Текст книги "Деменции"

Автор книги: Анастасия Локшина

Соавторы: Элен Мхитарян,Вл Захаров,Надежда Коберская,Анастасия Локшина
сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 25 страниц)

Зачастую галлюцинации беспокоят пациентов и их родственников значительно больше и нередко оказывают более дезадаптирующее влияние, чем симптомы когнитивной дисфункции. На ранней стадии заболевания галлюцинации отмечаются у 25–50 % пациентов, на поздней стадии заболевания частота их развития доходит до 80 % [15]. Как правило, галлюцинации четко очерчены и предметны: больные довольно подробно описывают цвет, форму, размер и действия объектов. Иногда галлюцинации носят устрашающий характер. Типичным симптомом является уменьшение выраженности или полное исчезновение галлюцинаций при попытках взаимодействия с ними. Так, пациенты сообщают, что при попытке прикоснуться к мнимому человеку или животному последние исчезают. Галлюцинации способны влиять на поведение больных, например, у пациентов может снижаться аппетит, если они видят на столе насекомых. Иногда зрительные галлюцинации сопровождаются слуховыми: так, одна из пациенток описывала вокруг себя множество козлят и больше всего ее раздражало их сопение. Больные могут слышать речь, звуки, шумы, издаваемые персонажами галлюцинации. В то же время изолированные слуховые галлюцинации не характерны для ДТЛ. Редко наблюдаются обонятельные и тактильные галлюцинации, связанные со зрительными. Галлюцинации при ДТЛ могут быть как спонтанными, так и медикаментозно обусловленными у пациентов, получающих противопаркинсонические препараты в индивидуально избыточных дозах. При этом, несмотря на снижение дозы противопаркинсонического препарата или его отмену, галлюцинации продолжают сохраняться длительное время и регрессируют медленно. Нередко развитию галлюцинаций предшествует изменение цикла «сон-бодрствование» – пациенты испытывают бессонницу ночью и сонливы днем, что характерно для «больших» флюктуаций [4, 5, 16, 17].

К другим психическим расстройствам относятся бредовые расстройства. Как правило, бред наблюдается на стадии развернутой деменции. Спектр бредовых расстройств при ДТЛ достаточно широк и включает бред преследования, ущерба, двойников и т. д. При прогрессировании деменции бред имеет тенденцию к угасанию.

Весьма характерен для ДТЛ синдром нарушения поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз. На начальных этапах болезни данные нарушения представлены яркими, иногда устрашающими сновидениями, во время которых пациент может совершать неконтролируемые движения. В частности, описаны случаи падения с кровати из-за резких движений или причинение травмы супругу. Данный вид диссомнических расстройств является одним из наиболее ранних симптомов ДТЛ и формируется до развития выраженных когнитивных, галлюцинаторных и двигательных расстройств. К другим видам нарушений цикла «сон-бодрствование» относятся приступы психомоторного возбуждения по ночам (так называемый синдром захода солнца, который может быть и при других деменциях), дневная сонливость, спутанность сознания с дезориентацией в месте и времени после ночного или дневного сна («сонное опьянение») [17].

Когнитивные и другие нервно-психические нарушения в большинстве случаев ДТЛ сочетаются с двигательными расстройствами, в структуре которых доминируютэкстрапирамидные паркинсонические нарушения, представленные гипокинезией, повышением мышечного тонуса по пластическому типу, постуральным и кинетическим тремором, нарушением устойчивости. В большинстве случаев гипокинезия и ригидность выражены симметрично с обеих сторон. Асимметрия акинетико-ригидного синдрома считается нехарактерной для ДТЛ, но не исключает данного диагноза. Также нетипичен, но наблюдается в отдельных случаях тремор покоя. Выраженность экстрапирамидных нарушений существенно варьирует от субклинических и малозаметных до грубых расстройств, которые дезадаптируют пациента и требуют назначения противопаркинсонических препаратов. Последние оказывают хороший эффект в отношении уменьшения выраженности гипокинезии и ригидности, но могут провоцировать зрительные галлюцинации. В большинстве случаев паркинсонизм оказывается первым клиническим проявлением, заметным для самого больного и окружающих его людей [12, 13, 18].

Походка пациентов с ДТЛ характеризуется уменьшением длины шага, шарканьем, трудностями инициации ходьбы, нарушением равновесия при начале движения, смене направления и остановке. Нарушения походки имеют сложную патофизиологию, в основе которой лежат как экстрапирамидные расстройства, так и диспраксия ходьбы, связанная с нарушением функции лобных долей головного мозга [4].

В последние годы все большее внимание уделяется вегетативным расстройствам при ДТЛ. Синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности в настоящее время также принято рассматривать в качестве характерного и закономерного проявления этого заболевания. Основными проявлениями данного симптомокомплекса при ДТЛ являются ортостатическая гипотензия, обмороки, нарушения вегетативной иннервации сердца с тенденцией к формированию синдрома слабости синусового узла, центральные апноэ во сне, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, запоры, задержки мочеиспускания. В основе прогрессирующей вегетативной недостаточности при ДТЛ лежит поражение вегетативных центров парасимпатической и симпатической системы в гипоталамусе и стволе головного мозга [4].

К важным диагностическим признакам ДТЛ относятся также падения. Патогенез падений различен: они могут быть связаны с ортостатической гипотензией, позными нарушениями или расстройствами внимания [15].

Как и другие заболевания с экстрапирамидными симптомами, ДТЛ характеризуется повышенной чувствительностью к нейролептикам. Пациенты с этим заболеванием склонны к формированию выраженных нейролептических побочных реакций даже в ответ на применение небольших доз нейролептиков. С этим связано резкое ухудшение состояния больных вплоть до развития летального исхода при неадекватных попытках купировать психотические расстройства (галлюцинации, бред) нейролептиками, обычно применяющимися в таких случаях при других психических заболеваниях [15].

Диагноз. Диагностика ДТЛ базируется на характерном сочетании когнитивных, других нервно-психических, экстрапирамидных и вегетативных нарушений, наличии флюктуации выраженности наблюдающихся расстройств. Общепринятые диагностические критерии ДТЛ приведены в таблице 3.13

Таблица 3.13

Критерии диагноза «вероятная деменция с тельцами Леви» (McKeith I.G.et al.,1996)

1. Обязательный признак – прогрессирующее нарушение когнитивных функций, достаточное по выраженности для того, чтобы препятствовать нормальным социальным и профессиональным функциям (деменция). Выраженные нарушения памяти необязательно присутствуют на начальных стадиях, но, как правило, имеются на развернутых стадиях заболевания. На начальных стадиях характерно наличие «лобно-подкорковых» когнитивных расстройств: нарушение внимания, зрительно-пространственных способностей, регуляции произвольной деятельности и др.

2. По меньшей мере два из следующих признаков:

• колебания выраженности когнитивных нарушений, внимания, тревожности (флюктуации);

• повторяющиеся зрительные галлюцинации (подробные, детальные);

• симптомы паркинсонизма, не связанные с приемом нейролептиков.

3. Дополнительные диагностические критерии:

• расстройство поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз;

• повышенная чувствительность к нейролептикам;

• снижение активности дофаминергической медиации в подкорковых базальных ганглиях, по данным ОФЭКТ или ПЭТ.

4. Признаки, не противоречащие диагнозу ДТЛ:

• повторяющиеся падения или обмороки;

• преходящие необъяснимые эпизоды потери сознания;

• выраженная вегетативная недостаточность (ортостатическая гипотензия, недержание мочи);

• галлюцинации других модальностей (не зрительные);

• систематизированный бред;

• депрессия;

• относительная сохранность медиальных структур височных долей при КТ/ МРТ;

• изменения при сцинтиграфии сердца;

• выраженная медленноволновая активность на ЭЭГ с транзиторными острыми волнами в височных отведениях.

5. Диагноз ДТЛ маловероятен при наличии:

• связанной с перенесенным инсультом очаговой неврологической симптоматики или постинсультных изменений при визуализации мозга;

• каких-либо других заболеваний мозга или соматических заболеваний, достаточных для объяснения клинической картины;

• развития паркинсонизма только на стадии тяжелой деменции.

6. Временная последовательность симптомов:

Диагноз ДТЛ правомочен, если деменция развивается до формирования синдрома паркинсонизма, одновременно с этим или в течение одного года после манифестации паркинсонизма.

Нейровизуализационное исследование при ДТЛ имеет вспомогательное значение: наличие патологических изменений на КТ или МРТ головного мозга не является обязательным для диагноза. Тем не менее существует специфический нейровизуализационный признак ДТЛ, который рассматривается в качестве дополнительного подтверждения диагноза: значительное расширение задних рогов боковых желудочков (см. рис. 2.4). Также весьма характерен перивентрикулярный лейкоареоз.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз проводят с другими наиболее распространенными причинами выраженных когнитивных нарушений в пожилом возрасте, такими как болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, лобно-височная лобарная дегенерация, болезнь Паркинсона с деменцией.

Для болезни Альцгеймера, особенно пресенильной формы, весьма характерно развитие прогрессирующих речевых нарушений по типу акустико-мнестической афазии, которые крайне нетипичны для ДТЛ. Экстрапирамидные симптомы встречаются редко и обычно на стадии тяжелой деменции. Нехарактерны также прогрессирующая вегетативная недостаточность и «большие» флюктуации. Галлюцинаторные расстройства встречаются значительно реже и в основном только на стадии умеренной и тяжелой деменции. Есть также различия по данным нейровизуализации: при БА атрофический процесс наиболее выражен в области гиппокампа и височно-теменных отделов, а при ДТЛ – теменно-затылочных.

СоД характеризуется указаниями на значимые цереброваскулярные расстройства в анамнезе. Характерна очаговая неврологическая симптоматика в виде псевдобульбарного синдрома, асимметричных пирамидных расстройств, нарушений ходьбы, которые носят характер лобной диспраксии. КТ/МРТ головного мозга выявляет признаки сосудистого поражения: очаговые изменения белого и/или серого вещества, выраженный лейкоареоз. С другой стороны, для СоД нетипичны иллюзорно-галлюцинаторные нарушения и «большие» флюктуации.

Лобно-височная дегенерация обычно характеризуется более ранним возрастом начала (50–70 лет), часто (не менее трети случаев) прослеживается семейный анамнез. Отличительными признаками являются преобладание поведенческих нарушений над когнитивными, прогрессирующая динамическая или амнестическая афазия. Нехарактерны экстрапирамидные расстройства, за исключением крайне редкой формы сочетания лобно-височной деменции с паркинсонизмом с локализацией патологического гена на 17-й хромосоме (так называемая ЛВД с паркинсонизмом – 17, см. «Лобно-височная дегенерация»). Нейровизуализационная картина характеризуется атрофическим процессом преимущественно передней локализации (лобные и передние отделы височных долей), часто асимметричным.

Наиболее труден диагноз: ДТЛ с болезнью Паркинсона с деменцией. По основным клиническим характеристикам оба состояния весьма похожи. Однако при БП деменция развивается спустя 5-10 лет и более от появления экстрапирамидных симптомов. При ДТЛ деменция и другие нервно-психические нарушения либо опережают двигательные расстройства, либо развиваются одновременно с ними, либо формируются в первые 1–2 года от появления двигательных нарушений. Для БП на ранних стадиях более характерны асимметричность ригидности, гипокинезии и тремор покоя.

Лечение и прогноз. Для лечения ДТЛ применяются те же препараты, что и для лечения БА. Это связано с тем, что основным нейрохимическим субстратом данного заболевания также является ацетилхолинергическая недостаточность. Для коррекции нейротрансмиттерных нарушений при ДТЛ применяются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин) и модуляторы NMDA-рецепторов (мемантин). Так как нейротрансмиттерные нарушения при ДТЛ выражены в большей степени, чем при БА, ответ на проводимую терапию при ДТЛ нередко оказывается более заметным, чем при БА [3, 12, 17].

Поскольку для ДТЛ весьма характерны психиатрические симптомы (галлюцинации, спутанность сознания), часто встает вопрос о назначении нейролептиков. С патогенетической точки зрения применение данных препаратов крайне нежелательно, так как для ДТЛ в целом характерна повышенная чувствительность к данным препаратам, весьма велик процент развития двигательных осложнений. Следует отметить, что зрительные галлюцинации, как правило, значительно регрессируют на фоне терапии ингибиторами ацетилхолинэстеразы и/или мемантином. В крайних случаях допустимо назначение атипичных нейролептиков, которые редко вызывают экстрапирамидные побочные эффекты (кветиапин, оланзапин, клозапин) [4, 17].

Для лечения синдрома паркинсонизма при ДТЛ используются малые дозы препаратов леводопы (до 500 мг). Предпочтительна монотерапия препаратами леводопы. Присоединение других противопаркинсонических препаратов (агонисты дофаминовых рецепторов, амантадин, ингибиторы МАО-B) значительно увеличивает риск возникновения галлюцинаторных расстройств при относительно небольшом эффекте в отношении двигательных расстройств. Доза препаратов леводопы подбирается индивидуально, рекомендуются меньшие дозы по сравнению с БП. При возникновении осложнений (в виде галлюцинаций) используют сочетание препаратов леводопы с ацетилхолинергической терапией. Если данная тактика не приносит ожидаемого эффекта, следует уменьшить дозу леводопы. Однако в случае значительного утяжеления двигательных нарушений возвращаются к первоначальной дозе и в схему лечения добавляют атипичные нейролептики (см. выше). Следует отметить, что неустрашающие галлюцинации при сохранной критике и адекватном поведении не всегда нуждаются в неотложной медикаментозной коррекции [12, 13, 18].

Для лечения синдрома нарушения поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз используются препараты мелатонина или малые дозы клоназепама. Следует отметить, что клоназепам, как и все препараты из группы бензодиазепинов, оказывает негативное влияние на когнитивные функции, поэтому при ДТЛ он должен использоваться с осторожностью [17].

Особую терапевтическую ситуацию представляет собой ведение пациентов с ДТЛ во время «больших» флюктуаций. Значительное нарастание выраженности имеющихся нарушений требует госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии и тщательного мониторирования жизненно важных функций. Необходимо обеспечить введение достаточного количества жидкости, контроль питания, коррекцию имеющихся нарушений со стороны внутренних органов и системного метаболизма. Если до этого не проводилась терапия ацетилхолинергическими препаратами, ее следует начать по обычной схеме. При трудностях глотания можно использовать ривастигмин в форме питьевого раствора, который может быть введен через назогастральный зонд. Применение нейролептиков для купирования психотических нарушений крайне нежелательно. Однако при отсутствии эффекта от других видов лечения допустимо использование малых доз кветиапина или оланзапина [4].

ДТЛ характеризуется весьма быстрым темпом прогрессирования когнитивных и других психических расстройств, который превышает таковой при БА. Поэтому прогноз достаточно серьезен. Как правило, между начальными проявлениями и фазой тяжелой деменции проходит 4–5 лет [4, 8, 12, 17].

Клинический случай. Больная Н., 68 лет, по профессии – учитель, в настоящее время не работает. Жалуется на снижение памяти, скованность и замедленность движений, нарушения походки, частые падения.

Больна 4 года. Дебют болезни с исподволь возникшей общей замедленности движений и ухудшения памяти и внимания. Постепенно появились аспонтанность, безынициативность, сонливость, родные отметили некоторое эмоциональное притупление. Через год после начала болезни был поставлен диагноз болезни Паркинсона. Стала получать наком в дозе 375 мг (по 0,5 табл. 3 раза в день). В такой дозе больная принимала препарат регулярно в течение 3 лет, отмечался умеренный положительный эффект в отношении двигательных симптомов. Однако постепенно состояние пациентки ухудшалось. Усугубились гипокинезия, нарушения походки. Стали более выраженными аспонтанность, сонливость, нарушения памяти. Присоединились психотические расстройства в виде зрительных иллюзий (принимала за человека перекинутую через спинку стула одежду или за живое существо – сложенное белье), периодических галлюцинаций (больная сообщает о маленьких человекоподобных существах, живущих у нее в доме, которых она периодически видит и даже слышит, как они общаются между собой свистом), появился бред ущерба. Периодически имеет место агнозия на лица: больная не может узнать своего мужа, пока тот не заговорит.

Анамнез жизни: без особенностей. Семейный анамнез не отягощен. Со стороны соматического статуса патологии не выявлено.

При осмотре: больная в ясном сознании, контактна, в месте и времени ориентирована, поведенчески не всегда адекватна, некритична. Фон настроения снижен, отмечается умеренная психомоторная заторможенность. Со слов родственников, вследствие имеющихся психических нарушений больная не полностью самостоятельна, нуждается в помощи при общении с другими людьми. Самообслуживание не страдает, но иногда требуются напоминания и контроль.

В неврологическом статусе: черепные нервы без патологии. Оживлены рефлексы орального автоматизма. Отмечается диспросодия: речь тихая, монотонная, интонационно не окрашена. Парезов нет. Сухожильные рефлексы несколько повышены, D=S. Патологические пирамидные симптомы отсутствуют. Мышечный тонус умеренно повышен по пластическому типу в конечностях и аксиальной мускулатуре. Отмечаются гипомимия и гипокинезия. В пробе Ромберга устойчива, но выявляется умеренно выраженное нарушение постуральных рефлексов. Походка: замедлена, шаг укорочен, повороты затруднены, шарканье, ахейрокинез с обеих сторон, пропульсии. Тремора нет. Нарушений чувствительности, тазовых и мозжечковых расстройств не выявляется. Ортостатической гипотензии нет.

Нейропсихологическое исследование: КШОПС – 23 балла. В пробе на серийный счет смогла выполнить только первое действие, не вспомнила два слова из трех, неправильно перерисовала пятиугольники. Выраженные трудности при рисовании часов, перерисовывании сложных геометрических фигур. Все пробы делает в замедленном темпе, часто отвлекается и быстро устает. Афатических нарушений не выявлено.

Клинический анализ крови выявил легкую анемию. Биохимический анализ крови, анализ мочи – без патологии. ЭКГ в норме. На глазном дне ангиосклероз сетчатки. УЗДГ: атеросклеротические изменения магистральных артерий головы, стеноз левой внутренней сонной артерии на 50 %.

МРТ головного мозга: диффузный атрофический процесс с акцентом в теменно-затылочных отделах, выраженное расширение задних рогов боковых желудочков с двух сторон. Умеренный перивентрикулярный лейкоареоз.

Диагноз: деменция с тельцами Леви.

В представленном случае отмечается одновременный дебют экстрапирамидных и когнитивных нарушений. Когнитивные нарушения носят полифункциональный характер: отмечаются нарушения памяти, пространственного праксиса, лицевого гнозиса. По выраженности они достигают стадии деменции, так как пациентка несамостоятельна при взаимодействии с другими лицами, нуждается в напоминаниях и контроле при самообслуживании. Диагноз деменции с тельцами Леви в данном случае базируется на характерном сочетании деменции с экстрапирамидными расстройствами и зрительными галлюцинациями. Весьма характерно, что галлюцинаторные расстройства провоцируются небольшими дозами леводопы.

Литература

1. Левин О.С. Болезнь диффузных телец Леви (деменция с тельцами Леви) / В кн.: «Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагностике и лечению» Под ред. В.Н.Штока, И.А.Ивановой-Смоленской, О.С.Левина. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – С. 233–256.

2. Преображенская И.С. Когнитивные нарушения при деменции с тельцами Леви // Неврол. журн. – 2006. – Приложение № 1. – С. 19–26.

3. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврол. журн. – 2006. – Приложение№ 1. – С– 4-12.

4. Яхно Н.Н., Преображенская И.С- Деменция с тельцами Леви // Неврол. журн. – 2003.– № 6. – С. 4–12.

5. Ballard С., McKeith, Yarrisor R. et al. A detaieled phenomenological comparison of complex visual hallucinations n dementia with Lewy bodies and Alzheimer's disease // Int. Psychogeriatr. – 1997. – Vol– 9. – № 4. – P. 381–388.

6. Doubleday E.S., SnowdenJ.S, Warma A.R. et al. Qualitative performance charactetistics differentiate dementia with Lewy bodies and Alzheimer's disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2002.– Vol 72. – P. 602–607.

7. Gibb W.R.G., Erisi M.M, Lees A.J. Clinical and pathological features of diffuse cortical Lewy bodies disease(Lewy bodies dementia) // Brain. – 1987. – Vol. 110. – P. 1131–1153.

8. Hansen L.A., Samuel W. Criteia for Alzheimer's disease and the nosology of dementia with Lewy bodies // Neurology – 1997. – Vol. 48. – P. 126–132.

9. Karla S., Bergeron C., Langs AE. - Lewy bodies disease and dementia. A review // Arch. Intern. Med. – 1996. – Vol. 3 – P 487–493.

10. Kosaka K., Yoshmura M., Ikda K. et al. Diffuse type of Lewy bodies disease: Progressive dementia with abunant cortical Lewy bodies and senile changes of various degree – a new disease? //Clin. Neuropathol. – 1984. – Vol. 3. – P. 185–192.

11. Lennox G.G. Lowe J.S. Dementia with Lewy bodies / In: «Bailliere's Clinical Neurology». – 1997. – Vol. 6. – P. 117–165.

12. Lippa C.F., O'Connel B. Dementia with parkinsonism: Alzheimer's disease or Lewy bodies disease? // Neurology– 1997. – Vol. 48. – P. A142.

13. Litvan I. Parkinsons-dementia syndromes / In: «Parkinson's Disease and Movement Disorders». J.Jankovic, E.Toosa (Eds). – Williams Wilkins, 1998. – P. 819–836.

14. Lopez O.L., Hamilton R.L., Lecker J.T. et al Severity of cognitive impairment and the clinical diagnosis of AD with Lewy bodies // Neurology. – 2000. – Vol. 54. – № 9. – P. 1113–1123.

15. McKeith I.G., Galasko D., Iosaka K. et al Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies // Neurology. – 1996. – Vol. 47. – № 5.-P. 1113–1123.

16. Morris S., Olichney J., Сору-Вloom J. Psychosis in dementia with Lewy bodies // Semin. Clin. Neuropsychiatry. – 1998. – Vol. 3. – P. 51–60.

17. Perry P., McKeith I., Perry E. Dementia with Lewy bodies. Clinical, pathological and treatment issues. – Cambride, 1995. – 510 p.

18. Quinn N.P. Parkinsonism – recognition and differential diagnosis // BMJ. – 1995– Vol. 310.-P. 447–452.