Текст книги "Хирургические болезни"

Автор книги: Александр Кириенко

Соавторы: Вячеслав Андрияшкин,Василий Семиков,Александр Шулутко
сообщить о нарушении

Текущая страница: 9 (всего у книги 12 страниц)

Указанные симптомы развились после приема алкоголя, острой и жирной пищи. Подобные приступы были и раньше.

При осмотре состояние больной тяжелое. Кожные покровы чистые, лицо и отлогие места живота с цианотичным оттенком. Число дыханий 28 в минуту, пульс 100 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный и напряженный в правом подреберье и эпигастральной области, при глубокой пальпации выявляется болезненность левого подреберья и левой поясничной области. Дно желчного пузыря не пальпируется, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, положительный симптом Ортнера, симптомы Мерфи, Мюсси сомнительные. По данным ранее проведенной холецистографии, в желчном пузыре – множественные конкременты. Количество лейкоцитов крови – 12х10 ⁹/л.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какие исследования и лабораторные показатели помогут установить правильный диагноз?

Задача 48

Больную, 38 лет, оперируют по поводу острого холецистита, осложненного механической желтухой. При ревизии подпеченочного пространства обнаружен резко увеличенный, синюшно-багрового цвета желчный пузырь с обширными наложениями фибрина. Общий желчный проток диаметром 1,5 см. Пальпаторное его обследование затруднено из-за выраженной воспалительной инфильтрации тканей печеночно-двенадцатиперстной связки.

1. Какая форма острого холецистита обнаружена?

2. Какая операция будет выполнена в данном случае?

3. Какие интраоперационные исследования следует предпринять?

Задача 49

У больного, 60 лет, 2 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировался. Через 10 ч вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный характер. Была однократная рвота желчью. Температура тела повысилась до 37,4 "С. Ранее при ультрасонографии выявлены конкременты в желчном пузыре. Состояние больного удовлетворительное, пульс 92 в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, где не определяется каких-либо объемных образований. Симптомы Ортнера и Мюсси положительные, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Количество лейкоцитов в крови – 10х10 ⁹/л.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Укажите лечебную тактику.

Задача 50

Больная, 56 лет, поступила в клинику на 3-й день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желудочным содержимым, повышение температуры тела до 38 °С, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек.

Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки иктеричны. Число дыханий 24 в минуту, пульс 90 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина—Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Количество лейкоцитов в крови – 18х10 ⁹/л.

Проводимая консервативная терапия привела к улучшению состояния больной. Явления перитонита регрессировали. Болевой синдром купировался. Желчный пузырь уменьшился в размере, однако его дно продолжает определяться при глубокой пальпации. Сохраняется интенсивная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Билирубин крови – 120–90-30 мкм/л.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Если больную нужно оперировать, то укажите объем оперативного вмешательства.

Задача 51

У больной, 49 лет, срочно оперированной по поводу острого флегмонозного холецистита и механической желтухи, на операции обнаружено расширение общего желчного протока до 13 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. При интраоперационной холангиографии отмечена хорошая проходимость терминального отдела общего желчного протока.

1. Какой патологический процесс имеется во внепеченочных желчных протоках?

2. Что следует предпринять в связи с его наличием?

Задача 52

Больная, 48 лет, поступила в клинику на 3-й день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры тела до 38 °С.

Состояние больной средней тяжести. Число дыханий 24 в минуту, пульс 90 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяются симптом Щеткина– Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Количество лейкоцитов крови – 16х10 ⁹/л. На фоне проводимой консервативной терапии болевой синдром уменьшился, гипертермия исчезла. Однако в последующие 3 дня появились озноб, температура тела вновь повысилась до 38,5 °С, стала нарастать желтуха. Боли в животе не усилились, явления перитонита не нарастали. Билирубин крови – 80 мкм/л, лейкоциты крови – 18х109/л.

1. О каком осложнении острого холецистита можно думать?

2. Если больную нужно оперировать, то укажите объем оперативного вмешательства.

Задача 53

Больная, 78 лет, поступила в клинику на 3-й день заболевания, когда появились сильные постоянные боли в правом подреберье, неоднократная рвота. Боль иррадиировала в правую надключичную область. Температура тела повысилась до 38 °С. Ранее подобных приступов не было.

Состояние больной тяжелое. Кожные покровы чистые. Акроцианоз. На обеих голенях имеется умеренный отек. Частота дыхательных движений 26 в минуту. В легких при аускультации дыхание жесткое, единичные влажные хрипы. Частота сердечных сокращений 120 в минуту. Проба Штанге – менее 10 с. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный и напряженный в правом подреберье, где определяется дно желчного пузыря. Печень увеличена и выступает из-под реберной дуги на 6 см. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный в правом подреберье. Количество лейкоцитов крови – 18х10 ⁹/л.

Интенсивная инфузионная и медикаментозная терапия оказалась неэффективной.

1. Поставьте правильный диагноз.

2. Нужно ли больную оперировать?

3. Если да, то в каком объеме оперативного вмешательства она нуждается?

Ситуационные задачи по теме «Острый панкреатит»

Задача 54

У 18-летней больной, страдающей семейной гиперлипидемией 5-го типа, после приема жирной пищи появились боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота. Длительность заболевания – 12 ч.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Пульс 88 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках. Язык сухой, обложен. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий, болезненный в верхних отделах. Симптомы Мейо—Робсона и Воскресенского положительные. Симптом Ортнера отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено.

В лабораторных анализах: лейкоциты крови – 10х10 ⁹/л, гемоглобин – 131 г/л. В анализе мочи: белок – 0,033 г/л; глюкоза, кетоновые тела, эритроциты и лейкоциты отсутствуют. Диастаза мочи 1024 ЕД. Билирубин крови – 19 ммоль/л.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Какой диагностический метод необходимо применить в первую очередь?

3. Нужно ли больную экстренно оперировать?

4. Если нет, то какие лечебные мероприятия вы будете проводить?

Задача 55

У больной, 68 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, после погрешности в диете внезапно появились сильные боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота желчью, гипертермия до 37,6 °С, озноб. После приема но-шпы интенсивность болей уменьшилась. Через сутки появилась желтушность кожных покровов, боли в животе оставались.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы и склеры желтушны. Пульс 90 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Желчный пузырь не пальпируется. Лейкоциты – 10,2х10 ⁹/л. Билирубин крови – 60 мкмоль/л. Диастаза мочи 512 ЕД.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Выберите оптимальные методы инструментальной диагностики.

3. Выберите метод лечения.

Задача 56

У больного, 60 лет, во время операции по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита установлено, что на большом и малом сальнике имеются бляшки жирового некроза, пропитывание желудочно-ободочной связки желчью, в брюшной полости прозрачный серозный выпот. При интраоперационной холангиографии патологии не выявлено.

1. Какое сопутствующее заболевание развилось у больного?

2. Какие мероприятия необходимо произвести для уточнения диагноза?

3. Укажите возможный объем операции.

Задача 57

У больной, 35 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, после погрешности в диете внезапно появились боли в верхних отделах живота, многократная рвота.

При осмотре состояние больной тяжелое. Кожные покровы несколько бледные. Склеры субиктеричны. Пульс 120 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот несколько вздут, резко болезненный в верхних отделах, где определяется ригидность мышц передней брюшной стенки, в отлогих местах живота – притупление перкуторного звука. Симптом Щеткина– Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника ослаблена. Стула не было.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования вы выполните больному для уточнения диагноза?

Задача 58

У больного, 50 лет, оперируемого по поводу перитонита, через

2 нед от начала заболевания установлено, что во всех отделах брюшной полости имеется гнойный экссудат с массивными наложениями фибрина на париетальной и висцеральной брюшине. При вскрытии сальниковой сумки обнаружены множественные очаги некроза поджелудочной железы и гнойный экссудат. В области корня брыжейки тонкой кишки и в забрюшинном пространстве по ходу левой половины ободочной кишки имеется флюктуирующий инфильтрат, распространяющийся до левой подвздошной области. При рассечении париетальной брюшины в этих зонах выделилось значительное количество гноя и некротических тканей. Другой патологии не выявлено.

1. Укажите основное заболевание и его осложнения.

2. Выберите рациональную хирургическую тактику.

Задача 59

У больной, 62 года, страдающей желчно-каменной болезнью, холе-дохолитиазом, выполнены эндоскопическая папиллотомия, литоэкстракция конкремента диаметром 0,6x0,8 см из терминального отдела: общего желчного протока. Через 12 ч после операции появились боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, рвота с примесью желчи, задержка стула и газов.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, склеры субиктеричны. Пульс 92 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, сухой. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптомы Ортнера, Кера, Щеткина—Блюмберга отрицательные, Мейо—Робсона и Воскресенского – положительные. Кишечные шумы выслушиваются. Диурез не нарушен. Лейкоциты крови 10х10 ⁹/л, гемоглобин – 118 г/л, палочкоядерные лейкоциты – 6%; диастаза мочи – 512 ЕД. Общий билирубин – 21 ммоль/л.

1. Какое осложнение развилось у больной?

2. Какое дополнительное исследование целесообразно выполнить?

3. Укажите лечебную тактику.

Задача 60

У больного, 33 года, перенесшего полгода назад жировой панкрео-некроз, в эпигастрии и левом подреберье появилось опухолевидное образование размером 15x20 см, малоболезненное. Температура тела не повышалась. При рентгеноскопии желудка установлено, что желудок оттеснен кпереди, петля двенадцатиперстной кишки развернута.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Какова должна быть программа обследования больного?

3. От каких заболеваний необходимо дифференцировать это патологическое состояние?

4. Какое лечение показано больному?

Задача 61

У больного, 40 лет, оперируемого через 4 сут от начала заболевания по поводу перитонита неясной этиологии, во время операции установлено, что в брюшной полости имеется до 150 мл прозрачного выпота в верхних отделах. В области двенадцатиперстной кишки определяются отек забрюшинной клетчатки с желчным пропитыванием тканей и бляшки стеатонекроза; желчный пузырь увеличен в размерах, тонкостенный, несколько напряжен, сероза его гипе-ремирована без наложений фибрина, пальпаторно конкрементов нет. Общий желчный проток тонкостенный, диаметром 0,7 см, конкрементов не содержит. При ревизии полости сальниковой сумки выявлено до 30 мл светло-желтого выпота, головка поджелудочной железы увеличена в размерах до 4 см, с очагами стеатонекроза. Другой патологии не выявлено.

1. Укажите диагноз.

2. Каков должен быть объем операции?

Задача 62

Больного, 52 года, перенесшего год назад жировой панкреонекроз с формированием ложной кисты поджелудочной железы, в течение 3 дней беспокоят тупые боли в эпигастрии, гипертермия до 39 "С, озноб, однократная рвота, отсутствие аппетита.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, сухие. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Пульс 100 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, суховат. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, где нечетко пальпируется объемное образование 10x10 см. Перитонеальных симптомов нет. Кишечные шумы выслушиваются. «Шум плеска» в желудке натощак не определяется. Склонность к запору. Дизурии нет. В общем анализе крови лейкоциты – 13х10 ⁹/л, палочкоядерные лейкоциты – 12%, гемоглобин – 112 г/л, калий 3,5 мэкв/л, общий белок – 59 г/л, диастаза мочи – 64 ЕД. При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости патологии не выявлено.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Какие инструментальные диагностические методы следует использовать?

3. Какова должна быть лечебная тактика?

Задача 63

У больного, 45 лет, перенесшего 3 мес назад панкреонекроз, имеются жалобы на тупые боли в верхних отделах живота после приема пищи.

Состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Пульс 78 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания всеми отделами. В верхних отделах живота определяется объемное образование, умеренно болезненное, неподвижное. Перитонеальных явлений нет. Перистальтика отчетливая. Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови в пределах нормы.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Какие инструментальные методы следует использовать для обследования больного?

3. Если больного необходимо оперировать, укажите оптимальный вариант оперативного вмешательства.

Задача 64

У больного, 38 лет, после приема алкоголя появились выраженные боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота. Принимал но-шпу без эффекта.

Состояние тяжелое. Кожные покровы лица гиперемированы, сухие. В легких жесткое дыхание, ослаблено слева. Пульс 120 в минуту, АД 150/90 мм рт.ст. Язык сухой, обложен бурым. Живот увеличен в объеме, участвует в акте дыхания ограниченно в верхних отделах, болезненный в эпигастрии, где определяются ригидность мышц и симптом Щеткина– Блюмберга. Перистальтика кишечника отсутствует. Стула не было.

При УЗИ установлено, что поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры ее неровные с очагами повышенного отражения. В сальниковой сумке небольшое количество жидкости. Желчный пузырь не изменен. Гепатикохоледох обычных размеров. В брюшной полости определяется свободная жидкость.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Какие анализы и инструментальные методы целесообразно выполнить?

3. Какова должна быть лечебная тактика?

Задача 65

У больного, 30 лет, находящегося на лечении по поводу деструктивного панкреатита на 14-е сутки заболевания появились гектическая лихорадка, озноб, пульс 120 в минуту, рвота, болезненный инфильтрат в эпигастрии. Лейкоциты крови 15х10 ⁹/л, палочкоядерных элементов 16%, общий белок крови – 59 г/л, гипокальциемия.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Какие методы топической инструментальной диагностики развившегося осложнения следует использовать?

3. Выберите оптимальную лечебную тактику.

Задача 66

Больному с подозрением на «острый живот» выполнена лапароскопия, при которой выявлены геморрагический выпот в объеме 600 мл и множественные бляшки стеатонекроза на большом сальнике и брюшине.

1. Укажите диагноз и форму заболевания.

2. Какую лечебную тактику выберите в этой ситуации?

Задача 67

У больного, 40 лет, с 6-летним анамнезом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, остро возникли боли в эпигастрии опоясывающего характера, многократная рвота. При поступлении в стационар имелись следующие лабораторные показатели: лейкоциты – 10х10 ⁹/л, гемоглобин – 145 г/л, билирубин – 21,7 ммоль/л, диастаза мочи – 1024 ЕД.

1. О каком заболевании необходимо думать?

2. Какова предположительно форма заболевания?

3. Выберите необходимые исследования для уточнения диагноза.

Ситуационные задачи по теме «Заболевания щитовидной железы»

Задача 68

У больной, 28 лет, после недавно перенесенной фолликулярной ангины появились раздражительность, утомляемость, повышенное потоотделение, стало беспокоить учащенное сердцебиение, в течение месяца похудела на 18 кг.

При осмотре обнаружены диффузное увеличение обеих долей щитовидной железы, заметное на глаз, выраженный экзофтальм, положительные глазные симптомы Кохера и Мебиуса, неустойчивость в позе Ромберга. Щитовидная железа при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, диффузно увеличена до Ш степени по О. В. Николаеву, узлы в ней не пальпируются. Больная резко пониженного питания, кожные покровы влажные и горячие на ощупь, тремор рук и всего тела (синдром «телеграфного столба»). Пульс 120 в минуту, мерцательная аритмия. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца.

1. С каким заболеванием вы встретились?

2. Какие другие заболевания щитовидной железы, проявляющиеся тиреотоксикозом, следует исключить?

3. Какова степень тяжести тиреотоксикоза в данном случае?

4. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза, и какие результаты этих исследований вы ожидаете получить?

5. Как лечить больную, и какие возможны пути развития заболевания на фоне лечения?

6. В случае необходимости оперативного лечения какую операцию следует выполнить?

Задача 69

У 30-летнего мужчины вы впервые выявили диффузный токсический зоб IV степени в сочетании с эндокринной офтальмопатией. Тиреотоксикоз тяжелого течения. При УЗИ щитовидная железа увеличена в размере, трахея смещена одной из долей, объем щитовидной железы составляет 69 мл. Концентрация ТТГ = 0, десятикратное повышение титра антител к рецептору ТТГ.

1. Какой метод лечения и почему следует предпринять?

2. Если необходима операция, то в какие сроки следует оперировать больного?

3. Какой должен быть объем оперативного вмешательства и почему?

Задача 70

При профилактическом осмотре у больной, 32 года, обнаружено опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы размером 5x4x3 см, плотноэластической консистенции. Образование деформирует шею и смещает трахею. Шейные лимфоузлы не увеличены. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Клинически эутиреоз.

1. Каков будет ваш рабочий клинический диагноз?

2. Какие исследования и для чего необходимо выполнить в первую очередь?

3. Какие результаты вы вероятнее всего ожидаете получить при цитологическом исследовании биоптата?

4. Если при цитологическом исследовании будет верифицирован пролиферирующий коллоидный зоб, какой метод лечения и почему следует выбрать?

Задача 71

Больной, 39 лет, по поводу диффузного тиреотоксического зоба произведена операция – субтотальная резекция щитовидной железы. После операции больная стала беспокойной, появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек, подергивание мышц лица, симптом «руки акушера», положительный симптом Хвостека. Голос осипший, «лающий» кашель, беспокоит поперхивание при глотании жидкостей.

1. Какие осложнения оперативного вмешательства случились?

2. Какие методы исследования следует выполнить в данной ситуации, и каких результатов этих исследований следует ожидать?

3. В чем заключаются первоочередные и последующие лечебные мероприятия?

4. Каковы дальнейшие перспективы?

Задача 72

У больной, 28 лет, через несколько дней после перенесенного гриппа вновь повысилась температура до субфебрильных цифр, появились боли в области щитовидной железы с иррадиацией в ухо. При осмотре щитовидная железа увеличена до III степени, резко болезненная при пальпации. Имеются клинические признаки легкого тиреотоксикоза. При УЗИ щитовидной железы отмечается выраженная неоднородность и гипоэхогенность ткани долей.

1. Нужны ли дополнительные методы исследования для постановки диагноза, и какие, или диагноз вам полностью ясен?

2. Что является причиной заболевания?

3. Чем объясняется тиреотоксикоз?

4. Какой метод лечения больной вы выберете?

5. Какие возможны исходы лечения?

6. Каков прогноз в отдаленные сроки?

Задача 73

У больной, 29 лет, при профилактическом ультразвуковом обследовании выявлено узловое образование правой доли щитовидной железы размером 1,5x2x1 см. На ультразвуковой сканограмме контуры узла нечеткие, волнистые, структура гипоэхогенная, неоднородная, отмечается микрокальцификация. При пальпации образование плотное, безболезненное, лимфатические узлы на шее не пальпируются. Клинически эутиреоз. Эндокринолог назначил исследование крови на гормоны и сцинтиграфию щитовидной железы с Тс-99. Концентрация Т ₄и ТТГ в крови в пределах нормы, на сцинтиграмме – «холодный узел» в правой доле щитовидной железы. Эндокринолог предписал прием L-тироксина. При повторном УЗИ, выполненном через 6 мес, обнаружено увеличение размеров узла в 1,5 раза. Больная обратилась к хирургу, который выполнил пункционную биопсию узлового образования. При цитологическом исследовании пунктата образования видны клетки фолликулярного эпителия, строящие сосочковые структуры, единичные лимфоциты.

1. Какие ошибки совершил эндокринолог?

2. Какой гистологический тип опухоли диагностирован?

3. Как вы будете лечить больную?

4. В каком объеме следует выполнить операцию?

Задача 74

У больной, 45 лет, при пальпации выявлено узловое образование диаметром 2 см в правой доле щитовидной железы. Клинически выражены симптомы повышения функции щитовидной железы. На сцинтиграмме с Тс-99 в правой доле щитовидной железы определяется очаг высокого накопления радиофармпрепарата – «горячий» узел, контралатеральная доля не накапливает радионуклида совсем.

1. Достаточно ли информации для постановки диагноза или необходимо выполнить дополнительные методы исследования?

2. Вы поставили правильный диагноз. Как следует лечить эту больную?

3. Что необходимо сделать перед началом лечения?

Задача 75

Больная, 25 лет, обратилась к хирургу в связи с объемным образованием в области шеи. При осмотре в правой доле щитовидной железы пальпируется плотный, смещающийся при глотании узел размером 3x4x3 см. Выполнена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия. Цитологическое заключение свидетельствует о фолликулярной неоплазии.

1. Какие два заболевания следует иметь в виду в данной ситуации?

2. Можно ли до операции на цитологическом уровне исследования точно определить характер процесса?

3. В каком объеме следует выполнить операцию?

Задача 76

На прием к эндокринологу пришла женщина, 54 года, которой два месяца тому назад была выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу многоузлового токсического зоба IV степени. Результат гистологического исследования – коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб с регрессивными изменениями, в правой доле щитовидной железы инкапсулированная папиллярная микрокарцинома размером 0,4x0,5x0,3 см. Опухоль явилась случайной гистологической находкой. Больная жалуется на сухость кожи, отеки на лице, вялость, сонливость, выпадение волос. При осмотре послеоперационный рубец без признаков воспаления, шейные лимфоузлы не увеличены. При УЗИ с обеих сторон от трахеи визуализируются небольших размеров тиреоидные остатки (0,5x0,5x0,5 см) без узловых образований.

1. Какая стадия рака щитовидной железы у больной?

2. Нужно ли удалять остатки тиреоидной ткани?

3. Чем обусловлены жалобы больной, и что необходимо сделать?

Задача 77

Больная, 35 лет, обратилась с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхности шеи, которое быстро увеличилось в размере. Температура тела не повышалась. Около 15 лет назад проживала в регионе с повышенным радиоактивным фоном. Несколько месяцев тому назад при УЗИ щитовидной железы в правой доле выявлено узловое образование размером 0,3x0,4 см. При осмотре в области шеи, кпереди от правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируется плотный, безболезненный лимфатический узел размером 2x2,5x1,5 см. Щитовидная железа не увеличена, пальпаторно в ней узловые образования не определяются. При повторном УЗИ в центре правой доли щитовидной железы определяется узловое образование размером 1x1x0,5 см, гипоэхогенное, без четких контуров, с микрокальцификатами.

1. Каков наиболее вероятный диагноз?

2. Что нужно для верификации диагноза?

3. В каком объеме нужно выполнить операцию?

Ситуационные задачи по теме «Заболевания молочных желез»

Задача 78

У пациентки, 60 лет, в проекции верхненаружного квадранта левой молочной железы определяется малоподвижное, безболезненное, плотное, округлое образование размером 3x2x2 см. Кожные покровы в проекции новообразования изменены по типу «лимонной корки». Кроме того, по переднеподмышечной линии, в третьем межреберье слева определяется плотное, округлое, безболезненное, подвижное! образование диаметром около 1 см. Патологических выделений из! соска и асимметрии молочных желез нет. На рентгенограмме легких—j слева определяются незначительный гидроторакс и несколько мелких округлых теней в паренхиме.

1. С каким заболеванием вы встретились?

2. Как трактовать пальпируемое образование в подмышечной области?

3. О чем могут свидетельствовать изменения легких и плевры?

4. Как верифицировать диагноз?

5. Каков прогноз заболевания?

Задача 79

Пациентка, 25 лет, кормящая мать, обратилась с жалобами на боли в правой молочной железе, покраснение кожи над ней и повышение температуры тела до 39,0 "С. Визуально определяется покраснение кожных покровов в области нижненаружного квадранта правой молочной железы. Пальпаторно выявляются инфильтрация и флюктуация в этой зоне. Кожа в области правого соска мацерирована, шелушится.

1. С каким заболеванием вы встретились?

2. Какова его вероятная причина?

3. Какие должны быть тактика и метод лечения?

4. Укажите прогноз заболевания.

Задача 80

Пациентка, 32 года, обратилась с жалобами на наличие пальпируемого «узелка» в правой молочной железе, болезненные ощущения в зоне этого образования во время месячных. При осмотре молочные железы симметричны, кожные покровы нормальной окраски, соски без видимой патологии. Пальпаторно, в области верхненаружного квадранта, определяется плотное, подвижное, безболезненное образование, диаметром около 8 мм. Патологических выделений из соска нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

1. С каким заболеванием вероятнее всего вы встретились?

2. Какие мероприятия необходимы прежде всего для верификации диагноза?

3. Какова тактика лечения?

4. Какие варианты развития ситуации возможны, и о чем необходимо предупредить пациентку?

Задача 81

Пациентка, 40 лет, обратилась с жалобами на наличие пальпируемого «узелка» в правой молочной железе, болезненные ощущения в области «узелка» и покраснение кожи над ним. При внешнем осмотре молочные железы симметричны, кожные покровы нормальной окраски, соски без видимой патологии. Пальпаторно, в области нижненаружного квадранта, определяется мягкоэластическое, подвижное, болезненное образование, диаметром около 10 мм. Патологических выделений из соска нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

1. С каким заболеванием вы вероятнее всего встретились?

2. Какие мероприятия необходимы прежде всего для уточнения диагноза?

3. Какова тактика лечения?

4. Насколько целесообразно выполнение МРТ молочной железы в данном случае?

Задача 82

У пациентки, 70 лет, в проекции нижненаружного квадранта левой молочной железы определяется малоподвижное, безболезненное, плотное образование размером 5x4x3 см. Кожные покровы в проекции новообразования изменены по типу «лимонной корки». Кроме того, имеет место умбиликация соска. Патологических выделений из соска нет.

1. С каким заболеванием вы встретились?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для решения вопроса о характере лечения пациентки?

3. Как верифицировать диагноз?

4. От чего зависит прогноз заболевания?

5. Какой вариант лечения предполагается в данном случае?

Задача 83

У пациентки, 65 лет, на границе наружных квадрантов определяются инфильтрация с размягчением в центре и гиперемия кожи. Температура тела 38,0 °С. При диагностической пункции инфильтрата в области размягчения получен гной.

1. Какие заболевания могут иметь подобную клиническую картину?

2. Какова тактика лечения?

3. От чего зависит тактика лечения в данном случае?

4. При необходимости хирургического лечения в каком направлении должен быть выполнен кожный разрез?

Задача 84

В больницу доставлена пациентка, 45 лет, с объемным образованием правой молочной железы, занимающим оба верхних квадранта. Кожные покровы над новообразованием с множественными изъязвлениями, участками некроза мягких тканей и с признаками продолжающегося кровотечения из области одного из изъязвлений. Пальпируются увеличенные безболезненные подключичные и подмышечные лимфатические узлы справа. Пациентка в сознании. Кожные покровы бледные. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 78 в минуту. Гемоглобин – 95 г/л, гематокрит – 30%. Известно, что около года назад пациентка самостоятельно обнаружила объемное образование в правой молочной железе, но к врачам не обращалась даже тогда, когда появились изъязвления и некроз тканей молочной железы.

1. С каким заболеванием вы столкнулись?

2. Какова тактика ваших действий в данной ситуации?

3. Какой характер будет носить лечение данной пациентки?

4. О какой стадии процесса идет речь?

5. В случае необходимости хирургического лечения какая операция показана этой больной?

Ситуационные задачи по теме «Заболевания легких, плевры и средостения»

Задача 85

У больного, находящегося в стационаре по поводу острого панкреатита, на третьи сутки при аускультации выявлено ослабление дыхания в задненижних отделах грудной клетки слева. При рентгенографии обнаружены признаки наличия жидкости в плевральной полости слева.

1. Чем осложнилось течение панкреатита?

2. Каковы ваши действия?

Задача 86

У больного диагностирован абсцесс легкого. Лечащим доктором выполнена пункция полости абсцесса с целью эвакуации гноя. При контрольной рентгенографии через сутки выявлен коллапс легкого с горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости. При осмотре больного – выраженный отек, болезненность и инфильтрация мягких тканей грудной клетки в зоне пункции.