Текст книги "Хирургические болезни"

Автор книги: Александр Кириенко

Соавторы: Вячеслав Андрияшкин,Василий Семиков,Александр Шулутко
сообщить о нарушении

Текущая страница: 8 (всего у книги 12 страниц)

Ситуационные задачи по изучаемым модулям

Коллеги! Попытайтесь сами решить эти задачи. Правильность своих ответов на вопросы вы можете определить, сравнив их с эталонами ответов, размещенных в составе электронной библиотечной системы «Консультант студента. Электронная библиотека медицинского вуза» (www.studmedlib.ru/extra).

Ситуационные задачи по теме «Острый аппендицит»

Задача 1

Больная, 56 лет, оперирована по поводу острого аппендицита на третьи сутки от начала заболевания. На операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат размером 10x10x15 см, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника. Червеобразный отросток не найден.

1. С каким осложнением вы встретились?

2. Какова должна быть дальнейшая тактика?

3. Какие варианты дальнейшего течения заболевания возможны?

4. В зависимости от этого, каковы должны быть ваши дальнейшие действия?

Задача 2

У больного, оперированного по поводу острого флегмонозногангренозного аппендицита, осложненного диффузным перитонитом, доступом в правой подвздошной ямке, на 20-е сутки после операции при рентгенографии грудной клетки и брюшной полости заподозрен правосторонний поддиафрагмальный абсцесс.

1. Что могло послужить вероятной причиной формирования абсцесса?

2. Какими дополнительными методами инструментальной диагностики следует подтвердить диагноз?

3. Как лечить больного?

Задача 3

Больному, 33 года, 4 нед назад выполнена операция вскрытия, санации, тампонады и дренирования полости периаппендикулярного абсцесса. Несмотря на то что червеобразный отросток обнаружен в полости абсцесса, аппендэктомия произведена не была. К моменту выписки состояние больного удовлетворительное, рана зажила вторичным натяжением, лабораторные показатели в пределах нормы.

1. Оцените действия оперирующего хирурга.

2. Какие рекомендации вы обязаны дать больному при выписке?

Задача 4

У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечены некоторое увеличение размера инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдается повышение температуры тела до 38 "С. В анализе крови лейкоцитов 17х10 ⁹/л.

1. Каков ваш диагноз?

2. Какие методы инструментальной диагностики позволят его подтвердить?

3. В чем состоит лечебная тактика?

Задача 5

У больной, 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура тела повышалась до 37,5 "С. Больная принимала тетрациклин и анальгин. Боли несколько стихли и в последующем отмечались только при движении или кашле.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,4 "С, пульс 88 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размером 12x10x8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. В общем анализе крови лейкоцитов 11х10 ⁹/л.

1. Какими заболеваниями может быть обусловлена данная клиническая картина?

2. Какие дополнительные исследования показаны больной?

3. Как вы будете ее лечить?

Задача 6

У больной, 17 лет, оперируемой по поводу распространенного перитонита, при ревизии установлено, что в брюшной полости около

1000,0 мл гнойного выпота. Париетальная и висцеральная брюшина резко отечна, гиперемирована, с массивными наложениями фибрина. Тонкая кишка дилатирована до диаметра 6–7 см, не перистальтирует. Червеобразный отросток черно-багрового цвета, покрыт фибрином, у основания его перфорация, диаметром около 0,5 см, из которой поступают гной и кишечное содержимое.

1. Каков ваш диагноз?

2. Каковы дальнейшие действия хирурга в этой ситуации?

Задача 7

Больной, 29 лет, оперирован по поводу острого аппендицита на второй день от начала заболевания. На операции обнаружены флегмонозно-измененный червеобразный отросток и мутный выпот в правой подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На шестой день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. В анализе крови лейкоцитов 13х10 ⁹/л, температура тела – 37,8 "С.

1. О каком осложнении острого аппендицита можно думать?

2. Чем можно объяснить его развитие?

3. Как лечить больного?

Задача 8

Вы оперируете больного с диагнозом «перитонит нижних отделов живота». Из анамнеза известно, что 9 дней назад появились боли в верхних отделах живота, которые затем сместились в правую подвздошную область. На фоне самостоятельного лечения (антибиотики, аспирин, но-шпа) боли несколько утихли, однако появились гипертермия до 39 "С, ознобы. 5 часов назад внезапно появились сильные боли в нижних отделах живота.

Произведя нижнесрединную лапаротомию, вы установили, что в нижнем этаже брюшной полости около 500 мл гноя, который поступает из перфорации плотного инфильтрата правой подвздошной ямки, состоящего из петель тонкой кишки, слепой кишки и большого сальника. При ревизии в центре инфильтрата обнаружена полость диаметром около 10 см, из которой поступает гной.

1. Каков ваш диагноз?

2. Каковы должны быть ваши дальнейшие действия?

Задача 9

У больного, 33 года, на 7-й день после операции аппендэктомии, выполненной по поводу острого флегмонозно-гангренозного аппендицита, появились озноб, боли в прямой кишке, тенезмы, учащенное и болезненное мочеиспускание.

При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включающего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больного не улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата малого таза. Температура тела приняла гектический характер.

1. Каков ваш диагноз?

2. Какие методы инструментальной диагностики необходимы для его подтверждения?

3. В чем состоит лечебная тактика?

Задача 10

У больного, 55 лет, 2 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые затем сместились в правую подвздошную область. Были тошнота, однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На вторые сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. При осмотре состояние больного тяжелое, сознание спутанное, эйфоричен. Пульс 128 в минуту, артериальное давление 80/60 мм рт.ст. Язык сухой, живот напряжен и болезнен во всех отделах, но больше справа, симптом Щеткина-Блюмберга определяется во всех отделах живота. Симптомы Ровзинга и Ситковского не определяются. Температура тела – 37,0 °С, в анализе крови лейкоцитов 19х10 ⁹/л.

1. Чем обусловлена данная клиническая картина?

2. Какие лечебные мероприятия необходимо выполнить?

Задача 11

При пальпации живота у больного, 66 лет, на дому вы обнаружили неподвижное, плотное малоболезненное образование диаметром около 10 см, расположенное в правой подвздошной области. Самостоятельных болей в животе и тахикардии на момент осмотра нет, температура тела – 37,3 °С. Ранее в течение недели отмечал боли в нижних отделах живота, больше справа, задержку стула.

1. Чем может быть обусловлена данная клиническая картина?

2. Каковы ваши дальнейшие действия?

3. Какое обследование вы назначите больному?

Задача 12

У больного, оперированного по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после аппендэктомии появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, озноб. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX—X межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки обнаружены жидкость в правом плевральном синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, увеличение размеров тени печени. Температура тела – 38,5 °С, лейкоцитоз – 21х10 ⁹/л.

1. Какое заболевание следует заподозрить?

2. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

Ситуационные задачи по теме «Осложнения язвенной болезни»

Задача 13

Больной, 70 лет, в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы желудка, расположенной в антральном отделе. От оперативного лечения отказывался. В течение последних 3 мес боли в эпигастральной области приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, похудел.

1. О каком осложнении заболевания можно думать?

2. Как установить точный диагноз?

3. Какие дополнительные методы исследования нужны для выбора способа лечения?

4. Какова тактика лечения?

Задача 14

Больного, 32 года, беспокоят боль натощак, чувство тяжести после приема пищи. При сукуссии «шум плеска» не определяется. При гастродуоденоскопии обнаружена язва передней стенки двенадцатиперстной кишки диаметром 8 мм. При рентгенографии желудка выявлена деформация выходного отдела желудка, начальная эвакуация из желудка ускорена, однако в последующем отмечается задержка бариевой взвеси в желудке более 6 ч, через 12 ч бариевой взвеси в желудке нет.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Нужно ли больного оперировать?

3. Если вы считаете «да», то какой вариант хирургического вмешательства является, на ваш взгляд, оптимальным в данной ситуации?

Задача 15

К вам поступил больной, 37 лет, с направительным диагнозом «острый аппендицит». При осмотре предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области и эпигастрии. Из анамнеза известно, что 4 ч назад появились сильные боли в эпигастральной области, которые в последующем значительно уменьшились и сместились в правую подвздошную область. В течение ряда лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с частыми обострениями. Объективно состояние больного средней тяжести. Пульс 96 в минуту. Язык сухой. Живот при пальпации болезненный в эпигастрии и правой подвздошной области, где также определяются напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптомы Ровзинга, Ситковского отрицательные. Лейкоциты крови – 13,2х10 ⁹/л.

1. Каков ваш предположительный диагноз?

2. Что необходимо предпринять для его уточнения?

Задача 16

Больного, 48 лет, беспокоят чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, отрыжка тухлым, рвота пищей, съеденной накануне.

При осмотре состояние средней тяжести, больной пониженного питания. При пальпации отмечаются болезненность в эпигастральной области, «шум плеска натощак». Имеется гиперсекреция желудка с низким значением кислотности. При рентгенографии желудка отмечается деформация и сужение выходного отдела желудка, задержка бариевой взвеси в просвете желудка более 24 ч.

После предоперационной подготовки больной в плановом порядке оперирован. Во время операции обнаружено, что двенадцатиперстная кишка деформирована, имеются резкое сужение ниже привратника, рубец на передней стенке на месте бывшей язвы. Желудок резко дилатирован, атоничен.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Как вы думаете, в чем заключалась предоперационная подготовка?

3. Как долго она продолжалась?

4. Укажите критерии, указывающие на готовность больного к операции.

5. Укажите оптимальный вариант хирургического вмешательства.

Задача 17

У больного, 47 лет, страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, за последнее время боли стали носить постоянный характер с иррадиацией в поясницу. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена глубокая язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром около 1,5 см. При рентгенографии обнаружена ниша задней стенки двенадцатиперстной кишки, выходящая за контур стенки, эвакуация из желудка не нарушена.

1. О каком осложнении заболевания следует думать?

2. Ваша лечебная тактика?

Задача 18

У больного, 43 года, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились «кинжальные» боли в животе, затем они стихли. Осмотрен через 8 ч с момента заболевания.

Состояние удовлетворительное. Пульс 86 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется умеренная болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. При рентгенографии брюшной полости определяется скопление газа в виде серпа под правым куполом диафрагмы. Температура тела 37,3 °С, лейкоцитоз – Юх10 ⁹/л.

1. Поставьте правильный диагноз.

2. Какова тактика лечения?

3. Если больного нужно оперировать, какие возможны варианты хирургического вмешательства?

Задача 19

У больного, 29 лет, 7 ч назад появились резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью.

Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты липким потом. Пульс ПО в минуту, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. При гастродуоденоскопии установлено, что в просвете желудка кровь, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. НЬ – 70 г/л.

1. Оцените характер кровотечения.

2. Какую тактику лечения вы выберете?

3. Какие варианты оперативного лечения возможны в подобных случаях?

Задача 20

Осматривая больного на дому, вы выявили, что пациента, 32 года, в течение 3 нед беспокоили боли в правом подреберье натощак, изжога. Три дня назад появились черный дегтеобразный стул, слабость. Рвоты не было.

При осмотре состояние больного удовлетворительное, кожные покровы бледные. Пульс 105 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет.

1. Каков ваш диагноз?

2. Каковы должны быть ваши действия?

Задача 21

У больного, 19 лет, 3 ч назад внезапно начались «кинжальные» боли в эпигастральной области, а затем по всему животу. В течение полумесяца беспокоили изжога, боли в эпигастральной области натощак и по ночам.

Состояние больного средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечаются резкая болезненность по всему животу, разлитое мышечное напряжение, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Печеночная тупость сглажена. Температура тела – 36,7 °С, лейкоцитов 7х10 ⁹/л. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлен симптом «серпа».

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какова лечебная тактика?

3. Если пациента нужно оперировать, какая операция показана?

Задача 22

Больной, 52 года, поступил в клинику через 18 ч от начала заболевания. На операции выявлена перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. В подпеченочном пространстве, латеральных каналах, между петель кишечника имеются мутный выпот с хлопьями фибрина, наложения фибрина на печени, желудке, петлях кишечника.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте выбор необходимого хирургического вмешательства и его объема.

Задача 23

Во время путешествия на байдарках по рекам Северного Урала у одного из участников похода внезапно появились резкие боли в верхних отделах живота. В анамнезе «голодные» боли, изжога. При осмотре – положение больного вынужденное, на правом боку с поджатыми ногами, выражение лица – страдальческое. Больной доставлен в поселковый медпункт. Вертолет санитарной эвакуации будет не ранее чем через 9 ч. Вы находитесь среди участников похода. В медпункте у фельдшера имеются медикаменты и некоторое простейшее медицинское оборудование.

1. Поставьте диагноз.

2. Перечислите лечебные мероприятия, которые необходимо провести в этой нестандартной ситуации.

Задача 24

У больного, 48 лет, имеется язва на малой кривизне желудка диаметром 10 мм. Язвенный анамнез – 12 лет. В анамнезе дважды эпизоды желудочного кровотечения. В течение последнего полугода больной отмечает нарушение суточного ритма боли. Лечился в стационаре 4 нед, боли перестали беспокоить, однако при гастроскопии язвенный дефект сохраняется. При исследовании желудочного сока – анацидное состояние.

1. Чем может быть обусловлено изменение характера болевого синдрома?

2. Какую тактику дальнейшего лечения вы выберете?

Задача 25

Больной, 50 лет, при осмотре предъявляет жалобы на «кинжальные» боли в верхних отделах живота, появившиеся 4 ч назад.

Положение больного вынужденное с приведенными ногами. Пульс 64 в минуту. Язык влажный. Живот «ладьевидный», в дыхании не участвует. При пальпации он болезненный и напряжен во всех отделах. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлен газ под правым куполом диафрагмы.

1. Поставьте диагноз.

2. Больному предложено экстренное оперативное лечение, от которого он отказался. Как следует поступить в данной ситуации?

Задача 26

У больного, 48 лет, сутки назад появились рвота цвета кофейной гущи, слабость, была мелена. При гастроскопии выявлена язва тела желудка диаметром 15 мм, с инфильтрированными краями, с крупным тромбированным сосудом в дне язвы. В желудке следы крови. Состояние больного средней тяжести. АД 130/30 мм рт.ст., НЬ – 96 г/л.

1. Какую тактику лечения вы выберете?

2. Обоснуйте ее.

Задача 27

У больного, 36 лет, при обследовании обнаружены язва двенадцатиперстной кишки и язва желудка. Страдает язвой двенадцатиперстной кишки в течение 9 лет. Год назад появились признаки стеноза привратника. При обследовании выявлены гиперсекреция желудка с высоким значением кислотности, снижение моторно-эвакуаторной функции. Язва желудка размером 12 мм, расположена в теле желудка по малой кривизне.

1. Укажите причину возникновения язвы желудка.

2. Какова ваша лечебная тактика?

Задача 28

У больного, 72 года, за сутки до поступления в клинику появились слабость, головокружение, была кратковременная потеря сознания, затем многократный дегтеобразный стул.

Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 112 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст., НЬ – 90 г/л. При экстренной гастро-дуоденоскопии в желудке следы малоизмененной крови. В антральном отделе желудка – язва диаметром 10 мм с кровоточащим сосудом в дне. Произведена диатермокоагуляция дна язвы, однако вскоре вновь возникло кровотечение.

1. Какова лечебная тактика в данном случае?

2. Если больному показана операция, то укажите ее характер.

Задача 29

Больной, 56 лет, страдает язвенной болезнью желудка в течение 4 лет. Обострение заболевания возникает ежегодно, осенью и весной. При гастроскопии обнаружена язва тела желудка, диаметром 15 мм. Биопсия подтвердила доброкачественный характер язвы. Исследование желудочного сока показало нормоцидное состояние секреции. В течение 1,5 мес больному проводилось консервативное лечение, однако болевой синдром сохраняется. При контрольной гастроскопии язвенный дефект без существенной динамики.

1. Нужно ли больного оперировать или следует продолжить противоязвенную терапию?

2. Если показана операция, то укажите оптимальный вариант оперативного вмешательства.

Ситуационные задачи по теме «Рак желудка»

Задача 30

Больной, 46 лет, предъявляет жалобы на постоянные боли в эпигастральной области, стихающие на короткое время после еды. Боли в животе беспокоят 6 мес. Больному произведена гастроскопия, при которой в области угла желудка выявлена шаровидная опухоль на ножке размером 1,5x1,5 см. Стенка желудка эластичная, слизистая оболочка обычного цвета.

1. Каков ваш диагноз?

2. Как уточнить характер образования в желудке?

Задача 31

У больного, 54 года, длительное время страдающего язвенной болезнью желудка, при очередной диспансерной гастроскопии выявлены признаки обострения заболевания. При этом произведенная биопсия обнаружила явления выраженной атипии клеток слизистой оболочки желудка в краях язвенного дефекта, расположенного в антральном отделе желудка.

1. Какой диагноз вы поставите?

2. Какое лечение показано больному?

Задача 32

Больной, 45 лет, поступил в клинику с жалобами на сильные боли в верхних отделах живота, которые появились за 2 ч до поступления. Больной в течение 10 лет страдает язвенной болезнью желудка.

При осмотре: состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 60 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, резко напряженный и болезненный в верхних отделах, где определяется положительный симптом Щеткина—Блюмберга. С диагнозом «прободная язва желудка» больной экстренно взят на операцию. Выполнена лапаротомия. При ревизии обнаружено, что в брюшной полости около 500 мл прозрачного выпота с незначительной примесью фибрина и желудочного содержимого. Париетальная и висцеральная брюшина в верхних отделах живота гиперемирована, без налета фибрина. По передней стенке антрального отдела желудка имеется опухолевидный инфильтрат 7x7 см с перфорацией в центре; в малом сальнике увеличенные лимфатические узлы до 1,5 см, плотные.

1. Сформулируйте развернутый диагноз заболевания.

2. Какова дальнейшая тактика хирурга?

Задача 33

Больной, 62 года, поступил в клинику с жалобами на чувство тяжести после еды, отрыжку тухлым, часто возникающую рвоту, резкое похудание.

При осмотре состояние больного удовлетворительное. Истощен. Кожные покровы бледные. Пульс 86 в минуту. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. В левой надключичной области пальпируется плотный увеличенный лимфатический узел.

При рентгеноскопии желудка выявлены наличие жидкости натощак, ригидность стенок, отсутствие перистальтики и сужение просвета в антральном отделе желудка. Барий задерживается в желудке до 18 ч.

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2. Какое лечение показано больному?

Задача 34

У больного, направленного в стационар врачом поликлиники с диагнозом «пупочная грыжа», хирург обнаружил в области пупочного кольца плотное малоподвижное округлое образование диаметром 2 см, не вправляющееся в брюшную полость. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Из анамнеза установлено, что больной за последние 6 мес значительно похудел. Испытывает отвращение к мясной пище, беспокоят отрыжка, чувство тяжести после еды.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какими инструментальными методами можно установить характер заболевания?

Задача 35

Больной, 74 года, поступил в клинику с жалобами на затруднение прохождения пищи по пищеводу, постоянную отрыжку, резкое похудание.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Истощен. Пульс 80 в минуту. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Диурез снижен.

При рентгеноскопии с барием установлены сужение абдоминального отдела пищевода, изъеденность контуров кардиального отдела желудка и отсутствие перистальтики в этой зоне. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в печени обнаружены множественные узловые образования от 1 до 3 см в диаметре.

1. Дайте развернутый диагноз заболевания.

2. Какое лечение показано больному?

Задача 36

У больного, 50 лет, диагностирован рак тела желудка. Больной в плановом порядке оперирован. На операции обнаружено, что опухоль размером 5x5 см расположена в теле желудка, прорастает все слои его стенки; прорастания опухоли в соседние органы не выявлено. Метастазов в печени нет. Увеличены единичные парааортальные лимфатические узлы.

1. Укажите стадию заболевания.

2. Какая операция показана больному?

Задача 37

У больного, 52 года, при гастроскопии обнаружен полип антрального отдела желудка. Выполнена эндоскопическая полипэктомия. При гистологическом исследовании удаленного полипа обнаружена аденокарцинома.

1. В каком лечении нуждается больной?

2. Если нужна операция, каков должен быть ее объем?

Задача 38

Больная, 72 года, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, головокружение, черный стул. Была однократная рвота цвета кофейной гущи.

При осмотре обращает на себя внимание резкое истощение больной. Кожные покровы бледные. Пульс 120 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень увеличена, бугристая. Определяется асцит. При экстренной гастроскопии обнаружено, что у больной имеются распадающаяся опухоль верхней трети тела желудка, продолжающееся кровотечение из опухоли.

1. Укажите характер и стадию заболевания.

2. Какое лечение показано больной?

Задача 39

Больная, 76 лет, поступила в клинику с жалобами на сильные боли по всему животу, которые появились 8 ч тому назад. В последние месяцы значительно похудела.

Объективно состояние тяжелое. Кожные покровы бледные; истощена. Пульс 112 в минуту. АД 100/70 мм рт.ст. Язык сухой. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации имеются напряжение мышц и симптом Щеткина—Блюмберга по всему животу.

Больная экстренно оперирована. На операции обнаружено, что в брюшной полости до 500 мл мутного выпота с неприятным запахом. По малой кривизне желудка имеется опухоль с перфорацией.

1. Укажите полный диагноз.

2. Что следует предпринять хирургу?

Задача 40

Больной, 60 лет, оперирован по поводу рака антрального отдела желудка. На операции обнаружена опухоль 8 см в диаметре, прорастающая все слои желудка. Имеются единичные увеличенные лимфатические узлы в малом сальнике. Метастазов в других органах не найдено.

1. Какая стадия заболевания (TNM)?

2. Какая операция показана больному?

3. Укажите объем оперативного вмешательства.

Ситуационные задачи по теме «Острый холецистит и желчно-каменная болезнь»

Задача 41

Больная, 48 лет, поступила в клинику на третий день заболевания с жалобами на сильные постоянные боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры тела до 38 °С.

Состояние больной тяжелое, число дыханий 30 в минуту, пульс ПО в минуту, язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяются симптом Щеткина—Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Количество лейкоцитов в крови – 18х10 ⁹/л.

Больной назначено консервативное лечение. Через 6 ч от поступления внезапно появились сильные боли в животе, выступил холодный пот, пульс 120 в минуту, живот резко болезненный и напряженный, положительный симптом Щеткина—Блюмберга во всех отделах.

1. С каким заболеванием поступила больная в стационар?

2. Какое осложнение основного заболевания развилось у больной?

3. Что следует предпринять в этой ситуации?

Задача 42

Больная, 57 лет, поступила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры тела до 38 °С. Страдает бронхиальной астмой с явлениями дыхательной недостаточности.

Состояние больной тяжелое, число дыханий 30 в минуту, пульс ПО в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяются симптом Щеткина—Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Количество лейкоцитов в крови – 18хЮ ⁹/л.

1. Поставьте правильный диагноз.

2. Какое лечение показано больной?

3. Если больную надо оперировать, то какое оперативное вмешательство следует произвести?

4. Под каким обезболиванием?

Задача 43

У больного, 68 лет, 3 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировался. Через 10 ч вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный и нарастающий характер. Была повторная рвота желчью. Температура тела повысилась до 38 "С. Ранее при холецистографии были выявлены конкременты в желчном пузыре.

Состояние больного средней тяжести, пульс 98 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот резко напряжен и болезнен в правом подреберье. Симптомы Ортнера и Мюсси положительные, симптом Щеткина—Блюмберга положительный только в правом подреберье.

1. Поставьте правильный диагноз.

2. Укажите лечебную тактику.

Задача 44

Во время операции по поводу острого флегмонозного холецистита хирург отметил, что ширина общего желчного протока равна 15 мм, в нем пальпаторно определяются 2 конкремента. При интраоперационной холангиографии отмечен хороший сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. После удаления желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь с хлопьями фибрина.

1. Как следует расценить имеющиеся изменения в общем желчном протоке?

2. Что в связи с этим должен предпринять хирург?

Задача 45

Больная, 50 лет, потупила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желудочным содержимым, повышение температуры тела до 38 "С, желтушность кожных покровов и склер.

Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки иктеричные. Число дыханий 24 в минуту, пульс 90 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина—Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Количество лейкоцитов крови – 18х10 ⁹/л. Билирубин крови: 82 (общий), 65 (прямой), 17 (непрямой) мкм/л.

Проводимая консервативная терапия оказалась неэффективна. Явления перитонита прогрессируют.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Нужно ли больную оперировать?

4. Если да, то укажите объем оперативного вмешательства.

Задача 46

Больная, 68 лет, поступила в клинику на 3-й день от начала заболевания. Заболела остро, когда после погрешности в диете появились сильные боли в правом подреберье, принявшие постоянный характер. Боли иррадиировали в правую лопатку, сопровождались тошнотой и повторной рвотой желчью. Температура тела повысилась до 38,4 °С.

Проведена интенсивная инфузионно-детоксикационна терапия. На фоне этого лечения отметила снижение интенсивности болей в правом подреберье, уменьшение слабости и сухости во рту, исчезновение гипертермии. Однако в последние 4 дня отметила появление вечерних ознобов с проливными потами, на фоне повышения температуры тела до 38 "С.

При осмотре состояние больной средней тяжести, пульс 88 в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера и Мюсси положительны, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Количество лейкоцитов в крови – 14х10 ⁹/л.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какими исследованиями можно его подтвердить?

3. Как следует лечить больную?

Задача 47

Больная, 52 года, поступила в клинику через сутки от начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошноту, повторную рвоту желчью, не приносящую облегчение, повышение температуры тела до 37,5 "С.