Текст книги "Хирургические болезни"

Автор книги: Александр Кириенко

Соавторы: Вячеслав Андрияшкин,Василий Семиков,Александр Шулутко
сообщить о нарушении

Текущая страница: 4 (всего у книги 12 страниц)

Рак легкого

Необходимо знать

Общие вопросы.Этиология: роль курения и неблагоприятных факторов внешней среды в развитии заболевания. Эпидемиология рака легкого. Гистологическая структура опухолей. Пути метастазирования. Клинико-анатомическая классификация. Международная классификация TNM.

Клиническая симптоматика.Зависимость клинических проявлений и времени их появления от формы рака (центральная, периферическая, медиастинальная и диссеминированная), характера роста опухоли и ее локализации. Данные физикального исследования при центральном и периферическом раке.

Инструментальная диагностика.Способы рентгеновского исследования в диагностике рака легкого. Рентгенологическая картина различных форм рака. Возможности КТ и МРТ. Цитологическое исследование мокроты. Роль бронхологического исследования в подтверждении диагноза и получения материала для гистологического и цитологического исследования: биопсия, соскоб или смыв из бронхиального дерева, транстрахеобронхиальная пункция. Диагностическая торакотомия.

Дифференциальная диагностикас хронической неспецифической пневмонией, нагноительными заболеваниями легких, туберкулезом, очаговым пневмосклерозом, метастазами опухолей другой локализации.

Лечение.Хирургическая тактика в зависимости от морфологического типа опухоли, стадии заболевания, функциональных показателей жизненно важных органов и систем. Принципы хирургического лечения. Показания и противопоказания к оперативному вмешательству. Виды операций. Показания и методы лучевого лечения и химиотерапии.

Прогнозв зависимости от морфологии опухоли, стадии заболевания и вида лечения.

Профилактикарака легкого первичная и вторичная.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – Т. 2. – С. 91–120.

Перельман М. И.Рак легкого: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -Т. 3. – С. 87–102.

Дополнительные источники информации

Триппи M. A.Патофизиология легких. – М.: Бином, 1997.

Евтихов P. M., Путин М. Е., Шулутко A. M.Клиническая хирургия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – С. 45–94.

Опухоли и кисты средостения

Необходимо знать

Общие сведения.Границы средостения и анатомические структуры, соответствующие схеме деления на отделы. Органо– и гистогенез первичных новообразований средостения. Данные о наиболее частой их локализации, эпидемиологии. Классификация первичных новообразований средостения.

Клиническая симптоматика.Стадии бессимптомного течения и выраженных клинических проявлений. Варианты клинического течения: медиастинальный синдром (симптомы сдавления органов средостения), инфильтрирующий рост опухолей с переходом на органы средостения, симптомы, обусловленные продукцией биологически активных веществ, прорывом кист в дыхательные пути или их нагноением.

Лабораторная и инструментальная диагностика.Исследование крови и биологических жидкостей. Ведущее значение лучевых методов диагностики: рентген, КТ, МРТ, УЗИ. Способы эндоскопической и морфологической диагностики.

Лечение.Хирургические вмешательства как приоритетный метод лечения. Противопоказания к оперативному лечению. Основные виды операций. Хирургические доступы.

Основные источники информации

Шойхет Я. Н.Опухоли и кисты средостения: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 3. – С. 153–173.

Дополнительные источники информации

Вишневский А. А., Адамян А. А.Хирургия средостения. – М.: Медицина, 1977. – 400 с.

Торакальная хирургия: руководство / под ред. Л. Н. Бисенкова. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. – 928 с.

Необходимо уметь (по модулю в целом)

1. Правильно интерпретировать жалобы больного и целенаправленно собрать анамнез у больного с предполагаемым заболеванием легких, плевры и средостения с учетом основных клинических симптомов заболеваний, особенностей их течения.

2. Провести осмотр и физикальное исследование пациента с заболеванием легких, плевры и средостения, включая перкуссию и аскультацию, выявить типичные симптомы и синдромы заболеваний, заподозрить рак легкого.

3. Оценить выявленные при обследовании симптомы и сформулировать предварительный диагноз.

4. Составить план лабораторных и инструментальных исследований пациента и трактовать их результаты. Правильно интерпретировать рентгенограммы и компьютерные томограммы больных с заболеваниями легких, плевры и средостения.

5. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый клинический диагноз заболевания с учетом современных классификаций. На основании результатов обследования аргументированно провести дифференциальную диагностику.

6. Выбрать и обосновать метод лечения заболевания, определить показания к оперативному лечению и прогноз заболевания.

МОДУЛЬ 6

ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ

Необходимо знать

Общие вопросы.Анатомия магистральных артерий и вен большого круга кровообращения. Строение артериальной и венозной стенки. Особенности артериального и венозного кровотока. Анатомия и физиология малого круга кровообращения. Бронхиальный кровоток, его значение в норме и патологии.

Острая артериальная непроходимость

Необходимо знать

Основные черты патологии.Определение понятия «острая артериальная непроходимость». Основные причины синдрома. Принципиальные отличия острого тромбоза артерии от ее эмболической окклюзии. Источники тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения (эмбологенные заболевания). Типичная локализация эмболитических окклюзии. Факторы, приводящие к развитию артериального тромбоза. Варианты дальнейшего развития патологического процесса: вторичный продолженный тромбоз, фрагментация тромбоэмбола. Патогенез ишемических расстройств в тканях пораженной конечности. Понятие о постишемическом синдроме.

Классификацияострой артериальной непроходимости в зависимости от причин ее развития, степени ишемии пораженной конечности и характера ее течения.

Клиническая симптоматика.Симптомы ишемии конечности и физикальное определение локализации острой артериальной окклюзии. Зависимость клинических проявлений от локализации окклюзии.

Инструментальная диагностика.Значение ультразвукового и ангиографического исследования. Показания и оценка результатов.

Дифференциальная диагностикапричин острой артериальной непроходимости и отличие ее от патологии центральной и периферической нервной системы на основании жалоб, анамнеза, данных физикального и инструментального обследования.

Лечебная тактика.Выбор способа лечения в зависимости от причины острой артериальной непроходимости и степени выраженности ишемии пораженной конечности. Принципы и способы консервативного лечения. Особенности лечебных мероприятий при остром артериальном тромбозе и тромбоэмболической окклюзии. Значение антикоагулянтной и тромболитической терапии.

Хирургическое лечение.Виды восстановительных операций в зависимости от характера артериальной окклюзии. Прямая и непрямая эмболэктомия, доступы и методы. Тромбинтимэктомия, шунтирующие операции. Особенности оперативного вмешательства при выраженной ишемии конечности. Гибридные оперативные вмешательства (сочетание прямых и эндоваскулярных операций). Показания к первичной ампутации.

Профилактика.Способы предотвращения возникновения и рецидива тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения. Особенности профилактики острого артериального тромбоза.

Необходимо уметь

1. Целенаправленно выяснить жалобы и собрать анамнез больного с подозрением на острую артериальную непроходимость.

2. Определить пульсацию артерий на различных уровнях верхних и нижних конечностей.

3. Установить уровень артериальной окклюзии.

4. На основании клинической симптоматики дифференцировать эмболическую и тромботическую окклюзию магистральных артерий.

5. Оценить результаты ультразвукового и ангиографического исследований.

6. Определять показания к хирургическому и консервативному лечению острой артериальной непроходимости.

7. Назначить медикаментозное лечение на догоспитальном этапе.

8. Разработать план профилактики рецидива острой артериальной непроходимости у конкретного больного.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С. 179–195.

Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Золкин В. Н., Матюшкин А. В.Экстренная хирургия аорты и ее ветвей: 80 лекций по хирургии / под ред. B. C. Савельева. – М.: Литтерра, 2008. – С. 78–89.

Дополнительные источники информации

Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Золкин В. Н.Острая артериальная непроходимость: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред.

B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 3. —

C. 701–732.

Хронические облитерирующие заболевания аорты и ее ветвей

Необходимо знать

Основные черты патологии.Особенности поражения артериального русла при облитерирующем атеросклерозе, облитерирующем тромбангиите и неспецифическом аортоартериите. Причины развития. Предрасполагающие факторы. Роль оксида азота и эндотелиальной дисфункции в развитии атеросклероза. Наиболее значимые регионы поражения. Патогенетическая и клиническая взаимосвязь хронической ишемии нижних конечностей, ишемического инсульта и ишемической болезни сердца. Отличия в течении (прогрессирование и/или рецидивирование) различных облитерирующих заболеваний. Частота их в общей популяции, распространенность в различных возрастных группах, тендерные отличия.

Классификацияв зависимости от локализации и характера поражения, стадии заболевания по Фонтейну—Покровскому. Понятие о критической ишемии.

Клинические проявленияхронической артериальной недостаточности. Характеристика болевого синдрома и других проявлений хронической ишемии конечностей. Патогенез симптома перемежающейся хромоты. «Высокая» и «низкая» хромота. Характер трофических расстройств, исходы прогрессирующей ишемии. Особенности клинических проявлений синдрома Лериша, окклюзии бедренных и подколенных артерий. Значение пальпации и аускультации артерий.

Инструментальная диагностика.Возможности ультразвуковых методов, определение регионарного систолического давления и лодыжечно-плечевого индекса. Методы ангиографического исследования, ангиографическая симптоматика хронических облитерирующих заболеваний.

Дифференциальная диагностикапричин синдрома хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по локализации поражения, полу и возрасту пациентов, анамнезу, течению заболевания и лабораторным показателям.

Лечебная тактика.Задачи лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Лечебная тактика в зависимости от стадии заболевания, типа патологии, локализации поражения. Общие принципы и направления консервативного лечения. Особенности лечебных мероприятий при различных облитерирующих заболеваниях.

Хирургическое лечение.Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Эндоваскулярные вмешательства: основные принципы, виды. Показания к бужированию, ангиопластике, внутрипросветному стентированию. Открытые операции: виды вмешательств (эндартерэктомия, шунтирование, протезирование), использование различных видов шунтов и протезов. Непрямые методы реваскуляризации. Показания к ампутации. Профилактика послеоперационных осложнений. Прогноз реконструктивно-восстановительных вмешательств при хронической ишемии нижних конечностей.

Необходимо уметь

1. Целенаправленно выявить жалобы и собрать анамнез при подозрении на хроническую ишемию нижних конечностей с учетом основных клинических симптомов облитерирующих поражений артерий различного генеза и стадий заболевания.

2. Провести осмотр пациента с предполагаемым заболеванием «хроническая ишемия нижних конечностей» с определением характерных для этого заболевания симптомов. Определить наличие и локализацию поражения артериального русла с помощью пальпации. Выполнить аускультацию основных артериальных магистралей и оценить звуковые феномены.

3. Поставить предварительный нозологический диагноз и определить степень ишемии конечности.

4. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.

5. Аргументированно провести дифференциальную диагностику на основании жалоб, анамнеза и данных физикального обследования.

6. Правильно оценить результаты ультразвукового исследования.

7. Сформулировать и обосновать развернутый клинический диагноз.

8. Наметить план лечебных мероприятий у конкретного больного.

9. Дать рекомендации больному по изменению образа жизни, питанию, физическим нагрузкам.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, A. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С. 196–210.

Дополнительные источники информации

Затевахин И. И., Юдин Р. Ю., Комраков В. Е.Облитерирующий тромбангиит. – М., 2002.

Покровский А. В.Облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред.

B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -Т. 3. – С. 641–700.

Покровский А. В.Клиническая ангиология: руководство для врачей: в 2 т. – М.: Медицина, 2004.

Покровский А. В.Что могут сегодня сосудистые хирурги?: 80 лекций по хирургии / под ред. B. C. Савельева. – М.: Литтерра, 2008. – С. 62–75.

Аневризмы аорты и магистральных артерий

Необходимо знать

Основные черты патологии.Определение понятия «аневризма». Причины возникновения. Отличия истинных и ложных аневризм. Варианты клинического течения, осложнения аневризм: тромбоз, разрыв, расслоение, образование внутренних свищей.

Классификацияв зависимости от строения (происхождения) аневризм, локализации, формы и вариантов клинического течения.

Клиническая картина.«Классические» признаки аневризм, особенности клинического проявления в зависимости от локализации и возможных осложнений. Возможности физикального выявления аневризм.

Инструментальная диагностика.Возможности УЗИ, КТ и МРТ в выявлении неосложненных аневризм и различных их осложнений.

Дифференциальная диагностикас различными новообразованиями и заболеваниями, которые могут иметь определенное сходство с аневризмами либо с симптоматикой развившихся осложнений. Значение клинического и инструментального исследования.

Лечение.Показания к хирургическому лечению неосложненных и осложненных аневризм. Особенности оперативной техники в зависимости от локализации поражения и наличия осложнений. Возможности эндоваскулярных методов.

Прогнозв зависимости от локализации и размеров аневризмы, естественного течения и после хирургического лечения в плановом и экстренном порядке.

Необходимо уметь

1. Заподозрить аневризму на основании жалоб, анамнеза и результатов физикального обследования больного.

2. Наметить план обследования пациента с подозрением на аневризму.

3. Оценить данные УЗИ и КТ, выполненные у больных с аневризмами.

4. Определить показания к экстренной госпитализации в хирургический стационар.

5. Назначить необходимое медикаментозное лечение при развитии осложнений.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, A. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С. 211–226.

Дополнительные источники информации

Белов Ю. В.Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. – М.: ДеНово, 2000. – 447 с.

Белое Ю. В.Аневризмы восходящего отдела, дуги и торакоаб-доминальной аорты: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред.

B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -Т. 3. – С. 763–788.

Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Золкин В. Н., Матюшкин А. В.Аневризмы абдоминальной аорты и периферических артерий: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 3. – С. 789–811.

Казанчян И. О., Попов В. А.Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002.

Покровский А. В.Клиническая ангиология: руководство. – М., 2004. – Т. 2. – С. 23–39.

Спиридонов А. А., Тутов Е. Г., Аракелян B. C.Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева,

Острые венозные тромбозы

Необходимо знать

Общие вопросы.Частота и место данной патологии среди других острых хирургических заболеваний. Значение для общей клинической практики. Понятие о системе гемостаза (факторы коагуляции и фибринолиза, функции форменных элементов крови). Антикоагулянты прямого и непрямого действия и фибринолитические средства.

Основные черты патологии.Механизмы тромбообразования. Триада Вирхова. Клиническое значение повреждения венозной стенки (прямое и непрямое), замедление венозного кровотока (вынужденная иммобилизация, сдавление вен опухолями, «синдром экономкласса», варикозное расширение вен) и нарушений коагуляции в ответ на травму и хирургическую агрессию. Понятие о тромбо-филических состояниях (врожденных и приобретенных), физиологическая гиперкоагуляция у беременных. Типичные локализации тромбоза в системе нижней и верхней полой вен. Венозный тромбоз как источник тромбоэмболии легочных артерий. Последствия венозного тромбоза.

Классификациявенозного тромбоза в зависимости от локализации, распространения, характера и степени выраженности гемодинамических расстройств, наличия осложнений.

Клиническая симптоматика.Характеристика болевого синдрома, отека и признаков венозного полнокровия пораженной конечности в зависимости от локализации (глубокие вены голени, подвздошнобедренный сегмент, нижняя и верхняя полые вены, подключичная вена – болезнь Педжета—Шреттера). Возможность бессимптомного поражения.

Лабораторная и инструментальная диагностика.D-димер-тест. Значение исследования параметров коагуляции. Топическая диагностика венозного тромбоза. Роль ультразвукового дуплексного ангиосканирования, дистальной и проксимальной (ретроградная илиокавография) флебографии. Применение других инструментальных методов (эндоскопия, КТ, МРТ) для исключения злокачественных новообразований как одной из причин возникновения венозного тромбоза.

Дифференциальная диагностика.Симптомы, отличающие острый венозный тромбоз от сходных по клинике заболеваний: острого лимфостаза, сдавления магистральных вен, отеков конечностей при сердечной недостаточности, травме, синдроме длительного раздавливания.

Лечение.Задачи лечения. Консервативные методы: значение эластической компрессии, принципы и методы антикоагулянтной терапии (лечение нефракционированным и низкомолекулярными гепаринами, непрямыми антикоагулянтами, способы контроля эффективности и безопасности лечения). Хирургическая тактика: абсолютные и относительные показания к операции. Методы восстановления кровотока в тромбированных венах: тромбэктомия (прямая и непрямая – катетером Фогарти, эндоваскулярные методы реканализации тромбированных вен). Способы хирургической профилактики тромбоэмболии легочных артерий (перевязка вен, пликация нижней полой вены, инплантация кава-фильтра). Тромболитическая терапия. Причины, ограничивающие применение тромболитических средств. Особенности лечения тромбозов в системе верхней полой вены и варикотромбофлебита.

Профилактикавенозного тромбоза у больных высокого риска его развития и рецидива заболевания.

Необходимо уметь

1. Заподозрить венозный тромбоз, собрав жалобы и анамнез больного.

2. Провести физикальное исследование больного с подозрением на венозный тромбоз, проверить симптом Хоманса, пробу Мозеса.

3. На основании клинических признаков установить диагноз вари-котромбофлебита.

4. Разработать план обследования больного острым венозным тромбозом.

5. Оценить результаты D-димер-теста, ультразвукового сканирования и рентгеноконтрастной флебографии.

6. Назначить и контролировать антикоагулянтную терапию (АЧТВ, MHO).

7. Определить необходимые меры консервативного лечения вари-котромбофлебита.

8. Определить показания и средства профилактики венозного тромбоза у госпитального контингента больных.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С. 227–260.

Дополнительные источники информации

Кириенко А. И., Кошкин В. М., Богачев В. Ю.Амбулаторная ангиология: рук. – М.: Литтерра, 2007. – 328 с.

Кириенко А. И., Матюшенко А. А., Андрияшкин В. В.Острый тромбофлебит: уч. пос. – М.: Литтерра, 2006. – 108 с.

Савельев B. C.Флебология: руководство. – М.: Медицина, 2001. Савельев B. C., Андрияшкин В. В., Кириенко А. И.Острый венозный тромбоз: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 3. – С. 853–899.

Чуриков Д. А., Кириенко А. И.Ультразвуковая диагностика болезней вен. – М.: Литтерра, 2006. – 96 с.