Текст книги "Деменции"

Автор книги: Анастасия Локшина

Соавторы: Элен Мхитарян,Вл Захаров,Надежда Коберская,Анастасия Локшина
сообщить о нарушении

Текущая страница: 10 (всего у книги 25 страниц)

С нашей точки зрения, для обоснованного диагноза СмД необходимы не только наличие клинических и/или инструментальных признаков БА и сосудистого поражения головного мозга, но и доказательства участия каждого из указанных патологических процессов в формировании клинических симптомов деменции. Таким доказательством может служить сочетание характерных для БА первичных мнестических расстройств с характерными для сосудистой мозговой недостаточности когнитивными симптомами лобной дисфункции у пациентов с легкой и умеренной деменцией.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз СмД чаще всего проводится с «чистыми» БА и СоД, деменцией с тельцами Леви, лобно– височной дегенерацией.

В отличие от БА, СмД уже на стадии легкой деменции характеризуется сочетанием нейропсихологических симптомов патологии передних и задних отделов коры головного мозга. При «чистой» БА лобная дисфункция развивается относительно поздно, в то время как на начальных стадиях присутствуют в основном нарушения памяти, пространственного гнозиса, праксиса и речи. При СмД определяются также разной степени выраженности нарушения походки, псевдобульбарные расстройства, другая очаговая неврологическая патология, что не свойственно для «чистой» БА.

В отличие от «чистой» СоД, СмД характеризуется выраженными прогрессирующими нарушениями памяти первичного характера, которые развиваются в соответствии с законом Рибо. При «чистой» СоД аналогичные мнестические расстройства встречаются относительно редко. При СмД также часто отмечается несоответствие между тяжестью деменции и выраженностью сосудистой мозговой недостаточности, по данным клинико-инструментального исследования.

В отличие от деменции с тельцами Леви, для СмД нехарактерны зрительные галлюцинации и продолжительные флюктуации когнитивного дефицита. Также нехарактерен синдром паркинсонизма, хотя могут присутствовать симметричная гипокинезия и легкое повышение мышечного тонуса в рамках синдрома дисциркуляторной энцефалопатии. Нехарактерна прогрессирующая вегетативная недостаточность.

В отличие от ПНП, для СмД нехарактерны прогрессирующий паралич взора, разгибательная установка шеи, падения назад. Присутствуют первичные нарушения памяти, которые при ПНП выражены в незначительной степени. В отличие от МСА, для СмД нехарактерны прогрессирующая вегетативная недостаточность, скандированная речь. При МСА когнитивные нарушения редко достигают выраженности деменции, отсутствуют первичные нарушения памяти.

Лобно-височная дегенерация обычно начинается в более раннем возрасте, часто имеет семейный анамнез, не сопровождается первичными нарушениями памяти. Весьма специфичным признаком лобно-височной дегенерации является прогрессирующая афазия, нехарактерная для СмД. В отличие от СмД, при лобно-височной дегенерации отсутствуют нарушения походки и псевдобульбарные расстройства.

Лечение. Лечение СмД должно быть направлено на коррекцию имеющихся сосудистых факторов риска (см. выше) и возмещение нейротрансмиттерного дефицита (см. «Болезнь Альцгеймера»). Принципы лечения и схемы применения лекарственных препаратов при СмД такие же, как при БА и СоД. По некоторым данным, применение ацетилхолинергических и глутаматергических препаратов (мемантина) оказывает при СмД более выраженный эффект по сравнению с «чистыми» БА и СоД [33]. У пациентов пожилого возраста при достижении адекватного контроля сосудистых факторов риска прогрессирование деменции может быть достаточно медленным, возможны длительные периоды стационарного состояния.

Клинический случай. Пациент В., 72 лет, по профессии – инженер-железнодорожник, в настоящее время – на пенсии. При первом обращении предъявлял жалобы на снижение памяти на текущие события, эпизодические головные боли сдавливающего характера, неустойчивость и пошатывание при ходьбе. Указанные симптомы вызывают беспокойство пациента, но не мешают бытовой адаптации: пациент полностью себя обслуживает, выполняет домашнюю работу, общается с родственниками и друзьями, нарушений поведения не определяется.

В течение последних 5 лет страдал артериальной гипертензией с подъемами АД до 150–160/90-100 мм рт. ст., ишемической болезнью сердца в виде стенокардии напряжения 2-го функционального класса. Инфарктов миокарда, инсультов не отмечалось.

При осмотре: черепно-мозговая иннервация интактна, за исключением рефлексов орального автоматизма. Парезов нет. Мышечный тонус в норме. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Походка негрубо нарушена: шаг слегка укорочен, база ходьбы несколько расширена, незначительное пошатывание при поворотах.

Нейропсихологическое тестирование: КШОПС – 26 баллов. Не назвал число, ошибся в серийном счете (93-7=84), не вспомнил два слова из трех. При рисовании часов первый раз расположил цифры вне циферблата. При второй попытке нарисовал часы правильно.

Заключение: дисциркуляторная энцефалопатия II стадии на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза церебральных артерий. Синдром умеренных когнитивных нарушений сосудистого характера. Назначен нолипрел (периндоприл 2 мг + индапамид 625 мкг) 1 раз в день, билобил по 40 мг 3 раза в день в течение 3 мес.

На назначенную консультацию через 3 мес. больной не явился. Повторное обращение через полтора года. Приходит в сопровождении супруги. Активных жалоб не предъявляет, считает себя здоровым человеком. Однако, со слов жены, за последний год значительно увеличились нарушения памяти: забывает, кто что сказал, что нужно сделать, имена знакомых людей, названия предметов.

При осмотре: сохраняются негрубые нарушения походки. Нейропсихологическое исследование: КШОПС – 23 балла. Не назвал число и день недели, две ошибки в серийном счете (93-7 и 72-7 сосчитать не смог), не вспомнил два слова из трех, неправильно нарисовал пятиугольники. При рисовании часов – 3 балла: цифры и циферблат не связаны друг с другом, стрелки не выполняют свою функцию. Пробы на обобщение: в ответ на вопрос «что общего между пальто и курткой» первый раз отвечает «пальто длинное, а куртка короткая». После того как врач обращает внимание на некорректность ответа, поправляется: «Обе, чтобы согревать». Характерны замедленное выполнение всех нейропсихологических проб, длительный латентный период перед включением в задание.

МРТ головного мозга: лакунарные очаги в области подкорковых базальных ганглиев, белого вещества с двух сторон. Перивентрикулярный лейкоареоз. Диффузная церебральная атрофия с акцентом в височно-теменных отделах, атрофия гиппокампа, больше слева.

Диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия III стадии на фоне гипертонической болезни, церебрального атеросклероза. Синдром смешанной (сосудисто-дегенеративной) деменции.

В данном случае наблюдается прогрессирование когнитивных нарушений у пациента пожилого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией, распространенным атеросклерозом. На время второго обращения когнитивные расстройства достигают выраженности деменции, так как ограничена самостоятельность пациента (приходит на прием в сопровождении супруги, самостоятельно активных жалоб не предъявляет). Можно предполагать смешанный, сосудисто-дегенеративный характер деменции, так как:

• имеются выраженные прогрессирующие нарушения эпизодической (текущие события) и семантической (названия предметов) памяти, что является одним из наиболее важных клинических признаков болезни Альцгеймера;

• имеются также нарушения регуляции произвольной деятельности (импульсивность в пробах на обобщения, при рисовании часов) в сочетании с нарушениями походки по типу лобной дисбазии, что типично для хронической сосудистой мозговой недостаточности;

• данные МРТ свидетельствуют как о сосудистом (лакунарные очаги, лейкоареоз), так и дегенеративном процессе (атрофия с акцентом в височно-теменных отделах, атрофия гиппокампа).

Литература

1. Дамулин И.В., Яхно H.H. Сосудистая мозговая недостаточность у пациентов пожилого и старческого возраста (клинико-компьютерно-томографическое исследование) // Журн. невропатол. и психиатрии. – 1993. – Т. 93. – № 2. – С. 10–13.

2. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / Под ред. Н.Н.Яхно. – М., 2002. – 85 с.

3. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец A.A., Яхно H.H. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. / В кн.: «Болезни нервной системы». Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. – М., 2003. – С. 231–302.

4. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции / В сб.: «Достижения в нейрогериатрии». Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. – M.: ММА, 1995. – Ч. 2. – С. 189–232.

5. Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Неврол. журн. – 2006. – Т. 11. – Приложение № 1. – С. 57–63.

6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). – Женева, ВОЗ, 1995. – 317 с.

7. Мхитарян Э.А., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера и цереброваскулярные расстройства // Неврол. журн. (Приложение). – 2006. – № 1. – С. 4–12.

8. Преображенская И.С., Яхно H.H. Сосудистые когнитивные нарушения: клинические проявления, диагностика, лечение // Неврол. журн. – 2007. – Т. 12. – № 5. – С. 45–50.

9. Яхно H.H., Дамулин К.В., Бибиков Л.Г. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность у пожилых: клинико-компьютерно-томографические сопоставления // Клиническая геронтология. – 1995. – № 1. – С. 32–36.

10. Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1: двигательные нарушения // Неврол. журн. – 2001. – Т. 6. – № 2. – С. 10–16.

11. Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения // Неврол. журн. – 2001. – Т. 6. – № 3. – С. 10–19.

12. Яхно H.H., ВейнА.М., Голубева В.В. и др. Психические нарушения при лакунарном таламическом инфаркте // Неврол. журн. – 2002. – Т. 7. – С. 34–37.

13. Яхно H.H., Захаров В.В.. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии // Рус. мед. журн. – 2002. – Т. 10. – № 12–13. – С. 539–542.

14. Яхно H.H., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии // Журн. неврол. и психиатрии. – 2005.-Т. 105.-№ 2.-С. 13–17.

15. Amar К., Wilcock G. Fortnightly review: vascular dementia // B.M.J. – 1996. – Vol. 312.-P. 227–231.

16. Barker W.W., Luis C.A., Kashuba A. et al. Relative frequencies of Alzheimer disease, Lewy body, vascular and frontotemporal dementia, and hippocampal sclerosis in the State of Florida Brain Bank // Alzheimer Dis. Assoc. Disord. – 2002. – Vol. 16. – P. 203–212.

17. Bronge L., Fernaeus S.E., Blomberg M. et al White matter lesions in Alzheimer patients are influenced by apolipoprotein E genotype 11 Dement. Geriatr. Cogn. Disord. – 1999. – Vol. 10.-P. 89–96.

18. Carlson L.A., Gottfries C.G., Winblad B. Vascular dementia: ethiological, pathogenic clinical and therapeutic aspects. – Basel: S.Karger, 1994. – P. 20–24.

19. Chui H. Ischemic vascular dementia / In: «Dementia update. Education program syllabus». American Academy of Neurology. – San-Diego, 2000. – P. 130–146.

20. Cummings J.L. Vascular subcortical dementias: clinical aspects / In: «Vascular dementia. Ethiological, pathogenetic, clinical and treatment aspects». L.A.Carlson, C.G.Gottfries B.Winblad (Eds). – Basel: S.Karger, 1994. – P. 49–52.

21. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment // Stroke. – 2004. – Vol. 35. – P. 1010–1017.

22. Fu C., Chute D.J., Farag E.S., Garakian J. etal. Comorbidity in dementia: an autopsy study 11 Arch. Pathol. Lab. Med. – 2004. – Vol. 128. – № 1. – P. 32–38.

23. Hachinski V. Vascular dementia: radical re-definition / In: «Vascular dementia: ethiology, pathogenesis and clinical aspects». L.A.Carlson, S.G.Gottfries, B.Winblad (Eds). – Basel: S.Karger, 1994. – P 2–4.

24. Hachinski V.C., Lassen M.A., Marshall J. Multi-infarct dementia. A case of mental deterioration in the elderly // Lancet. – 1974. – Vol. 2. – P. 207–210.

25. Hershey L.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia / In: Handbook of Demented Illnesses. J.C.Morris (Ed.). -NY: Marcel Dekker, Inc., 1994. – P. 335–351.

26. Hirono N., Kitagaki H., Kazui H. et al. Impact of white matter changes on clinical manifestation of Alzheimer's disease A quantitative study // Stroke. – 2000. – Vol. 31.– P. 2182–2188.

27. Hofman A., Ott A., Breteler M.M.B. et al Atherosclerosis, apolipoprotein E, and prevalence of dementia and Alzheimer's disease in the Rotterdam study // Lancet – 1997. – Vol. 349.-P. 151–154.

28. Hulette C.M. Brain banking in the United States // J. Neuropathol. Exp. Neurol. – 2003. – Vol. 62. – № 7. – P. 715–722.

29. Kalaria R.N., Lewis H., Cookson N.J., Shearman M. The impact of cerebrovascular disease on Alzheimer's pathology in elderly // Neurobiol. Aging. – 2000. – Vol. 21. – № 1S. – P. 66–67.

30. Kalmijn S., Feskens E.J.M., Launer L.J., Kromhout D. Cerebrovascular disease, the Apolipoprotein e4 allele, and cognitive decline in a community-based study of elderly men // Stroke. – 1996. – Vol. 27. – P. 2230–2235.

31. Kivipelto M., Helkala E.L., Laakso M. et al Middle life vascular risk factors and Alzheimer's disease in later life: longitudinal population based study // Br. Med. J. – 2001.-Vol. 322.-P. 1447–1451.

32. Korczyn A.D. Mixed Dementia-the Most Common Cause of Dementia // Ann. NY Acad. Sci. – 2002. – Vol. 977. – P. 129–134.

33. Kumar V., Messina J., Hartman R., Cicin-Sain A. Presence of vascular risk factors in AD patients predicts greater response to cholinesterase inhibition // Neurobiol. Aging. – 2000. – Vol. 21. – № 1. – P. 218.

34. Looi J., Sachdev P. Differentiation of vascular dementia from AD on neuropsychological tests // Neurology. – 1999. – Vol. 53(4). – P. 670–678.

35. Madureira S., Guerreiro M., Ferro J.M. Dementia and cognitive impairment three months after stroke // Eur. J. Neurol. – 2001. – Vol. 8(6). – P. 621–627.

36. O'Brien J.Т., Wiseman R., Burton E.J. Cognitive Associations of Subcortical White Matter Lesions in Older People // Ann. NY Acad. Sci. – 2002. – Vol. 977. – P. 436–444.

37. Pasquir E, Douay X., Delmaire C. et al. Clinical and imaging characteristis of vascular dementia in memory clinic // Neurobiol. Aging. – 2000. – Vol. 21. – № 1. – P. 127.

38. Rockwood K., Black S., Gauthier S. et al. Clinical and neuroimaging findings in mixed dementia / In: «Research and practice in AD». – Springer publish company, 2001. – Vol. 5.-P. 115–122.

39. Rockwood K, Macknight C., Wentzel C. et al The Diagnosis of «Mixed» Dementia in the Consortium for the Investigation of Vascular Impairment of Cognition (CIVIC) // Ann. NY Acad. Sci. – 2000. – Vol. 903. – P. 522–528.

40. Roman G.C., Tatemichi Т.К., Erkinjuntti T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies Report of the NINDS-AIREN International Workshop // Neurology. – 1993. – Vol. 43. – P 250–260.

41. Snowdon D.A., Greiner L.H., Mortimer J.A. et al Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer's disease. The Nun Study // JAMA. -1997. – Vol. 277. – № 10. – P 813–817.

Деменция с тельцами Леви

Деменция с тельцами Леви (син.: «болезнь диффузных телец Леви», «сенильная деменция с тельцами Леви») представляет собой хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, морфологическая картина которого характеризуется образованием специфических внутриклеточных образований – телец Леви, которые диффузно распространены в корковых и подкорковых отделах головного мозга.

Своим названием деменция с тельцами Леви (ДТЛ) обязана тельцам Леви, которые представляют собой округлые эозинофильные цитоплазматические включения, состоящие из белков разрушенного цитоскелета: альфа-синуклеина и убиквитина. Впервые тельца Леви были описаны немецким неврологом Ф.Г.Леви в 1912 г., который обнаружил их в базальном ядре Мейнерта и дорсальном ядре блуждающего нерва у пациентов с болезнью Паркинсона. В 1919 г. К.Н.Третьяков обнаружил те же включения в нейронах черной субстанции и предложил называть их «тельцами Леви». Обнаружение таких цитоплазматических включений в стволово-подкорковых структурах по сегодняшний день является важнейшим патоморфологическим признаком болезни Паркинсона [9, 17].

Во второй половине XX в. стали появляться описания случаев «необычной» локализации телец Леви в коре головного мозга. При этом клиническая картина характеризовалась прогрессирующей деменцией, часто в сочетании с симптомами паркинсонизма. Большинство данных работ принадлежало японским ученым. В 1970-1980-х годах японские невропатологи (K.Kosaka и соавт.) детально описали локализацию и гистохимические особенности корковых телец Леви у пациентов с клиникой деменции. Было предложено называть такое состояние сенильной деменцией с тельцами Леви. Некоторое время предполагалось, что данный клинико-морфологический вариант деменции является исключительно редким, однако затем это мнение было опровергнуто. Также было показано, что обнаружение телец Леви в коре головного мозга сопряжено со значительным своеобразием клинической картины деменции, которое позволяет заподозрить ДТЛ [7, 10].

Эпидемиология. По последним данным, ДТЛ является весьма распространенным заболеванием. Она лежит в основе 15 % деменций в пожилом возрасте, занимая, таким образом, 2-е место (после БА) среди всех причин деменции, обусловленных нейродегенеративными заболеваниями [15, 18]. Однако в повседневной клинической практике это заболевание редко распознается, что связано с недостаточной осведомленностью неврологов, психиатров и врачей других специальностей о клинических признаках ДТЛ. Поэтому чаще всего пациенты с данным заболеванием прижизненно получают диагноз «сосудистая деменция», «болезнь Альцгеймера» или «болезнь Паркинсона с деменцией».

Этиология, патогенез, патоморфология и нейрохимия. Этиология и патогенез ДТЛ изучены недостаточно. В отношении этого заболевания, так же как и в отношении БА, предполагается важная роль генетической предрасположенности. Среди возможных генетических факторов риска ДТЛ называются ген аполипопротеина Е4 (апоЕ4), паркин, гены, кодирующие альфа-синуклеин и убиквитин-гидролазу. Несомненным фактором риска ДТЛ является пожилой возраст. Средний возраст начала заболевания составляет 70 лет. Мужчины болеют ДТЛ несколько чаще женщин [12, 17].

Предполагается, что в основе ДТЛ лежит нарушение метаболизма белка внутренней мембраны нейрона – альфа-синуклеина. В связи с этим в литературе употребляется термин синуклеинопатия для обозначения характера патологического процесса при ДТЛ. К синуклеинопатиям помимо ДТЛ относятся также болезнь Паркинсона и мультисистемная атрофия, что говорит об этиопатогенетическом родстве данных заболеваний, которые отличаются в основном локализацией телец Леви (см. ниже). Следует учитывать, что при патоморфологическом исследовании корково-подкорковые тельца Леви выявляются у 6–8% общей популяции старых людей, в том числе в отсутствие клиники деменции или экстрапирамидных нарушений. Предполагается, что в этих случаях речь идет о начальных (доклинических) стадиях одной из форм нейродегенеративных заболеваний с тельцами Леви [1, 18].

При БП тельца Леви находят, главным образом, в стволово-подкорковых структурах: черной субстанции, полосатых телах, дорсальном ядре блуждающего нерва, голубом пятне и др. Также преимущественно подкорковая, но еще более обширная диссеминация телец Леви с большей заинтересованностью постсинаптических дофаминергических нейронов, мозжечка, появлением глиальных включений отмечается при мультисистемной атрофии. При ДТЛ тельца Леви широко рассеяны как в стволово-подкорковых образованиях, так и в коре головного мозга («диффузный вариант дегенеративного процесса с тельцами Леви», по Kosaka K. et al., 1984). При этом наибольшее число телец Леви отмечается в коре височных и лобных долей и базальных ганглиях. Выделяют также «переходный тип», который характеризуется поражением стволово-подкорковых структур и начальными признаками диффузного коркового распространения дегенеративного процесса [1, 17, 18].

Приблизительно в 30 % случаев ДТЛ наблюдается сочетание телец Леви с морфологическими признаками БА, такими как сенильные бляшки. По договоренности, установленной среди патоморфологов, в отсутствие поздних альцгеймеровских изменений, например нейрофибриллярных сплетений, такая картина не дает основания для формальной диагностики БА. Однако допускается, что у части больных с ДТЛ в формировании синдрома деменции принимают участие токсическое действие диффузного и локального церебрального амилоидоза. В других случаях присутствует сочетание дегенеративного процесса с тельцами Леви и хронической сосудистой мозговой недостаточности. Указанные сопутствующие патологические процессы могут влиять на темп развития когнитивных нарушений, их характеристики и течение ДТЛ [3, 7, 8, 15].

С нейрохимической точки зрения, ДТЛ характеризуется множественной нейротрансмиттерной недостаточностью и в наибольшей степени ацетилхолинергическим дефицитом. По выраженности недостаточности ацетилхолинергической нейротрасмиттерной системы ДТЛ превосходит многие другие нейродегенеративные заболевания, в том числе БА. При ДТЛ страдает как ядро Мейнерта, аксоны клеток которого проецируются в корковые отделы, так и интерпедункулярное ядро ствола мозга, ответственное за регуляцию цикла «сон-бодрствование» и принимающее участие в обеспечении позы тела. Снижение ацетилхолинергической активности в стволовых структурах, вероятно, отвечает за формирование столь важных отличительных симптомов ДТЛ, как колебания уровня бодрствования, концентрации внимания (так называемые флюктуации) и синдрома нарушения поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз (см. ниже) [4, 11, 16, 17].

Клиническая картина. Клиническая картина ДТЛ характеризуется сочетанием когнитивных, поведенческих, двигательных и вегетативных расстройств (см. табл. 3.12).

Таблица 3.12

Основные клинические характеристики деменции с тельцами Леви

Нарушение концентрации внимания, малые и большие флюктуации, зрительно-пространственные расстройства, нарушения регуляции произвольной деятельности, нарушение памяти по типу недостаточности воспроизведения	Депрессия, зрительные иллюзии и галлюцинации, нарушение поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз, преходящие состояния спутанности сознания с дезориентировкой в месте и времени	Гипокинезия, повышение мышечного тонуса по пластическому типу, постуральный и кинетический тремор, нарушение постуральных рефлексов, диспраксия ходьбы, падения	Ортостатическая гипотензия, обмороки, нарушения вегетативной иннервации сердца, центральные апноэ во сне, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания

Одним из основных когнитивных симптомов ДТЛ, который определяется на всех стадиях заболевания, в том числе и наиболее ранних, является нарушение концентрации внимания. В основе этого симптома лежит уменьшение активации коры головного мозга со стороны стволово-подкорковых структур вследствие ацетилхолинергической нейротрансмиттерной недостаточности. Больные становятся замедленными, заторможенными, не могут долго поддерживать напряженную умственную работу, быстро истощаются, устают, отвлекаются от начатого дела или же прекращают всякую деятельность [2,4, 6,11, 17].

Нарушения концентрации внимания при ДТЛ носят колеблющийся характер: в отдельные моменты пациенты демонстрируют достаточно высокий уровень психической активности, а в другое время способность к познавательной и интеллектуальной деятельности нарушена в значительной степени. Подобные колебания уровня внимания и психической активности называются флюктуациями. Родственники пациентов с ДТЛ нередко обращают внимания на кратковременные периоды бездеятельности с «пустым» или «отсутствующим» взглядом, что также рассматривается как проявление флюктуации внимания. Часто флюктуации внимания связаны с суточным циклом, когда более выраженные расстройства отмечаются в вечернее время [2,4, 6,11,17].

При значительном нарастании выраженности указанных нарушений формируются преходящие просоночные состояния со спутанностью сознания, дезориентировкой в месте и времени, иногда – иллюзорно-галлюцинаторными нарушениями. Такие состояния могут сохраняться в течение нескольких дней или даже недель (так называемые большие флюктуации). «Большие» флюктуации часто развиваются на фоне общеинфекционного заболевания, дисметаболических расстройств, после травм, оперативных вмешательств, при обострении сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, но нередко бывают и без видимой причины. Предвестником «большой» флюктуации обычно являются нарушения цикла «сон-бодрствование» и появление психотических расстройств (галлюцинаций и/или иллюзий) [2, 4].

Во время «большой» флюктуации пациент не полностью осознает окружающее, перестает вступать в контакт, становится молчаливым. Параллельно отмечается ухудшение двигательных функций в виде трудностей при ходьбе, появления или нарастания брадикинезии и ригидности. Учащаются застывания, увеличиваются постуральные расстройства, неустойчивость при ходьбе, в то время как тремор, наоборот, имеет тенденцию к угасанию. Одновременно отмечается значительное нарастание тяжести нервно-психических расстройств. Значительно уменьшается активность психической деятельности, беглость речи, ориентация в месте и времени. Следует отметить что такие симптомы, как нарушение способности к обобщению, неузнавание предметов (зрительно-предметная агнозия), фрагментарность мышления, прямо связаны с тяжестью декомпенсации: у пациентов в периоде умеренного по тяжести ухудшения не отмечается нарастания дефицита предметного гнозиса или абстрактного мышления [2, 4].

При выходе из «большой» флюктуации пациент полностью или частично амнезирует события, происходившие с ним в течение этого времени. Когнитивные, другие нервно-психические и двигательные расстройства значительно регрессируют, но, тем не менее, состояние пациента становится хуже, чем было до «большой» флюктуации [2, 4].

Другим типичным проявлением ДТЛ являются зрительные и пространственные расстройства (часто их объединяют в общий синдром зрительно-пространственные расстройства). При этом нарушается процесс зрительного восприятия и узнавания внешних образов. Больные могут пожаловаться на ухудшение зрения, особенно в темное время суток, в сумерки могут обознаться и принять неодушевленный предмет за человека или животное. При нейропсихологическом исследовании нарушения зрительного восприятия проявляются трудностями узнавания предметов на картинке, особенно в усложненных пробах (недорисованные или наложенные друг на друга изображения). Зрительные нарушения всегда сочетаются с нарушениями пространственных функций. Последние выражаются в невозможности нарисовать часы со стрелками или узнать время по часам, трудностями ориентировки в пространстве: на улице, в метро и др. [2, 11, 17].

Предполагается, что в основе зрительно-пространственных расстройств при ДТЛ лежит поражение как корковых, так и подкорковых структур головного мозга. Атрофический процесс при этом заболевании максимально выражен в теменно-затылочной области, в которой находятся корковое представительство зрительного анализатора (затылочная доля) и пространственных функций (нижние отделы теменных долей). Поражение полосатых тел также играет роль в нарушениях пространственного синтеза. Кроме того, зрительно-пространственные расстройства при ДТЛ частично могут носить вторичный характер, связанный с нарушением регуляции произвольной деятельности в результате дисфункции лобных долей [2, 4].

Нарушения регуляции произвольной деятельности проявляются невозможностью или существенными затруднениями планирования, организации и контроля мнестико-интеллектуальной активности и поведения. Больные легко отвлекаются от начатого дела и переключаются на посторонние дела, т. е. не могут долго следовать однажды выбранной программе действий (импульсивность). Возможна и обратная ситуация, когда больные «застревают» На каком-либо этапе программы и не могут перейти на следующий этап. Это приводит к бесцельным повторениям одних и тех же действий или высказываний (персеверации). В основе таких дизрегуляторных расстройств при ДТЛ лежит дисфункция коры лобных долей головного мозга, которая развивается в результате нарушения их связей с подкорковыми отделами головного мозга и патологическими изменениями в самой лобной коре [2, 4, 11, 17].

Память при ДТЛ может некоторое время оставаться относительно нормальной при наличии других нервно-психических расстройств или нарушается, но в значительно меньшей степени, чем при БА. Нарушения памяти при ДТЛ связаны, главным образом, с недостаточностью самостоятельного активного извлечения информации. Функции запоминания и хранения информации остаются более сохранными, что проявляет себя отложенными спонтанными воспоминаниями или сохранностью воспроизведения в облегченных условиях (например, когда пациенту предлагаются подсказки или выбор из нескольких альтернативных вариантов) [2, 4, 6].

Первичные нарушения речи считаются нехарактерными для ДТЛ, хотя и не исключают данный диагноз [15].

В эмоционально-аффективной и поведенческой сфере по мере прогрессирования патологического процесса также происходят закономерные изменения. Дебют заболевания часто сопровождается понижением фона настроения и развитием депрессии. Иногда депрессия предшествует развитию когнитивных нарушений, становясь, таким образом, самым первым симптомом заболевания. Депрессия при ДТЛ не сопровождается выраженным увеличением тревоги, но на первый план выступают соматические (нарушения сна, аппетита, хронические боли, патологическая фиксация на неприятных физических ощущениях), эмоциональные (снижение фона настроения, пессимизм) и когнитивные (повышенная утомляемость, общая слабость) симптомы [1,2, 4, 17].

Весьма специфическим симптомом ДТЛ являются зрительные галлюцинации. Нередко им предшествуют иллюзии, когда больные ошибочно принимают неодушевленный предмет за человека или животное. В основе данных ошибок восприятия лежат, как уже было указано ранее, зрительно-пространственные расстройства. Впоследствии на смену иллюзиям приходят зрительные галлюцинации, обычно в виде образов людей (нередко знакомых) или животных. Галлюцинации носят повторяющийся характер и обычно возникают в вечернее или ночное время. Критика к ним на начальных этапах болезни сохранна: больные понимают, что данные зрительные образы им только кажутся. Однако в дальнейшем, по мере усиления деменции, критическое восприятие собственных галлюцинаций может ослабляться [4, 5, 16].