Текст книги "Исследования истерии"

Автор книги: Зигмунд Фрейд

Соавторы: Йозеф Брейер
сообщить о нарушении

Текущая страница: 22 (всего у книги 23 страниц)

Если в ходе анализа необходимо, в частности, устранить некий симптом, который может обостряться или возникать повторно (боли, симптомы раздражения, вроде рвоты, изменения чувствительности, контрактур), то в процессе работы замечаешь любопытное и вполне желательное явление: симптом словно «вторит» анализу. Стоит добраться до того участка патогенной организации, который отвечает за происхождение данного симптома, как симптом этот возникает вновь или обостряется и впредь следует по стопам анализа, причем характерные колебания степени его выраженности весьма показательны для врача. Степень выраженности симптома (скажем, рвотных позывов) возрастает по мере погружения в глубины соответствующих патогенных воспоминаний, достигает пика незадолго до того, как их полностью выговаривают, а после этого разом снижается, или же симптом на какое–то время исчезает вовсе. Если пациент долго воздерживается от выговаривания, неприятные ощущения и рвотные позывы становятся невыносимыми, принудить пациента к выговариванию не удается и его начинает рвать на самом деле. Это живо иллюстрирует постулат конверсионной теории истерии, согласно которому «рвота» заменяет психический акт (в данном случае выговаривание).

Колебания степени выраженности определенного симптома наблюдаются всякий раз, когда приступаешь к анализу очередного патогенного воспоминания; этот симптом все время стоит, так сказать, на повестке дня. Если приходится ненадолго выпустить нить, связанную с этим симптомом, то и сам симптом опять погружается во тьму, а затем в ходе анализа возникает вновь. Эта игра продолжается до тех пор, пока за счет переработки патогенного материала не удается полностью избыть все, что связано с данным симптомом.

Строго говоря, с истерическим симптомом происходит то же самое, что и с мнемоническим образом или воспроизведенной мыслью, которые воскрешаются в памяти, благодаря надавливанию руками на голову пациента. В данном случае упорство, с которым воспоминание снова и снова навязывается пациенту, тоже указывает на то, что его нужно избыть. Различие заключается лишь в том, что истерический симптом возникает с виду самопроизвольно, а что касается образов и мыслей, то пациент ясно помнит, что они возникли с его подачи. Однако в действительности к истерическим симптомам ведет непрерывная череда не подвергнувшихся изменению остаточных воспоминаний об эмоциональных переживаниях и мыслительных актах,чьими мнемоническими символами и являются симптомы.

То обстоятельство, что истерический симптом вторит анализу, оборачивается одним житейским неудобством, с которым пациентам нужно как–то примириться. Ведь совершенно невозможно проанализировать симптом за один присест или составить такой график работы, чтобы перерывы приходились точно на периоды затишья в анализе. Учитывая побочные обстоятельства лечения, поздний час и т. п., анализ куда чаще приходится прерывать в самый неподходящий момент, именно тогда, когда разгадка близка, именно тогда, когда обнаруживается новая тема. Такое же неудобство портит удовольствие от чтения романа, фрагменты которого ежедневно печатаются в газете, когда сразу вслед за решающей репликой героини или хлопком выстрела читатель натыкается на фразу: «Продолжение следует». В нашем случае затронутая, но не исчерпанная тема, обострившийся, но не истолкованный симптом владеют мыслями пациента и докучают ему, возможно, больше, чем прежде. Ничего не поделаешь, приходится с этим мириться; иного не дано. Встречаются пациенты, которые в ходе такого анализа никак не могут оставить единожды затронутую тему, мысль об этом преследует их даже в промежутках между двумя лечебными сеансами, а поскольку сами–то они не могут ее исчерпать, страдают они поначалу сильнее, чем до лечения. В конце концов, подобные пациенты тоже учатся дожидаться врача, сдерживать нетерпение, с которым они стремятся исчерпать патогенный материал, до тех пор пока не наступят часы приема, и начинают лучше чувствовать себя в промежутках между сеансами.

Достойно внимания и общее состояние пациента во время такого анализа. Поначалу лечение никак на него не влияет, и оно продиктовано факторами, оказавшими на него влияние прежде, однако в определенный момент пациент «увлекается», его охватывает любопытство, и вот тогда общее его состояние начинает все больше зависеть от результатов работы. Всякий раз, когда удается отыскать очередное объяснение, добраться до важного фрагмента в структуре анализа, пациент тоже испытывает облегчение, словно предчувствуя скорое исцеление; но когда работа приостанавливается, когда угрожает путаница, бремя, давящее на его психику, тяжелеет, он начинает острее ощущать свое несчастье, становится в большей степени недееспособным. Правда, и то и другое сохраняется недолго, поскольку анализ продолжается, и воздавать хвалы сиюминутному улучшению состояния, равно как и уделять внимание временному его ухудшению, некогда. Когда состояние пациента начинает меняться не самопроизвольно, а с подачи врача, которому ведомы причины этих перемен, испытываешь не меньшую радость, чем в тот момент, когда симптомы перестают исчезать спонтанно и устраняются в порядке, соответствующем текущим результатам анализа.

Как правило, вначале, чем глубже проникаешь в вышеописанное многослойное психическое строение, тем труднее становится работать, тем сильнее сгущается тьма. Но стоит добраться до ядра, как все озаряется, и отныне общему состоянию пациента не грозит резкое ухудшение. Впрочем, вознаграждения за проделанную работу, исчезновения симптомов болезни можно ожидать лишь после завершения анализа каждого симптома по отдельности; если отдельные симптомы скреплены множеством узлов, то даже на частичный успех, который мог бы воодушевить во время работы, рассчитывать не приходится. Вследствие изобилия причинно–следственных связей любое доселе неизбытое патогенное представление дает повод для проявления всех симптомов невроза, и лишь после того как прозвучит последнее слово и анализ будет доведен до конца, все признаки болезни исчезнут, подобно отдельным воспроизведенным воспоминаниям.

Когда патогенное воспоминание или патогенная взаимосвязь, прежде изъятая из сознания Я, выявляется благодаря аналитической работе и внедряется в пределы Я, пациенты, чья психическая индивидуальность таким образом обогатилась, по–разному реагируют на подобное приобретение. После того как их с трудом заставили принять это к сведению, они чаще всего заявляют: «Мне это было известно всегда, я мог бы вам и раньше об этом сказать». Самые благоразумные из них впоследствии понимают, что это был просто самообман, и упрекают себя в неблагодарности. В целом отношение Я к такому приобретению обычно зависит от того, из какого аналитического слоя это почерпнули. То, что относится к самым верхним слоям, воспринимается без труда, ведь эти сведения оставались в пределах Я, и внове для Я оказалась лишь и х связь с более глубокими слоями патогенного материала. То, что извлекается на поверхность из более глубоких слоев, пациент тоже признает и принимает, но чаще всего перед этим он долго колеблется и размышляет. Разумеется, от зрительных мнемонических образов откреститься сложнее, чем отвергнуть исключительно мыслительное построение, следы которого сохранились в памяти. Нередко пациент первым делом говорит: «Возможно, у меня и были такие мысли, но я что–то не могу припомнить», и лишь освоившись с этим предположением, он наконец признает их своими; воспоминания и побочные обстоятельства, связанные с ними, убеждают его в том, что когда–то у него действительно появлялись такие мысли. Однако я взял себе за правило оценивать во время анализа любое внезапно возникшее воспоминание вне зависимости от того, признает ли его сам пациент. Я не устану повторять, что мы обязаны принимать в расчет все, что нам удалось обнаружить, пользуясь имеющимися у нас средствами. Если в эти сведения и закралась ошибка или неточность, то впоследствии ошибочные сведения сами выпадут из контекста. Кстати сказать, я не могу припомнить, чтобы у меня хоть раз были основания задним числом сомневаться в подлинности ранее принятого к сведению воспоминания. Каким бы сомнительным и противоречивым ни казалось воспоминание, в конце концов, выяснялось, что оно все же было подлинным.

В представлениях, почерпнутых из глубин и составляющих ядро патогенной организации, пациентам труднее всего признать собственные воспоминания. Даже когда все миновало, когда, сдавшись под натиском логики и убедившись в эффективности терапии, пациенты сообщают именно об этих представлениях, когда они допускают, что у них появлялись определенные мысли, – так вот, даже тогда они часто добавляют: «Но вот вспомнить о том, что я так подумал, мне не удается». В подобном случае с ними нетрудно сойтись на том, что мысли эти были бессознательными. Но как же согласовать этот факт с собственными воззрениями на психологию: не считаться с тем, что пациент после всей проделанной работы безо всякой причины отказывается признавать свои воспоминания; допустить, что эти мысли у него и впрямь не возникали, а лишь могли возникнуть, и терапия позволила осуществить психический акт, который тогда не имел места? Очевидно, что невозможно судить о характере патогенного материала до анализа, пока не внесешь полную ясность в собственные воззрения на психологию, по меньшей мере, в свои представления о сущности сознания. Пожалуй, еще предстоит осмыслить тот факт, что в ходе подобного анализа можно наблюдать за тем, как вереница мыслей следует из сознания в бессознательное (т. е. туда, где мысли эти никоим образом не принимают за воспоминание), оттуда протягивается в сознание и вскоре опять возвращается в бессознательное, между тем как эти изменения «психического освещения» никак не сказываются ни на самой веренице мыслей, ни на ее логической связности, ни на согласованности ее отдельных звеньев. Если бы такая вереница мыслей предстала передо мной целиком, мне не пришлось бы гадать о том, какое ее звено пациент признает своим воспоминанием и какое звено таковым не считает. Но мне некоторым образом видны лишь вершины мысленного построения, погруженного в бессознательное, в противоположность тому, что утверждают о наших нормальных психических процессах.

В заключение необходимо затронуть еще одну проблему, которая, к сожалению, играет важную роль в ходе подобного катартического анализа. Я уже признавал, что процедура надавливания руками на голову пациента может оказаться безрезультатной, когда пациенту, несмотря на все заверения и требования, ничего не удается вспомнить. Кроме того, я утверждал, что в этом могут быть повинны два обстоятельства: либо поиски действительно ведутся там, где отыскать ничего невозможно, о чем свидетельствует спокойное выражение лица пациента, либо врач натолкнулся на сопротивление, которое можно преодолеть лишь со временем, добрался до очередного слоя, куда пока невозможно проникнуть, о чем можно судить по взволнованному и напряженному выражению на лице пациента, выдающему работу мысли. Однако в этом может быть повинно и еще одно обстоятельство, которое связано с препятствиями внешними, а не внутренними. Так происходит в том случае, когда отношения пациента с врачом разладились, вот тогда и возникает самое сложное препятствие из тех, на которые можно натолкнуться. Впрочем, в ходе основательного анализа к этому нужно быть готовым всегда.

Я уже упоминал о том, какая важная роль отводится самому врачу, когда нужно подобрать доводы, позволяющие одолеть психическую силу сопротивления. Нередко пациенты, в особенности женщины, главным образом при анализе эротических мыслительных построений, воспринимают содействие врачу как самопожертвование, которое может искупить разве что некое подобие любви. Для того чтобы поддержать эту иллюзию, от врача требуется лишь любезность и неизменное дружелюбие.

Если же отношения пациентки с врачом разладились, она уже не может проявить готовность к сотрудничеству; и когда врач осведомляется об очередной патогенной мысли, осознать эту мысль ей мешает обида на врача. Насколько мне известно, препятствие это может возникнуть главным образом в трех случаях:

1) Когда происходит личная размолвка, когда пациентке кажется, что ею пренебрегают, ее недооценивают и обижают, или до нее доходят слухи, порочащие врача или сам метод лечения, складывается наименее затруднительное положение; препятствие можно без труда устранить, если сказать обо всем напрямик и объясниться, хотя не всегда можно предугадать, куда заведет истеричку ее обидчивость и мнительность.

2) Когда пациентку охватывает страх, ибо ей мнится, будто она слишком привязалась к врачу, попала под его влияние и рискует оказаться даже в сексуальной зависимости от него, складывается более сложное положение, поскольку оно в меньшей степени обусловлено личными обстоятельствами. Причина коренится в самой природе врачебной заботы. Пациентка находит новый повод для сопротивления, но теперь она противится не только воспроизведению определенного воспоминания, но и любой попытке заняться лечением. Как правило, пациентка жалуется на головные боли, когда врач надавливает ей руками на голову. Из этого явствует, что чаще всего она не осознает, что дает ей новый повод для сопротивления, и чувства ее выражаются в виде очередного истерического симптома. В данном случае головная боль дает понять, что пациентка не хочет попасть под чужое влияние.

3) Препятствия возникают и в том случае, когда пациентка опасается того, что может перенести на личность врача выявленные в ходе анализа представления, вызывающие у нее чувство неловкости. Такое случается часто, а иной раз происходит в процессе анализа постоянно. Перенос[10] на врача осуществляется за счет установления ошибочной связи. Пожалуй, это нужно проиллюстрировать примером: определенный истерический симптом у моей пациентки возник из– за того, что когда–то давно она испытала и сразу же отогнала, вытеснив в бессознательное, одно желание – ей захотелось, чтобы мужчина, с которым она в тот момент беседовала, решительно прижал ее к себе и насильно поцеловал. И вот однажды после окончания сеанса у пациентки возникает такое же желание, но теперь уже по отношению ко мне; это ее путает, ночью она не может сомкнуть глаз и является на следующий сеанс, совершенно не готовая к работе, хотя и не отказывается от моих услуг. Я обо всем узнаю и устраняю это препятствие, работа продолжается, и что же, – оказывается, что желание, которое так напутало пациенту, опередило соответствующие патогенные воспоминания, которые только теперь возникли у нее по инерции логической связи. Стало быть, произошло следующее: поначалу пациентка осознала это желание, но не припомнила, при каких обстоятельствах она его испытала, поэтому и не смогла понять, что желание это давнее; поддавшись навязчивой тяге к ассоциации, властвующей над сознанием, она увязала возникшее желание со мной, ведь в данный момент именно моя личность могла занимать мысли пациентки, и от этого мезальянса – каковой я и именую ошибочной связью – вновь возник тот самый аффект, который в свое время заставил пациентку отогнать это неприемлемое желание. Теперь, когда мне об этом уже известно, я могу предполагать, что всякий раз, когда меня пытаются вовлечь в нечто подобное, происходит перенос или устанавливается ошибочная связь. Как ни странно, пациентка снова и снова становится жертвой подобного заблуждения.

Врачу никогда не удастся довести анализ до конца, если он не знает, как ему относиться к сопротивлению, которое пациент выказывает по этим трем причинам. Впрочем, из этого положения можно найти выход, если загодя решить, что с новым симптомом, сработанным по старому образцу, нужно обходиться как с прежними симптомами. Прежде всего необходимо добиться того, чтобы пациент осознал, из–за чего возникло «препятствие». Например, когда после очередного применения процедуры надавливания одна из моих пациенток неожиданно перестала мне отвечать и у меня имелись все основания для того, чтобы предполагать, что у нее появилось бессознательное представление вроде тех, что указаны выше под номером 2, я решил захватить ее врасплох. Я сказал ей, что мы наверняка столкнулись с каким–то препятствием, но процедура надавливания позволит ей, по крайней мере, увидеть, что именно препятствует продолжению лечения, после чего надавил ей на голову. Он сказала с изумлением: «Я вижу вас, вы сидите здесь в кресле, но ведь это вздор; что бы это могло значить?» Вот теперь я мог ей все объяснить.

Другая пациентка при надавливании на голову обычно не могла сразу увидеть, из–за чего возникло «препятствие», но мне всегда удавалось выявить причину, как только я добивался того, чтобы она мысленно вернулась к тому моменту, когда оно возникло. Когда нужно было восстановить у нее в памяти это мгновение, процедура надавливания меня не подводила. Но отыскать и выявить препятствие – было только полдела, предстояло еще решить проблему посложнее: добиться от пациентки ответа в тот момент, когда она, по всей видимости, принимала в расчет какие–то личные отношения с другим человеком, образ которого совместился с образом врача. Поначалу я был раздосадован тем, что в психическом отношении передо мной встала более сложная задача, но вскоре я стал постигать закономерность всего процесса и к тому же заметил, что подобный перенос вроде бы не доставлял мне чрезмерных хлопот. Перед пациенткой стояла прежняя задача: она должна была преодолеть болезненный аффект, связанный с мыслью о том, что на какое–то мгновение у нее могло возникнуть подобное желание, и, по всей видимости, успех этого предприятия не зависел от того, затрагивала ли она проблему душевного неприятия, которое вызвали у нее давние происшествия или нынешние отношения со мной. Мало–помалу пациенты тоже стали понимать, что подобные переносы на личность врача возникают поневоле и по вине иллюзии, которая исчезает после завершения анализа. Но мне кажется, упусти я возможность показать им, откуда взялось это «препятствие», у них возник бы новый, пусть и более мягкий, истерический симптом взамен прежнего, развившегося самопроизвольно.

Полагаю, что теперь сказано достаточно о том, как проводится такой анализ и какие наблюдения были в ходе него сделаны. Возможно, на практике кое–что выглядит проще; к тому же в ходе работы многое получается само собой. Я перечислил все трудности, сопряженные с подобной работой, вовсе не затем, чтобы у читателей сложилось впечатление, будто требования, предъявляемые к врачу и пациенту, столь высоки, что применять катартический анализ имеет смысл лишь в редчайших случаях. В своей врачебной практике я руководствуюсь совершенно иными соображениями. Правда, я не могу назвать предельно четкие показания к применению описанного мною терапевтического метода, не пускаясь в рассуждения на более важную и пространную тему терапии неврозов в целом. Сам я часто сравнивал катартическую психотерапию с хирургическим вмешательством, называл свои лечебные сеансы психотерапевтическими  операциями, усматривал аналогию между ними и вскрытием наполненной гноем каверны, выскабливанием участка ткани, пораженного кариесом, и т. п. Подобные аналогии оправданны, если подразумевается не удаление больных тканей, а скорее, создание более благоприятных условий для развития процесса.

Когда я обещал своим пациентам, что катартическое лечение им поможет или принесет облегчение, мне не раз приходилось слышать возражение: «Вы же сами сказали, что мой недуг, скорее всего, связан с обстоятельствами моей жизни и превратностями судьбы: тут вы не в силах что–либо изменить; как же вы собираетесь мне помочь?». В ответ я мог бы сказать: «Я и не сомневаюсь в том, что судьбе было бы легче, чем мне, избавить вас от страданий: но вы сами убедитесь в том, что все изменится к лучшему, если мы сумеем превратить ваши истерические беды в обычное несчастье. С ним вам будет легче справиться, когда вы поправите свое душевное здоровье».

Примечания

[1] ...навязчивые представления, соответствующие примерам, описанным Вестфалем... – Вестфаль, Александр Карл Отто (1863–1941) – известный немецкий невролог и психиатр, впервые описавший агорафобию и предложивший рассматривать навязчивые состояния, согласно терминологии, введенной в 1868 году немецким психиатром Р. Крафтом–Эббингом (1840 – 1902), как обособленные заболевания, отличающиеся от патологической тревоги и депрессии (Westphal, С. F. О. Ueber Zwangvorstellungen, 1877). В личной библиотеке Фрейда имелась одна книга Вестфаля «Психиатрия и преподавание психиатрии» (Westphal С. F. О. Psychiatrie und psychiatrischer Unterricht, 1880) (СП.).

[2] ... психологический механизм... нельзя назвать патогномоническим для истерии... – патогномический, патогномичный (от греч. pathos – страдание и gnomonikos – способный судить) – характерный, симптоматичный для определенной болезни.

[3] ... мне посчастливилось добиться ощутимых результатов... Этот и три последующих абзаца были опубликованы Фрейдом в его статье о невропсихозах защиты (1894) и неврозах тревоги (1895). Фрейд здесь выделяет нозологическую единицу «истерия страха», в которой страх – очевидный симптом, но механизм психической работы близок конверсионной истерии. Наиболее детальное описание этой истерии содержится в истории болезни «Маленького Ганса» (1909).

[4] ...выявил еще Геккер... – Геккер, Эвальд (1843–1899) – немецкий психиатр, друг и сотрудник Карла Людвига Кальбаума, вместе с которым ввел в научный обиход термин «гебефрения» и описал это заболевание. В библиотеке Фрейда находилась книга Геккера Uberlarvirte und abortive Angstzustande bei Neurasthenie (1893), на которую он ссылается в данном абзаце.

[5] ... лечения усиленным питанием по Вейру Митчеллу... – Митчелл, Сайлас Вейр (1829–1914) – американский врач из штата Филадельфия, один из основоположников неврологии в США, создатель метода лечения нервных расстройств с помощью длительного постельного режима, обильного питания и массажа. Фрейд рецензировал немецкий перевод книги Вейра Митчелла«Лечение неврастении и истерии некоторых видов» (Die Behandlung gewisser Formen von Neurasthenie und Hysterie, 1877) (С.П.).

[6] ... no примеру Бернгейма... – см. прим. 8.

[7] ... для обозначения процесса цензурирования... – Здесь впервые используется термин «цензура». Появление его Фрейд в письме Флиссу от 22 декабря 1897 года связывает с аналогией цензурирования, вымарывания слов, фраз, абзацев из газет на русской границе. Дальнейшая разработка этого понятия производится им в «Толковании сновидений» (1899) .

[8] ... что... должно было объясняться фотопсией... – фотопсия (от греч. phos, photos – свет и opsis – зрение) – ложное ощущение света в глазах в виде искр, вспышек, светящихся линий, колец, пятен, огненных поверхностей, зигзагов, молний, блеска и др.

[9] ...провести экстирпацию... – экстирпация (отлат. ехstirpo – искоренять) – хирургическая операция полного удаления какого–либо органа, преимущественно при его поражении злокачественной опухолью.

[10] ...перенос на врача... – Здесь впервые в психоаналитическом смысле слова появляется понятие «перенос». Причем, перенос понимается как «искусственная болезнь», замещающая клинический невроз.