Текст книги "Деменции"

Автор книги: Анастасия Локшина

Соавторы: Элен Мхитарян,Вл Захаров,Надежда Коберская,Анастасия Локшина
сообщить о нарушении

Текущая страница: 17 (всего у книги 25 страниц)

Болезнь Гентингтона

Болезнь Гентингтона (БГ) представляет собой хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание центральной нервной системы с преимущественным поражением полосатых тел, которое клинически проявляется сочетанием двигательных и нервно-психических расстройств. БГ была впервые описана в 1872 г. американским врачом Джорджем Гентингтоном. Уже в первом описании БГ было обращено внимание на наличие в клинической картине как экстрапирамидных гиперкинезов, так и психических (когнитивных и поведенческих) нарушений.

Распространенность БГ составляет от 2 до 10 случаев на 100 тыс. населения.

Этиология, патогенез и патоморфология. БГ является наследственным заболеванием с аутосомно-доминантным типом передачи и очень высокой пенетрантностью патологического гена. Генетический дефект локализуется на коротком плече 4-й хромосомы. Молекулярно-генетические методы исследования свидетельствуют о значительном увеличении числа тринуклеотидных фрагментов «цитидин-аденин-гуанидин» (так называемая экспансия тринуклеотидных повторов) [1].

Генетический дефект приводит к синтезу патологического белка («гентингтин»), который запускает последовательность не до конца изученных патологических реакций на клеточном уровне, конечным результатом которых является дегенерация и гибель ГАМК-ергических нейронов полосатых тел, имеющих D2-рецепторы к дофамину. Гибель указанных нейронов, в свою очередь, влечет за собой нарушение баланса между ГАМК-ергической и дофаминергической нейротрансмиттерными системами с преобладанием последней [1].

Патоморфологическая картина БГ представлена гибелью нейронов, максимально выраженной в хвостатых и чечевицеобразных ядрах. Атрофия указанных подкорковых образований ведет к вторичному расширению передних рогов боковых желудочков. Последнее является характерным прижизненным визуализационным признаком у пациентов с БГ. Дегенеративные изменения и гибель нейронов выявляются также в области бледного шара и различных отделах коры головного мозга. Одновременно в указанных структурах определяется также разрастание глиальных элементов.

Клиническая картина. Первые симптомы БГ, как правило, появляются в возрасте от 30 до 50 лет; однако описываются случаи как с более ранним, так и с более поздним началом заболевания. В подавляющем большинстве случаев прослеживается семейный анамнез. Отсутствие аналогичных нарушений у ближайших родственников ставит под сомнение диагноз БГ.

Клиническая картина БГ складывается из двигательных и нервно-психических нарушений, которые возникают одновременно или по очереди и со временем усиливаются по выраженности. Двигательные расстройства представлены генерализованным хореическим гиперкинезом. У больных возникают непроизвольные гримасы, избыточная жестикуляция, изменяется походка. При этом на начальных этапах заболевания больные могут не предъявлять активных жалоб на насильственные движения. Для диагностики гиперкинезов в таких случаях просят удерживать в течение определенного времени высунутый язык или сжатый кулак или фиксировать взор на одном предмете. У пациентов с БГ указанные задания вызывают значительные затруднения.

Для верификации диагноза БГ используется молекулярно-генетический метод исследования. Диагноз считается подтвержденным при обнаружении патологического гена у пациентов с характерной клинической картиной. Молекулярно-генетическое исследование проводится также для выявления бессимптомных носителей патологического гена среди ближайших родственников пациента по их желанию.

Нервно-психические нарушения. Нервно-психические расстройства в виде когнитивных и поведенческих нарушений являются столь же неотъемлемой составной частью клинической картины БГ, как и хореический гиперкинез. Обычно когнитивные и поведенческие нарушения развиваются одновременно или несколько позже экстрапирамидных двигательных расстройств, но в части случаев могут опережать их. Так, по данным М.Morris и соавт., нервно-психические нарушения являются первым симптомом БГ не менее чем в 25 % случаев. Данный процент может на практике быть и бо̀льшим, если принять во внимание очевидные трудности ретроспективной диагностики нервно-психических нарушений [36]. Исследования ближайших родственников пациентов с БГ позволяют выявить когнитивные эмоциональные и поведенческие нарушения у значительной части носителей патологического гена без экстрапирамидных расстройств [30].

На этапе клинически очерченной БГ нервно-психические расстройства встречаются практически у всех больных. Как уже было указано выше, они затрагивают как когнитивную, так и эмоциональную и поведенческую сферу [25, 36].

Когнитивный статус пациентов с БГ весьма напоминает другие заболевания с преимущественным поражением подкорковых структур. Характерен так называемый подкорково-лобный тип нарушений, связанный с нарушением циркуляции возбуждения по фронто-стриарным нейрональным кругам с формированием вторичной дисфункции лобных долей головного мозга [36, 38]. Основными видами когнитивных нарушений при БГ являются нарушения зрительно-пространственного восприятия и конструктивного праксиса (зрительно-пространственные расстройства), недостаточность регуляции произвольной деятельности и снижение оперативной памяти. В то же время речь и память на события жизни остаются относительно сохранными.

Нарушения зрительно-пространственных функций проявляются трудностями узнавания изображений, особенно в усложненных пробах, например, при предъявлении недорисованных или «зашумленных» предметов. Пациенты также испытывают сложности при локализации зрительного стимула на экране, ориентировки по геометрической карте. Следствием нарушения пространственных представлений являются трудности конструирования и перерисовывания сложных, в особенности трехмерных геометрических фигур.

Мнестические расстройства при БГ затрагивают преимущественно кратковременный блок памяти. Пациенты испытывают затруднения при необходимости в процессе той или иной деятельности удерживать в голове значительные объемы информации или работать одновременно с несколькими источниками информации. В то же время память на события жизни остается сохранной или страдает незначительно. Основным механизмом нарушений памяти при БГ является недостаточность активного воспроизведения при относительной сохранности запоминания и хранения информации. При этом внешняя подсказка в процессе поиска нужного следа способствует значительному увеличению результативности мнестической деятельности. Зрительная память страдает при БГ в большей степени, чем слухо-речевая, что связано с наличием расстройств зрительного восприятия, о котором говорилось выше [38].

Дизрегуляторные (лобные) нарушения являются третьим характерным видом когнитивных расстройств при БГ. Они выражаются в уменьшений способности планировать и правильно организовывать во времени свою деятельность, значительными трудностями при изменении когнитивной задачи, что проявляется, в частности, большим числом персевераций. Характерно увеличение времени, необходимого для выполнения когнитивных заданий, вследствие чего мышление и другие когнитивные процессы становятся замедленными (брадифрения). Страдает также функция абстрагирования и обобщения.

Когнитивные нарушения при БГ носят прогрессирующий характер. На начальных этапах патологического процесса они являются легкими или умеренными, но со временем достигают выраженности деменции. В зависимости от длительности заболевания, встречаемость тяжелых когнитивных нарушений при БГ составляет от 15 до 70 % и более [36].

Как уже указывалось выше, наряду с когнитивными расстройствами БГ характеризуется также поведенческими нарушениями. При этом если когнитивный статус пациентов с БГ имеет сходные черты с другими заболеваниями с преимущественным поражением подкорковых структур, то изменения поведения носят более специфический характер.

Самой частой формой поведенческих нарушений при БГ являются повышенная раздражительность и агрессивность. Указанные симптомы отмечаются у 50–60 % пациентов с БГ. При этом агрессивные реакции возникают в ответ на совершенно незначительные внешние воздействия. Выраженность агрессии варьирует от словесных оскорблений, публичной нецензурной брани, неприличных комментариев до насильственных действий, включая покушение на убийство. В литературе описано немалое число случаев принудительной госпитализации в психиатрический стационар или уголовного преследования пациентов с БГ в связи с насильственными действиями [25].

Другим характерным видом поведенческих расстройств при БГ является апатия, т. е. снижение мотивации, утрата интереса к сложным видам деятельности, безынициативность. Апатия развивается приблизительно у половины пациентов с БГ. Исследования свидетельствуют, что апатия при БГ не связана с депрессией, но представляет собой самостоятельное поведенческое нарушение.

Эмоциональные нарушения в виде депрессии встречаются приблизительно у 30 % пациентов с БГ. По некоторым наблюдениям, пациенты с БГ и депрессией чаще совершают суицидальные попытки, чем пациенты с депрессией без БГ [25]. Это может отражать сочетание депрессии с характерной для БГ в целом склонностью к насильственным действиям, о чем говорилось выше.

Относительно нечастым видом поведенческих нарушений при БГ являются психотические расстройства, такие как бред преследования и слуховые галлюцинации. Указанные нарушения описываются в 6-25 % случаев БГ [25]. Обычно психотические расстройства развиваются при начале БГ в более молодом возрасте. Они могут быть первым симптомом заболевания.

Лечение. Патогенетического лечения когнитивных и поведенческих расстройств с доказанной эффективностью при БГ на сегодняшний день не существует. Однако имеются некоторые сообщения о положительном эффекте мемантина в стандартных дозах в отношении уменьшения выраженности нервно-психических и стабилизации двигательных нарушений [6]. С симптоматической целью используются нейролептики, которые оказывают благоприятное влияние как в отношении выраженности гиперкинеза, так и агрессивного поведения пациентов и психотических нарушений.

Тики и болезнь Туретта

Тики представляют собой гиперкинезы в виде непроизвольных быстрых стереотипных повторяющихся неритмичных движений, которые являются завершенными целенаправленными действиями (сложные тики) или фрагментами таких действий (простые тики). Наиболее часто тики развиваются в детском возрасте, но они могут сохраняться и у взрослого человека.

Выделяют моторные, вокальные и сенсорные тики.

Моторные тики – непроизвольные сокращения мимических мышц, движения конечностей. Простые моторные тики представляют собой зажмуривание глаз, открывание рта, подергивание или пожимание плеч, сжатие кулака и др. Реже встречаются сложные моторные тики в виде поворотов во время ходьбы, замахивания ногой, биения себя в грудь, неприличных жестов (копропраксия).

Вокальные тики – гиперкинез в мышцах глотки, гортани и языка, который приводит к звуковым эффектам. Обычно вокальные тики представлены шмыганием носом, покашливанием, хрюканьем и другими невербальными звуками. Реже больной может насильственно произносить слова и фразы. Непроизвольное выкрикивание бранных слов обозначается термином копролалия.

Сенсорные тики – крайне неприятное ощущение в той или иной части тела, которое «понуждает» пациента совершить тикозный гиперкинез. Обычно после выполнения непроизвольного движения неприятное ощущение и чувство внутреннего напряжения проходят или уменьшаются по выраженности.

Тики могут иметь преходящий характер или наблюдаться в течение достаточно длительного времени.

При сочетании моторных и вокальных тиков, которые отмечаются почти ежедневно на протяжении не менее 1 года, правомерно говорить оболезни Туретта (БТ).

БТ представляет собой семейное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и неполной пенетрантностью патологического гена. Заболевание обычно дебютирует в возрасте от 2 до 15 лет. Мальчики болеют в 3–5 раз чаще девочек.

Патогенез и патоморфология БТ остаются неизвестными. Существует мнение, что предрасполагает к формированию данного заболевания незрелость подкорковых базальных ганглиев.

Клиническим ядром БТ является сочетание хронических множественных моторных и вокальных тиков. Последние в большинстве случаев представлены простыми вокальными тиками в виде шмыганья носом, покашливания и др. Копролалия отмечается не более чем в 25 % случаев.

Помимо тикозных гиперкинезов, БТ сопровождается изменениями со стороны когнитивных функций и поведения пациентов. Наиболее часто у пациентов с БТ отмечаются синдром гиперактивности с дефицитом внимания, повышенная агрессивность и раздражительность и обсессивно-компульсивное расстройство.

Распространенность синдрома гиперактивности с дефицитом внимания среди пациентов с БТ варьирует, по данным разных исследований, от 30 до 85 %, что в 3–8 раз чаще, чем среди сверстников [23, 34, 49]. Основными проявлениями данного синдрома являются трудности или невозможность в течение продолжительного времени удерживать внимание на одном предмете и избыточная двигательная активность. Вследствие недостаточности концентрации внимания пациенты быстро отвлекаются от начатого дела и не могут довести его до конца, испытывают трудности правильной организации деятельности. В детском возрасте дефицит внимания затрудняет своевременное формирование когнитивных функций, в связи с чем показатели памяти, интеллекта, праксиса, гнозиса и речевое развитие детей с данным синдромом несколько отстают от сверстников. Это приводит, в частности, к низкой успеваемости и нарушению поведения на уроках. Однако степень когнитивной недостаточности при синдроме гиперактивности с дефицитом внимания не достигает выраженности олигофрении.

Вторая составляющая данного синдрома – гиперактивность – проявляется избыточной двигательной активностью, невозможностью усидеть на месте, многоречивостью, импульсивными поступками.

Морфофункциональные основы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью продолжают изучаться. Предполагается, что в его основе лежит недостаточность активации коры головного мозга со стороны стволово-подкорковых структур (нейродинамические нарушения). Вероятно, этим обусловлен положительный эффект применения психоактивирующих препаратов (см. ниже).

Раздражительность и агрессивность отмечаются у 60–70 % пациентов с БТ. При этом агрессия может быть направлена как на взрослых (родителей, педагогов), так и на сверстников. Могут отмечаться приступы неукротимого гнева с утратой контроля над собственным поведением, негативизм, отказ от выполнения требований родителей и педагогов, несоблюдение принятых правил и норм поведения, драчливость, жестокое обращение с животными, лживость, асоциальные поступки (хулиганские действия, воровство), уход из дома, возложение вины за свои поступки на окружающих людей [23].

У 30–90 % пациентов с БТ выявляются признаки обсессивно-компульсивного расстройства поведения. Примечателен факт, что среди ближайших родственников пациентов с БТ распространенность обсессивно-компульсивного расстройства в 9-13 раз превышает среднестатистическую встречаемость данной патологии. Наиболее часто данное нарушение отмечается у лиц женского пола. Так как БТ достоверно чаще развивается у мальчиков, предполагается, что единый генетический дефект вызывает тики у мальчиков и обсессивно-компульсивное расстройство у девочек. Основными клиническими проявлениями обсессивно-компульсивного расстройства являются навязчивые мысли (обсессии) и ритуальные действия (компульсии), целью которых является уменьшение чувства внутреннего напряжения [34, 49].

Лечение тиков и ассоциированных с ними поведенческих нарушений симптоматическое. Для уменьшения частоты и выраженности двигательных расстройств используются препараты с анксиолитическим эффектом (фенибут, клоназепам), в более тяжелых случаях – нейролептики (галоперидол, тиапридал, сонапакс). С возрастом тики имеют тенденцию к уменьшению по частоте возникновения и выраженности: у 1/3 пациентов гиперкинезы прекращаются, еще у 1/3 уменьшаются по частоте и выраженности и только у 1/3 сохраняются во взрослом возрасте.

Для коррекции сопутствующих поведенческих нарушений у пациентов с БТ с симптоматической целью используются различные препараты. При наличии синдрома дефицита внимания и гиперактивности наиболее эффективны препараты с психоактивирующим эффектом (пирацетам, церебролизин, метилфенидат), трициклические антидепрессанты (дезипрамин, имипрамин) и альфа-2-адреноблокаторы (клонидин, гуанфацин). При выраженной раздражительности и агрессивности также применяют нейролептики и в качестве корректоров поведения противосудорожные препараты (карбамазепин, вальпроаты, топирамат и др.). При обсессивно-компульсивном расстройстве используются трициклические антидепрессанты (дезипрамин, имипрамин), поведенческая психотерапия.

Литература

1. Артемьев Д. В., Голубев B.Л., Яхно H.H. Заболевания с преимущественным поражением экстрапирамидной системы / В кн.: «Болезни нервной системы». Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. – М.: Медицина, 2003. – Т. 2. – С. 75–172.

2. Елкин М.Н., Яхно H.H. Мультисистемная атрофия // Журн. неврол. и психиатрии. – 1996. -№ 3. – С. 93–98.

3. Захаров В.В., Ярославцева Н.В., Яхно H.H. Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона // Неврол. журн. – 2003. – Т. 8.– № 2. – С. 11–16.

4. Захаров В.В. Когнитивные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона // Журн. неврол. и психиатрии. – 2005. – № 1. – С. 13–19.

5. Захаров В.В. Деменция при болезни Паркинсона // Неврол. журн. – 2006. – Т. 11– Приложение № 1. – С. 13–18.

6. Иллариошкин С.Н., Клюшников С.А., Брылев Л.B. и др. Превентивная нейропротекция при нейродегенеративных заболеваниях: использование антагонистов глутаматных рецепторов (обзор литературы и собственный опыт) // Неврол. журн. – 2006. – № 5. – С. 47–54.

7. Корсакова Н.К., Москвичюте Л.И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. – М.: Изд-во МГУ, 1985.

8. Левин О.С. Психические расстройства при болезни Паркинсона и их коррекция / В кн.: «Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагностике и лечению». Под ред. В.Н.Штока, И.А.Ивановой-Смоленской, О.С.Левина. – М.: МЕД– пресс-информ, 2002.-С. 125–151.

9. Мозолевский Ю.В., Яхно Н.Н., Вознесенская Т.Г. и др. Прогрессирующий надъядерный паралич // Журн. невропатол. и психиатрии. – 1980. – № 3. – С. 67–72.

10. Нодель М.Р. Синдром «чужой руки», обусловленный поражением теменной доли // Неврол. журн. – 1998. – № 2. – С. 18–21.

11. Степкина Д.А., Захаров В.В. Прогрессирование когнитивных нарушений при болезни Паркинсона // Клиническая геронтология. – 2007. – Т. 13. – № 8. – С. 55–59.

12. Степкина Д.А., Захаров В.В. Влияние мемантина на когнитивные функции у пациентов с болезнью Паркинсона // Неврол. журн. – 2008. – Т. 13. – № 2. – С. 43–47.

13. Хатиашвили И.Т., Яхно Н.Н. Множественная системная атрофия: особенности двигательных и вегетативных нарушений // Невролог, журн. – 2000. – № 6. – С. 15–20.

14. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Гончаров О.А. Сравнительная оценка различных форм паркинсонизма у больных пожилого и старческого возраста // Журн. невропатол. и психиатрии. – 1992. – № 1. – С. 67–72.

15. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Елкин М.Н. Прогрессирующий надъядерный паралич: клинические, нейропсихологические и электрофизиологические характеристики // Неврол. журн. – 1997.-№ 6.-С. 13–17.

16. Яхно Н.Н., Елагина И.А., Дамулин И.В. Кортико-базальная дегенерация // Неврол. журн.-2005.-№ 4.-С. 9-16.

17. Яхно Н.Н., Нодель М.Р., Дамулин И.В. и др. Двигательные и когнитивные расстройства при прогрессирующем надъядерном параличе // Неврол. журн. – 2006. – Т. 11. -№ 3. – С. 13–19.

18. Aarsland D., Andersen К., Larsen J.P. et al. Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson's disease: a 8-year prospective study // Arch. Neurol. – 2003. – V. 60. – № 3.-P. 387–392.

19. Albert M.L., Feldman R.G., Willis A. L. The subcortical dementia of progressive supranuclear palsy // J. of Neurol. Neurosurg. Psych. – 1974. – Vol. 37. – P. 121–130.

20. Braak H., De Vos R.A.I., Jansen E.N.H. et al. Neuropathological hallmarks of Alzheimer's disease and Parkinson's disease // Progress in Brain Res. – 1998. – Vol. 117.– P. 267–288.

21. Brown R.G., Marsden C.D. How common is dementia in Parkinson's disease // Lancet. – 1984. – Vol. 2.-P. 1262–1265.

22. Cohen S., Freedman M. Cognitive and behavioral changes in the Parkinson-plus syndromes / In: «Behavioral neurology of movement disorders». W.J.Weiner, A.E.Lang (Eds) // Adv. Neurol. – Vol. 65. – NY: Raven Press, 1995. – P. 139–157.

23. Comings D.E. Tourette's syndrome: a behavioral spectrum disorder / In: «Behavioral neurology of movement disorders». W.Weiner, A.Lang (Eds) //Adv. Neurol. – 1995. – Vol. 65.-P. 293–303.

24. Cornford M.E., Chang L., Miller B.L. The neuropathology of Parkinsonism: An overview // Brain and cognition. – 1995. – Vol. 28. – P. 321–341.

25. Cummings J.L. Behavioral and psychiatric symptoms associated with Huntington's disease / In: «Behavioral Neurology of Movement Disorders». W.J. Weiner, A.E.Lang (Eds) //Adv. Neurol. – 1995. – Vol. 65. – P. 179–186.

26. Daniel S.E., de Bruin V.M.S., Lees A.J. The clinical and pathologic spectrum of Steele-Richardson-Olszevski syndrome (progressive supranuclear palsy): a reappraisal // Brain.– 1995.-Vol. 118. – P. 759–770.

27. Emre M., Aarsland D., Albaneo A. et al. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson's disease // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 351.– № 24. – P. 2509–2518.

28. Graham J.G., Oppenheimer D.R. Orthostatic hypotension and nicotine sensitivity in a case of multiple system atrophy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1969 Vol. 32. – P. 28–34.

29. Hughes A.J., Daniel S.E., Kilford L., Lee A.J. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: a clinico-pathological study of 100 cases // J. Neurol Neurosurg. Psych. – 1992.-Vol. 55.-P. 181–184.

30. Klushnikov S.A., Illarioshkin S.N., Bodareva E.A. et al. Neuropsychological profile of asymptomatic carries of Huntington disease gene // Mov. Dis. – 1998. – Vol. 13 _ S. 2.-P. 212.

31. Leigauarda R., Lees A.J., Merello M. et al. The nature of apraxia in corticobasal degeneration // J neurol Neurosurg Psych. – 1994. – Vol. 57. – P. 455–459.

32. Litvan /., Gomez C., A tack J.R. et al Physostigmine treatment of progressive supranuclear palsy // Ann. Neurol. – 1989. – Vol. 26. – P. 404–407.

33. Litvan /., Agid Y, Calne D. et al Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele – Richardson-Olszevski syndrome): Report of the NINDS-SPSP International Workshop // Neurology. – 1996. – Vol. 47. – P. 1–9.

34. Lombroso P., Scahill L., Chapell P. et al Tourette's syndrome: a multigenerational neuropsychiatric disorder / In: «Behavioral neurology of movement disorders». W. Weiner, A.Lang (Eds) //Adv. Neurol. – 1995. – Vol. 65. – P. 305–318.

35. Mayeux R., Stern Y., Rosenstein R. et al An estimate of the prevelence of dementia in idiopathic Parkinson's disease // Arch. Neurol. – 1988. – Vol. 45. – P. 260–262.

36. Morris M. Dementia and cognitive changes in Huntington's disease / In: «Behavioral Neurology of Movement Disorders». W.J.Weiner, A.E.Lang (Eds) // Adv. Neurol. – 1995.-Vol. 65. – P. 187–200.

37. Perry P., McKeith I., Perry E. Dementia with Lewy bodies. Clinical, pathological and treatment issues. – Cambridge, 1995. – 510 p.

38. Pillon B., Deweer B., Michon A. et al Are explicit memory disorder of progressive supranuclear palsy related to damage to striatofrontal circuits? Comparison with Alzheimer's disease, Parkinson's disease and Huntington's disease // Neurol. – 1994. – Vol. 44. – № 7. – P. 1264–1269.

39. Quinn N.P., Wenning G.K. Multiple system atrophy //Adv. Neurol. – 1996. – Vol. 69. – P. 413–418.

40. Robbins T.W., James M., Owen A.M. et al Cognitive deficit in progressive supranuclear palsy, Parkinson's disease and multisistem atrophy in tests sensitive to frontal lobe dysfunction / J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. – 1994. – Vol. 57. – P. 79–88.

41. Rogers D., Lees A.J., Smith E. et al Bradyphrenia in Parkinson's disease and psychomotor retardation in depressive illness: an experimental study // Brain. – 1987. – Vol. 110.-P. 761–776.

42. Rosvold H.E. The frontal lobe system: cortical-subcortical interrelationships // Acta Neurobiol. Exp. – 1972. – Vol. 32. – P. 49–460.

43. Saint-Cyr J.A., Taylor A.E., Nikolson K. Behaviour and Basal ganglia / In: «Behavioral Neurology of Movement Disorder». W.J.Weiner, A.E.Lang (Eds) // Adv. Neurol. – 1995.-Vol. 65.-P. 1-29.

44. Siemers Е. Multiple system atrophy // Med. Clin. N. Am. – 1999. – Vol. 83. – P. 381–392.

45. Starkstein S.E., Bolduc P.L., Mayberg H.S.et al. Cognitive impairments and depression in Parkinson's disease: a follow-up study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1990. – Vol. 53.-P. 597–602.

46. Steele J.C. Progressive supranuclear palsy / In: «Handbook of clinical neurology». P.J.Vinkens, G.W.Bruyn (Eds). Part II. – Oxford: North Holland, 1975. – P. 217–229.

47. Taylor A., Saint-Cyr J.A., Lang A.E. Dementia prevalence in Parkinson's disease // Lancet.– 1985.-Vol. l.-P. 1037.

48. Vogel H.P. Symptoms of depression on Parkinson's disease // Pharmacopsychiatry. – 1982.-Vol. 15.-P. 192–196.

49. Walkup J., Scahill L., Riddle M. Disruptive behavior, hyperactivity and learning disabilities in children with Tourett's syndrome / In: «Behavioral neurology of movement disorders». W.Weiner, A.Lang (Eds) //Adv. Neurol. – 1995. – Vol. 65. – P. 259–272.

50. Watts R.L. Corticobasal degeneration / In: «Movement disorders». R.L.Watts, W.C.Koller (Eds). – NY: McGraw-Hill, 1997. – P 451–460.

51. Wenning G.K., Ben Shlomo Y, Magalhaes S.E. et al. Clinical features and natural history of multiple system atrophy. An analysis of 100 cases // Brain. – 1994. – Vol. 117. – P. 835–845.