Текст книги "Исследования истерии"

Автор книги: Зигмунд Фрейд

Соавторы: Йозеф Брейер
сообщить о нарушении

Текущая страница: 19 (всего у книги 23 страниц)

[31] ...Тезей... говорит о трагедиях: «Даже самая лучшая из них – всего лишь игра теней»... – Этот довод Тезей, герцог Афинский, в комедии «Сон в летнюю ночь» приводит в оправдание дурной игры актеров придворного театра (В. Шекспир. Сон в летнюю ночь. Пятый акт. Первая сцена).

О психотерапии истерии

(Зигмунд Фрейд)

В «Предуведомлении» мы сообщали о том, что, занимаясь изучением этиологии истерических симптомов, мы попутно открыли метод терапии, который считаем знаменательным в практическом отношении. «Сначала, к великому нашему изумлению, мы заметили, что отдельные истерические симптомы исчезали раз и навсегда, когда удавалось со всей ясностью  воскресить в памяти побудительное событие, вызывая тем самым и сопровождавший его  аффект, и когда пациент по мере возможности подробно описывал это событие и выражал  аффект словами» («Предуведомление»).

Следом мы постарались объяснить, каким образом действует наш психотерапевтический метод: «Благодаря ему первоначально не отреагированные представления лишаются силы  воздействия, поскольку он позволяет избыть с помощью слов сдерживаемые аффекты,  связанные с ними, и подвергнуть их ассоциативной корректировке за счет того, что они  переводятся в сферу нормального сознания (в состоянии легкого гипноза) или устраняются с  помощью внушения врача, как происходит при сомнамбулизме, сопровождаемом амнезией»  («Предуведомление»).

Ниже я попытаюсь описать по порядку, насколько эффективен этот метод, в чем он превосходит иные методы, какие приемы он в себя вмещает и с какими трудностями он сопряжен, хотя самое главное уже изложено в историях болезни, приведенных выше, и поэтому кое–где повторения неизбежны.

I

Со своей стороны я тоже могу заверить, что по–прежнему согласен с тем, что было высказано в «Предуведомлении», однако должен признаться, что в течение последующих лет, целиком посвященных изучению вопросов, которые были там затронуты, я на многое взглянул по–новому, что заставляло меня, по крайней мере, несколько иначе выстраивать и трактовать собранный к тому времени фактический материал. Было бы несправедливо перекладывать ответственность за эволюцию моих представлений на плечи моего уважаемого друга Й. Брейера. Поэтому нижеследующее я излагаю по большей части от своего имени.

Когда я попробовал применить брейеров метод устранения истерических симптомов путем опроса и за счет отреагирования в состоянии гипноза при лечении большого числа пациентов, я столкнулся с двумя проблемами, размышляя над которыми я счел необходимым скорректировать приемы, да и сами представления. Во–первых, отнюдь не все пациенты, у которых наблюдались явные истерические симптомы и действовал, скорее всего, аналогичный психический механизм, поддавались гипнозу; во–вторых, нужно было окончательно определить, что именно является характерной особенностью истерии и отличает ее от остальных неврозов.

О том, как я справился с первой задачей и что из этого вынес, я расскажу позднее. Сначала поведаю о том, какое мнение сложилось у меня в ходе повседневной практики по поводу второго вопроса. Крайне трудно отыскать верную разгадку невроза до тех пор, пока не проведен основательный анализ данного случая заболевания, такой анализ, какой можно провести только с помощью брейерова метода. Однако ставить диагноз и назначать лечение приходится в тот момент, когда столь основательные сведения еще не получены. Так что мне не оставалось ничего иного, как отбирать для лечения с помощью катартического метода тех пациентов, которым можно было поставить предварительный диагноз истерии и у которых наблюдались единичные или множественные стигмы или характерные признаки истерии. По этой причине лечение приносило порой крайне незначительные результаты, и бывало, даже с помощью анализа не удавалось обнаружить ничего существенного. Иной раз я пытался лечить с помощью брейерова метода неврозы, которые никто наверняка не принял бы за истерию, и оказалось, что они поддаются такому воздействию, мало того, их можно даже устранить. Например, мне удалось устранить таким образом навязчивые представления, подлинные навязчивые представления, соответствующие примерам, описанным Вестфалем[1], при лечении пациентов, заболевание которых нисколько не напоминало истерию. Выходит, психологический механизм, описанный в «Предуведомлении», нельзя назвать патогномоническим[2] для истерии; не мог я решиться и на то, чтобы ради этого механизма поставить на одну доску с истерией множество иных неврозов. Погрузившись в сомнения, я в конце концов решил лечить все прочие неврозы как истерию, повсеместно выяснять этиологию и определять характер действующего психического механизма, а вердикт об обоснованности предварительного диагноза истерии выносить на основании результатов этого исследования.

Так сам метод Брейера подтолкнул меня к тому, чтобы заняться изучением этиологии и механизма неврозов в целом. Мне посчастливилось за сравнительно короткий срок добиться ощутимых результатов[3]. Прежде всего я убедился в том, что этиологию неврозов, коль скоро можно вести речь о причинах, по которым люди приобретают неврозы, следует искать в сексуальных эпизодах. Вслед за этим я обнаружил, что разные сексуальные эпизоды, сексуальные в широком смысле слова, приводят к появлению различных картин болезни. И вот по мере подтверждения того, что данное соотношение существует, можно было решиться на то, чтобы использовать этиологию для характеристики неврозов и очертить четкие рамки картин болезни при неврозах. Это было вполне обоснованно, коль скоро этиологические особенности неизменно совпадали с клиническими.

Продвигаясь в этом направлении, я выяснил, что для неврастении характерна однообразная картина болезни, при которой, судя по результатам анализа, «психический механизм» не играет никакой роли. От неврастении резко отличался невроз навязчивого состояния, невроз, связанный с подлинными навязчивыми представлениями, при котором можно было обнаружить сложный психический механизм, этиологию, подобную истерической, и отметить в перспективе возможность обратного развития под влиянием психотерапии. Вместе с тем мне казалось совершенно необходимым обособить невротический синдром от самой неврастении, поскольку он имеет совершенно иную и, по существу, противоположную этиологию, между тем как характер связи между отдельными его симптомами выявил еще Э. Геккер[4]. Они являются либо симптомами, либо эквивалентами и рудиментами проявлений тревоги; поэтому я и назвал этот синдром, который следует отличать от самой неврастении, неврозом тревоги. Я утверждал, что он возникает в результате накопления физического напряжения, опять–таки сексуального происхождения; хотя психический механизм отсутствует и при этом неврозе, последний ощутимо влияет на психическую деятельность, поэтому к числу обычных его проявлений относятся «тревожное ожидание», фобии, повышенная чувствительность к боли и т. д. Спору нет, в моем описании невроз тревоги несколько напоминает тот невроз, который фигурирует во многих работах под названием «ипохондрия» наряду с истерией и неврастенией; только вот подход к его выделению из числа других неврозов я не могу назвать правильным, да и само слово «ипохондрия» считаю непригодным, поскольку оно прочно связано с симптомом, именуемым «боязнью заболеть».

Определив таким образом несложные картины болезни при неврастении, неврозе тревоге и навязчивых представлениях, я взялся за осмысление самых распространенных, обычных неврозов, которые учитываются при постановке диагноза истерии. Тут мне пришлось признать, что не годится подгонять весь невроз под истерию лишь на том основании, что в комплексе его симптомов явственно проглядывают некоторые признаки истерии. Объяснить эту привычку было нетрудно, ведь истерия является самым древним, наиболее изученным и заметным неврозом из числа тех, что принимаются во внимание при постановке диагноза; но речь шла о той самой порочной практике, по вине которой многие признаки перверсии и вырождения были отнесены на счет истерии. Стоило обнаружить какой–нибудь признак истерии, например потерю чувствительности, характерный припадок, в том случае когда психическая дегенерация не поддавалась объяснению, как заболевание в целом спешили назвать «истерией», и, разумеется, вскоре под этим ярлыком собралась коллекция самых дурных качеств и самых вопиющих противоречий. Ошибочность этой диагностики была столь же очевидной, что и возможность обособления отдельных неврозов, а поскольку неврастения, невроз тревоги и т. п. были известны в чистом виде, игнорировать их в тех случаях, когда они встречались в комбинации, нужды уже не было.

Таким образом, наиболее обоснованным представлялось следующее мнение: самые распространенные, обычные неврозы чаще всего следует называть «смешанными»; неврастению и невроз тревоги обнаружить в чистом виде не составляет труда, особенно среди молодых пациентов. Истерия и невроз навязчивого состояния в чистом виде встречаются редко, и обычно оба этих невроза сочетаются с неврозом тревоги. Смешанные неврозы встречаются столь часто потому, что факторы их этиологии столь же часто смешиваются; иной раз это происходит случайно, иной раз – из–за наличия причинно–следственной связи между событиями, которыми продиктованы факторы этиологии неврозов. Это нетрудно проследить и доказать, взяв их по отдельности; что же касается истерии, то ее едва ли можно рассматривать, вырывая из связного контекста сексуальных неврозов; она представляет собой, как правило, лишь одну ипостась, один аспект сложного невротического заболевания, и обнаружить и лечить ее как обособленный невроз, по–видимому, можно лишь в экстремальном случае. Применительно к некоторым заболеваниям можно сказать: a potion fit denominatio[104]104
  A potiori fit denominatio (лат.) – наименование дается по главному признаку.


[Закрыть].

Представленные здесь истории болезни я собираюсь оценить на предмет того, подтверждают ли они мое мнение о зависимом клиническом положении истерии. История Анны О., пациентки Брейера, по–видимому, этому противоречит и иллюстрирует случай заболевания истерией в чистом виде. Однако данный случай заболевания, оказавшийся столь плодотворным для изучения истерии, расценивался врачом, за ним наблюдавшим, отнюдь не с точки зрения сексуальных неврозов, и ныне его попросту нельзя использовать в этом качестве. Когда я сам приступил к анализу второй пациентки, фрау Эмми фон Н., я и помыслить не мог о том, что сексуальный невроз может служить основой для истерии; я только–только покинул лоно школы Шарко и даже намерение увязать истерию с сексуальностью казалось мне оскорбительным, как и самим пациенткам. Просматривая ныне свои тогдашние заметки, я нисколько не сомневаюсь в том, что в данном случае речь шла о серьезном неврозе тревоги, который развился из–за полового воздержания и сочетался с истерией.

Описанный во второй истории болезни случай мисс Люси Р. можно, скорее всего, назвать экстремальным случаем истерии в чистом виде, истерия эта кратковременная, носит эпизодический характер и явно имеет сексуальную этиологию, какая была бы под стать неврозу тревоги; одного недоразумения оказалось достаточно для того, чтобы всколыхнуть чувства засидевшейся в девицах гувернантки, истосковавшейся по любви. Однако невроз тревоги у нее не выявлялся или я его просто не заметил. Описанный в третьей истории болезни случай Катарины является настоящим образчиком того, что я назвал девической тревогой; речь идет о неврозе тревоги в сочетании с истерией; невроз тревоги производит симптомы, истерия вызывает их рецедивы и оперирует ими. Кстати сказать, это типичный случай из весьма многочисленного разряда юношеских неврозов, именуемых «истерией». Случай, описанный в четвертой истории болезни, в истории болезни фрейлейн Элизабет фон Р., тоже не рассматривался в процессе исследования как сексуальный невроз; я лишь высказал подозрение, что в основе заболевания лежит спинномозговая неврастения, но не смог его подтвердить. Могу лишь добавить, что с тех пор истерию в чистом виде мне доводилось наблюдать еще реже; если я и решился объединить четыре этих случая под названием истерии и не подходил к ним с мерками, пригодными для сексуальных неврозов, то объясняется это лишь тем, что лечение проводилось давно, когда я еще не занимался целенаправленным и настойчивым поиском невротической сексуальной подоплеки этих заболеваний. И если я описал только четыре случая, вместо тех двенадцати, результаты анализа которых могут подтвердить существование указанного нами психического механизма истерических феноменов, то удержало меня от этого лишь то обстоятельство, что в ходе анализа заодно выяснилось, что заболевания эти были сексуальными неврозами, хотя ни один врач наверняка не отказал бы им в «звании» истерии. Однако разбор таких сексуальных неврозов выходит за рамки данной работы, публикуемой нами сообща.

Я не хочу, чтобы сложилось неверное впечатление, будто я не признаю истерию самостоятельным невротическим заболеванием, вижу в ней всего лишь психическую форму проявления невроза тревоги, оставляю за ней исключительно «идеогенные» симптомы, а все соматические симптомы (появление истерогенных зон, потерю чувствительности) списываю на счет невроза тревоги. Ничего подобного; я просто хочу сказать, что истерию, очищенную от всех примесей, можно рассматривать как заболевание, самостоятельное во всех отношениях, но только не в отношении терапии. Ибо терапия проводится с практической целью, с целью устранения общего болезненного состояния, и коль скоро истерия чаще всего встречается в виде составной части смешанного невроза, то в данном случае все обстоит, пожалуй, так же, как при смешанных инфекциях, когда необходимо сохранить жизнь больного, а бороться с одним возбудителем болезни для этого явно недостаточно.

Вычленение элемента истерии из картины болезни при смешанных неврозах, включающих в себя элементы неврастении, невроза тревоги и т. д., представляется мне столь важным потому, что, разделив их, я могу в сжатом виде показать, насколько эффективен катартический метод лечения. Осмелюсь утверждать, что в принципе он вполне пригоден для устранения любого истерического симптома, но нетрудно заметить, что против неврастенических феноменов он совершенно бессилен, а повлиять за счет него на психические изменения, которые влечет за собой невроз тревоги, удается крайне редко, да и то лишь окольным путем. Стало быть, степень его эффективности при терапии в каждом конкретном случае будет зависеть от того, занимает ли истерический компонент важное в практическом отношении положение в общей картине болезни по сравнению с остальными невротическими компонентами.

Сфера эффективного применения катартического метода ограничена еще и теми рамками, на которые мы уже указывали в «Предуведомлении». Он не позволяет влиять на условия, послужившие причинами истерии, и, следовательно, с его помощью невозможно предотвратить появление новых симптомов взамен устраненных. Стало быть, в целом наш терапевтический метод вполне может претендовать на особое положение в рамках терапии неврозов, но оценивать и применять его в отрыве от нее я бы не советовал. Поскольку здесь я не могу дать подробное описание «терапии неврозов», которое было бы необходимо практикующему врачу, все указанное выше равносильно отсылке к разъяснениям, которые, возможно, последуют в дальнейшем; все же я считаю возможным присовокупить следующие пояснения и дополнения:

1) Я не утверждаю, что действительно устранил все истерические симптомы, на которые взялся оказать влияние с помощью катартического метода. Впрочем, я полагаю, что помешали этому лишь обстоятельства личного характера, но никак не принципиальные трудности. При вынесении окончательного вердикта я вправе не принимать во внимание эти неудачи, подобно хирургу, который при оценке степени эффективности новых приемов не учитывает случаи смерти пациентов под воздействием наркоза, из–за послеоперационного кровотечения, случайного заражения крови и т. п. В дальнейшем при рассмотрении недостатков нашего метода и трудностей, сопряженных с его применением, я более подробно остановлюсь на неудачах такого рода.

2) Катартический метод не бесполезен именно потому, что является симптоматическим,  а не каузальным. По существу, каузальная терапия носит преимущественно профилактический характер, она дает возможность пресекать вредное воздействие болезнетворных факторов, но далеко не всегда позволяет устранять уже имеющиеся результаты их воздействия. Как правило, для исцеления требуется еще одна процедура, позволяющая решить данную задачу, и применительно к истерии катартический метод подходит для этой цели как нельзя лучше.

3) Когда миновал период образования истерических симптомов, когда преодолен острый истерический припадок и сохраняются лишь остаточные истерические симптомы, катартический метод вполне пригоден для применения и позволяет добиваться полного и стойкого излечения. Нередко столь благоприятные для терапии обстоятельства складываются как раз в том случае, когда затрагивается сфера половой жизни, поскольку сила сексуальных потребностей подвержена значительным колебаниям, а условия, необходимые для получения сексуальной травмы, сложны. В подобном случае катартический метод позволяет выполнять все поставленные задачи, ибо врач не старается изменить саму конституцию, например конституцию истерическую; ему достаточно и того, что он избавляет пациентку от страданий, к которым та склонна в силу своей конституции и которые ее конституция способна породить при пособничестве внешних факторов. Он вполне удовольствуется тем, что пациентка вновь обрела дееспособность. Впрочем, ничто не мешает ему сохранять надежду на то, что рецидив болезни в будущем маловероятен. Ведь он знает главное свойство этиологии неврозов, ему известно, что возникновение их чаще всего сверхдетерминировано, что для этого должны совпасть многие факторы и обстоятельства; он волен надеяться на то, что в ближайшем будущем они не совпадут, пусть даже отдельные факторы этиологии сохранили свое влияние.

Мне могут возразить, сославшись на то, что в тех случаях, когда истерия прошла, остаточные симптомы исчезают сами по себе, без всякого воздействия извне; но в ответ можно указать на то, что подобное самопроизвольное излечение зачастую не происходит быстро и не бывает полным, между тем как терапия может чрезвычайно поспособствовать лечению. Пока еще невозможно ответить на вопрос, излечивается ли с помощью катартическои терапии то, что подлежит самопроизвольному излечению, или порой за счет нее удается излечить то, что не излечилось бы самопроизвольно.

4) Когда наблюдается острая истерия на стадии бурного образования истерических симптомов, вследствие которого Я сдается под натиском производных болезни (истерического психоза), катартический метод вряд ли позволит заметно повлиять на последствия и течение болезни. В данном случае подход к лечению невроза напоминает, пожалуй, подход врача к лечению острого инфекционного заболевания. Тот период, в течение которого этиологические факторы оказали воздействие в полной мере, уже миновал и на него никак не повлиять, теперь они заявят о себе после того, как истечет инкубационный период; прервать развитие болезни невозможно; приходится дожидаться завершения этого процесса, создавая тем временем наиболее благоприятные условия для пациентов. Если же в течение периода обострения врач пытается устранить производные болезни, истерические симптомы, которые возникли недавно, ему нужно быть готовым к тому, что их тотчас сменят новые симптомы. Он не сможет избавиться от гнетущего ощущения того, что льет воду в бездонную бочку данаид, «пытается отмыть мавра добела», – непомерные усилия, недовольство родственников пациента, которые знают, какова продолжительность инфекционного заболевания, но едва ли имеют столь же ясное представление о том, сколько может продолжаться острый невроз, – эти и иные обстоятельства, скорее всего, не позволят последовательно применять катартический метод в подобном случае. Впрочем, нужно учитывать и то обстоятельство, что даже при острой истерии каждая попытка устранения производных болезни может оказывать благотворное влияние на здоровье пациента, благодаря тому, что это поддерживает нормальное Я пациента, сосредоточенное на защите, и оберегает его от поражения, от психоза, быть может, от полной спутанности сознания.

Каких успехов можно добиться, применяя катартический метод в случае острой истерии, и каким образом с его помощью можно ощутимо воспрепятствовать даже образованию новых симптомов болезни, явствует из истории болезни Анны О., в процессе лечения которой Брейер  впервые испытал этот психотерапевтический метод.

5) Когда сталкиваешься с хронической истерией, при которой процесс образования истерических симптомов протекает спокойно, но непрерывно, сразу видишь все недостатки терапии, направленной на устранение причин заболевания, а попутно начинаешь ценить то, что катартический метод является симптоматической терапией. В этом случае приходится бороться с хроническим вредным воздействием, которое продолжают оказывать этиологические факторы; поэтому крайне важно укрепить резистентную способность нервной системы пациента, а ведь наличие истерического симптома равносильно ослаблению резистентности нервной системы и является фактором, предрасполагающим к истерии. Как явствует из описания механизма моносимптоматической истерии, новый истерический симптом с наибольшей легкостью образуется сразу вслед за имеющимся уже симптомом и по аналогии с ним; там, где уже один раз произошло «повреждение»[105]105
  См. «Теоретическую часть» Й. Брейера.


[Закрыть], произойдет оно и в следующий раз; отколовшаяся психическая группа, слов но кристалл, с легкостью провоцирует кристаллизацию, которая не произошла бы в иных обстоятельствах. Устранение уже имеющихся симптомов, сведение к минимуму изменений, лежащих в их основе, равносильно полному восстановлению резистентных способностей пациентов, обладая которыми они могут успешно противостоять вредному воздействию. Таким пациентам очень полезно дольше обычного находиться под присмотром, в ходе которого время от времени проводится «chimney sweeping».

6) Следовало бы упомянуть и о мнимом противоречии между признанием того, что не все истерические симптомы являются психогенными, и утверждением, согласно которому все эти симптомы можно устранить с помощью психотерапевтического метода. Противоречие исчезнет, если учесть, что непсихогенные симптомы отчасти относятся к числу признаков болезни, но не доставляют страдания, то есть являются стигмами; если они и сохраняются после того, как терапия принесла облегчение пациенту, то заметить их практически невозможно. Что же касается других симптомов такого рода, то их, скорее всего, каким–то окольным путем увлекают за собой психогенные симптомы, ведь каким–то образом, опосредованно, они все же зависят и от психических условий.

Теперь стоит напомнить о трудностях и неудобствах, сопряженных с применением нашего терапевтического метода, уточнив то, что могло остаться неясным для читателей историй болезни или последующих примечаний по поводу приемов, связанных с этим методом. Я не стану разбирать их подробно, а просто перечислю и обрисую: этот метод отнимает у врача много времени и сил, подразумевает проявление живейшего интереса к психологическим обстоятельствам и участливое отношение к пациенту. Я не могу представить, как можно изучать психический механизм истерии, если сам его носитель кажется мне вульгарным и неприятным человеком, если при ближайшем знакомстве он не располагает к себе, между тем как лечить пациента, страдающего сухоткой или ревматизмом, можно вне зависимости от личных симпатий. Не меньшее расположение требуется и от самого пациента. Если в умственном отношении пациент не дотягивает до известного уровня, использовать этот метод невозможно, малейшая примесь слабоумия чрезвычайно осложняет его применение. От пациента требуется безусловное согласие, сосредоточенность, но прежде всего доверие, поскольку в ходе анализа то и дело затрагиваются самые интимные и сокровенные психические материи. В большинстве своем пациенты, которым подошло бы такое лечение, уклоняются от разговора с врачом, как только начинают догадываться, в каком направлении будет продвигаться исследование. Для них врач остается чужим человеком. Другие пациенты, которые решили открыться и довериться врачу, что, впрочем, происходит исключительно по доброй воле, а не по принуждению, так вот, почти все эти пациенты, по крайней мере, какое–то время испытывают сильную симпатию к врачу; более того, складывается даже впечатление, будто только при таком отношении к врачу можно решить поставленные задачи. Не думаю, что положение серьезно меняется в зависимости от того, можно ли было воспользоваться гипнозом или пришлось обходиться без него и заменить его чем–то другим. Но справедливости ради нужно подчеркнуть, что эти неудобства, пусть и неотделимые от нашего метода, все же не им продиктованы. Скорее всего, они вытекают из самих предпосылок неврозов, которые необходимо устранить, и связаны с любой врачебной деятельностью, сопряженной с активной заботой о пациенте и вызывающей изменения в его психике. Сколь активно я не применял бы гипноз в отдельных случаях, у меня не было оснований для того, чтобы счесть само это средство вредным или опасным. Если мне доводилось причинять вред пациенту, то причины на то были иные и более глубокие. Когда я окидываю взором все, что совершил в области терапии за годы, минувшие с тех пор, как я впервые узнал о катартическом методе от моего уважаемого учителя и друга Й. Брейера, мне кажется, что пользы пациентам я принес больше, чем вреда, и часто добивался таких результатов, каких не позволил бы достигнуть никакой другой терапевтический метод. В целом удалось добиться, как сказано в «Предуведомлении», значительных результатов в лечении.

Хотелось бы указать еще на одно преимущество этого метода. Когда нужно разобраться в комплексном неврозе с той или иной примесью истерии, среди известных мне средств лучше всего для этого подходит анализ по методу Брейера. Первым делом отметается все, что указывает на истерический механизм; оставшиеся явления я научился толковать с помощью анализа и устанавливать их этиологию, нащупав таким образом точку опоры, позволяющую определять, какие средства из арсенала терапии неврозов уместно применять в каждом конкретном случае. Когда я вспоминаю о том, как разнятся обычно мои суждения о случае невроза до и после  подобного анализа, мне трудно не поддаться искушению и не признать этот анализ незаменимым средством изучения невротических заболеваний. Со временем я привык применять катартический метод в сочетании с лечением постельным режимом, которое при необходимости можно проводить в форме полноценного лечения усиленным питанием по Вейру Митчеллу[5].  Преимущество такого подхода заключается в том, что, с одной стороны, во время терапии я избегаю тем самым крайне разрушительного влияния новых впечатлений, а с другой стороны, могу развеять скуку постельного режима, из–за которой у пациентов нередко возникают вредные фантазии. Казалось бы, довольно трудоемкая психическая работа, которую зачастую взваливают на плечи пациентов в процессе катартического лечения, волнения, связанные с воспроизведением травматических переживаний, противоречат самому принципу лечения покоем по Вейру Митчеллу  и сводят на нет результаты, каковых привыкли от этого лечения ожидать. Но на деле происходит обратное; благодаря комбинации Брейерова метода с терапией по Вейру Митчеллу можно в полной мере добиться такого улучшения физического состояния пациента, какого ожидают от последней, и оказать столь глубокое влияние на психическое состояние, какое никогда не производится при лечении покоем без психотерапии.

II

Выше я упомянул о том, что, пытаясь применять метод Брейера при лечении большего числа пациентов, я столкнулся с трудностями, поскольку некоторые пациенты не поддавались гипнозу, хотя им был поставлен диагноз «истерия» и велика была вероятность того, что у них действует описанный нами психический механизм. Гипноз был необходим мне для того, чтобы раздвигать пределы памяти, отыскивать патогенные воспоминания, которые отсутствуют в обычном сознании, и, стало быть, мне оставалось либо отказаться от таких пациентов, либо раздвинуть пределы их памяти иным способом.

Объяснить, почему один человек поддается гипнозу, а другой гипнозу не поддается, я мог ничуть не лучше, чем все остальные, поэтому справиться с этими трудностями путем выяснения причин было невозможно. Я заметил лишь то, что некоторые пациенты поддавались гипнозу еще хуже, чем другие; они сопротивлялись даже попыткам ввести их в гипнотическое состояние. И вот однажды я догадался, что в первом и во втором случаях может происходить одно и то же, что виной всему может быть нежелание. Возможно, гипнозу не поддаются люди, предубежденные против гипноза, вне зависимости от того, выражается ли это в виде нежелания. Я так и не выяснил, насколько я был прав.

Требовалось отыскать патогенные воспоминания, обходясь без гипноза. Добился я этого следующим образом. Когда при первой встрече я спрашивал своих пациентов о том, припоминают ли они, что послужило поводом для первого появления того или иного симптома, некоторые из них отвечали, что об этом не помнят, а иные говорили, что у них сохранились лишь какие–то смутные и отрывочные воспоминания. Но стоило мне по примеру Бернгейма[6] проявить настойчивость, отыскивая якобы утраченное воспоминание в состоянии сомнамбулизма, заверить и тех и других пациентов, что они все помнят или могут припомнить и т. д., как одни начинали что–то припоминать, а у других воспоминание немного прояснялось. Тогда я стал проявлять еще большую настойчивость, велел пациентам лежать с закрытыми глазами, дабы «сконцентрироваться», благодаря чему добивался, по крайней мере, некого подобия гипноза, и убедился в том, что свежие и давние воспоминания, возможно, имеющие отношение к интересующему нас вопросу, могут всплыть на поверхность безо всякого гипноза. У меня сложилось впечатление, что требуется лишь настойчивость для того, чтобы обнаружить вереницу несомненно наличествующих патогенных представлений, а поскольку настойчивость эта стоила мне таких усилий, что мне казалось, будто я вынужден преодолевать сопротивление, я попросту вывел из этого теорию, которая гласила, что путем своей психической работы мне нужно одолеть  присущую пациенту психическую силу, противящуюся осознанию (припоминанию) патогенных  представлений. Как только я догадался, что препятствовать мне может та самая психическая сила, которая содействовала возникновению истерических симптомов и некогда помешала осознанию патогенного представления, я увидел все в новом свете. Какая же сила могла тогда действовать и по какой причине она стала действовать? Судить об этом мне было нетрудно; ведь я уже располагал материалами нескольких завершенных курсов анализа, в ходе которых ознакомился на практике с патогенными, позабытыми и выведенными за пределы сознания представлениями. Это позволяло судить об общем характере подобных представлений; все они были мучительными, вызывали чувства стыда и вины, доставляли душевную боль, заставляли испытывать стеснение, все они принадлежали к числу таких переживаний, которых избегают, о которых стараются позабыть. Сама собой возникала мысль о защите. Все психологи согласны с тем, что принятие нового представления (то есть обретение доверия к нему, признание его подлинности) зависит от характера и направленности представлений, уже объединенных в пределах Я, и даже создали специальный термин для обозначения процесса цензурирования[7], которому подвергается новоприбывшее представление. Стало быть, к Я пациента подступило некое представление, несовместимое с другими представлениями, вследствие чего со стороны Я пришла в действие сила отторжения, направленная на защиту от несовместимого представления. Защита оказалась действенной, данное представление было вытеснено за пределы сознания и памяти, след его в памяти, казалось бы, не обнаруживался. И все же оно должно было оставить след. Когда я старался привлечь к нему внимание, мне противодействовала та самая сила сопротивления,  которая в момент возникновения симптома действовала в форме отторжения. Чтобы крут замкнулся, оставалось лишь доказать, что данное представление стало патогенным именно из–за отторжения и вытеснения. В нескольких эпикризах, приведенных после наших историй болезни, и в одной небольшой статье на тему защитных нейропсихозов (1894) я попытался обрисовать психологические гипотезы, позволяющие наглядно представить и эту взаимосвязь, показать, как происходит конверсия.