Текст книги "Хирургические болезни"

Автор книги: Александр Кириенко

Соавторы: Вячеслав Андрияшкин,Василий Семиков,Александр Шулутко
сообщить о нарушении

Текущая страница: 5 (всего у книги 12 страниц)

Тромбоэмболия легочных артерий

Необходимо знать

Общие вопросы.Определение понятия. Распространенность тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), значение для клинической практики.

Этиология и патогенез.Источники ТЭЛА, причины развития. Патогенез и характер гемодинамических расстройств и нарушений дыхания, обусловленных ТЭЛА. «Судьба» тромбоэмболов в сосудистом русле легких, причины и сроки развития инфарктной пневмонии. Понятие об остром и хроническом легочном сердце, хронической постэмболической легочной гипертензии.

Клиническая симптоматика.Зависимость клинических проявлений от распространенности эмболической окклюзии легочного сосудистого русла и исходного кардиореспираторного статуса больного. Значение выявления источника ТЭЛА.

Инструментальная диагностика.Возможности рутинных методов – ЭКГ и обзорной рентгенографии грудной клетки. Перфузионная сцинтиграфия легких как метод скрининга ТЭЛА. Значение УЗИ (эхокардиографии и ультразвукового сканирования вен), ангиопульмонографии, зондирования правых отделов сердца и контрастной КТ в диагностике ТЭЛА, ее последствий и осложнений.

Дифференциальная диагностика.Отличия ТЭЛА от инфаркта миокарда, пневмонии, позиционного (длительного сдавления) синдрома, гемо– и гидроперикарда, септического шока.

КлассификацияТЭЛА в зависимости от уровня эмболической окклюзии, степени нарушения перфузии легких, характера гемодинамических расстройств в большом и малом круге кровообращения, наличия осложнений.

Лечение.Консервативные мероприятия, необходимые у больных с ТЭЛА; значение и возможности антикоагулянтной и тромболитической терапии. Показания и методы хирургического лечения массивной легочной эмболии.

Профилактика(первичная и вторичная) ТЭЛА, значение анти-коагулянтных средств и хирургических методов (прямых и эндоваскулярных).

Необходимо уметь

1. Целенаправленно собрать жалобы и анамнез больного с подозрением на ТЭЛА.

2. Наметить план необходимого обследования для подтверждения диагноза ТЭЛА, определения тяжести поражения легочного сосудистого русла и выраженности гемодинамических расстройств, выявления источника эмболии.

3. Интерпретировать данные ЭКГ, эхокардиографии, перфузионной сцинтиграфии, ангиопульмонографии и контрастной КТ.

4. Назначить необходимые лабораторные исследования для контроля эффективности и безопасности лечения гепарином (нефракционированным или низкомолекулярным) и непрямыми антикоагулянтами.

5. Определить целесообразные меры профилактики ТЭЛА и ее рецидива у терапевтического и хирургического контингента госпитальных больных.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, A. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С. 261–282.

Дополнительные источники информации

Савельев B. C.Флебология: руководство. – М.: Медицина, 2001. – 664 с.

Савельев B. C., Матюшенко А. А., Леонтьев С. Г. и др.Тромбоэмболия легочных артерий: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред.

B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 3. – С. 900–921.

Савельев B. C., Яблоков Е. Г., Кириенко А. И.Массивная эмболия легочных артерий. – М.: Медицина, 1990. – 336 с.

Хроническая венозная недостаточность

Необходимо знать

Общие сведения.Определение понятия «хроническая венозная недостаточность» (ХВН). Причины развития. Статистические данные, характеризующие заболеваемость. Особенности венозного оттока из нижних конечностей. Роль клапанного аппарата и мышечно-венозной помпы.

Основные черты патологии.Характеристика заболеваний, приводящих к ХВН. Факторы, предрасполагающие и провоцирующие развитие этого патологического состояния. Роль гравитационного фактора, ортостаза, флебостаза и венозной гипертензии. Значение «лейкоцитарной агрессии» в поражении клапанного аппарата вен и развитии трофических изменений тканей нижних конечностей. Понятие о венозном рефлюксе (по глубоким, перфорантным и подкожным венам). Его роль в патогенезе трофических расстройств – возникновении целлюлита, липодерматосклероза и трофической язвы.

Клиническая классификацияхронических заболеваний вен (международная по СЕАР). Отечественная классификация варикозной болезни, учитывающая локализацию поражения, вид венозного реф-люкса, характер (класс) поражения, выраженность ХВН и наличие осложнений.

Клиническая симптоматика.Субъективные (жалобы больных) и объективные симптомы ХВН. Характеристика болевого, отечного, судорожного и варикозного синдрома. Выраженность и особенности появления симптомов варикозной и посттромботической болезней, венозной дисплазии. Физикальное определение состояния подкожных, перфорантных и глубоких вен.

Инструментальная диагностика.Задачи, которые должны быть решены с помощью специального инструментального исследования. Информация, предоставляемая ультразвуковыми, радионуклидными и рентгеноконтрастными методами. Показания к их применению, возможности в определении причин ХВН.

Дифференциальная диагностикапричин ХВН. Отличия этого синдрома от острого венозного тромбоза, хронической артериальной недостаточности; отечного синдрома при недостаточности кровообращения, почечной недостаточности и лимфостазе; поражений суставов нижних конечностей и позвоночника; врожденных и приобретенных артериовенозных свищей.

Лечение.Цели и основные направления лечения ХВН. Коррекция образа жизни, ограничение статических нагрузок. Значение и методы компрессионной терапии, применения фармакологических средств. Флебосклерозирующее лечение – показания и методы. Показания к хирургическому лечению варикозной болезни. Операции разобщения глубоких и подкожных вен: перевязка и пересечение большой и малой подкожных вен в области соустья, надфасциальная и субфасциальная диссекция перфорантных вен (прямая – операция Линтона и эндоскопическая). Способы оперативного устранения варикозных подкожных вен: операция Бебкокка, лазерная и радиочастотная облитерация, операция Нарата, мини-флебэктомия. Возможности хирургического лечения посттромботической болезни и венозных дисплазии.

Лечение осложнений.Неотложные мероприятия при кровотечении из варикозных вен. Консервативное лечение трофических язв. Особенности фармакотерапии и местного лечения в зависимости от фазы раневого процесса. Современные перевязочные средства. Оперативные вмешательства на венозной системе и пластическое закрытие язв. Особенности консервативного и хирургического лечения варикотромбофлебита.

Прогнозв отношении жизни и трудоспособности при различных хронических заболеваниях вен.

Необходимо уметь

1. Выяснить жалобы и правильно собрать анамнез у больного ХВН.

2. Клинически обследовать больного с хроническими заболеваниями вен и правильно оценить результаты физикального обследования.

3. Обосновать необходимость выполнения различных специальных методов обследования и правильно оценить их результаты.

4. Сформулировать и обосновать диагноз.

5. Провести дифференциальную диагностику заболеваний, приводящих к ХВН.

6. Обосновать лечебную тактику и определить объем операции у больных ХВН.

7. Назначить в нужном объеме консервативную терапию.

8. Дать рекомендации по профилактике заболевания.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – Т. 2. – С. 283–309.

Дополнительные источники информации

Савельев B. C., Золотухин И. А.Посттромбофлебитическая болезнь: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, A. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 3. – С. 922–938. Богачев В. Ю., Стойко Ю. М., Гаврилов С. Г., Кириенко А. И.

Варикозная болезнь: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред.

B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 3. – C.939–977.

Кириенко А. И., Кошкин В. М., Богачев В. Ю.Амбулаторная ангиология. – М.: Литтерра, 2007. – 327 с.

Чуриков Д. А., Кириенко А. И.Ультразвуковая диагностика болезней вен. – М.: Литтерра, 2006. – 93 с.

Острые нарушения мезентериального кровообращения

Необходимо знать

Общие вопросы.Кровоснабжение тонкой и толстой кишки. Венозный отток из этих отделов пищеварительного тракта.

Основные черты патологии.Причины и последствия нарушения кровотока по сосудам кишечника. Заболевания и патологические состояния, приводящие к мезентериальному тромбозу. Значение тромбофилий. Патогенез инфаркта кишечника. Особенности формирования венозного инфаркта. Время формирования артериального и венозного инфарктов кишечника. Зависимость локализации и распространенности поражения кишечника от уровня сосудистой окклюзии.

Классификацияпо механизмам (причинам) развития, состоянию кровообращения кишки и стадиям заболевания.

Клиническая симптоматика.Особенности симптоматики различных стадий заболевания (ишемии, инфаркта, перитонита). Ориентировочная их продолжительность. Характеристика болевого синдрома, рвоты, стула. Данные исследования сердечно-сосудистой системы, осмотра, пальпации и аускультации живота, ректального исследования. Клинические отличия эмболии и тромбоза брыжеечных артерий, венозного мезентериального тромбоза.

Лабораторная и инструментальная диагностика.Характеристика показателей белой крови. Значение и возможности абдоминальной аортоартериографии, ультразвукового исследования, лапароскопии. Диагностическая лапаротомия как последний этап диагностики при обоснованном подозрении на инфаркт кишечника.

Дифференциальная диагностикаот острой кишечной непроходимости, печеночной и почечной колики, острого панкреатита, пищевой токсикоинфекции.

Лечение.Хирургическая тактика. Оперативные способы восстановления мезентериального кровотока. Операции на кишечнике: резекция с анастомозом, обструктивная резекция, колостомия. Значение назоинтестинальной интубации, программируемой релапаротомии, интенсивной терапии в пред– и послеоперационном периодах. Отказ от хирургических манипуляций при тотальном поражении кишечника. Профилактика послеоперационных осложнений. Прогноз хирургических вмешательств, выполненных по поводу острых нарушений мезентериального кровообращения.

Необходимо уметь

1. Целенаправленно собрать анамнез при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения с учетом особенностей течения патологического процесса.

2. Провести осмотр пациента с предполагаемым заболеванием «острое нарушение мезентериального кровообращения» с определением характерных для этого заболевания симптомов.

3. Поставить предварительный диагноз, определить показания к экстренной госпитализации в хирургический стационар.

4. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.

5. Аргументированно провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, которые могут привести к перитониту.

6. Сформулировать и обосновать развернутый клинический диагноз.

7. Составить предварительный план возможного хирургического вмешательства.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – Т. 1. – С. 324–337.

Дополнительные источники информации

Савельев B. C., Андрияшкин В. В.Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 2. – С. 279–297.

Савельев B. C., Спиридонов И. В.Острые нарушения мезентериального кровообращения. – М.: Медицина, 1978. – 232 с.

Нарушения мозгового кровообращения

Необходимо знать

Общие вопросы.Анатомия сосудов головного мозга. Понятие о хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Эпидемиология ишемического инсульта.

Этиология и патогенезишемических расстройств мозгового кровообращения. Атеросклероз как наиболее частая причина ишемического инсульта. Значение патологической деформации сонных артерий, фиброзно-мышечной дисплазии, экстравазальной компрессии, травматического и спонтанного расслоения интимы. Роль виллизиева круга в компенсации кровотока по мозговым сосудам. Критическая величина редукции мозгового кровотока.

Классификация.Степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности по А. В. Покровскому.

Клиническая симптоматика.Общемозговые и очаговые неврологические признаки нарушения кровообращения и развития недостаточности кровоснабжения определенных отделов головного мозга. Понятие о транзиторных ишемических атаках. Ишемический инсульт как стадия сосудисто-мозговой недостаточности. Малый и большой (стойкий или завершенный) инсульт. Асимптомное поражение. Пальпаторное и аускультативное выявление нарушений проходимости брахиоцефального ствола и сонных артерий.

Инструментальная диагностика.Возможности и роль ультразвуковых (допплерография, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография) и рентгеновских (ангиография, контрастная КТ) исследований, МРТ.

Дифференциальная диагностикас опухолями головного мозга, эпилепсией, гипертонической энцефалопатией.

Лечение.Показания и противопоказания к хирургическому лечению окклюзирующих поражений внутренней сонной артерии и патологических ее деформаций. Необходимость операции при поражении позвоночных артерий и брахиоцефального ствола. Методы хирургического лечения – прямые и эндоваскулярные вмешательства на сонных, подключичных и позвоночных артериях, брахиоцефальном стволе. Послеоперационные осложнения.

Прогнозоперированных больных (по сравнению с неоперированными), дальнейшее их ведение.

Необходимо уметь

1. На основании жалоб и физикального исследования заподозрить хронические нарушения мозгового кровообращения.

2. Определить показания к дополнительному инструментальному обследованию и направлению на консультацию к сосудистому хирургу.

3. Назначить необходимые для профилактики ишемического инсульта медикаментозные средства.

4. Заподозрить наличие рестеноза мозговых артерий.

Основные источники информации

Казанчян П. О.Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность с точки зрения хирурга: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 3. – С. 731–762.

Дополнительные источники информации

Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В.Эпидемиология инсульта в России // Инсульт, 2003. – № 8. – С. 4–9.

Казанчян И. О., Валиков Е. А.Патологические деформации внутренних сонных и позвоночных артерий. – М.: МЭИ, 2005.

Покровский А. В., Белоярцев Д. Ф.Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность (окклюзионное поражение ветвей дуги аорты) // Клиническая ангиология, 2004. – Т. 1. – С. 734–804.

Суслина З. А., Варакин Ю. Я., Верещагин Н. В.Сосудистые заболевания головного мозга. – М.: Мед-Пресс-информ, 2006.

МОДУЛЬ 7

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА

Необходимо знать

Общие вопросы.Анатомия сердца, его камер и коронарного русла. Основные механизмы и физиологические параметры работы сердца.

Врожденные пороки

Необходимо знать

Общие вопросы.Определение понятия. Частота возникновения. Классификация по наличию и характеру аномального сброса крови, состоянию малого круга кровообращения. Принципы инструментальной диагностики. Стратегия лечения.

Открытый артериальный проток

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Клиническая картина и диагностика с использованием неинвазивных и инвазивных процедур.

Лечение:операции прямые и эндоваскулярные.

Прогноз:при естественном течении и после хирургического лечения.

Дефект межпредсердной перегородки

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Клиническая картина и диагностика с использованием неинвазивных и инвазивных процедур.

Лечение:характер и условия проведения прямых операций. Возможности транскатетерного закрытия дефекта.

Прогноз:при естественном течении и после хирургического лечения.

Дефект межжелудочковой перегородки

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Клиническая картина и диагностика.

Лечение:показания и противопоказания к хирургическому лечению; характер оперативных вмешательств.

Прогноз:при естественном течении и после хирургического лечения.

Тетрада Фалло

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Клиническая картина: внешний вид детей, особенности клинического течения порока и диагностики.

Лечение:операции радикальные и паллиативные.

Прогноз:при естественном течении и после хирургического лечения.

Коарктация аорты

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Клиническая симптоматика и инструментальная диагностика. Важность исключения порока у больных молодого возраста с тяжелой артериальной гипертензией.

Лечение:характер прямых операций, возможности эндоваскулярной коррекции.

Прогноз:при естественном течении и после хирургического лечения.

Необходимо уметь

1. На основании жалоб, анамнеза и физикального исследования заподозрить порок развития сердца.

2. Предложить план обследования больного.

3. Мониторировать состояние больных, перенесших оперативное лечение.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – Т. 2. – С. 121–136.

Хирургические болезни: учебник / под ред. М. И. Кузина. – М.: Медицина, 2002. – С. 473–489.

Дополнительные источники информации

Бокерия Л. А., Хасан А.Врожденные пороки сердца: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 3. – С. 447–486.

Внутренние болезни: учебник / под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, B. C. Моисеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. – Т. 1. -С. 146–166.

Приобретенные пороки

Необходимо знать

Общие вопросы.Что считать приобретенным пороком сердца. Основные причины формирования. Возможности профилактики.

Митральный стеноз

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Классификация по стадиям развития порока. Клиническая симптоматика, осложнения. Инструментальные методы диагностики.

Лечение:показания и противопоказания к хирургическому лечению. Операции прямые (закрытые и открытые) и эндоваскулярные.

Прогноз:при естественном течении и после хирургического лечения.

Недостаточность митрального клапана

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Клиническая картина и диагностика.

Лечение:характер и условия проведения прямых операций. Показания к хирургическому лечению. Протезирование и клапаносохраняющие операции. Послеоперационное ведение больных.

Прогноз:после хирургического лечения.

Пороки аортального клапана

Морфология и гемодинамическая сущность стеноза и недостаточности аортального клапана. Клиническая симптоматика, особенности течения остро развившейся аортальной недостаточности. Возможности компенсации, осложнения. Методы уточняющей диагностики. Показания к коронарографии.

Лечение:показания к оперативному лечению аортального стеноза и недостаточности. Методы хирургического лечения; использование механических и биологических протезов. Особенности послеоперационного ведения больных.

Прогноз:при естественном течении и после хирургического лечения.

Пороки трехстворчатого клапана

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Частота изолированного и сочетанного поражения. Клиническая симптоматика и инструментальная диагностика. Подходы к хирургической коррекции.

Хирургические аспекты инфекционного эндокардита

Условия, необходимые для развития септического эндокардита. Основные причины повреждения эндокарда и бактериемии. Значение иммунного статуса. Критерии диагностики. Показания и принципы лечения. Методы хирургической санации камер сердца и коррекции внутрисердечной гемодинамики. Профилактика возникновения и рецидива.

Необходимо уметь

1. На основании жалоб, анамнеза и физикального исследования заподозрить порок развития сердца.

2. Предложить план обследования больного.

3. Своевременно направить больного с пороком сердца в кардио-хирургический стационар.

4. Объективно оценить состояние больных, перенесших оперативное вмешательство на клапанах сердца.

5. Корректировать дозу непрямых антикоагулянтов у пациентов после клапанного протезирования.

6. На основании жалоб и анамнеза заподозрить септический эндокардит и назначить необходимое обследование.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. /под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – Т. 2. – С. 137–155.

Хирургические болезни: учебник / под ред. М. И. Кузина. – М.: Медицина, 2002. – С. 489–496.

Дополнительные источники информации

Бокерия Л. А.Приобретенные пороки сердца: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 3. – С. 487–533.

Бокерия Л. А.Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. – 2-е изд., доп. и перераб.: в 2 т. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2001.

Внутренние болезни: учебник / под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, B. C. Моисеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. – Т. 1. – С. 115–145.