Текст книги "Деменции"

Автор книги: Анастасия Локшина

Соавторы: Элен Мхитарян,Вл Захаров,Надежда Коберская,Анастасия Локшина
сообщить о нарушении

Текущая страница: 20 (всего у книги 25 страниц)

Литература

1. Дамулин И.В., Яворская С.А., Нам Е.О. и др. Когнитивные и психические нарушения при нейросифилисе // Неврол. журн. – 2006. – № 4. – С. 36–41.

2. Деконенко Е.П. Герпетический энцефалит // Неврол. журн. – 2005. – № 3. – С. 4–9.

3. Деконенко Е.П., Куприянова Л.В., Рудометов Ю.П. и др. Основные формы поражения нервной системы при Лайм-боррелиозе // Неврол. журн. – 2001. – № 5. – С. 9–12.

4. Деконенко Е.П., Рудометов Ю.П., Коновалов Р.Н, Кротенкова М.В. Роль своевременной диагностики и терапии в исходах герпетического энцефалита // Неврол. журн. – 2005. – № 5. – С. 18–23.

5. Деконенко Е.П., Федоров Е.С., Ананьева Л.П. Нейроофтальмологические нарушения при Лайм-боррелиозе // Неврол. журн. – 2006. – № 2. – С. 22–26.

6. Евтушенко С.К, Деревянко И.Н. Классификация психоневрологических расстройств у ВИЧ-инфицированных лиц // Нейроиммунология. – 2003. – Т. 1, № 2.

7. Захаров Е.В., Яхно H.H. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. – М., 2005. – 71 с.

8. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Постушенков Л.В. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение. – Спб.: Фолиант, 2003.

9. Макаров А.Ю., Чикова P.C., Улюкин И.М., Помников В.Г. Неврологические синдромы при ВИЧ-инфекции // Неврол. журн. – 2004. – № 5. – С. 45–53.

10. Мельничук П.В., Штульман Д.Р. Инфекционные и паразитарные заболевания нервной системы / В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». Под ред. Н.Н. Яхно. – 4-е изд. – М.: Медицина, 2005. – Т. 1. – С. 304–444.

11. Парфенов В.А., Вахнина Н.В., Лосева O.K. и др. Нейросифилис с психическими и двигательными расстройствами – менинговаскулярный сифилис или прогрессивный паралич? // Неврол. журн. – 2003. – № 3. – С. 29–33.

12. Покровский В.И., Лобзин Ю.В., Волжанин В.М., Белозеров Е.С. Инфекции нервной системы с прогредиентным течением. – Спб.: Фолиант, 2007. – 264 с.

13. Покровский В.В. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекции и СПИД. – ГЭОТАР Медицина, 2007. – 128 с.

14. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция. Клиника, диагностика и лечение. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. – 496 с.

15. Штульман Д.Р., Лосева O.K., Артемьев Д.Р. и др. Сифилитический менингомиелит // Неврол. журн. – 1998. – № 1. – С. 24–30.

16. Штульман Д.Р, Лосева O.K., Тактамышева Э.Ш. и др. Цереброваскулярный сифилис // Вестн. дерматол. – 1999. – № 2. – С. 71–75.

17. Яковлев Н.А., Жулев Н.М., Слюсарь Т.А. Нейроспид: неврологические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе. – М.: Медицинское Информационное Агентство, 2005. – 278 с.

18. Almeida О.Р., Lautenschlager N. Т. Dementia associated with infectious diseases // Int. Psychogeriatr. – 2005. – Vol. 17 (Suppl. 1). – P. 65–77.

19. Chiodi F., Fuerstenberg S., Gidlund M. et al. Infection of brain-derived cells with the human immunodeficiency virus // J. Virol. – 1987. – Vol. 61. – P. 1244–1247.

20. Eggers Ch. HIV-1 associated encephalopathy and mielopathy // J. Neurol. – 2003. – Vol. 249. – № 8.-P. 1132–1136.

21. Hirst C. Iatrogenic Creutzfeldt-Jakob disease presenting 24 years after human growth hormone administration // Br. J. Hosp. Med. (Lond). – 2005. – Vol. 66. – № 10. – P. 592–593.

22. Hokkanen L., Poutianen E., Valanne L. et al. Cognitive impairment after acute encefalitis: comparision of herpes simplex and other aetiologies // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. – 1996. – Vol. 61. – № 5. – P. 478–484.

23. Irani D.N. Viral encephalitis // Curr. Ther. Neurol. Dis. – 1997. – P. 152–155.

24. Johnson R. T. Prion diseases // Lancet Neurol. – 2005. – Vol. 4. – № 10. – P. 635–642.

25. Kaul M, Garden G., Lipton S. Pathways to neuronal injury and apoptosis in HIV-associated dementia // Nature. – 2001. – Vol. 410. – № 6831. – P. 988–994.

26. Krasnianski A., Meissner B., Heinemann U. et al. Clinical findings and diagnostic tests in Creutzfeldt-Jakob disease and variant Creutzfeldt-Jakob disease // Folia Neuro– pathol. – 2004. – Vol. 42 (Suppl. B). – P. 24–38.

27. Manji H., Miller R. The neurology of HIV infection // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2004. – Vol. 75 (Suppl. 1). – P. 29–35.

28. Mendez M.F., Cummings J.L. Dementia from conventional infectious agents / In: «Dementia: A clinical approach». – 3rd ed. – Philad.: Butterworth Heinemann, 2003. – P. 339–369.

29. Mikkila H., Seppala I., Viljanen M.K. The expanding clinical spectrum of ocular Lyme borrelios // Ophthalmology. – 2000. – Vol. 107. – P. 581–587.

30. Narayan S.K., Dutta J.K. Creutzfeldt-Jakob disease // J. Assoc. Physicians India. – 2005.-Vol. 53. -P. 791–795.

31. Nodera H., Mori A., Izumi Y. et al. Creutzfeldt-Jakob disease manifesting as posterior cortical dementia // Neurology. – 2005. – Vol. 65. – № 2. – P. 330.

32. Rowland L.P, Stefanis L. Spirochete infections: Neurosyphilis // Merritt's Neurology. L.P. Powland (Ed.). – 10th ed. – Philad.: Lippincott, Williams and Wilkins, 2000. – P. 182–189.

33. Victor M., Popper A.H. Neurosyphilis //Adams and Victor's Principles of Neurology. – NY: McGraw Hill Companies, 2001. – P. 762–768.

34. Zunt J.R., Tu R.K., Anderson D.M. Progressive multifocal leukoencephalopathy present– ing as human immunodeficiency virus type 1 (HIV) associated dementia // Neurology. – 1997. – Vol. 49. – № 1. – P. 263–265.

Демиелинизирующие заболевания

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз (РС) – наиболее распространенное демиелинизирующее заболевание ЦНС. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения встречаются у большинства пациентов с РС, однако до недавнего времени им уделялось мало внимания. Еще в конце XIX столетия Ж.-М. Шарко отметил, что при РС часто отмечаются нарушения памяти, могут быть аффективные расстройства и снижение интеллекта. Хотя не существует нервно-психических расстройств, специфичных именно для РС, их наличие практически обязательно при этом заболевании. Когнитивные и другие нервно-психические расстройства при РС могут серьезно нарушать повседневную активность, снижать качество жизни пациентов, затруднять адаптацию к хроническому заболеванию и процесс реабилитации [1, 2, 7, 8, 17, 29, 33].

Эпидемиология. Когнитивные нарушения при РС весьма часты – встречаются до 70 % случаев – и разнообразны. Даже при небольшой длительности течения РС (менее 2 лет) их можно выявить не менее чем у половины больных. При этом сами пациенты часто не предъявляют жалоб когнитивного характера либо жалуются на повышенную умственную утомляемость. Но уже через 3 года болезни 20 % пациентов имеют клинически значимые когнитивные нарушения вплоть до развития деменции [9, 10, 15, 23, 25].

Патогенез и патоморфология. В основе развития когнитивного дефицита у больных РС лежит разрушение миелина в нейрональных сетях, обеспечивающих познавательные функции, а также вторичное повреждение аксонов. В результате происходит нарушение корково-корковых и корково-подкорковых связей. Предполагалось, что ведущая роль в возникновении когнитивных нарушений при РС принадлежит нарушениям функции лобных долей головного мозга, в подкорковом веществе которых часто располагаются очаги демиелинизации. Однако многие авторы связывают КР при РС с распространением процесса на белое вещество не только лобных, но и височных долей головного мозга, мозолистое тело, а также с вторичной атрофией коры [7, 29]. Нарушения памяти при РС связывают в том числе с демиелинизацией структур гиппокампа. Развитие и тяжесть КР в большой степени зависят от общего объема поражения белого вещества. Показано, что имеющиеся при РС нарушения КФ соответствуют степени выраженности поражения мозга – числу и объему очагов на МРТ и атрофии мозга [1, 7, 12]. При общей площади очагов, превышающей 30 см2, вероятность развития КР очень высока [16, 29, 38]. Возможно, свой вклад в развитие КР при РС вносит не только поражение подкоркового белого вещества, но и нарушение функции коры головного мозга. О вовлечении при РС в патологический процесс не только белого, но и серого вещества свидетельствует снижение метаболизма глюкозы в коре лобных и теменных долей головного мозга, а также изменения в «нормально выглядящем» сером веществе, выявляемые при МР-спектроскопии [14, 29]. Позитронно-эмиссионная томография у пациентов с РС и выраженными КР обнаруживает значительное снижение кровотока в белом веществе головного мозга, в коре нижней височной извилины, затылочной доли, островка и угловой извилины, а также нарушение утилизации мозгом кислорода [7].

Нарушения нейродинамического характера (снижение скорости мышления, быстроты реакции на внешние стимулы, способности к концентрации внимания, быстрому переключению с одного вида деятельности на другой) наиболее вероятно связаны с демиелинизацией мозолистого тела и нарушением в результате этого межполушарного взаимодействия. Однако когнитивные расстройства могут выявляться и на ранней стадии заболевания, когда распространенность морфологических нарушений еще невелика, что указывает на то, что КР, вероятно, связаны не только с демиелинизацией и атрофией головного мозга. Показано, что вне зависимости от локализации демиелинизирующего процесса КР нарастают во время обострения болезни. Таким образом, выраженность КР коррелирует также с активностью патологического процесса [7, 13].

Клиническая картина и диагностика. Выраженность КР у пациентов с РС может варьировать от ЛКР до УКР и деменции. Деменция при РС обычно не достигает тяжелой степени выраженности. У некоторых больных могут отмечаться КР уже на начальных стадиях развития заболевания или даже до манифестации многоочаговой неврологической симптоматики. У других пациентов КР отсутствуют либо выражены в незначительной степени. Как и другие клинические проявления РС, когнитивный дефицит может изменяться во времени, например, ухудшаться во время обострения и полностью или частично восстанавливаться при стабилизации состояния [2, 32].

Данные о связи КР с длительностью, типом течения РС и степенью физической инвалидизации противоречивы. В некоторых работах показана большая его частота при прогредиентном, чем при ремиттирующем течении заболевания. Многие авторы отмечают наличие связи между выраженностью КР и неврологическими проявлениями «лобного синдрома» – апраксией ходьбы, наличием хоботкового рефлекса, паратонией в конечностях. Однако возможно наличие изолированного когнитивного дефицита без каких-либо других неврологических проявлений [16, 29, 34].

В очень редких случаях РС может клинически проявляться только деменцией, иногда остро возникающей и быстро прогрессирующей [1, 2, 7, 17, 29]. Таким образом, при развитии деменции в молодом возрасте необходимо помнить о РС как одной из возможных ее причин.

КР при РС, как правило, имеют лобно-подкорковый характер, т. е. на первый план выступают нарушения нейродинамической и дизрегуляторной составляющих когнитивных процессов. При этом увеличивается время реакции на внешние стимулы, регистрируется общая замедленность всех когнитивных процессов. Снижается способность в течение необходимого времени поддерживать концентрацию внимания, отмечаются повышенная отвлекаемость, импульсивность, быстрая истощаемость, нарушение оперативной памяти. В основе указанных изменений лежит «феномен разобщения» из-за нарушения функциональных связей между корой лобных долей и глубинными структурами [2, 7, 8, 13, 29, 32]. Для диагностики данных расстройств целесообразно использовать нейропсихологические тесты на внимание, беглость речи (например, пробу Шульте, тест повторения цифр, тест вербальных ассоциаций и др.), а также тесты на выявление симптомов лобной дисфункции (в том числе Батарею тестов для оценки лобной дисфункции) (см. Приложение 6).

Помимо симптомов лобно-подкорковой дисфункции, при РС могут отмечаться признаки поражения теменных, височных и затылочных долей головного мозга в виде нарушений гнозиса, праксиса (особенно зрительно-пространственного), памяти и речевых функций.

Одним из наиболее частых когнитивных дефектов при РС является нарушение памяти, отмечаемое у 20–40 % больных. Нейропсихологическое обследование при тестировании вербальной и зрительной памяти обнаруживает затруднения при немедленном и отсроченном воспроизведении материала. При исследовании вербальной памяти, как правило, нарушено отсроченное воспроизведение без подсказки, а подсказки при воспроизведении эффективны, что указывает на дизрегуляторный характер мнестических расстройств. Различные аспекты памяти страдают неравномерно – значительно нарушена кратковременная память, тогда как долговременная память остается в основном интактной. Описано нарушение семантической памяти. При этом для больных РС характерна диссоциация между порой довольно значительными нарушениями памяти и относительной сохранностью интеллекта [2, 7, 29]. Показано, что у пациентов с вторично-прогредиентным РС, в отличие от больных с ремиттирующим течением РС, отмечаются более выраженные речевые нарушения, что связывают с поражением левого (доминантного) полушария. У некоторых пациентов, наоборот, отмечается преобладание симптомов, свидетельствующих о нарушении функции правого полушария [1, 7, 8, 32]. Таким образом, при нейропсихологическом обследовании пациентов с РС целесообразно также использовать тестирование памяти (например, исследование зрительной памяти, тест на запоминание 5 или 12 слов) и зрительно-пространственных функций (тест рисования часов и др.) (см. Приложения 7, 9).

При наличии КР больные с РС более дезадаптированы. Когнитивные нарушения требуют нейропсихологической диагностики и соответствующей реабилитации, так как даже негрубые расстройства в этой сфере могут оказывать существенное влияние на различные области повседневной жизни – работу, социальные контакты, семейные взаимоотношения, вождение автомобиля и т. д. Дефицит когнитивных функций может также негативно влиять на соблюдение больными режима лечения, что особенно необходимо учитывать при назначении иммуномодулирующей терапии, требующей длительности лечения [7, 10]. Для постановки диагноза РС нейропсихологическое обследование не требуется и не помогает в дифференциальной диагностике РС и других демиелинизирующих заболеваний, при которых нарушения КФ могут иметь сходный характер. Но исследования КР могут помочь в оценке динамики заболевания и эффективности лечения.

Другие нервно-психические расстройства при РС

Депрессия при РС, по данным разных авторов, встречается в 25–55 % случаев. Она может быть реакцией на болезнь, самостоятельным ее симптомом или побочным эффектом проводимой терапии (например, применения бета-интерферонов). Подтверждением «органического» происхождения депрессии является значительно большая ее частота при РС, чем в популяции и при других тяжелых инвалидизирующих заболеваниях, таких, например, как боковой амиотрофический склероз, миодистрофии. Больные РС с преимущественно церебральными очагами имеют депрессию чаще, чем при спинальных формах; в периоды обострений депрессия выражена значительно ярче, чем в периоды ремиссий; развитие депрессии у некоторых пациентов может являться манифестным признаком обострения заболевания. При этом выраженность депрессии не коррелирует с длительностью и типом течения заболевания, со степенью инвалидизации, а также с распространенностью патологического процесса по данным МРТ. Депрессия может появляться на любой стадии РС и иногда бывает основным его проявлением. Примерно у 1/4 больных депрессия столь выражена, что ее коррекция требует лечения у психиатра. Риск совершения суицида на фоне депрессии, особенно на ранней стадии РС, в несколько раз превышает таковой в общей популяции, что диктует необходимость ее медикаментозной коррекции [1, 7, 24, 31, 29, 30]. Депрессия также может оказывать влияние на когнитивные функции при РС, что необходимо учитывать при ведении больных.

Тревожные расстройства при РС изучены в меньшей степени. Они выявляются при этом заболевании, по данным разных авторов, с частотой до 40 % и играют немаловажную роль в усугублении имеющейся дезадаптации пациента и затруднении социальных контактов. Среди тревожных расстройств при РС описывают генерализованное тревожное расстройство, агорафобию, панические атаки, могут наблюдаться смешанные тревожно-депрессивные расстройства [1, 7].

Алекситимия. Этим термином обозначаются трудности в восприятии и вербализованном описании пациентом собственных эмоций и чувств. Возникновение алекситимии связывают с функциональной асимметрией полушарий мозга, относительным разобщением полушарий, дисфункцией правого полушария и лимбической системы. Показано, что алекситимия тесно связана с депрессией [1, 7, 34].

Долгое время, начиная с работ Ж.-М.Шарко, считалось, что весьма характерной для больных РС является эйфория. Этот симптом описывается как ощущение легкости, счастья, оптимистического взгляда на будущее, Несмотря на достаточно тяжелые проявления заболевания. Эйфория, как правило, появляется лишь при длительном течении заболевания и очень редко на ранней стадии болезни. Частота эйфории при РС не превышает 10–20 %. Развитие этого симптома нередко связано с возникновением когнитивных нарушений. Эйфория встречается, как правило, у пациентов с выраженной очаговой симптоматикой и является следствием демиелинизирующего поражения головного мозга. У пациентов с выраженной эйфорией, по данным нейровизуализации (МРТ), нередко обнаруживаются расширение желудочков, очаги демиелинизации в лобных долях, базальных ганглиях и лимбической системе [1, 7, 30].

Насильственный смех и плач встречаются при РС также примерно в 10 % случаев, чаще в стадии длительного хронического прогрессирования заболевания, при наличии значительной инвалидизации. Они отмечаются в рамках псевдобульбарного синдрома, не связаны с обострением РС, депрессией, преморбидными особенностями личности больного и психическими заболеваниями в семье. Насильственный смех и плач обусловлены диффузным, билатеральным поражением кортико-бульбарных трактов, ответственных за эмоциональный контроль, правого полушария мозга и варолиева моста либо связей между срединными отделами правого полушария и мостом.

Острые психотические расстройства при РС достаточно редки. Однако в 5–7% случаев заболевание может дебютировать развитием психоза. Психические расстройства, являющиеся первым проявлением РС, в дальнейшем, как правило, регрессируют. Чаще острые психозы являются проявлением обострения РС. Описаны случаи, когда РС проявлялся исключительно острым или хроническим психозом без наличия какой-либо другой неврологической симптоматики. Психотические расстройства при РС могут варьировать от кратких эпизодов до длительных нарушений с продуктивной симптоматикой и делирием, что в некоторых случаях обуславливает необходимость дифференциальной диагностики с шизофренией. Шизофреноподобные состояния при РС отличаются от истинной шизофрении отсутствием семейного анамнеза и психопатологических отклонений до развития РС и малой эффективностью специфической нейролептической терапии. У больных РС с психотическими нарушениями, как правило, МРТ обнаруживает большую площадь очагов демиелинизации, особенно в височной доле и вокруг височного рога боковых желудочков. Отмечена также связь развития острых психозов с образованием массивных очагов демиелинизации в теменных и височных областях или в области гиппокампа [7, 17].

Изменения в эмоционально-личностной сфере у пациентов с РС обуславливают необходимость учитывать весь спектр этих расстройств при индивидуальном подборе методов лечения и реабилитации.

Утомляемость представляет собой одно из наиболее частых проявлений РС. В настоящее время принято следующее определение утомляемости при РС: субъективное ощущение отсутствия или недостатка физической и/или умственной энергии, которое, по мнению самого индивидуума или ухаживающих за ним лиц, препятствует выполнению обычных или желаемых действий [27]. Пациенты описывают утомляемость как чувство усталости, потерю энергии, чувство истощения, сравнивают эти ощущения с гриппоподобным состоянием. По данным различных источников, она встречается у 75–90 % пациентов, страдающих РС, превышая частоту таких проявлений, как нарушения координации (73 %), парезы (69 %) и тазовые расстройства (66 %). Кроме того, утомляемость может быть основным проявлением экзацербации РС или его дебюта [27, 31]. Утомляемость может оказывать значительное влияние на качество жизни и состояние пациентов даже при отсутствии выраженных очаговых расстройств, в том числе усугублять имеющиеся симптомы КР [4, 7, 11, 19, 24, 35]. Причины развития утомляемости как при РС, так и при других состояниях, до сих пор недостаточно понятны. По всей вероятности, утомляемость при РС связана с его основными патогенетическими механизмами – нарушением иммунной регуляции, воспалением и демиелинизацией с нарушениями подкорково-корковых связей.

Лечение. Специфического лечения КР при РС не существует. Однако в настоящее время в арсенале врача имеются препараты, эффективно влияющие на течение РС, снижающие частоту и выраженность обострений (глатирамера ацетат, препараты бета-интерферонов), в том числе сопровождающихся ухудшением когнитивных способностей. При этом особое внимание уделяется диагностике как можно более раннего периода развития заболевания, в том числе, и при помощи обнаружения нейропсихологических нарушений на ранних этапах РС. Как показали недавние исследования, современные иммуномодулирующие препараты, применяемые для патогенетической терапии РС, воздействуя, главным образом, на воспалительный компонент патологического процесса, вероятно, обладают и нейропротекторным действием. В связи с этим возникло предположение, что эти препараты могут оказывать влияние и на когнитивную сферу. В последние годы было проведено и проводится несколько исследований динамики КР на фоне иммуномодулирующей терапии.

Так, в одном из проведенных исследований показано положительное влияние на когнитивные функции 2-летнего применения интерферона бета-1а, вводимого внутримышечно – авонекса. Было отмечено улучшение памяти, скорости обработки информации и способности к обучению. Нарастание же когнитивного дефицита отмечено только у 19,5 % из 83 больных, получавших лечение препаратом, по сравнению с 36,6 % из 83 пациентов из группы плацебо [18, 34].

В исследовании S.F1есhtеr и соавт. было показано положительное влияние бетаферона – интерферона бета-1b на КФ 16 больных с достоверным ремиттирующим РС, инвалидизацией по шкале ЕDSS 3–4 балла и длительностью заболевания 6,2±5,4 года [29].

В то же время применение глатирамера ацетата у 125 больных ремиттирующим РС не привело к достоверным различиям когнитивных показателей по сравнению со 126 пациентами, получавшими плацебо. Не исключено, что отсутствие положительного эффекта этого препарата на когнитивные функции объясняется недостаточным периодом наблюдения [10, 34].

При лечении депрессии наиболее целесообразно сочетание лекарственной и психотерапии. В последние годы все больше рекомендуют применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин и др.) у пациентов с РС при лечении депрессии, так как они лишены холинолитических свойств. Необходимо отметить, что побочные эффекты антидепрессантов с холинолитической активностью (амитриптилин, имипрамин) у пациентов с РС могут возникать даже при небольших дозировках указанных препаратов. Лечения эйфории не существует, но оно и не требуется, так как этот симптом, как правило, не создает существенных проблем для пациента и его семьи, а скорее даже облегчает жизнь больным [3, 7, 30].

Коррекция утомляемости требует комбинированного подхода – помимо проведения медикаментозной терапии чрезвычайно важным является продолжение активного образа жизни и выполнение дозированных физических упражнений. Препаратом выбора является амантадин (мидантан, симметрел). В большинстве случаев достаточной дозой является 100 мг/сут., иногда требуется прием 200 мг. Также используется селегилин в дозе 5 мг. Показано также положительное влияние мидантана не только на патологическую утомляемость, но и на некоторые составляющие когнитивного дефицита: применение его в течение 4 нед. в дозе 200 мг/сут. привело к улучшению показателей внимания [1, 7, 22].

Лейкодистрофии

Лейкодистрофии – группа заболеваний, характеризующихся диффузной дегенерацией белого вещества головного и спинного мозга. В их основе лежит генетически детерминированное нарушение метаболизма миелина с его последующим распадом. Как правило, клинические проявления большинства миелинопатий наблюдаются уже в детстве и характеризуются достаточно быстрым прогрессированием с развитием летального исхода в детском или юношеском возрасте. Однако имеется ряд заболеваний, которые могут начинаться в более позднем возрасте, что может потребовать дифференциальной диагностики их проявлений, в том числе КР с РС.

Х-сцепленная адренолейкодистрофия связана с недостаточностью функции коры надпочечников и характеризуется активной диффузной демиелинизацией различных отделов как центральной, так и периферической нервной системы. При этом заболевании основным метаболическим дефектом является накопление в тканях насыщенных жирных кислот с длинной цепью. Массивная демиелинизация, по данным МРТ, может наблюдаться не только перивентрикулярно, но и в подкорковом белом веществе, стволе мозга, мозжечке и в спинном мозге. Заболевание, как правило, развивается у мальчиков в возрасте от 3 до 15 лет и характеризуется рецессивным типом наследования, сцепленным с полом. Однако известны случаи с началом в более зрелом возрасте (на третьем, четвертом или даже шестом десятилетии жизни). Клинически, помимо достаточно быстро прогрессирующей деменции, для которой характерны симптомы подкорково-лобной дисфункции, отмечаются психотические расстройства, прогрессирующие нарушения зрения, слуха, судорожные синдромы, нарастающая слабость в ногах, нарушения чувствительности по полиневропатическому типу («носки» и «перчатки»), координаторные расстройства. В отличие от РС характерны семейный анамнез, неуклонно прогрессирующее течение заболевания, снижение в крови содержания адреналина и увеличение концентрации длинноцепочечных жирных кислот [6, 28, 29].

Начало в позднем возрасте может отмечаться при метахроматической лейкодистрофии, вызванной нарушением в обмене сульфатидов. Тип наследования – аутосомно-рецессивный (22-я хромосома). Это заболевание из группы болезней накопления. При нем отмечается очаговая демиелинизация в полушариях головного мозга, реже – стволе мозга и мозжечке. Характерным биохимическим дефектом является повышение экскреции сульфатидов с мочой. Диагностическое значение имеет определение активности арилсульфатазы А в моче и лейкоцитах периферической крови. При биопсии периферических нервов выявляются метахроматические накопления в шванновских клетках и макрофагах.

КР при метахроматической лейкодистрофии возникают в дебюте заболевания, как правило, именно при начале во взрослом возрасте, тогда как для детских и юношеских форм характерен дебют с двигательных нарушений. Когнитивные нарушения могут манифестировать в виде нарушений памяти, зрительно-пространственных функций. Также возможно наличие апатии и шизофреноподобных расстройств. Деменция в целом не имеет каких-либо специфических характеристик и по своему характеру существенно не отличается от таковой при РС и других демиелинизирующих заболеваниях. Однако она встречается значительно чаще по сравнению с РС, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, нередко ей сопутствуют психотические состояния и галлюцинации. Кроме того, в клинической картине этого заболевания отмечаются парезы, атаксия, гиперкинезы (тремор, атетоз), атрофия зрительных нервов. Дифференцировать заболевание от РС помогает наличие дополнительных симптомов – глухоты, мышечных атрофий и периферической невропатии, весьма нехарактерных для РС [6, 7, 21, 29].

Описана поздняя форма суданофильной лейкодистрофии Пелицеуса-Мерцбахера с началом заболевания на втором десятилетии жизни. Именно поздние формы этой лейкодистрофии нередко имеют благоприятное течение, что вызывает значительные трудности в дифференциальной диагностике с РС. При этом такие особенности клинической картины, как прогрессивно нарастающие нарушения координации, спастические парезы, когнитивные нарушения, которые могут варьировать по своим проявлениям от недементных форм до деменции, нередко бывают чрезвычайно сходны с таковыми при прогредиентных формах РС. Выраженное демиелинизирующее поражение головного мозга у этих пациентов сопровождается снижением содержания в крови эфиров холестерина [6, 26, 29].

Болезнь Краббе является аутосомно-рецессивным заболеванием (хромосома 14) со снижением концентрации галактоцереброзидазы в лейкоцитах и наличием обширных очагов демиелинизации в головном мозге. По данным МРТ в режиме Т2, эти очаги выявляются, главным образом, в лобно-височных областях, семиовальном центре и перивентрикулярно. Достаточно редко это заболевание может начинаться во взрослом возрасте (вплоть до 51 года) с прогрессирующего спастического пареза, атаксии, атрофии зрительного нерва, нарушений глотания и невропатии с последующим развитием деменции преимущественно лобно-подкоркового характера [29].

Симметричные очаги демиелинизации в лобных и теменных долях головного мозга могут выявляться при редкой дисмиелинопатии – болезни Александера. Заболевание может начинаться в любом возрасте. Ранее оно считалось ненаследственным, однако, по данным последних исследований, выявлена мутация в гене глиального фибриллярного протеина, но ДНК-диагностика данной мутации в настоящее время недоступна. При этой болезни в миелине вместо галактолипидов и цереброзидов накапливаются глюколипиды, что приводит, в первую очередь, к повреждению клеток глии. При начале во взрослом возрасте это заболевание может напоминать РС своим ремиттирующим течением, наличием псевдобульбарного синдрома и спастичности, но характерно более быстрое и более частое развитие деменции лобного типа. Точный диагноз можно подтвердить только по данным биопсии [6, 29, 37].

Распространенная демиелинизация субкортикального белого вещества в ЦНС отмечается также при подостром склерозирующем панэнцефалите, который встречается преимущественно у детей и лиц молодого возраста и обусловлен длительным персистированием в организме вируса кори (см. «Нейроинфекционные заболевания»).

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия описывается в качестве самостоятельной медленной вирусной инфекции, которая вызывается паповавирусами и возникает на фоне различных иммунодефицитных состояний, чаше всего на фоне нарушений иммунитета при ВИЧ-инфекции (см. «Нейроинфекционные заболевания»).