому, что пишется эта статья в ту ночь, когда все отмечают светлую Пасху! Все, кроме Добрых стоматологов, которые в этот момент дают добрые советы.

Часть XXXVIIII

Еще раз о наркозах

Прошло всего 10 лет и уже не только можно, но и нужно!

Когда-то я писал, что вековая мечта человечества о том, что можно закрыть глаза, заснуть и проснуться уже с новыми зубами, исполнится еще не скоро. Прошло всего десять лет, и сегодня появление этой статьи в 2006 году объясняется только тем, что последние два-три года у меня просто не было времени написать новую статью на эту животрепещущую тему. Для стоматологии десять лет это вообще очень много. Особенно для российской стоматологии, которой лет десять–пятнадцать назад еще почти не было. То, что мы делали в те времена, сегодня имеет исключительно историческую ценность, и ежедневно приходится объяснять людям, что то, что я говорил тогда, сегодня уже не актуально.

Во-первых, те препараты, которые использовались в анестезиологии десять лет назад, сегодня уже безнадежно устарели. Их до сих пор с упорством применяют во многих заведениях, но исключительно из-за отсутствия тяги к новому и привычки работать по старинке. Зачем что-то менять, тратиться на обучение, материалы, если и так деньги носят пачками?! Пациенты же не знают, что можно, нужно и более безопасно лечиться по-другому. Препараты, которые мы применяем сегодня в общей анестезии, – это уже не наркотики, а гипнотики. Разницу объяснять, наверное, не нужно. Совершенно другой эффект, другое действие, другие последствия. Например, препарат «Диприван» был создан в Англии для проведения электрокардиограмм двухлетним детям. Но он так замечательно себя зарекомендовал, что теперь используется в очень многих областях медицины. По крайней мере, в стоматологии уже давно и накрепко обосновался. Одно из главных достоинств этого препарата – возможность очень четкого дозирования. Хорошие анестезиологи могут вводить и выводить пациента из состояния сна буквально за считаные минуты. Естественно, что у каждого пациента своя чувствительность к этому препарату. Кому-то его нужно много, кому-то мало, но пока не было ни одного, кому бы он не помог. Обычно после лечения пациент испытывает состояние, похожее на некоторое опьянение и хочет спать еще пару-другую часов, а некоторые уже через полчаса себя прекрасно чувствуют и готовы бежать домой пешком.

Во-вторых, лечение под общей анестезией часто не только не вредно, но и полезно с некоторых точек зрения. Поясню на примерах. Чаще всего, процентов 90–95, общая анестезия применяется у детей при лечении зубов и у взрослых при проведении операций имплантации, пересадки кости, поднятия уровня гайморовой пазухи и т.д. Оставшиеся пять процентов – это пациенты, до того напуганные советской стоматологией, что одна мысль о том, что стоматолог может влезть им в рот, пока они находятся в сознании, им невыносима.

Дети, как известно, самая тяжелая часть пациентов. Мало того, что детей часто нереально уговорить пойти к врачу, так еще и родители подливают масла в огонь, пугая детей фразами типа «будешь есть много сладкого, заболят зубы, пойдешь к стоматологу, и он сделает тебе больно!» Дети еще никогда не были у стоматолога, но уже на всю жизнь запомнили, что это очень больно, а главное, нет ничего страшнее в жизни, чем стоматолог. Ну разве что Баба Яга и Серый Волк делят почетное второе место. Конечно, встречаются и спокойные индивидуумы, но это редкость. Чаще дети готовы откусить тете пальчик, но не дадут ввести в рот даже зеркальце для осмотра, не то что бор или острый инструмент. Как поступают в таких случаях в большинстве стоматологических поликлиник? Зовут папу и маму и приказывают держать ребенку ноги, руки, голову и нижнюю челюсть, пока дядя или тетя «быстро-быстро» и «почти не больно» «вырвут» (а не удалят!) зуб. Что имеем в итоге? Удаленный зуб вместо леченого (а раннее удаление приводит потом к дефектам прикуса, которые придется долго, нудно и дорого лечить), а в придачу будущего труса, панически орущего и падающего в обморок при одном виде врача.

При лечении под общей анестезией ребенку дают выпить сладкой водички с лекарством или быстро и незаметно делают сначала укол в попу, а потом, когда он станет сонным и безразличным, спокойно и аккуратно внутривенно вводят гипнотик «Диприван». Ребенок просто спит, а когда просыпается, то через десять–пятнадцать минут уже порывается бегать и не понимает, чего его так шатает. Страха перед стоматологом не вырабатывается, мало того, вырабатывается ощущение, что поход к стоматологу – это совсем не так страшно, как пугала мама, да еще и машинку или куклу потом подарят. А дети очень хорошие бизнесмены, считать выгоду умеют! Половина детей, которых лечат под общей анестезией, второй раз уже вполне могут уговориться открыть рот и при полном сознании, если пообещать им что-то выгодное. В результате у ребенка нет панического животного ужаса перед стоматологом, зато есть хорошо и грамотно вылеченные зубы, которые позволят ему сохранить здоровье в будущем.

С детьми, кажется, разобрались. Переходим к взрослому населению. Обычному человеку, психически вполне уравновешенному, без патологий сознания и поведения, простое лечение под общей анестезией не очень-то и нужно. Лечение под общей анестезией нормальному человеку полезно только при проведении довольно серьезных и объемных вмешательств, типа операции имплантации (более трех–пяти имплантатов сразу), пересадки кости, синуслифтинга (поднятие уровня гайморовой пазухи), удаление многих зубов сразу и т.д., ведь проводить наркоз из-за лечения какого-нибудь одного зуба смысла особого нет. Почему в вышеперечисленных случаях мы рекомендуем общую анестезию? Когда проводится лечение продолжительностью более часа, а то и двух-трех-пяти, пациенту довольно сложно лежать постоянно с открытым на максимум ртом, не сплевывать и не уставать при этом. Когда пациент спит, он не мешает доктору. Он не просит все время сплюнуть, отдохнуть, закрыть рот, не лезет пощупать языком что-то, что трогать нежелательно и т.д. Лечение проходит гораздо быстрее, что очень полезно, т.к. чем меньшее количество времени раскрыты ткани, тем легче и быстрее потом идет заживление, меньше отек тканей, меньше послеоперационных болей и осложнений. Ну и само собой, процедуры, когда сверлят что-то в кости рядом с глазом или, у особо впечатлительных товарищей, «рядом с мозгом», не очень-то приятны. Куда приятнее заснуть, а потом проснуться, когда все кончилось, и уехать домой досыпать и отдыхать. Так что вопрос не в том, что какая-нибудь операция имплантации очень сложна и без наркоза не обойтись. Нет, как раз сложности в ней никакой нет. Есть, конечно, категории врачей, которые устраивают из этой простой, по сути, операции настоящее шоу, объясняя, что только глупый молодняк считает, что это просто, а на самом деле это очень сложная и тяжелая операция. Нет, конечно, даже простое удаление зуба тоже нужно делать так же тщательно и грамотно, как сложную и серьезную операцию, но ведь никто из этого не делает культа?! Большинство серьезных имплантологов считает, что поставить имплантат в штатной ситуации гораздо легче, чем удалить криво растущую восьмерку, например. И не нужно раздувать щеки из-за ерунды. Поэтому повторяю, что дело совсем не в сложности операции, а в том, что под общей анестезией она идет быстрее и легче, что дает выигрыш в послеоперационном периоде.

Теперь немного о рекомендациях. Собственно их совсем мало.

Перед лечением под общей анестезией ни в коем случае нельзя ничего есть и пить как минимум четыре–шесть часов! Даже сглатывать зубную пасту не рекомендуется утром, а уж тем более не запивать ее водой. Ни грамма! Если Вы не выполните этого простого условия, то Вам однозначно будет отказано в лечении под общей анестезией в этот день.

После лечения Вас ОБЯЗАТЕЛЬНО должен кто-то проводить до дома. Даже после обычных обезболивающих таблеток и уколов часто люди несколько теряют адекватность в движении, ориентацию в пространстве и т.д. В большинстве инструкций к таким препаратам оговаривается невозможность управлять автомобилем, например. Как я уже говорил, после лечения под общей анестезией пациент часто находится в состоянии, близком к легкому опьянению (некоторые в близком к сильному!). Поэтому одним им ходить по улицам, а тем более управлять автомобилем после лечения под общей анестезией категорически запрещается. Бывали случаи, когда пациента некому было забрать домой, так нам приходилось его отвозить на собственном автомобиле.

Еще одна маленькая тонкость! Лучше надевать одежду (рубашку, блузку и т.д.) с короткими рукавами, чтобы анестезиологу было проще и быстрее добираться до вены, мерить давление и все такое. Вам все равно, а врачу удобно.

Ну и последнее (хотя это должно быть первым!): необходимо четко и ясно рассказать врачу обо всех имеющихся у Вас проблемах со здоровьем, начиная с насморка и заканчивая больным сердцем, аллергией и чем угодно еще, чтобы врач-анестезиолог знал о возможных осложнениях и мог их контролировать и предотвращать.

Кстати, еще к вопросу о безопасности лечения. В последнее время информация о случаях неприятных исходов во время лечения с обычными местными анестетиками (аллергические реакции немедленного типа, анафилактический шок и т.д.) появляется гораздо чаще, чем неприятности при лечении под общей анестезией. Объясняется это довольно просто. Во время лечения под общей анестезией в кабинете помимо простого врача-стоматолога и его ассистента присутствуют профессиональный анестезиолог-реаниматолог с сестрой-анестезистом, которые в случае чего (тьфу-тьфу-тьфу!!!) на порядок быстрее и грамотнее отреагируют на любые возможные осложнения.

Так что, как сами можете убедиться, на сегодняшний день лечиться под общей анестезией стало не только безопасно, но даже в некоторых случаях и полезно по многим статьям.

Часть XXXX

Энциклопедия стоматологической имплантации

На стоматологическом форуме www.forum.stom.ru каждый день возникает столько вопросов по имплантации, что пришлось сначала сделать отдельный подфорум по этой теме, а теперь я решил написать большую подробную статью, дабы ответить на все мыслимые и даже не очень мыслимые вопросы по имплантации. Предупреждаю, многие вопросы просто дурацкие, от многих хочется пойти покушать пока, но раз их задают, значит, это кому-то нужно, а потому буду отвечать вне зависимости от степени гениальности спрашивающих. Прошу на меня их гениальность не проецировать!

Итак, начинаю.

Вопрос: «мой дохтур сказал, что у мене кость мало в челюсть, имплантут не встает».

(Что слышу, то и пою, орфография и пунктуация сохранена в целях прочувствования момента!) Часто бывает так, что уровня кости недостаточно для того, чтобы поставить имплантат. Но это чаще всего никак не означает, что имплантация у данного человека невозможна по определению. Обычно можно при помощи костной пластики увеличить уровень кости практически в любой области челюсти. Где-то это сложнее, где-то это легче, но, так или иначе, помочь мы чаще всего можем. В большинстве случаев проблема с недостатком кости присутствует на верхней челюсти в области дна гайморовой пазухи. Те, кто знает, что это такое, меня сразу поймут, а те, кто не знают – счастливые люди, дай вам Бог оставаться в счастливом неведении как можно дольше! Так вот, если высота кости там меньше 10 мм (а это встречается гораздо чаще, чем не встречается) и нормальный имплантат туда никак не лезет, то нужно как-то этот уровень поднять, а то будет посередине гайморовой пазухи торчать одинокий (а может, и парный, а может, и все три) винт. Тогда делают так называемый синуслифтинг – поднятие (лифтинг) уровня гайморовой пазухи (синуса). Делают его двумя методами – закрытый и открытый синуслифтинг.

Закрытый синуслифтинг

Закрытый синуслифтинг

Открытый синуслифтинг

Технику я тут описывать не буду, а то все научатся делать его сами себе и станут отбирать у нас хлеб, но суть в том, что в первом случае дно пазухи приподнимается через канал, который нарезали для установки имплантата, а во втором случае делается отдельный «открытый» доступ сбоку. Слизистая гайморовой пазухи аккуратно отслаивается, приподнимается, и под нее укладывается либо кость, либо специальный материал, который впоследствии замещается организмом на родную здоровую кость. Почему это может иметь значение? Потому что закрытый синуслифтинг делается всегда вместе с установкой имплантата, а открытый может делаться как одноэтапно, так и двухэтапно (сначала поднимается уровень, а через несколько месяцев устанавливается имплантат). В результате при закрытом синуслифтинге мы не теряем несколько месяцев на ожидание формирования кости (а это не меньше 4–6 месяцев), но при таком методе возможности поднятия строго ограничены. Обычно это не больше трех, максимум пяти миллиметров. Иногда, если условия позволяют пойти вдоль стенки, можно поднять и больше, но это редкость и удается только очень опытным имплантологам. Теперь о том, откуда мы можем взять кость для пересадки. Раньше рекомендовали брать материал из подвздошной кости. Но сейчас этим практически не пользуются. Во-первых, зачем нужны лишние шрамы на теле, во-вторых, зачем человеку потом хромать и ждать пока все заживет, ну и главное, в-третьих, качество кости там совершенно неудовлетворительное. Кость губчатая, рыхлая, для имплантатов малопригодная. Куда лучше кость на голове. Либо в углах нижней челюсти, либо на подбородке. Там она прочная, компактная, и возможность хорошей фиксации имплантата в такой кости куда больше. Кроме того, забор кости осуществляется исключительно изнутри, следовательно, никаких шрамов на теле не будет. Если же нужны совсем большие объемы качественной кости, то есть такая кость на черепушке – теменная. Природа позаботилась о защите мозга у тех, у кого он есть, а у кого нет, там кость тем более прочная! Брать можно большие количества, место после забора кости совершенно не болит, шовчик маленький и прикрыт волосами (у тех, у кого они есть). Но самое приятное, что дырка в голове не образуется никогда. Во-первых, эта кость состоит из двух пластинок компактной кости, между которыми есть немного губчатой. Забор производится только внешней пластины, а внутренняя все так же надежно защищает мозг (у кого он есть). А во-вторых, на оставшуюся губчатую кость через пару-другую месяцев кость заново нарастет, причем так хорошо, что в этом месте можно будет взять кость для какой-нибудь еще операции через некоторое время. Мало ли что твердое в организме еще захочется нарастить?! Так что, когда говорят про то, что кости мало и для имплантации недостаточно, то это далеко не всегда правда! Поставить имплантат невозможно только в том случае, когда невозможно нарастить кость в данном участке, а это бывает крайне редко.

Открытый синуслифтинг

«Мой доктор сказал мне, что у меня такой сильный пародонтоз, что имплантаты мне ставить нельзя».

Вспоминается бородатый анекдот: «Дорогой, то, что мы с тобой 15 лет принимали за оргазм, оказалось бронхиальной астмой». Поясню, почему мне вспомнился этот анекдот. То, что вся страна, во главе со всеми главными стоматологами, называла долгие годы пародонтозом, на деле оказалось пародонтитом, и теперь в среде модных врачей-стоматологов слово пародонтоз стало зело не модным. О разнице между пародонтозом и пародонтитом я сейчас писать не буду, т.к. это уже раздел пародонтологии, в которой я традиционно ни ухом ни рылом, но суть в том, что пародонтит – это воспаление околозубных тканей, в то время как пародонтоз – это невоспалительное заболевание околозубных тканей. В принципе, это все неважно, т.к. есть одно хорошее старое правило: нет зуба – нет проблемы! Поэтому говорить о том, что пародонтит (пародонтоз) может как-то влиять на имплантат, нельзя по одной простой причине: нет зуба – нет ни пародонтоза, ни пародонтита. Следовательно, нет вообще никаких предпосылок говорить о том, что пародонтоз или пародонтит как-то может повлиять, неважно на что. Зачастую имплантологи даже удаляют вроде бы с виду устойчивые зубы по той простой причине, что развитие заболевания околозубных тканей приводит впоследствии к потере кости вокруг больного зуба, опусканию уровня этой кости, растворению кости между корнями, образованию кист, гранулем и прочей гадости, которая кость тоже явно не улучшает. И если у зуба нет никаких перспектив в плане протезирования (как опоры под мост или даже просто протезирования одиночной коронкой), то его часто лучше убрать и сделать долговечную и эстетичную конструкцию на имплантате. Об эстетике на имплантатах тоже можно долго говорить, это отдельная тема, по которой я даже пытаюсь читать лекции. Иногда получается.

Очень частый вопрос: зачем ставить импортные дорогие имплантаты, когда на каждом углу ставят отечественные дешевые?

Вопрос вполне в духе нашего времени и нашей страны. А действительно, зачем? Ведь то, что дешево, всегда лучше и приятнее. Заплатил всего пять копеек и получил то же самое, что те, кто заплатил 5 рублей. Логично? Не очень? Вот и мне так кажется. Если проводить аналогии, то можно и на «Запорожце» проехать от стоматологической клиники до ближайшего кладбища, так зачем покупать «Мерседес» или «БМВ»? Даже «Опель» ни к чему. Я большой патриот нашей родины, но как не умели у нас строить автомобили никогда, так и не умеют по сей день. В тот день, когда «Жигули» станут лучше «БМВ», я первый буду биться за почетное право обменять свою старенькую «бэху» на новую «Ладу» с доплатой. Правда, боюсь, что либо я, либо «бэха» не доживем до этого радостного момента. Нужно отдать должное, наши производители очень стараются и уже есть даже системы, которые довольно много срисовали с самых лучших зарубежных аналогов, но пока я лично ими работать опасаюсь. Несколько лет назад мы баловались отечественными имплантатами. Когда один раз хирург через два месяца не смог выкрутить заглушку из прекрасно прижившегося имплантата, на второй день повторил попытку и пыхтел часа полтора, мы решили больше не возиться с системой, в которой за два месяца «чистый» титан 99-й пробы мог так прикипеть. Было еще много казусов (трескались имплантаты, не подходили запчасти и т.д. и т.п.). После приживления импортных имплантатов и их грамотного протезирования на контрольных осмотрах через несколько лет либо нет вообще никакого оседания кости, либо наблюдается оседание до первого витка резьбы имплантата. У отечественных оседание кости до первого витка – большое счастье. Гораздо чаще идет оседание кости гораздо глубже. Все то же самое, что и с нашими машинами, когда они приходят с завода в таком виде, что без серьезной доработки они даже завестись сами не могут. Поэтому вывод один: вы действительно можете поставить отечественный имплантат, и он может точно так же прижиться, как и любой импортный, но количество непредвиденных ситуаций и срок службы такого имплантата будут четко соответствовать количеству сэкономленных денег. Еще раз повторяю, что работа в этом направлении отечественными производителями ведется и уже даже есть вполне приличные системы. Нужно только подождать лет пять и посмотреть на отдаленные результаты. Потом можно будет кататься и на отечественных имплантатах.

В качестве вопроса мне как-то прислали рекламу стоматологической клиники, где предлагались имплантаты вместе со стоимостью установки за 100 долларов, плюс обещалось, что пациент в тот же день уйдет с уже готовыми зубами.

Когда я вижу рекламу, что за 100 долларов вам установят имплантат, в тот же день поставят коронки и вы уйдете в ресторан обмывать свои новые зубы и пробовать на прочность их резиновым бифштексом, мне всегда больно и обидно за тех бедняг, которые ведутся на такое беззастенчивое вранье. Самая страшная ложь – полуправда. Потому что в ней есть часть правды, но пациент явно не знает, какая именно часть. Придется все разжевать самому и положить пациенту в рот.

Сначала немного о цене в 100 или чуть больше долларов за имплантат. Даже самые дешевые отечественные имплантаты редко стоят меньше 50 долларов за штуку. Ну не может чистейший титан в виде высокотехнологичного продукта стоить 10 долларов! Упаковка дороже (хотя у некоторых систем даже упаковки нет, они продаются в целлофановых пакетиках, что само по себе говорит о качестве и безопасности продукта). Сама процедура имплантации включает в себя кучу оборудования (которое имеет износ), кучу одноразового материала (шовный, салфетки, одноразовые системы-капельницы для охлаждения, одноразовый халат-маска-перчатки-стаканчики-упаковочный стерилизационный материал и пес знает что еще), работу врача-имплантолога (высокой, надеюсь, квалификации, который работает не за еду, а за процент от сданного в кассу), работу ассистента врача, ну и я уже молчу об амортизации кресла, свете, воде, работе администраторов, стоимости медицинской документации и пр. и пр. В общем, если посчитать только эти затраты, то они сами уже легко перевалят за 100 долларов, не говоря уже о том, что клиника вообще-то создана для получения дохода, а не для миссионерской жертвенной деятельности. Причем хорошо, если клиника хочет оставить себе процентов 20–30 прибыли, а не все 100, как любят делать у нас в стране. Уже понятно, что себестоимость имплантата в таком случае должна быть настолько низкой, чтобы за эти 100 долларов хоть что-то получить в прибыль, что производитель еще должен приплачивать клинике, чтобы ей было интересно ставить его имплантаты. Для сравнения, себестоимость импортных качественных имплантатов редко опускается ниже 200 долларов (а иногда и евро) за штуку. При этом сюда может даже не входить стоимость заглушек для имплантатов. После же раскладки по одноразовому инструментарию, материалам, оборудованию, зарплате, прибыли клиники и т.д. цена установки качественного импортного имплантата вместе со стоимостью самого имплантата практически не может быть ниже 700–900 долларов. Это что касается цены вопроса в имплантации. Теперь другой вопрос, как же эти клиники выкручиваются, если имплантаты не приживляются? Есть такой термин – процент приживляемости. Так вот этим термином часто любят играть и манипулировать не очень добросовестные врачи. Они говорят пациенту: «Никто и никогда не сможет Вам гарантировать стопроцентную приживляемость имплантатов». И это, как ни удивительно, чистая правда, но на этом правда и кончается. Врачи «забывают» упомянуть, что приживляемость качественных имплантатов, установленных грамотными врачами на хорошем оборудовании, превышает 99 процентов. У нас в клинике, например, этот процент никогда не опускался ниже 99,3. А некоторые врачи этот процент трактуют так: «приживется или не приживется – пятьдесят на пятьдесят». Для того чтобы уличить таких аферистов, необходимо собрать статистику приживляемости у достаточно большой группы людей, а этого сделать не смогут даже контролирующие организации, ибо никто не станет афишировать свои неудачи (карточки таких пациентов вряд ли будут лежать в клинике на видном месте, скорее будут спрятаны где-то даже не в самой клинике). А пациенту, предъявляющему претензию, будут точно так же, честно смотря в глаза, отвечать, что «никто не может дать 100%-ю гарантию, вот Вы и попали в тот процент, у которых не прижилось». И что на это можно возразить? Практически ничего.

Теперь о второй части рекламы – по поводу того, что в тот день, когда вы обратитесь в клинику, вы уйдете уже с удаленными зубами, установленными имплантатами и новенькими протезами. Да, сегодня есть такие методики, которые позволяют делать все это. Можно удалять зубы и сразу после удаления вживлять имплантаты. Можно ставить имплантат и сразу же на него ставить временные конструкции. Но всегда и во всем есть определенный процент случаев, когда такие вещи возможны и когда невозможны. Например, удаление зубов с одномоментной установкой имплантата далеко не новость. Это делается в случае, если зуб здоров и не имеет никаких воспалений. Если же у зуба есть кисты или гранулемы, которые по диаметру больше размера имплантата, то установить имплантат в образовавшуюся дыру будет крайне сложно. Имплантат можно поставить сразу после удаления, если есть хоть какая-то дополнительная кость за верхушкой корня, в которой можно этот имплантат укоренить и достигнуть первичной стабилизации, либо если диаметр корня меньше диаметра имплантата, либо имплантат можно установить в межкорневую перегородку, которая имеет достаточную толщину. Заметили, сколько разных если? А если на корне имеется воспаление, можно ставить имплантат прямо в гной? Однозначно нет, это скажет любой студент. Если диаметр корня зуба вдвое больше, чем диаметр имплантата, и нет дополнительной кости, чтобы достигнуть первичной стабилизации, можно ставить имплантат? Однозначно нет, скажет тот же очкарик-студент. Если толщина кости в районе гайморовой пазухи меньше одного-двух миллиметров, можно ли в это место ставить имплантат? «Да вы с ума сошли», – скажет студент, даже если он вообще без очков! Это мы только первый этап обсудили, а уже сколько разных противопоказаний! Теперь второй этап – одномоментная нагрузка. Я знаю только одного хирурга, который утверждает, что он ВСЕГДА дает немедленную нагрузку на имплантаты. Но я до сих пор не понял, как он это делает в случае, если толщина кости в области гайморовой пазухи 1 мм, а не 11. Если помните, то в таких случаях проводят сначала операцию синуслифтинга, ждут несколько месяцев для появления в этой области необходимой толщины кости и только потом устанавливают имплантат. Дело в том, что имплантат обязательно должен быть установлен с так называемой «первичной стабилизацией». Без этого он никогда и ни за что не приживется. Имплантат должен быть НЕПОДВИЖЕН относительно кости. Связано это с тем, что времена, когда имплантаты осумковывались и жили лет пять, давно прошли. Сегодня имплантаты срастаются с костью и жить могут столько, сколько человек не проживет. Но для сращивания с костью они должны быть жестко в ней установлены. Измеряется это все с помощью специального динамометрического ключа. Идеальной считается сила порядка 25 ньютонов на квадратный сантиметр. Если эта сила больше 35–50, то это опасно для кости (слишком большая нагрузка, на которую кость может ответить рассасыванием). Если эта сила меньше 10–15 ньютонов, то это тоже очень плохо, т.к. в процессе заживления имплантат может сдвинуться с места и все пойдет наперекосяк, он обязательно осумкуется и станет шататься, а такие имплантаты подлежат НЕМЕДЛЕННОМУ удалению! Шатающийся имплантат вызывает растворение кости вокруг себя и приведет к тому, что потом сложно будет установить имплантат еще раз на это же место. Поэтому имплантаты, установленные со слабой первичной стабилизацией, закрывают заглушками и зашивают глубоко под десну, чтобы они даже не высовывались и тихо там внутри срастались с костью. Через несколько месяцев десна вскрывается, заглушка удаляется и в полностью сросшийся с костью имплантат вкручивается формирователь десны, а затем и абатмент (что это такое, расскажу позже). Итак, в довольно большом проценте случаев давать на такой имплантат немедленную нагрузку – значит однозначно вызвать его раскачивание и отторжение. Следовательно, к тому проценту случаев, когда нельзя ставить имплантат сразу после удаления, добавляется еще немалый процент случаев, когда нельзя имплантаты сразу нагружать. И даже если имплантат установлен с достаточной силой, на него сразу устанавливается ВРЕМЕННАЯ конструкция, после чего пациент идет и еще несколько месяцев ждет остеоинтеграции, и только потом ему устанавливают постоянные протезы, которыми он может жевать что угодно. Иногда появляются системы, которые позволяют при помощи компьютерного моделирования сделать и постоянную конструкцию, но они пока очень сырые, в массовом порядке не применяются и вообще редко приживаются в массах, уходя на покой после нескольких показательных установок специально подобранным пациентам. Возможно, в будущем такие системы и получат развитие, но пока все это красивые презентационные фильмы с показательными установками, не более. Мало того, даже в таком случае пациент не получает работу в день обращения. Пациенту делается сканирование черепушки, данные отправляются за границу, там в специальном центре изготавливаются шаблоны, коронки и т.д., потом все это присылается обратно и врачи пытаются полученное хозяйство подогнать по месту. Сами понимаете, что такая процедура занимает не только не один день, а не одну неделю. За это время можно уже проверенными способами поставить имплантаты и установить постоянные протезы. Я уже молчу о стоимости подобного экспериментального удовольствия.