Текст книги "Хирургические болезни"

Автор книги: Александр Кириенко

Соавторы: Вячеслав Андрияшкин,Василий Семиков,Александр Шулутко
сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 12 страниц)

3. Какое лечение необходимо рекомендовать пациенту?

4. Если вы рекомендуете хирургическое лечение, какие оперативные методы могут быть использованы в данном случае?

5. Какие консервативные методы следует рекомендовать пациенту?

Задача 126

Пациент, 47 лет, последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе. Полгода назад отметил, что боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении 150–200 м, в это же время произошло снижение потенции. В последнее время стал возникать боли за грудиной при физической нагрузке.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на протяжении обеих нижних конечностей.

При рентгеноконтрастной ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры ее неровные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали. Кроме того, пациенту выполнена коронарография, на которой обнаружены стенозы передней нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии.

1. Какой синдром имеется у больного?

2. Какова природа заболевания?

3. Нужна ли больному операция на аортоподвздошной зоне?

4. Если да, то какая?

5. Избавит ли эта операция больного от импотенции?

6. Необходимо ли пациенту вмешательство на коронарных сосудах?

7. Если да, то какое?

8. Если вы решили, что больного следует оперировать и на брюшной аорте, и на коронарных артериях, то какое вмешательство и почему должно быть первым?

Задача 127

Пациент, 55 лет, находится в хирургической клинике с жалобами на постоянные боли в левой стопе, усиливающиеся при малейшей физической нагрузке. В течение 5 лет дважды перенес баллонную ангиопластику по поводу множественных стенозов поверхностной бедренной артерии. Клинический эффект последнего эндоваскулярного вмешательства оказался непродолжительным. Через полгода после выписки вновь появилась перемежающаяся хромота, а к моменту настоящей госпитализации боли приобрели постоянный характер, нарушился сон, вынужден опускать ногу с кровати в ночное время. В течение последнего года несколько раз отмечал кратковременное онемение правой руки и ноги, быстропроходящее нарушение зрения (выпадение отдельных полей).

При осмотре состояние больного средней тяжести. Пульс 84 в минуту, АД 150/90 мм рт.ст. Левая стопа и голень холодные на ощупь, с цианотичным оттенком. Объем активных движений в пальцах стопы и чувствительность снижены. Пульсация определяется только под паховой складкой. Над проекцией левой сонной артерии выслушивается грубый систолический шум.

По результатам артериографии выявлена окклюзия левой поверхностной бедренной и подколенной артерий. Слабо контрастируется задняя большеберцовая артерия, заполняясь по коллатералям. Признаков нежизнеспособности стопы при радионуклидном исследовании с технецием-пертехнетатом не выявлено. При проведении ультразвукового сканирования выявлено сужение левой общей сонной артерии на 80% диаметра.

1. Поставьте развернутый клинический диагноз.

2. Какое техническое дополнение, способное улучшить результаты лечения, могло быть использовано ранее при проведении ангиопластики бедренной артерии?

3. Какой вид реконструктивно-восстановительного вмешательства на артериях нижних конечностей может быть предпринят в данном случае?

4. Нужно ли предпринять какое-либо оперативное вмешательство на сонной артерии?

5. Если да, то какое?

6. Если вы решили, что больного следует оперировать и на артериях левой нижней конечности, и на сонной артерии, то какое вмешательство и почему должно быть первым?

7. Какое лечение необходимо рекомендовать пациенту в послеоперационном периоде?

Задача 128

Пациент, 28 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в левой стопе и голени, возникающие при ходьбе. Заболел 4 года назад, когда стали беспокоить боли в левой стопе при ходьбе, что вынуждало больного останавливаться и продолжать ходьбу только после непродолжительного отдыха. Вначале пациент мог пройти без остановки 500–600 м, в последнее время лишь 50–60 м. Перенес грипп, простудные заболевания, курит 2 пачки сигарет в сутки. Ранее больной не лечился.

Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров левой голени до средней трети бледный, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме. Пульсация бедренной и подколенной артерий четкая, на артериях стопы – не определяется. Правая нижняя конечность теплая, движения в полном объеме. Пульсация бедренной и подколенной артерий четкая, артерий стопы – ослабленная.

1. Каков предварительный диагноз заболевания?

2. Какое дополнительное лабораторное и инструментальное обследование показано пациенту?

3. Необходимо ли больному оперативное лечение?

4. Если да, то какое?

5. Какие рекомендации вы дадите больному?

6. Какое консервативное лечение вы ему назначите?

Задача 129

Пациент, 45 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на боли в правой ноге, возникающие при ходьбе через 100–150 м, которые заставляют больного останавливаться. Заболел 6 мес назад, когда внезапно появились резкие боли, онемение и похолодание правой ноги. Через несколько часов боли уменьшились, но с тех пор они стали возникать при ходьбе. Кроме того, жалуется на одышку при физической нагрузке, чувство перебоев в работе сердца. Ранее к врачам не обращался.

При осмотре состояние средней тяжести, умеренная одышка в покое. Акроцианоз. Пульс 106 в минуту, аритмичный, дефицит пульса – 20 в минуту. На верхушке сердца выслушивается хлопающий I тон, диастолический шум с пресистолическим усилением, определятся акцент II тона на легочной артерии. Пульсация артерий на левой нижней конечности определяется на всем протяжении, справа – только на уровне паховой складки. Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование выявило сегментарную окклюзию правой бедренной артерии в области бифуркации на протяжении 4 см. Остальное артериальное русло не изменено.

1. Какова причина окклюзии бедренной артерии?

2. Определите стадию хронической артериальной недостаточности.

3. Что предположительно явилось первопричиной патологических изменений артериального русла?

4. Какие исследования вы предпримете для уточнения характера кардиальной патологии?

5. Нуждается ли больной в операции на бедренной артерии?

6. Если ваш предположительный диагноз кардиальной патологии подтвердится, нужно ли больного оперировать на сердце?

7. Если да, то зачем?

8. Какое оперативное вмешательство необходимо в таком случае?

9. Если операцию не делать, то какие мероприятия позволят снизить риск повторных нарушений артериальной проходимости?

Ситуационные задачи по теме «Хроническая венозная недостаточность»

Задача 130

На поликлинический прием к хирургу обратилась больная, 27 лет, у которой около года назад появились внутрикожные расширенные вены небольшого диаметра на левой голени в стороне от основных венозных магистралей. Болей в конечности или ее отека нет. Пациентку беспокоит косметический дефект.

По данным ультразвукового ангиосканирования патологического венозного рефлюкса крови через сафенофеморальное соустье и перфорантные вены не обнаружено.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какая стадия болезни имеется у этой больной?

3. Нужно ли больную оперировать?

4. Какое еще лечение можно предложить больной?

Задача 131

Больной, 47 лет, жалуется на варикозное расширение вен правой голени и бедра, отек стопы и голени, появляющийся к концу рабочего дня. Из анамнеза известно, что 3 года назад пациент перенес операцию удаления варикозных вен на этой же ноге.

При осмотре больного отмечены отечность стопы и нижней половины голени, варикозное расширение вен на бедре, по переднемедиальной и задней поверхностям правой голени. Определяются также выраженная гиперпигментация и индурация кожи в нижней трети голени по медиальной поверхности, явления дерматита. Проксимальный послеоперационный кожный рубец локализуется на 6 см ниже паховой складки. Отсутствует послеоперационный рубец в зоне Коккетта (нижняя треть голени по медиальной поверхности).

При ультразвуковом ангиосканировании обнаружена культя большой подкожной вены бедра длиной 8 см, по которой регистрируется ретроградный кровоток при пробе Вальсальвы. В зоне Кокетта выявляются несостоятельные перфорантные вены диаметром 8 и 10 мм.

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

2. В чем причина рецидива варикозной болезни?

3. Какие ошибки допустил хирург, выполнявший первую операцию этому больному?

4. Нужно ли больного оперировать повторно?

5. Нуждается ли он в предоперационной подготовке?

6. Если да, то в какой именно?

7. Если вы решили повторно оперировать больного, то в чем должно заключаться повторное хирургическое вмешательство?

8. Какие меры следует рекомендовать больному при выписке из стационара для уменьшения риска рецидива варикозной болезни?

Задача 132

У больной, 48 лет, с выраженным ожирением 3 года назад, на 4-е сутки после аппендэктомии, выполненной по поводу гангренозного аппендицита, возникли выраженный отек и цианоз левой нижней конечности. Лечилась консервативно в стационаре в течение

2 нед. Амбулаторно никакого лечения не получала. Постепенно отек несколько уменьшился, однако через 6 мес появилось варикозное расширение подкожных вен. Около полугода назад возникла трофическая язва левой голени. Амбулаторное лечение мазями было неэффективным.

При осмотре определяется отек левой нижней конечности: разность периметров на бедре 3 см, на голени – 5 см. В нижней трети левой голени по медиальной поверхности имеется трофическая язва с «вялыми» грануляциями и скудным гнойным отделяемым диаметром около 8 см. В окружности язвы кожа гиперпигментирована и индурирована. При радионуклидной флебографии глубокие вены левой ноги полностью реканализованы, определяется сброс крови из глубоких вен в поверхностные на уровне голени через недостаточные перфорантные вены.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. В чем причина развития трофической язвы?

3. Как можно было предотвратить ее развитие?

4. Нужно ли больную оперировать?

5. Если да, то какое оперативное вмешательство следует выполнить?

6. Нужна ли этой больной предоперационная подготовка?

7. Если да, то в чем она должна заключаться?

Задача 133

Квам обратилась больная, 32 года, с жалобами на наличие варикозного расширения подкожных вен на левой нижней конечности, чувство тяжести в ноге, возникающее к концу рабочего дня.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. По органам без патологических отклонений. Нижние конечности не отечны, кожный покров их не изменен. В вертикальном положении больной слева в средней трети бедра и верхней трети голени по медиальной поверхности определяются варикозно расширенные вены диаметром

0,5–0,9 см. Вены упруго эластической консистенции, пальпация их безболезненна. Кашлевой толчок передается на расширенные вены бедра. В горизонтальном положении пациентки при поднятии ноги вверх вены спадаются.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Укажите класс заболевания по классификации СЕАР.

3. В бассейне какого сосуда отмечена варикозная трансформация вен?

4. Нужно ли какое-либо дополнительное исследование для решения вопроса о характере лечения?

5. Нуждается ли пациентка в назначении каких-либо консервативных мероприятий?

6. Если да, то каких?

7. Нужна ли больной операция?

8. Если вы полагаете, что больную нужно оперировать, то какие исследования следует провести до операции?

9. Если вы полагаете, что больной показана операция, то какой набор операционных методик может быть использован?

Задача 134

Больная, 56 лет, жалуется на отек правой нижней конечности, увеличивающийся к концу рабочего дня, варикозное расширение поверхностных вен и наличие кожного дефекта на голени, появившегося после незначительной травмы. Он не заживает в течение уже

2 мес. 5 лет назад лечилась по поводу перелома правого бедра. В то время отеков конечности не было. Какого-либо специального лечения не получала.

При осмотре выявлены отек всей правой нижней конечности, варикозное расширение вен в системе большой подкожной вены на голени. Отмечены варикозно расширенные вены над лобком, индурация и гиперпигментация кожи медиальной поверхности нижней трети голени. Над медиальной лодыжкой имеется дефект кожи диаметром около

3 см. Он содержит грануляции, покрытые налетами фибрина.

1. О каком заболевании можно думать?

2. В чем причина его развития?

3. На что указывают расширенные вены в лобковой области?

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. С помощью каких методов можно уточнить характер поражения и наметить правильную лечебную тактику?

6. Нужно ли больной провести склеротерапию?

7. Какое консервативное лечение вы назначите?

Задача 135

Вы осматриваете больную, которая 8 дней назад была оперирована по поводу варикозной болезни вен правой нижней конечности, рецидивирующей трофической язвы голени. На заключительном этапе операции хирург сделал линейный разрез кожи на медиальной поверхности голени в зоне трофических расстройств. Подкожно выделил и перевязал недостаточные перфорантные вены. После снятия повязки обнаружен обширный некроз кожи в области послеоперационной раны в нижней трети голени.

1. Какую операцию провел хирург на голени?

2. Было ли необходимо вмешательство на перфорантных венах?

3. Какова причина некроза кожи, что хирург сделал неправильно?

4. Какая операция предотвратила бы это осложнение?

5. В чем заключается современная модификация подобной операции?

Задача 136

Больной, 37 лет, поступил в клинику с жалобами на варикозное расширение вен левой нижней конечности, чувство тяжести в ней, отеки стопы и голени, которые возникают к концу рабочего дня.

При осмотре отмечаются отечность стопы и нижней трети голени, варикозно расширенные вены на медиальной, задней и латеральной поверхностях голени. В нижней трети голени по медиальной поверхности отмечается участок гиперпигментации и индурации кожи, пальпация этой зоны умеренно болезненна.

Больному выполнено ультразвуковое ангиосканирование. Выявлена клапанная недостаточность ствола большой подкожной вены на бедре и малой подкожной – в верхней половине голени, клапанная недостаточность перфорантных вен на медиальной и задней поверхности голени. Глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельны.

1. О каком заболевании можно думать?

2. В бассейне какой вены отмечено варикозное расширение вен?

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Показано или нет больному оперативное лечение?

5. Если да, то каким способом можно устранить клапанную недостаточность большой и малой подкожных вен?

6. Нужно ли вмешательство на перфорантных венах?

7. Если да, то какое?

8. Если больному показана операция, то нужна ли ему предоперационная подготовка?

9. Как долго она должна продолжаться?

Ситуационные задачи по теме «Пороки сердца»

Задача 137

К вам обратился больной, 17 лет, жалующийся на головные боли, частые носовые кровотечения, парестезии и зябкость ног. Ранее отмечал повышенные цифры АД, обследование почек патологии не выявило. Прием гипотензивных средств эффекта не дал. При осмотре состояние удовлетворительное. Отмечается гиперстеническое телосложение. Пульс 76 в минуту, АД 210/170 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево. Аускультация выявляет акцент II тона на аорте, систолический шум по левому краю грудины. Максимально шум выслушивается сзади в межлопаточном пространстве слева от позвоночника. Отмечается гипотрофия мышц ног. Пульсация бедренных артерий не определяется. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка, диффузные изменения миокарда. Рентгенограмма грудной клетки выявила аортальную конфигурацию сердца, узурацию нижнего края III—VI ребер с обеих сторон.

1. Каков ваш предположительный диагноз?

2. С помощью каких методов исследования можно подтвердить диагноз?

3. Почему при этом пороке отмечается узурация нижнего края ребер?

4. Если ваш предварительный диагноз подтвердится, нужна ли больному операция?

5. Если да, то какая?

6. Как вы думаете, удастся ли в данном случае полностью устранить синдром артериальной гипертензии?

7. Если нет, то почему?

8. Какова средняя продолжительность жизни подобных больных без операции?

9. От чего они умирают?

Задача 138

Вы обследуете ребенка, 5 лет, который часто болеет респираторными заболеваниями. Ранее трижды перенес пневмонию. Родители отмечают быструю утомляемость ребенка, одышку при физической нагрузке.

Пульс 96 в минуту, АД 80/40 мм рт.ст. Грудная клетка не деформирована. Над сердцем выслушивается систолодиастолический шум с эпицентром над легочной артерией. Шум становится более интенсивным на выдохе.

На рентгенограмме определяются признаки переполнения кровью малого круга кровообращения, выбухает дуга легочной артерии. Во время зондирования сердца катетер из легочной артерии прошел в аорту.

1. Какой порок может быть диагностирован в данном случае?

2. Что угрожает больному, если он не будет оперирован?

3. Какая прямая операция показана пациенту?

4. Можно ли в настоящее время устранить порок без вскрытия грудной клетки?

Задача 139

В клинику для оперативного лечения поступила больная, 30 лет, с сочетанным ревматическим митральным пороком сердца с преобладанием стеноза, осложненного мерцательной аритмией. Площадь левого венозного отверстия, определенная с помощью эхокардиографии, – 1 см ². Кальциноза клапана нет. Отмечается минимальная митральная регургитация. В полости левого предсердия обнаружен тромб.

1. Какая стадия митрального стеноза у данной больной?

2. В чем, помимо нарастания недостаточности кровообращения, опасность такого порока сердца?

3. Какие виды оперативных вмешательств выполняют при митральных пороках?

4. Какая операция показана данной больной?

5. В каких условиях она должна выполняться?

Задача 140

У больной, 45 лет, диагностированы ревматическая недостаточность митрального клапана III степени, выраженный кальциноз клапанных створок, атриомегалия.

1. Нужно ли больную оперировать?

2. Если да, то нужно ли протезировать митральный клапан?

3. Если да, то какой протез: механический или биологический вы предпочтете в данном случае?

4. Если операция будет проведена, какие препараты больная должна будет постоянно принимать после операции?

5. Как контролировать такую терапию?

Задача 141

У больного, 70 лет, с жалобами на одышку и боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, выявлены аортальный стеноз, выраженный кальциноз клапана, критические стенозы передней нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии.

1. Можно ли оперировать больных в таком возрасте на сердце?

2. Как вы думаете, может ли помочь этому больному операция?

3. Если да, то что следует сделать с аортальным клапаном?

4. Нужно ли одновременно вмешиваться на коронарных артериях?

5. Если да, то какая операция на коронарных сосудах может быть выполнена?

6. Если вы решили больного оперировать, в каких условиях ее следует проводить?

7. Если больной будет оперирован, нужно ли ему в течение длительного времени после операции проводить какое-либо специфическое лечение?

Ситуационные задачи по теме «Хирургическое лечение нарушений коронарного кровообращения»

Задача 142

Больной, 47 лет, 2 мес назад перенес инфаркт миокарда. Его беспокоят боли в левой половине грудной клетки сжимающего характера при физической нагрузке, одышка.

Объективно: состояние средней тяжести. АД 140/90 мм рт.ст., пульс 86 в минуту. Тоны сердца приглушены. Отмечается пастозность ног. На ЭКГ – рубцовые изменения миокарда левого желудочка.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. В чем причина симптомов, имеющихся у больного?

3. Какие методы обследования нужно выполнить?

4. Как вы думаете, нужно ли больному реваскуляризирующее хирургическое вмешательство на коронарных артериях?

5. Если да, то каков его предпочтительный характер?

Задача 143

У больного, 45 лет, с жалобами на боли за грудиной во время физической нагрузки с помощью сцинтиграфии миокарда с нагрузкой доказана стрессиндуцированная ишемия миокарда. По данным коронароангиографии выявлен выраженный стеноз ствола, передней! нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии.

1. Нуждается ли больной в хирургическом лечении?

2. Какой метод реваскуляризации миокарда в данном случае предпочтителен?

3. В каких условиях должно проводиться оперативное вмешательство?

Задача 144

Больную, 72 года, в последние полгода беспокоят боли в левой половине грудной клетки при незначительной физической нагрузке с иррадиацией в левую руку. Боли купируются приемом нитратов.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Следует ли провести больной какое-либо дополнительное исследование?

3. По результатам обследования может ли быть больной предложено хирургическое вмешательство?

4. Если да, то какое?

Задача 145

У больного, 51 год, после физической нагрузки возникли резкие загрудинные боли, которые не купировались приемом нитроглицерина.

Врач кардиологической бригады скорой помощи, прибывший через 40 мин после возникновения болевого приступа, на ЭКГ выявил признаки острого коронарного синдрома, атриовентрикулярную блокаду 2-й степени, зарегистрировал артериальную гипотензию, брадикардию. Он, помимо наркотических анальгетиков, внутривенно ввел больному 100 мг актелизы. За время транспортировки в кардиологический стационар боли удалось купировать, стабилизировать показатели АД. Сохраняется атривентрикулярная блокада. В стационаре больному экстренно выполнена коронарная артериография. Обнаружен стеноз ствола левой коронарной артерии >70%.

1. В чем причина острого коронарного синдрома и нарушений сердечного ритма?

2. Насколько правильным было лечение, предпринятое врачом скорой помощи?

3. Что делать в связи с сохраняющейся атриовентрикулярной блокадой?

4. Есть ли необходимость экстренного вмешательства на коронарных артериях, учитывая купирование болевого синдрома?

5. Если да, то что следует предпринять?

Задача 146

Больной, 64 года, обратился в кардиологическое отделение с жалобами на резкую одышку, отеки нижних конечностей, боли в левой половине грудной клетки, возникающие при малейшей физической нагрузке. Около года назад перенес обширный инфаркт миокарда левого желудочка. В последующем получал нитраты, плавике, мочегонные средства.

При осмотре состояние тяжелое. Одышка в покое. Отмечаются отеки голеней. Границы сердца расширены, тоны глухие. На рентгенограмме грудной клетки – тень сердца резко увеличена в размерах. На ЭКГ – грубые рубцовые изменения и выраженные нарушения реполяризации миокарда левого желудочка. Больному выполнено ангиографическое исследование. При коронарографии обнаружены стеноз ствола левой коронарной артерии, окклюзия огибающей ветви, стеноз ветви тупого края. Во время левой вентрикулографии обнаружена аневризма левого желудочка с пристеночным тромбозом, фракция выброса ЛЖ – 35%.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Как вы считаете, чем объясняется тяжесть состояния больного?

3. Существует ли возможность увеличить сердечный выброс путем ремоделирования левого желудочка?

4. Нужно ли больному вмешательство на коронарных артериях?

5. Какая операция может быть выполнена больному после необходимой предоперационной подготовки?

6. В каких условиях проводятся подобные операции?

Ситуационные задачи по теме «Желудочно-кишечные кровотечения»

Задача 147

При обследовании больного, 56 лет, с желудочным кровотечением установлено, что его причиной является распадающийся рак выходного отдела желудка. В левой надключичной области определяется плотный, увеличенный лимфатический узел («вирховская железа»). Несмотря на проведение активных консервативных мероприятий, кровотечение продолжается.

Какую тактику должен избрать хирург?

Задача 148

У больного, 26 лет, 4 ч назад появились резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс ПО в минуту, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт.ст. При гастроскопии установлено, что в просвете желудка кровь, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. Гемоглобин крови – 70 г/л. Больному предложена экстренная операция.

1. Почему больного нужно экстренно оперировать?

2. Какие варианты оперативного вмешательства возможны в подобных случаях?

3. Какая операция наиболее оправданна в данном наблюдении?

Задача 149

У больного, 45 лет, за сутки до поступления в клинику отмечались слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, затем был дегтеобразный стул. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 100 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Гемоглобин крови – 90 г/л. При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней стенке двенадцатиперстной кишки – язва с кровоточащим сосудом в ее дне. Произведена диатермокоагуляция дна язвы, однако вскоре вновь возникло кровотечение. Какова должна быть лечебная тактика в этом случае?

Задача 150

У больного, 66 лет, перенесшего 3 мес назад острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию, кровотечение продолжается в течение семи дней. При аноскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Гемоглобин крови – 7,6 г/л%.

1. Нужно ли предпринять какие-либо дополнительные методы обследования?

2. Какой должна быть тактика хирурга?

Задача 151

Больная, 49 лет, жалуется на боли в области анального отверстия, которые возникают в конце акта дефекации и наличие следов крови в кале. Больна в течение шести месяцев; первоначально боли были особенно резкими, а затем интенсивность их уменьшилась. При осмотре области анального отверстия патологии не выявлено; при аноскопии и ректороманоскопии обнаружена на задней комиссуре анального канала продольная линейная рана (1,5x1,0x0,5 см), бледная, с гипертрофическим валом вокруг.

1. Какой диагноз вы поставите?

2. Какова лечебная тактика?

Задача 152

Больная, 75 лет, поступила в хирургический стационар с жалобами на головные боли, выделения крови и слизи из заднего прохода, слабость. Из анамнеза известно, что в течение длительного времени она страдает гипертонической болезнью, причем гипертонические кризы нередко сопровождаются выделением крови из заднего прохода; ранее перенесла инсульт. При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, отмечаются цианоз губ, акроцианоз. Дыхание везикулярное, рассеянные хрипы. Пульс 90 в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 150/90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании определяются увеличенные геморроидальные узлы, безболезненные при пальпации; на перчатке – кал обычной окраски и следы крови и слизи.

1. Какова скорее всего причина кишечных кровотечений?

2. Нужны ли дополнительные исследования, если да, то зачем и какие?

3. Как лечить больную, нужно ли ее оперировать?

Задача 153

Больной, 45 лет, поступил в стационар в экстренном порядке. Заболел внезапно. Появились обильная кровавая рвота, резкая слабость. Из анамнеза удалось выяснить, что он много лет злоупотреблял алкоголем. При обследовании больного обращала внимание большая плотная селезенка. Печень не пальпировалась.

1. Каков, по вашему мнению, источник кровотечения?

2. О каком заболевании можно думать в первую очередь?

3. Как подтвердить диагноз?

4. Какой должна быть лечебная тактика?

Задача 154

Больной, 48 лет, поступил в стационар в экстренном порядке. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение двух лет такое кровотечение начинается в третий раз. В анамнезе гепатит А. При осмотре выявляется выраженная венозная сеть на животе в виде «головы медузы». Пальпируются большая селезенка и плотный край печени у реберной дуги.

1. Какой диагноз вы поставите?

2. Как подтвердить диагноз?

3. Какова лечебная тактика?

Задача 155

Больная, 65 лет, заболела 3 дня назад, когда стали беспокоить умеренные боли в животе, тошнота. Затем боли усилились, появился стул с кровью.

Состояние больной средней тяжести. Пульс 100 в минуту, ритмичный. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий, болезненный в правой половине. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Положительный симптом Мондора. Температура тела – 37,5 °С Гемоглобин крови – 170 г/л, лейкоциты крови – 24х10 ⁹/л.

Больной произведена лапароскопия: в брюшной полости в большом количестве геморрагический выпот, петли тонкой кишки и брыжейка резко отечны.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какова тактика лечения?

Задача 156

У больного, 32 года, после употребления большого количества алкоголя возникла многократная рвота сначала съеденной пищей, затем желчью. Рвота не прекращалась, была мучительной. Через несколько часов в рвотных массах отметил появление алой крови. После этого возникли головокружение, слабость.

При осмотре состояние средней тяжести, тахикардия до 120 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной области. Перитонеальных симптомов нет. При ректальном исследовании на перчатке следы дегтеобразного кала. НЬ – 90 г/л.

1. Какова вероятная причина желудочного кровотечения?

2. Как подтвердить диагноз?

3. Какими способами можно добиться остановки кровотечения?

Ситуационные задачи по теме «Острая кишечная непроходимость»

Задача 157

Женщина, 40 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Больна в течение 3 дней. Несколько лет назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита.

Объективно: состояние средней тяжести, пульс 110 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот асимметричен, умеренно болезненный. Над выбухающим отделом определяется высокий тимпанит, при сукуссии над ним выслушивается «шум плеска». Перистальтика кишечника усилена, резонирующая. Перитонеальные симптомы отрицательны. При обзорной рентгеноскопии живота выявлены множественные тонкокишечные уровни.

1. Каков наиболее вероятный диагноз?

2. Чем объясняется «шум плеска», определяемый при сукуссии?

3. Какие расстройства гомеостаза, имеющиеся у пациентки, нужно корригировать?

4. Нужна ли больной операция?

5. Если вы решите больную оперировать, как долго следует проводить предоперационную подготовку?