Текст книги "Деменции"

Автор книги: Анастасия Локшина

Соавторы: Элен Мхитарян,Вл Захаров,Надежда Коберская,Анастасия Локшина
сообщить о нарушении

Текущая страница: 24 (всего у книги 25 страниц)

Для лечения БВК применяются препараты, увеличивающие выведение меди или препятствующие ее всасыванию из кишечника (D-пеницилламин, тетратиомолибдат, препараты цинка, триен). На фоне медегонной терапии нервно-психические нарушения постепенно претерпевают обратное развитие. При этом наибольший эффект отмечается в отношении агрессивности и асоциального поведения, а также когнитивных расстройств. Однако нервно-психические расстройства при БВК обратимы лишь частично. Когнитивный и поведенческий дефект, наблюдаемый через 1–2 года патогенетической терапии, как правило, приобретает стационарный характер. С симптоматической целью при выраженных поведенческих нарушениях допустимо использование нейролептиков.

Литература

1. Дамулин И. В. Деменции при дефицитарных состояниях и алкоголизме // Неврол. журн. – 2005. – № 5. – С. 4–8.

2. Дамулин И.В., Шмидт Т.Е. Неврологические расстройства при алкоголизме // Неврол. журн. – 2004. – № 2. – С. 4–10.

3. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. – М.: ГеотарМед, 2003. – 150 с.

4. Иванова-Смоленская И.А. Наследственные болезни с преимущественным поражением экстрапирамидной системы // Атмосфера. Нервные болезни. – 2007. – № 1. – С. 9–14.

5. Карабанов А.В., Овчинников И.В., Полещук В.В. и др. Анализ мутаций в гене АТР 7В и опыт прямой ДНК-диагностики при гепатолентикулярной дегенерации // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова – 2001. – № 4. – С. 44–47.

6. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Нарушения памяти в неврологической практике // Неврол. журн. – 1997. – Т. 3. – № 4. – С. 4–9.

7. Akal М., Schwartz J.A. The psychiatric presentation of Wilson's disease // J. Neuropsychiatry. – 1991. – Vol. 3. – P. 377–382.

8. Akal M., Brewer G.J. Psychiatric and behavioral abnormalities in Wilson's disease // In: Behavioral neurology of movement disorders). W.J. Weiner, A.E.Lang (Eds). Adv. Neurol. – Vol. 65. – NY: Raven Press, 1995. – P. 171–178.

9. Clayton P.T., Smith I., Harding В et al. Subacute combined degeneration of the cord, dementia, and parkinsonism due to an inbornerror of folate metabolism // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1986. -Vol. 49. – P. 20–927.

10. Heap B.J., Mumford J.D. Chronic giardiasis with vitamin B12 and folate deficiency presenting with psychiatric symptoms // J. Roy Amy Med. Corps. – 1989. – Vol. 135. – P. 25–26.

11. Lancowsky P. Congenital malabsorption of folate// J. Am. Med. – 1970. – Vol. 48. – P. 580–583.

12. Lever E.G., Elwes R.D., Williams A. et al. Subacutecombinated degeneration of the cord due to folate deficiency: response to methyl folate treatment // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1986. – Vol. 49. – P. 1203–1207.

13. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. – London: Martin Dunitz, 2001.

14. Luhby A.L., Cooperman J.M. Congenital megalobastic anemia and progressive central nervous system degeneration. Further clinical and physiological characterization and therapy of syndrome due to inborn error of folatetransport // In. Clin. Geriatr. Med. – 1988.-Vol. 4.-P. 841–852.

15. Luhby A.L., Eagle F.J., Roth Ε. et al. Relapsing megaloblastic anemia in an infant due to a specific defect in gastrointestinal absorption of folic acid // J. Am. Dis. Child. – 1961.-Vol. 102. – P. 482–483.

16. Mendez M.F., Cummings J.L. Dementia: a clinical approach. – 3rd ed. – USA, Philad.: Elsevier Inc., 2003.-653 p.

17. Schwartz M, Fuchs S., Polak H., Sharf B. Psychiatric manifestation in Wilson's disease // Haref. – 1993. – Vol. 124. – P. 75–77.

18. Wilcock G.K., Bucks R.S., Rockwood К. Diagnosis and management of dementia. A manual for memory disorders team. – Oxford, NY: Oxford University Press, 1999. – P. 251.

Послеоперационная когнитивная дисфункция

Проблема повреждения ЦНС после оперативных вмешательств под общей анестезией (OA) является одной из актуальных в неврологии и анестезиологии. OA может быть причиной различных нервно-психических расстройств в послеоперационном периоде: делирия и других психических нарушений, судорожного синдрома, нарушений цикла «сон-бодрствование», двигательных расстройств, острой нейросенсорной тугоухости, злокачественной гипертермии и в том числе послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД). Нарушения функций ЦНС варьируют в зависимости от типа анестезии, состояния соматического и неврологического статуса в предоперационном периоде, возраста пациента и множества других факторов. На когнитивные функции оказывают неблагоприятное влияние практически все известные анестетики.

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) – когнитивные расстройства, развивающиеся в раннем и сохраняющиеся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющиеся нарушениями памяти, внимания и других когнитивных функций, подтвержденные данными нейропсихологического обследования (снижение показателей в послеоперационном периоде не менее чем на 10 % от дооперационного уровня) [2, 3, 6, 8]. Степень выраженности ПОКД может варьировать от недементных форм KP – JIKP и УКР (что отмечается наиболее часто) до деменции.

Практическая значимость концепции ПОКД состоит в необходимости профилактики, ранней диагностики и лечения KP.

Эпидемиология и факторы риска. Показано, что стойкая ПОКД встречается намного чаще, чем это было принято считать ранее. Эпидемиологические данные о частоте ПОКД противоречивы. По некоторым данным, частота ранней ПОКД в хирургической практике составляет около 20 %, а стойкая ПОКД, сохраняющаяся более 3 мес., наблюдается приблизительно у 10 % пациентов. Риск развития ПОКД увеличивается у людей пожилого и старческого возраста. У некоторых пациентов ПОКД сохраняется в течение 1–2 лет.

Среди факторов риска развития ПОКД описаны следующие: хронические цереброваскулярные заболевания, снижение когнитивных функций в пооперационном периоде, длительность OA, пожилой возраст пациента и фармакологические характеристики анестетиков [1, 3,4, 5, 6, 7]. Повышение риска развития ПОКД отмечается при увеличении продолжительности действия ОА больше 3,5–4 ч, достигая максимума к 5-6-му часу. ПОКД возникает с неодинаковой частотой в разном возрасте. Наибольшая выраженность нейротоксического влияния общей анестезии характерна для определенных периодов онтогенеза: периода новорожденности, детского возраста и периода старческой инволюции мозга.

Патогенез. Независимо от возраста отмечается негативное влияние ОА на экспрессию генов, регулирующих синтез протеинов [2, 9]. Отдельные препараты для ОА характеризуются различными эффектами на молекулярном уровне. В патогенезе ПОКД принимают участие многие факторы: гипоксические, метаболические, гемореологические, токсические, приводящие к повреждению стенок церебральных сосудов на уровне микроциркуляторного русла, нарушению обмена внутриклеточного кальция, разобщению межнейрональных связей. Основными механизмами нейротоксичности при ОА являются: нарушение синаптогенеза, индукция нейродегенерации, потенцирование цитотоксичности других факторов. Под воздействием ОА происходят нарушение ионного гомеостаза клеток, изменение активности различных клеточных сигнальных рецептор-активируемых систем, изменение экспрессии некоторых генов, инициация и усиление апоптоза и некроза клеток.

Практически все известные общие анестетики являются индукторами апоптоза нейронов, причем наиболее выражено это патологическое воздействие в развивающемся мозге. Так, применение изофлурановой анестезии в III триместре беременности может являться причиной возникновения структурных аномалий гиппокампа новорожденных, которые в дальнейшем (в детском и подростковом возрасте) обусловливают нарушения обучения. N20, будучи антагонистом NMDA-рецепторов, индуцирует апоптоз нейронов зрелого мозга, а кетамин в большей степени вызывает нейродегенерацию у молодых лиц. Индуцированная ОА нейродегенерация может происходить в различных областях головного мозга – подкорковых ядрах, таламусе, гиппокампе, мамиллярном комплексе, гипоталамусе, коре головного мозга. Ингаляционные анестетики (изофлуран, галотан и др.) в большей степени оказывают негативное влияние в отношении ГАМК-рецепторов неокортекса (фронтальная кора), а также на подкорковые церебральные образования. Кроме того, эти препараты влияют на обмен бета-амилоида, способствуя его олигомеризации и потенцируя его нейротоксичность. Анестетик пропофол (диприван) обладает селективной токсичностью в отношении ГАМК-ергических нейронов [2, 8].

Клиника. Наиболее уязвимыми к действию ОА являются нейродинамические функции: увеличивается время реакции на внешние стимулы, что приводит к замедленности всех когнитивных процессов, снижается способность в течение необходимого времени поддерживать нужную для работы концентрацию внимания, нарушается запоминание информации, замедляется скорость психомоторных реакций. Реже развиваются нарушения регуляции произвольной деятельности в виде трудностей определения цели деятельности (снижение инициативы и мотиваций), нарушений программирования деятельности («застревания» на том или ином этапе выполнения программы), недостаточности контроля результатов деятельности (повышенной отвлекаемости и импульсивности). Также возможно возникновение следующих нарушений: амнестическая афазия, аграфия, акалькулия, прозопагнозия и др. Нередко наблюдается сочетание ПОКД и депрессии. Эмоциональные нарушения способны усугублять выраженность КР. Как правило, нарушения КФ при ПОКД по своей выраженности соответствуют ЛКР и УКР, реже возможно развитие деменции.

Для раннего выявления ПОКД кроме клинического исследования рекомендуется использовать такие скрининговые нейропсихологические шкалы, как Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС), Батарея тестов для оценки лобной дисфункции (БЛД), тест запоминания «5 слов», тесты на беглость речи и др. (см. Приложения). В целях уточнения патофизиологических особенностей ПОКД рекомендуется лабораторное исследование газов крови, гемоглобина, электролитов, глюкозы и других биохимических показателей. При необходимости (для исключения очаговой неврологической патологии – инсульта) проводится нейровизуализация головного мозга (КТ, МРТ).

Профилактика и лечение. Способы профилактики и лечения ПОКД в настоящее время находятся в стадии активной разработки. При планировании ОА необходимо использовать анестезиологическую программу, в которой учитывается взаимодействие препаратов для ОА друг с другом, а также с теми лекарственными средствами, которые пациент получал в дооперационном периоде. Кроме того, необходимо учитывать специфические особенности повреждающего действия различных препаратов, применяющихся для ОА. Только с учетом особенностей характера, длительности, степени повреждающего действия препарата для ОА возможен адекватный выбор вида анестезии. Однако этот путь минимизации повреждающего действия ОА, к сожалению, в настоящее время является наиболее не изученным.

К числу препаратов, имеющих перспективы клинического применения для профилактики и терапии ПОКД, относятся антиоксиданты (препараты гинкго билоба, идебенон, альфа-липоевая кислота, мексидол, милдронат и др.), агонисты дофаминовых рецепторов (пирибедил), препараты ноотропного действия (пирацетам и его производные), церебролизин, актовегин и др. Однако клиническая эффективность этих препаратов требует дальнейшего изучения [1, 2, 4].

Литература

1. Шнайдер Н.А. Постоперационная когнитивная дисфункция // Неврол. журн. – 2005.-№ 4.-С. 37–43.

2. Шнайдер Н.А., Салмина А.Б. Биохимические и молекулярные механизмы патогенеза постоперационной когнитивной дисфункции // Неврол. журн. – 2007. – № 2.-С. 41–47.

3. Abildstrom H., Rasmussen L.S., Rentowl P. et al Cognitive dysfunction 1–2 years after non-cardiac surgery in the elderly. ISPOCD group. International Study of Post– Operative Cognitive Dysfunction // Acta Anaesthesiol. Scand. – 2000. – Vol. 44. – № 10. -P. 1246–1251.

4. Ancelin M.L., De Roguefeuil G., Ritchie K. Anaesthesia and post-operative cognitive dysfunction in the elderly: a review of clinical and epidemiological observations // Rev. Epidemiol. Sante Publ. – 2000. – Vol. 48. – № 5. – P. 459–472.

5. Biedler A., Juckenhofel S., Larsen R. et al. Postoperative cognition disorders in elderly patients. The results of the «International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction» (ISPOCD1) //Anaesthesist. – 1999. – Bd. 48. – № 12. – P. 884–895.

6. Hanning C.D. Postoperative cognitive dysfunction // Br. J. Anaesth. – 2005. – Vol. 95. – № 1.– P. 82–87.

7. Johnson T., Monk Т., Rasmussen L.S. et al. Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients //Anaesthesiology. – 2002. – Vol. 96. – № 6. – P. 1136–1357.

8. Moller K. W. Cerebral dysfunction after anaestesia // Acta Anaesthesiol. Scand. – 1997. – Vol. 110. – № 1.-P. 13–16.

9. Xie Z, Tanzi R.E. Alzheimer's disease and post-operative cognitive dysfunction // Exp. Gerontol. – 2006. – Vol. 41. – № 4. – P. 346–359.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Опросники, шкалы, тесты, используемые для диагностики когнитивных и других нервно-психических расстройств

Приложение 1

Клиническая рейтинговая шкала деменции (Clinical Dementia Rating scale – CDR) (Morris J.C., 1993)

0 баллов – нет нарушений

0,5 балла – «сомнительная» деменция

Память: постоянная незначительная забывчивость, неполное припоминание происшедших событий, «доброкачественная» забывчивость.

Ориентировка: полностью ориентирован, могут быть неточности при назывании даты.

Мышление: незначительные трудности при решении задач, анализе сходств и различий.

Взаимодействие в обществе: незначительные трудности.

Поведение дома и увлечения: незначительные трудности.

Самообслуживание: нет нарушений.

1 балл – легкая деменция

Память: более значительная забывчивость на текущие события, которая мешает в повседневной жизни.

Ориентировка: не полностью ориентирован во времени, но всегда правильно называет место; в то же время могут быть трудности самостоятельной ориентировки в малознакомой местности.

Мышление: умеренные затруднения при решении задач, анализе сходств и различий, которые обычно не затрагивают повседневную жизнь.

Взаимодействие в обществе: утрачена независимость, однако возможно осуществление отдельных социальных функций. При поверхностном знакомстве нарушения могут быть неочевидны.

Поведение дома и увлечения: легкие, но отчетливые бытовые трудности, потеря интереса к сложным видам активности.

Самообслуживание: нуждается в напоминаниях.

2 балла – умеренная деменция

Память: выраженная забывчивость, текущие события не остаются в памяти, сохранны лишь воспоминания о наиболее значимых событиях жизни.

Ориентировка: дезориентирован во времени, не полностью ориентирован в месте.

Мышление: выраженные трудности при решении задач и анализе сходств и различий, которые оказывают негативное влияние на повседневную активность.

Взаимодействие в обществе: утрачена самостоятельность вне Дома, однако может вступать в социальное взаимодействие под контролем других лиц.

Поведение дома и увлечения: крайнее ограничение интереса, способность к выполнению только наиболее простых видов деятельности.

Самообслуживание: нуждается в помощи при одевании, гигиенических процедурах, естественных отправлениях.

3 балла – тяжелая деменция

Память: фрагментарные воспоминания о жизни.

Ориентировка: ориентирован только в собственной личности.

Мышление: решение интеллектуальных задач невозможно.

Взаимодействие в обществе: нарушения препятствуют социальному взаимодействию за пределами своего дома.

Поведение дома и увлечения: не способен к выполнению бытовых обязанностей.

Самообслуживание: постоянно нуждается в уходе, часто отмечается недержание мочи и кала.

Приложение 2

Гериатрическая шкала депрессии (Lovenstone S. еt al., 2001)

1. В последнее время Вы довольны своей жизнью?

2. Вы потеряли интерес ко многому из того, что интересовало Вас раньше?

3. Жизнь кажется Вам интересной?

4. Вам часто бывает скучно?

5. Вы надеетесь на будущее?

6. Вас беспокоят мысли, от которых Вы не можете избавиться?

7. Большую часть времени у Вас хорошее расположение духа?

8. Вы опасаетесь, что с Вами случится что-то плохое?

9. Большую часть времени Вы счастливы?

10. Часто ли Вы чувствуете беспомощность?

11. Вы очень тревожны и беспокойны?

12. Вы избегаете новых для Вас людей или занятий?

13. Вас тревожит будущее?

14. Вам кажется, что Вы забываете больше, чем другие люди?

15. Вы уверены, что жить в наше время – это замечательно?

16. Вы часто бываете расстроены или грустны?

17. Ваша жизнь Вас устраивает?

18. Вы переживаете о прошлом?

19. Вы находите жизнь увлекательной?

20. Вам трудно начать новое для Вас дело?

21. Вы энергичный человек?

22. Положение, в котором Вы оказались, кажется Вам безнадежным?

23. Большинство людей лучше Вас, не так ли?

24. Вы часто расстраиваетесь из-за пустяков?

25. Вам часто хочется поплакать?

26. Вам трудно сосредоточить внимание?

27. Вы просыпаетесь с хорошим настроением?

28. Вы избегаете больших собраний людей?

29. Вам легко принять решение?

30. Ваш разум так же ясен, как и всегда?

1 балл ставится за ответ «Да» на вопросы 2, 4, 6, 8, 10–14, 16, 18, 20, 22–26, 28 и за ответ «Нет» на вопросы 1, 3, 5, 7, 9, 15, 17, 19, 21, 27, 29, 30. Менее 10 баллов не дают основания для диагностики депрессии, от 11 до 20 баллов характерны для легкой, а более 20 баллов – для выраженной депрессии.

Приложение 3

Опросник Бека (Beck А.Т. et al., 1961)

Этот опросник состоит из 21 группы утверждений. Прочтите внимательно и обведите кружком номер (0, 1, 2 или 3) утверждения, наилучшим образом отражающего Ваше самочувствие в течение ПОСЛЕДНЕЙ НЕДЕЛИ, включая СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ. Если подходящими Вам кажутся несколько утверждений в группе, обведите каждое из них. Убедитесь, что Вы прочитали все утверждения в каждой группе, прежде чем сделать выбор.

1) 0. Я не чувствую себя расстроенным, печальным.

1. Я расстроен.

2. Я все время расстроен и не могу от этого отключиться.

3. Я настолько расстроен и несчастлив, что не могу это выдержать.

2) 0. Я не тревожусь о своем будущем.

1. Я чувствую, что озадачен будущим.

2. Я чувствую, что меня ничего не ждет в будущем.

3. Мое будущее безнадежно, и ничто не может измениться к лучшему.

3) 0. Я не чувствую себя неудачником.

1. Я чувствую, что терпел больше неудач, чем другие люди.

2. Когда я оглядываюсь на свою жизнь, я вижу в ней очень много неудач.

3. Я чувствую, что, как личность, я – полный неудачник.

4) 0. Я получаю столько же удовлетворения от жизни, как и раньше.

1. Я не получаю столько же удовлетворения от жизни, как раньше.

2. Я больше не получаю удовлетворения ни от чего.

3. Я полностью не удовлетворен жизнью, и мне все надоело.

5) 0. Я не чувствую себя в чем-нибудь виноватым.

2. Достаточно часто я чувствую себя виноватым.

3. Большую часть времени я чувствую себя виноватым.

4. Я постоянно испытываю чувство вины.

6) 0. Я не чувствую, что могу быть наказанным за что-либо.

1. Я чувствую, что могу быть наказан.

2. Я ожидаю, что я буду наказан.

3. Я чувствую себя уже наказанным.

7) 0. Я не разочаровался в себе.

2. Я разочаровался в себе.

3. Я себе противен.

4. Я ненавижу себя.

8) 0. Я знаю, что я не хуже других.

1. Я критикую себя за ошибки и слабости.

2. Я все время обвиняю себя за свои поступки.

3. Я виню себя во всем плохом, что происходит.

9) 0. Я никогда не думал покончить с собой.

1. Ко мне приходят мысли покончить с собой, но я не буду их осуществлять.

2. Я хотел бы покончить с собой.

3. Я бы убил себя, если бы представился случай.

10) 0. Я плачу не больше, чем обычно.

1. Сейчас я плачу чаще, чем раньше.

2. Теперь я все время плачу.

3. Раньше я мог плакать, а сейчас не могу, даже если мне хочется.

11) 0. Сейчас я раздражителен не более, чем обычно.

1. Я более легко раздражаюсь, чем раньше.

2. Теперь я постоянно чувствую, что раздражен.

3. Я стал равнодушен к вещам, которые меня раньше раздражали.

12) 0. Я не утратил интереса к другим людям.

1. Я меньше интересуюсь другими людьми, чем раньше.

2. Я почти потерял интерес к другим людям.

3. Я полностью утратил интерес к другим людям.

13) 0. Я откладываю принятие решения иногда, как и раньше.

1. Я чаще, чем раньше, откладываю принятие решения.

2. Мне труднее принимать решения, чем раньше.

3. Я больше не могу принимать решения.

14) 0. Я не чувствую, что выгляжу хуже, чем обычно.

1. Меня тревожит, что я выгляжу старым или непривлекательным.

2. Я знаю, что в моей внешности произошли существенные изменения, делающие меня непривлекательным.

3. Я знаю, что выгляжу безобразно.

15) 0. Я могу работать так же хорошо, как и раньше.

1. Мне необходимо сделать дополнительное усилие, чтобы начать делать что-нибудь.

2. Я с трудом заставляю себя делать что-либо.

3. Я совсем не могу выполнять никакую работу.

16) 0. Я сплю так же хорошо, как и раньше.

1. Сейчас я сплю хуже, чем раньше.

2. Я просыпаюсь на 1–2 часа раньше, и мне трудно заснуть опять.

3. Я просыпаюсь на несколько часов раньше обычного и больше не могу заснуть.

17) 0. Я устаю не больше, чем обычно.

1. Теперь я устаю быстрее, чем раньше.

2. Я устаю почти от всего, что я делаю.

3. Я не могу ничего делать из-за усталости.

18) 0. Мой аппетит не хуже, чем обычно.

1. Мой аппетит стал хуже, чем раньше.

2. Мой аппетит теперь значительно хуже.

3. У меня вообще нет аппетита.

19) 0. В последнее время я не похудел или потеря веса была незначительной.

1. За последнее время я потерял более 2 кг.

2. Я потерял более 5 кг.

3. Я потерял более 7 кг.

Я намеренно стараюсь похудеть и ем меньше (отметить крестиком)

ДА___ НЕТ___

20) 0. Я беспокоюсь о своем здоровье не больше, чем обычно.

1. Меня тревожат проблемы моего физического здоровья, боли, расстройство желудка, запоры.

2. Я очень обеспокоен своим физическим состоянием, и мне трудно думать о чем-либо другом.

3. Я настолько обеспокоен своим физическим состоянием, что больше ни о чем не могу думать.

21) 0. В последнее время я не замечал изменения своего интереса к сексу.

1. Меня меньше занимают проблемы секса чем раньше.

2. Сейчас я значительно меньше интересуюсь сексуальными проблемами, чем раньше.

3. Я полностью утратил сексуальный интерес.

Сумма баллов:

Степень депрессии: 10–15 – мягкая; 20-29– умеренно-сильная; 16–19 – мягкая умеренная; 30–63 – сильная.

Приложение 4

Шкала депрессии Гамильтона (Hamilton М. et al., 1960)

1. Депрессивное настроение (подавленность, безнадежность, беспомощность, чувство собственной малоценности)

0 – отсутствует

1 – выражение указанного чувства только при прямом вопросе

2 – высказывается в жалобах спонтанно

3 – определяется не вербальным выражением, а посредством наблюдения: мимика, поза, голос, плаксивость

4 – выражаются только эти чувства, как в спонтанных высказываниях, так и невербально

2. Чувство вины

0 – отсутствует

1 – самоуничижение; считает, что подвел других

2 – идеи собственной виновности или мучительные размышления о прошлых ошибках или грехах

3 – настоящее заболевание расценивается как наказание; бредовые идеи виновности

4 – вербальные галлюцинации обвиняющего и осуждающего содержания и/или зрительные галлюцинации угрожающего содержания

3. Суицидальные намерения

0 – отсутствуют

1 – чувство, что жить не стоит

2 – желание смерти или какие-либо мысли о возможности собственной смерти

3 – суицидальные высказывания или жесты

4 – суицидальные попытки (любая серьезная попытка оценивается как «4»)

4. Ранние нарушения сна

0 – отсутствие затруднений при засыпании

1 – жалобы на эпизодические затруднения при засыпании (дольше чем 0,5 ч)

2 – жалобы на невозможность заснуть каждую ночь

5. Средние нарушения сна

0 – отсутствуют

1 – жалобы на беспокойный сон в течение всей ночи

2 – многократные пробуждения в течение ночи – любой подъем с постели оценивается как «2» (исключая физиологические потребности)

6. Поздние нарушения сна

0 – отсутствуют

1 – раннее пробуждение утром с последующим повторным засыпанием

2 – окончательное раннее пробуждение

7. Работоспособность и активность

0 – отсутствие трудностей

1 – мысли и ощущение недееспособности, чувство усталости и слабости, связанное с деятельностью: работа или хобби

2 – утрата интереса к деятельности: работе или хобби, выраженная непосредственно в жалобах или опосредованно через апатичность и нерешительность (чувство потребности в дополнительном усилии приступить к работе или проявить активность)

3 – уменьшение реального времени проявления активности или снижение продуктивности; в условиях стационара оценка «3» выставляется, если активность пациента проявляется в течение не менее 3 ч в день (работа в стационаре или хобби)

4 – отказ от работы вследствие настоящего заболевания; в стационаре оценка «4» выставляется, если пациент вообще не проявляет активности или даже не справляется с рутинной бытовой деятельностью без посторонней помощи

8. Заторможенность (замедленность мышления и речи, нарушение способности концентрировать внимание, снижение моторной активности)

0 – нормальная речь и мышление

1 – легкая заторможенность в беседе

2 – заметная заторможенность в беседе

3 – выражение затруднения при проведении опроса

4 – постоянное перебирание руками, обкусывание ногтей, выдергивание волос, покусывание губ

9. Ажитация (тревожное возбуждение)

0 – отсутствие

1 – беспокойство

2 – беспокойные движения руками, теребление волос и пр.

3 – подвижность, неусидчивость

4 – постоянное перебирание руками, обкусывание ногтей, выдергивание волос, покусывание губ

10. Психическая тревога

0 – отсутствие

1 – субъективное напряжение и раздражительность

2 – беспокойство по незначительным поводам

3 – тревога, отражающаяся в выражении лица и речи

4 – страх, выражаемый и без расспроса

11. Соматическая тревога

0 – отсутствие

1 – слабая

2 – средняя

3 – сильная

4 – крайне сильная

 Физиологические проявления тревоги:

• гастроинтестинальные – сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы, отрыжка

• сердечно-сосудистые – сердцебиение, головные боли

• дыхательные – гипервентиляция, одышка

• учащенное мочеиспускание

• повышенное потоотделение

12. Желудочно-кишечные соматические симптомы

0 – отсутствие

1 – утрата аппетита, но с приемом пищи без сильного принуждения; чувство тяжести в животе

2 – прием пищи только с упорным принуждением; потребность в слабительных средствах или препаратах для купирования гастроинтестинальных симптомов

13. Общие соматические симптомы

0 – отсутствие

1 – тяжесть в конечностях, спине или голове; боли в спине, голове, мышечные боли; чувство утраты энергии или упадка сил

2 – любые резко выраженные симптомы

14. Генитальные симптомы

0 – отсутствие

1 – слабо выраженные – утрата либидо

2 – сильно выраженные – менструальные нарушения

15. Ипохондрия

0 – отсутствие

1 – поглощенность собой (телесно)

2 – чрезмерная озабоченность здоровьем

3 – частые жалобы, просьбы о помощи и пр.

4 – ипохондрический бред

16. Потеря в весе (оценивается либо пункт А, либо Б)

А. По данным анамнеза:

0 – отсутствие потери веса

1 – вероятная потеря в весе в связи с настоящим заболеванием

2 – явная (со слов пациента) потеря в весе

3 – не поддающаяся оценке

Б. Если изменения в весе имеют место еженедельно и регистрируются в настоящее время:

0 – потеря веса менее 2 кг в неделю

1 – более 2 кг в неделю

2 – более 4 кг в неделю

3 – не поддающаяся оценке

17. Критичность отношения к болезни

0 – осознание, что болен депрессией или каким-либо заболеванием

1 – осознание болезненности состояния, но отнесение этого за счет плохой пищи, климата, переутомления на работе, вирусной инфекции, потребности в отдыхе и пр.

2 – полное отсутствие осознания болезни

Критерии тяжести депрессии по шкале Гамильтона:

* легкая депрессия: 14–17 баллов

* умеренная депрессия: 18–25 баллов

* тяжелая депрессия: более 25 баллов

Приложение 5

Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) (Mini-Mental State Examination – MMSE) (Folstein M.F. et al., 1975)

Когнитивная сфера	Оценка (баллы)
1. Ориентировка во времени: Назовите год, время года, месяц, число, день недели	0-5
2. Ориентировка в месте: Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж)	0-5
3. Восприятие: Повторите три слова: яблоко, стол, монета	0-3
4. Концентрация внимания: Серийный счет («от 100 отнять 7» – пять раз) Либо: Произнесите слово «земля» наоборот	0-5
5. Память: Припомните 3 слова (см п. 3)	0-3
6. Речевые функции:
Называние предметов (ручка и часы)	0-2
Повторите предложение: «Никаких если, никаких но»	0-1
3-этапная команда: «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол»	0–3 (по 1 баллу за каждое верное действие)
Прочтите и выполните: «Закройте глаза»	0-1
Напишите предложение	0-1
Срисуйте рисунок	0-1
Общий балл	0-30

Инструкция

1. Ориентировка во времени. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, день недели, месяц, год и время года. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?» Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. За каждое правильно воспроизведенное слово начисляется 1 балл. Следует предъявлять слова столько, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил, однако оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.

5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

6. Речевые функции. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично – часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.

Просят больного повторить фразу «Никаких если, никаких но». Правильное повторение оценивается в 1 балл.

Устно дается команда, которая предусматривает последовательное выполнение трех вышеуказанных действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.

Дается письменная инструкция (например, «Закройте глаза»), больного просят прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.