Текст книги "Основы диагностики психических расстройств"

Автор книги: Юрий Антропов

Соавторы: Н. Незнанов
сообщить о нарушении

Текущая страница: 6 (всего у книги 29 страниц)

Нарушения схемы тела чаще наблюдаются при правополушарной патологии. Они могут иметь как односторонний, так и общий характер и обычно аффективно окрашены. Расстройство схемы тела может сочетаться с анозогнозией, нарушением восприятия времени и с расстройством сознания (Бабенкова С. В., 1967). При левополушарной патологии у правшей нарушения схемы тела носят односторонний, частичный характер, не имеют столь яркой эмоциональной окрашенности, обычно отсутствует иная выраженная психопатологическая симптоматика. Нозологический диапазон нарушений схемы тела включает энцефалиты, ревматические эндоваскулиты (в том числе ревматические психозы), последствия черепномозговых травм, сосудистую патологию головного мозга, опухоли и другую органическую патологию головного мозга. Анозогнозия, аутотопогнозия, полимелия чаще встречаются при сосудистой церебральной патологии. При неврозах нарушения схемы тела и метаморфопсии отличаются тусклостью, стертостью, неуверенностью больных в их существовании (Ровинская С. А., 1974). Иногда эти расстройства возникают в период засыпания, пробуждения, при определенном положении тела. Пароксизмальные нарушения схемы тела часто наблюдаются при эпилепсии (особенно при фокальной височной и теменной). Обычно расстройства схемы тела сочетаются с сохранением критики и с попытками коррекции кажущихся ощущений с помощью зрительного или тактильного анализаторов. Нарушения схемы тела необходимо отличать от феномена деперсонализации. Если первые относятся к патологии пространственного образа тела, то деперсонализация представляет собой расстройство более глубинной сферы самосознания, таких его компонентов, как активность, витальность, целостность, идентичность, самооценка, переживание границ самосознания (по Шарфеттеру Х., 1976).

К группе психосенсорных расстройств относятся также нарушения восприятия течения времени (ускорение, замедление, течение вспять) и двойные ощущения (Йенсен Дж., 1868) – феномены «уже виденного», «уже пережитого», «никогда не виденного». Эти расстройства будут рассмотрены в разделе, посвященном нарушениям самосознания.

3.3 Качественные расстройства восприятий и представлений на психотическом уровне

К качественным нарушениям восприятий и представлений на психотическом уровне относятся обманы чувств, которые Эскироль (Esquirol. J. E. D., 1838) разделил на иллюзии и галлюцинации.

Иллюзия – качественно искаженное восприятие реально существующего объекта, в котором иллюзорный образ поглощает или дополняет реальный. Например: образ медведя поглощает образ реального придорожного куста или воспринимается реальный человек с несуществующим в действительности пистолетом в руке.

В случае дополнения реального объекта иллюзорными элементами речь идет обычно об «аффективных иллюзиях» (Крафт-Эбинг Р., 1897), «частичных галлюцинациях» (Кальбаум К., 1866), «прожективных иллюзиях» (Фотьянов М. И., 1974). Эти иллюзии представляют собой частный случай личностного влияния на перцепцию (влияние установки, прошлого опыта, содержания переживаний, настроения, направленности внимания). Они могут возникать и у психически здоровых людей под влиянием аффекта, в экстазе, в суггестивных ситуациях (психологический аналог). У больных они встречаются при делириозных синдромах, ажитированной депрессии, острых бредовых и аффективно-бредовых синдромах.

Прожективные иллюзии, как и другие виды иллюзий необходимо отличать от функциональных галлюцинаций (Кальбаум К., 1866), при которых галлюцинаторный образ, хотя и возникает в непосредственной связи с конкретным реальным объектом, пространственно с ним не сливается и не совмещается. Кроме того, галлюцинаторный образ может сохраняться и при исчезновении вызвавшего его объекта.

А. В. Снежневский (1970) выделяет вербальные иллюзии, при которых отмечается патологическая прожективная аффективная переработка словесных, вербальных нейтральных раздражителей. Встречаются они при тех же синдромах и заболеваниях, что и прожективные иллюзии. Вербальные иллюзии типичны для инициальной стадии систематической парафрении. Их следует отличать от бреда отношения.

Иллюзии с нарушением механизма перцепции и полной ассимиляцией (поглощением, замещением) реального объекта иллюзорными элементами, с нарушением идентификации реального объекта могут быть определены как «перцептивные иллюзии» по Э. Крепелину (1891) или «парейдолии» по К. Кальбауму (1866). В отличие от прожективных иллюзий они могут возникать и без влияния аффекта. Эти иллюзии обычно возникают при неглубоком уровне общего нарушения сознания (спутанности или сужения). Парейдолии типичны для второй стадии инфекционного, интоксикационного и других видов делирия. Вместе с тем, необходимо отметить некоторые признаки, отличающие парейдолии от других иллюзий. Для парейдолий характерны достаточная массивность, яркость, динамическое развертывание иллюзорных сцен, привлекающее внимание больных. События разворачиваются на плоскости при рассматривании рисунков ковра, обоев. Больным видятся сцены охоты, сражений, фантастические пейзажи, необычные звери и так далее. Основой иллюзорных образов служат детали действительного рисунка и потому парейдолии могут быть отнесены к сенсорным иллюзиям дополнения (Фотьянов М.И., 1976). В содержании иллюзий могут найти отражение страхи, тревожные опасения и бредовые идеи преследования, ревности. Иллюзии часто сочетаются с другими психопатологическими расстройствами.

Классифицируются иллюзии соответственно органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, тактильные, вкусовые, соматические и общего чувства. Наиболее часто иллюзии наблюдаются при интоксикационных, инфекционных психозах, в частности, сифилитических психозах, при эпилепсии, прогрессивном параличе, при истерических психозах.

Патологические иллюзии носят психотический характер и отличаются от психологических иллюзий, иллюзий невнимательности (Ясперс К., 1923), физических и физиологических иллюзий отсутствием критики к ним у больных.

Близко к непсихотическим иллюзиям стоят явления эйдетизма – сохранение ярких образов объектов после их исчезновения из поля восприятия (Urbantschitsch, 1907). Речь идет о последовательных образах, сенсориализации представлений, последовательном эйдетизме, мнестическом эйдетизме. Эйдетизм чаще бывает зрительным, но также и слуховым, вкусовым, обонятельным. Обычно он не идентифицируется с наличной реальностью, находится в непосредственной связи с предшествующими восприятиями. От обычных представлений отличается большей яркостью, стойкостью, детализацией, фотографичностью. По содержанию не отрывается от личности, не сопровождается страхом и другими аффективными расстройствами. Чаще носит неболезненный характер, встречается у подростков, у художников (Мунк Э). Изредка наблюдается при психических расстройствах у детей, у акцентуированных личностей, психопатов.

Галлюцинации – мнимые восприятия, при которых внешний объект-раздражитель в воспринимаемом поле отсутствует. Термин «галлюцинация» был введен Соважем (1768). Галлюцинация – это сенсориализация представления до степени реального восприятия (Корсаков С. С.,1901; Крепелин Э., 1910; Гольдштейн К., 1913; Эй А., 1932; Попов Е. А., 1941; Гиляровский В. А., 1949). Встречаются галлюцинации примерно у каждого четвертого психически больного. По данным Эскироля (1838), галлюцинации встречаются у 24 % психически больных. Д. Мюссон (1887) обнаружил галлюцинации у 28 % больных, а В. Н. Новиков (1975) – у 24,2 % психически больных.

Если восприятие галлюцинаторного образа ограничивается одним органом чувств (анализатором), то галлюцинация называется простой. В случае, когда восприятие галлюцинаторного образа обеспечивается несколькими органами чувств (например, больной и видит, и слышит, и обоняет), то это сложная галлюцинация. Майер-Гросс (Mayer-Gross W., 1928) предложил называть галлюцинации, возникающие в нескольких органах чувств – синестезическими. При этом больные видят образ человека, черта, слышат их речь, ощущают исходящий от них запах и т. п.

Элементарными называются галлюцинации, в которых нет четкости и определенности образа. Это – фотопсии, фосфены (вспышки света, пламя, искры, цветные полосы, дым, туман), акоазмы (шум, неопределенные звуки), фонемы (неясные, неотчетливые голоса). Элементарные галлюцинации наблюдаются преимущественно при дегенеративных и органических процессах.

Одной из разновидностей галлюцинаторных феноменов являются галлюциноиды (Мург Д., 1913). Это мнимые восприятия, отличающиеся образностью, телесностью, чувственной живостью, тенденцией к экстрапроекции, но отличаемые больными от реальных предметов и явлений, то есть сопровождающиеся частичной критикой. Как указывает Г. К. Ушаков (1969), они часто переживаются при закрытых глазах или на темном фоне.

Истинные галлюцинации – это мнимые восприятия, для которых характерна яркость, телесность, эстрапроекция, полная убежденность больного в их реальности. При псевдогаллюцинациях (Кандинский В. Х., 1880) отсутствует ощущение объективности, материальности галлюцинаторных образов, которые не отождествляются с реальными образами, не проецируются вовне, они имеют неопределенную проекцию или интрапроекцию. При этом характерно переживание больными чуждости, инакости, насильственности, «сделанности» происходящего. Псевдогаллюцинации не воспринимаются больными как продукт собственной психической деятельности, у больных отсутствует переживание собственной личностной активности, психического усилия. Возникают псевдогаллюцинации часто неожиданно, их содержание не связано с ходом мыслей больного, с ситуацией. Они отличаются непроизвольностью, автоматичностью, независимостью от воли больного. Псевдогаллюцинации протекают преимущественно на фоне частично измененного сознания, что и объясняет их независимость от уровня бодрствования и отсутствие суточных колебаний их выраженности.

Галлюцинации подразделяются по органам чувств (анализаторам): зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, тактильно-кинестетические, стереогностические (Равкин И. Г., 1940), оптико-кинестетические (Берце Дж., 1923), температурные (Маньян В., 1895), моторные (кинестетические), речедвигательные (Сегла Дж., 1888), вестибулярные (чувства равновесия), гаптические (общего чувства), висцеральные (телесные, соматические – Бехтерев В. М., 1904; интероцептивные – Нарбутович И. О., 1959).

По условиям возникновения выделяются следующие виды галлюцинаций. Гипнагогические галлюцинации – возникают при засыпании (Моро де Тур, 1845). Наблюдаются гипнагогические галлюцинации при алкоголизме, при истерии, зрительные гипнагогические галлюцинации возникают эпизодически при абортивных делириях (Суханов С. А., 1906). Гипнопомпические галлюцинации – возникают при пробуждении. Гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации относятся к так называемым педункулярным галлюцинациям (имеющим отношение к нарушениям диэнцефальной области). Функциональные галлюцинации – возникают на фоне какого-либо раздражителя: например, больной слышит ругательства в стуке колес (Кальбаум К., 1866). Рефлекторные галлюцинации– возникают только при воздействии определенного раздражителя, который лишь провоцирует, но не поддерживает их как при функциональных галлюцинациях (Кальбаум К., 1866). Описаны рефлекторные псевдогаллюцинации, когда больной псевдогаллюцинаторно слышит слова действительно произносимые в это время и воспринимаемые им обычным путем (Руднев В. И., 1911). Аффектогенные (психогенные), кататимные (в частности – отрицательные), доминантные галлюцинации возникают при аффективно значимом ожидании (Случевский И. Ф., 1957). Индуцированные, внушенные галлюцинации – возникают при суггестии в бодрствующем состоянии или в гипнозе. Гипнагогические, гипнопомпические, доминантные, индуцированные и внушенные галлюцинации обычно носят пограничный характер (на грани между психотическим и непсихотическим уровнями). Галлюцинации могут быть постоянными, стабильными, стереотипными, подвижными, нестойкими, изменчивыми (по Кальбауму К. и Шюле Х.).

Доминирование в психике интенсивных галлюцинаторных переживаний в зрительном, слуховом или ином анализаторе при частичном нарушении сознания, без нарушения ориентировки, а в некоторых случаях с наличием частичной критики, определяется как галлюциноз (зрительный, вербальный, тактильный и другие). Термин «галлюциноз» был введен К. Вернике в 1900 году для обозначения множественных вербальных галлюцинаций при хроническом алкогольном психозе. Вернике считал возможным сочетание вербального галлюциноза с бредовыми переживаниями. Х. Клод (1932) и А. Эй (1973) относили к галлюцинозам только те случаи, при которых к галлюцинациям сохраняется критика.

Зрительные галлюцинации могут быть элементарными, истинными и ложными. По характеру проекции и особенностям восприятия галлюцинаторного образа выделяются следующие варианты галлюцинаций. Экстракампинные (Блейлер Э., 1903) – галлюцинации с локализацией галлюцинаторного образа вне возможного поля восприятия органом зрения (чаще всего позади себя). Описаны экстракампинные псевдогаллюцинации (Гиляровский В. А., 1938), локализующиеся вне поля зрения. Больной видит особые световые полосы позади своих глаз, внутри головы. Аутоскопические галлюцинации – восприятие собственного образа; при левостороннем очаговом поражении мозга больной видит лежащего рядом двойника (Антон Г., 1893). Аутовисцероскопические галлюцинации (Полтавский В. Г., 1965) – видение своих внутренних органов. Дейтероскопические галлюцинации – видение себя двойником (синоним аутоскопических галлюцинаций), гемианопсические (Hauptmann А., 1931) – половинные видения (с выпадением половины поля зрения), полиоптические (множественные), макропсические (увеличенные в размерах образы), микропсические (малых размеров), микротелеопсические (ван-Богарт Л., 1945; галлюцинаторные образы малых размеров и удаленные), сценоподобные, панорамические, кинематографические (Claude H., 1924) – напоминающие сюжет движущейся киноленты с последовательно сменяющимися картинами, бурным развитием событий; пантофобические галлюцинации (Lėvi-Valensy J., 1925) – перед внутренним взором больного разворачиваются устрашающие сцены, наблюдаются они при онейроидных состояниях. При лихорадочных состояниях инфекционного генеза и интоксикациях могут возникать лилипут-галлюцинации (Leroy M., 1925). Галлюцинаторные образы в этих случаях представляют собой маленьких (лилипутных) людей и других существ. Лилипут-галлюцинации относятся к микропсихическим галлюцинациям.

Галлюцинаторные переживания могут быть неотчетливыми, расплывчатыми, рельефными, резко контрастными, бесцветными, теневыми, черно-белыми, цветными, ярко-красочными с преобладанием одного цвета (красного, синего, желтого), зооптическими, антропоморфными, демономаническими, односторонними (в правом или левом глазу), отрицательными (скотома восприятия объекта – при реактивных психозах), неподвижными и подвижными, пугающими, эротическими, вызывающими отвращение, ужас, индифферентными, вызывающими интерес, любопытство, восхищение. К. Бонгоффером (1896) описаны «дразнящие» зрительные галлюцинации (при алкогольном делирии): больной видит на расстоянии фигуры, при попытке приблизиться к ним, фигуры удаляются, как бы дразнят. Это сопровождается обычно раздраженно-гневливым аффектом у больных.

Зрительные галлюцинации могут сочетаться с психосензорными расстройствами, больные «видят» обрушивающиеся стены, потолок, проваливающийся пол, «видят» как окружающие люди проходят сквозь стену и перемещаются позади нее, стены прогибаются, движутся (при поражении дна IV желудочка головного мозга – Pick А., 1909).

Выделяются зрительные вербальные галлюцинации (Seglas J., 1914) – больные «видят» слова, написанные на стенах, на облаках. При этом больные придают исключительное значение содержанию этих «слов». Сходный феномен описан Берце (Berze J., 1923) при алкогольном делирии под названием оптико-кинестетический галлюциноз: в отдалении невидимая рука пишет в течение 5–6 минут светящимися, фосфоресцирующими словами важные для больного сообщения («светящиеся телеграммы»).

Истинные зрительные галлюцинации обычно не встречаются при грубоорганических заболеваниях головного мозга (сенильное слабоумие, прогрессивный паралич, олигофрения). Они редко наблюдаются у больных с частичным нарушением сознания, так как их возникновение более всего вступает в противоречие с реальностью и имеется возможность проверки их осязанием и другими органами чувств. Обычно они возникают у больных со спутанностью сознания (делирий, сумерки и другие синдромы) и большей частью в вечернее и ночное время. Гипнагогические, гипнопомпические и функциональные зрительные галлюцинации характерны для начальных и резидуальных стадий интоксикационных (особенно алкогольных), инфекционных и соматогенных психозов. Зооптические (мелкие животные, насекомые, змеи) множественные, подвижные, устрашающие, демономанические, кинематографические, полиопические зрительные галлюцинации типичны для алкогольных и других интоксикационных психозов. «Видение» мертвецов, гробов, смерти с косой, людей в черном, домовых, оскаленных лиц, сексуальных сцен характерно для истерических психозов. Галлюцинаторные переживания, в которых присутствуют огонь, кровь, сияние, ангелы, бог, космические катастрофы наблюдаются преимущественно при эпилепсии. Зрительные галлюцинации, отражающие военную фабулу, наблюдаются при травматических психозах. Подвижные микроскопические зрительные образы типичны для кокаиновых психозов. Отрывочные, хаотичные с переживанием угрожающих ситуаций зрительные галлюцинации отмечаются при инфекционных психозах. При шизофрении зрительные галлюцинации встречаются редко, эпизодически. Они бледные, искаженные, символические: какие-то линии, круги, обозначающие различные силы, воздействующие на больного, аутоскопические, экстракампинные, большей частью ложные. При органических заболеваниях головного мозга типичны элементарные (фосфены), гемианопсические, микро– и макропсические галлюцинации, часто сочетающиеся с психосенсорными расстройствами.

Зрительные псевдогаллюцинации чаще возникают при частичном нарушении сознания. Они носят характер «навязывания», «сделанности». Галлюцинаторные образы воспринимаются с помощью «умственного зрения», «видения в духе», «внутренним видением», «внутренним оком», «не действительность, не мечта, не глазами, а как-то иначе» (В. Х. Кандинский). Больные видят «сквозь стены зданий», в области сердца, бедер, желудка, им «делают видения», «демонстрируют» перед умственным взором картины. «Видения» отличаются отсутствием ощущения телесности, объективности. Больные обычно отличают псевдогаллюцинации от реальных образов, хотя критика к ним в большинстве случаев отсутствует. Наблюдаются они при шизофрении, систематической парафрении, при хронических экзогенных психозах.

В. Грживо-Домбровским (1912) описаны гипнагогические зрительные галлюцинации, появляющиеся при закрытых глазах. Галлюцинаторные образы стереотипно повторяются, не зависят по содержанию от переживаний больного, воспринимаются «внутренним оком». Характерно критическое отношение к ним (больные оценивают их как нечто чужеродное). Наблюдаются при соматогенных психозах, протекающих с лихорадочными состояниями.

Зрительный галлюциноз Лермитта (Lhermitte J., 1920), педункулярный, мезенцефалический – характеризуется приступообразным появлением подвижных зрительных, обычно микропсических (лилипутных) цветных галлюцинаций, нейтрального или вызывающего удивление содержания. Зрительные образы отличаются калейдоскопичностью, изменчивостью по форме, величине, положению в пространстве. При этом у больных отсутствует чувство страха, долгое время сохраняется критика. Возникают галлюцинаторные переживания в вечернее время, перед сном. Галлюциноз Лермитта наблюдается при поражении ножек мозга в результате энцефалита, кровоизлияний, интоксикаций, опухоли. Чаще встречается в пожилом возрасте на фоне расстройств сна, мнестической недостаточности.

Для зрительного галлюциноза ван Богарта (van Bogaert L.,1945) характерны яркие, красочные, нередко зооптические (окрашенные в разные цвета бабочки, рыбки, животные) зрительные галлюцинации, возникающие в промежутках между нарколептическими приступами, может сопровождаться акустическими расстройствами. Нередко он сменяется делирием с последующей амнезией. Наблюдается при лейкоэнцефалитах и других церебральных органических заболеваниях.

Зрительный галлюциноз Шарля Бонэ (Bonne Ch.) – наплывы ярко окрашенных истинных зрительных галлюцинаций, к которым сохраняется критика, наблюдающиеся при сенсорной, депривации – полной или значительной утрате зрения (глаукома, катаракта и другие заболевания).

В. Г. Полтавским (1965) описан аутовисцероскопический галлюциноз. Больные «видят» внутренние органы, полости своего тела, которые могут быть заполненными живыми существами, инородными телами, мешающими функционированию внутренних органов. Иногда больные «видят» пламя в животе, дым в легких. Аутовисцероскопические галлюцинации при этом своей живостью, динамичностью, сценоподобностью имеют сходство с галлюцинациями при делирии. Характерна быстрая смена галлюцинаторных картин. Наблюдается этот синдром при органических поражениях головного мозга (энцефалитах).

Зрительный галлюциноз Розенталя (Rosenthal S. A., 1964) представляет собой наплыв зрительных красочных галлюцинаций, сопровождающийся тревогой, страхом и иногда приобретающий затяжной характер. Наблюдается он при систематическом приеме диэтиламида лезиргиновой кислоты.

Зрительные галлюцинации являются обычно диагностически благоприятным психопатологическим феноменом.

Среди галлюцинаторных переживаний наиболее часто встречаются слуховые галлюцинации. Они могут быть элементарными (акоазмы, фонемы), истинными (простыми и сложными) и ложными. По содержанию вербальные галлюцинации могут быть угрожающими, бранящими, осуждающими, комментирующими и обсуждающими поведение больного, дающими советы, императивными, антагонистическими (контрастными), успокаивающими, защищающими, индифферентными, повествовательными. Слуховые галлюцинации могут восприниматься больными как приятные или неприятные, как «голоса» знакомых или незнакомых людей. «Голоса» могут доноситься с далекого или близкого расстояния, на родном или иностранном языке. Они могут быть одноголосыми и многоголосыми (поливокальными). Иногда «голоса» повторяют мысли больного («эхо мысли»), «голос» может произносить то, что больной читает («эхо чтения»), повторять произносимые больным слова (дублирующие галлюцинации – Милев В., 1979). При вербальных галлюцинациях возможны явления стереотипии (стереотипные галлюцинации Кальбаума К., 1866). Элементарные (акоазмы, фонемы), «музыкальные», поливокальные слуховые галлюцинации характерны для органических заболеваний головного мозга.

Содержание слуховых галлюцинаций в определенной мере зависит от аффективного состояния больного. При болезненно повышенном настроении (мании) содержание обычно приятное, «голоса» доброжелательные, дружелюбные; при наличии страха, тревоги – неприятные, враждебные, издевательские; при болезненно пониженном настроении (депрессии) «голоса» окрашены в печальные, тревожные тона, обвиняющие, осуждающие. При алкогольных психозах характерны антагонистические, поливокальные, угрожающие, императивные, нередко с алкогольной и эротической тематикой слуховые галлюцинации.

Обратное развитие истинных слуховых галлюцинаций проходит ряд стадий: уменьшается количество, снижается чувственная яркость и экстрапроекция, слышатся лишь в тишине, в ночное время, при прислушивании.

Наплывы слуховых галлюцинаций, в содержании которых получают отражение актуальные для больного переживания, возникающие при слуховой сенсорной депривации (отосклероз, хронические отиты) описаны Е. А. Поповым. Они представляют собой слуховой вариант галлюцинаций Шарля Боннэ. Характерно критическое отношение больных к галлюцинаторным переживаниям, отсутствие бредовых интерпретаций и признаков нарушения сознания.

Слуховые псевдогаллюцинации также сопровождаются чувством «навязанности, сделанности», не обладают «объективностью», экстрапроекцией. Больные слышат «духовным, внутренним ухом», слышат звучание мыслей, внутреннее «эхо собственных мыслей» (Клерамбо Г., 1925), слышат «язык души», «разговоры в голове нескольких голосов», «голоса родятся» в их голове, в животе, в слуховом проходе. При этом источники «голосов» могут находиться на очень большом, нереальном для обычного восприятия расстоянии («из Пекина», с другой планеты). Больные нередко отличают по переживаемым их особенностям псевдогаллюцинации от бывших ранее истинных слуховых галлюцинаций, а также от реальности, хотя критика обычно отсутствует. Псевдогаллюцинации могут носить характер беззвучных окликов, обращений к больным по уменьшительному имени, принадлежащих совершенно незнакомым лицам (симптом Каннабиха-Лиознера, 1934; наблюдается в манифестной стадии шизофрении). К. Кальбаум (1866) выделил апперцептивные галлюцинации, которые характеризуются возникновением у больного ощущения «отнятия мыслей», «пустоты» в голове или, наоборот, «вколачивания» в голову чужих мыслей. Последнее является одной из форм слуховых псевдогаллюцинаций. Иногда у больных возникает ощущение, что внутри головы звучат слова, которые в это время действительно кем-то произносятся и воспринимаются больными обычным путем (рефлекторные псевдогаллюцинации – Руднев В. И., 1911). Слуховые псевдогаллюцинации упрекающего или угрожающего характера, возникающие кататимно при выраженном аффекте тревоги (Вайтбрехт Х., 1967), типичны для психозов позднего возраста.

Близким к слуховым псевдогаллюцинациям феноменом являются психические галлюцинации Байярже (Baillarger J., 1844). Их особенностью является отсутствие сенсорности – больные «слышат беззвучные голоса», «беззвучные мысли», «тайный внутренний голос». Обязательными их признаками является также интрапроекция, чувство сделанности, тематическая связь «голосов» с мыслями больного, частичное нарушение сознания. Байярже рассматривал психические галлюцинации как «интеллектуальные восприятия», независимые от органов чувств. А В. Х. Кандинский (1890) считал психические галлюцинации Байярже лишь частной формой псевдогаллюцинаций.

Вербальный галлюциноз (Вернике К., 1900) характеризуется обилием эмоционально насыщенных слуховых галлюцинаций, непрерывно повторяющихся более или менее длительное время. Нередко они сопровождаются выраженным аффектом страха, тревоги, двигательным беспокойством, чувственно-образным (параноидным) бредом. Другие галлюцинации (зрительные, вкусовые, тактильные) либо отсутствуют, либо уходят на второй план. По содержанию галлюцинации редко бывают приятными, в большинстве случаев они угрожающие, бранящие, комментирующие, императивные, антагонистические, когда часть «голосов» угрожает, обвиняет, а другая часть «голосов» защищает больного. Галлюцинации могут быть множественными, поливокальными.

Вербальный галлюциноз с преобладанием истинных галлюцинаций наблюдается преимущественно при экзогенно-органических психозах: алкогольных и других интоксикационных психозах, инфекционных, сифилитических, атеросклеротических психозах и при психозах на почве энцефалитов. Особенностями вербального галлюциноза при экзогенно-органических психозах являются эмоциональная насыщенность, выраженный сенсорный характер – реальность «голосов» для больного, в подавляющем большинстве случаев экстрапроекция «голосов», часто поливокальность, психологическая понятность для больного. Поведение и эмоциональные реакции больного адекватны содержанию «голосов». При органических поражениях головного мозга слуховые галлюцинации часто носят элементарный характер (акоазмы, фонемы), нередко галлюцинаторные переживания характеризуются волнообразным течением с усилением симптоматики в вечернее и ночное время, с колебанием степени сохранности критики.

При шизофрении вербальный галлюциноз имеет существенные отличия. Преобладают псевдогаллюцинации, у больных возникает ощущение насильственности, «сделанности голосов», галлюцинации нередко сопровождаются немотивированным страхом. Содержание слуховых галлюцинаций часто вычурное, неспаянное с личностью и с неадекватной аффективной окраской. Нехарактерна поливокальность, не наблюдается усиления галлюцинаторных переживаний в вечернее время. Поведенческие и эмоциональные реакции неадекватны содержанию «голосов».

Острое течение вербального галлюциноза наблюдается при экзогенно-органических психозах. При этом характерно внезапное начало, выраженная аффективная окраска галлюцинаторных переживаний – преимущественно страх, тревога, относительная непродолжительность. Хронический вербальный галлюциноз обычно однообразен по содержанию, «голоса» носят постоянный неотступный характер. Наблюдается при экзогенных психозах, при атеросклеротическом психозе (Суханов С. А., 1904), при шизофрении.

Вербальный галлюциноз Плаута (Plaut F., 1913) – для него характерны изолированные локального характера слуховые галлюцинации в правом или левом ухе (ушной патологии нет). Обычно имеется критическое отношение. Однако могут быть и другие галлюцинации: зрительные, обонятельные, телесные и бредовые идеи преследования, воздействия, иногда величия. Возможны эпизоды страха и кратковременного психомоторного возбуждения. Наблюдается при сифилитическом психозе.

Резидуальный галлюциноз Альцгеймера (Alzheimer A., 1913) – представляет собой остаточное явление после перенесенного острого психоза (чаще алкогольного), протекавшего с бредом и галлюцинациями. Проявляется в слуховых галлюцинациях, к которым имеется частичная критика, отсутствуют бредовые интерпретации. При этом поведение больных упорядоченное. В. А. Концевой, Т. А. Дружинина (1973) наблюдали больных шизофренией, у которых после затяжных галлюцинаторно-бредовых приступов в качестве резидуального расстройства оставались рудиментарные вербальные галлюцинации. Они проявлялись на фоне аутизма, вялости, пассивности и иногда с остаточными несистематизированными бредовыми идеями.

Слуховые галлюцинации по сравнению со зрительными галлюцинациями прогностически менее благоприятны.

Обонятельные галлюцинации обычно носят неприятный характер – запах серы, чеснока, гнилого мяса, тухлых яиц, экскрементов, ядовитых газов, трупный. Они могут оказывать раздражающее или удушающее влияние. Сравнительно редко они индифферентные или приятные (одеколона, цветов, ладана). Запахи воспринимаются исходящими как бы извне, изо рта, от пищи. Они могут носить постоянный или эпизодический характер, существовать самостоятельно или в сочетании с другой симптоматикой (аносмией, гиперосмией, паросмией, аффективными или бредовыми расстройствами).