Текст книги "Основы диагностики психических расстройств"

Автор книги: Юрий Антропов

Соавторы: Н. Незнанов
сообщить о нарушении

Текущая страница: 13 (всего у книги 29 страниц)

Синдром нераспознавания (синдром Капгра, Capgras M. J., 1923) – включает симптомы отрицательного двойника (больной не идентифицирует родственников и знакомых и считает их двойниками, загримированными подставными лицами), положительного двойника (незнакомые люди признаются больным за родственников, знакомых), интерметаморфозы, симптом Фреголи, а также «уже виденного» и «никогда не виденного». По Н. Г. Шумскому (1979) различается четыре формы этого синдрома: 1) иллюзорная форма ложного узнавания; 2) иллюзорно-бредовая; 3) бредовая форма (бред двойника и симптом Фреголи); 4) ложные узнавания с бредом и сенсорными расстройствами (бред интерметарфазы). Наблюдается синдром Капгра при экзогенно-органических психозах, при парафрении, при шизофрении. По Н. Г. Шумскому (1979) может встречаться при астенических состояниях (иллюзорная форма), при инволюционной меланхолии и циркулярной депрессии (бредовая форма), при шизофрении (все формы, кроме иллюзорной).

Экмнестический делирий (Pitres А., 1882) – больной воспринимает всё, что в настоящее время происходит вокруг, полностью происходящим в прошлом. Он как бы живет в прошлом. Описан экмнестический делирий при истерии.

Конфабулез Байера (Bayer W., 1943) – один из вариантов переходных синдромов Вика. Возникает в период обратного развития экзогенно-органических психозов с общим нарушением сознания (спутанности) и формирования психоорганического синдрома. Клинически проявляется в обилии систематических конфабуляций, сочетающихся с конфабуляторными идеями величия. При этом нет грубых нарушений памяти и амнестической дезориентировки.

Синдром транзиторной глобальной амнезии (Berner M., 1956; Fischer C., Adams B., 1958) – возникает спонтанно полная амнезия на события прошедшего дня, иногда – недели. Восстановление памяти происходит в течение нескольких часов. Однако остается пробел в воспоминаниях событий начала мнестических расстройств. Имеются предположения, что этот синдром обусловлен преходящей локальной ишемией мозга в бассейне базилярной артерии в связи с транзиторным нарушением мозгового кровообращения.

Синдром периодической ретроградной амнезии (Бехтерев В. М., 1900) – наблюдаются приступообразно возникающие состояния ретроградной амнезии событий, имевших место за несколько часов (до суток) до приступа. При этом больной тягостно переживает чувство запамятования, однако после приступа пережитое амнезируется. Описан при органических поражениях головного мозга (после перенесенного инсульта), оценивается как эпилептиформный по генезу феномен.

6.4. Исследование памяти

Исследование мнестических расстройств принято начинать с субъективной оценки больным состояния своей памяти и сбора анамнестических сведений. Приемы исследования памяти включают: проверку воспроизведения данных при знакомстве с больным имени и отчества врача, 8-10 цифр или слогов до и после отвлечения внимания в пределах 40 мин.; пробу с запоминанием 10 слов и их воспроизведением через 15, 30, 60, 180 мин. после первого предъявления, однократное или 6-7-разовое предъявление (по А. Р. Лурия). Проверка воспроизведения того же материала через 1–2 суток может быть использована для оценки состояния долговременной памяти. При сборе анамнестических сведений необходимо учитывать наличие так называемой физиологической детской амнезии первых лет жизни. Первые воспоминания обычно начинаются с 3 лет (Анри, 1897), с 3,9–4,3 года (Каммель, 1913). Период же до 3 лет подвергается физиологической амнезии или из него сохраняются отдельные, отрывочные воспоминания, обычно в ситуативной (связанной) форме. При некоторых заболеваниях (шизофрения) отмечается сужение периода физиологической детской амнезии до 1–1,5 лет (своеобразный вариант гипермнезии). Для проверки состояния смысловой памяти (опосредованного запоминания) могут быть использованы чтение и пересказ содержания прочитанных рассказов различной сложности и длительности, методика пиктограмм (Выготский Л. С., 1960; Зейгарник Б. В., 1969; Лурия А. Р., 1969). Целесообразно при исследовании памяти пользоваться методикой словесного (ассоциативного) эксперимента, тестами А. Р. Лурия. Жалобы на снижение памяти нередки у больных с неврозами, преимущественно неврастенией. При объективном исследовании у них обычно не обнаруживается существенного снижения памяти, но выявляются расстройства ее предпосылок (истощаемость и отвлекаемость внимания, пониженная работоспособность, быстрая истощаемость при нагрузках, неустойчивость настроения). Жалобы на плохую память, как и другие жалобы, выражаются этими больными с большой настойчивостью и экспрессией. Важно учитывать влияние на память личностного фактора. Так, изменчивость, элективность расстройств памяти при истерии зависит от особенностей их личности, при шизофрении ослабление и элективность запоминания обусловлены главным образом эмоциональным снижением, абулией и внутрипсихическим разладом личности. Для выявления роли мотивационных факторов (мотивов) применяется методика воспроизведения незавершенных действий (Зейгарник Б. В., 1927). У больных шизофренией при эмоциональном снижении, вялости, искажении мотивов улучшение воспроизведения незавершенных действий не наблюдалось, у некоторых больных эпилепсией с гипертрофией, ригидностью эмоциональных установок отмечалось превалирование воспроизведения незавершенных (ВН) действий над воспроизведением завершенных (ВЗ). У здоровых:, при эпилепсии – 1,8, при простой форме шизофрении – 1,1, у больных с астеническим синдромом – 1,2. Мотивационные нарушения наблюдаются у больных с поражением медиобазальных отделов лобных областей мозга с аспонтанностью, расторможенностью, анозогнозией (Петренко Л. В., 1976). Некоторые больные (преимущественно лица с тотальной деменцией, психоорганическим и корсаковским синдромами, с повышенным фоном настроения, эйфорией) не предъявляют жалоб на снижение памяти, не переживают нарастания мнестического дефекта, не пытаются его компенсировать и нарушения памяти у них выявляются лишь в беседе и при наблюдении за больными. Больные с лакунарным слабоумием (сосудистая, экзогенно-органическая патология головного мозга) в большинстве случаев замечают нарастающий мнестический дефект, переживают его, достаточно объективно оценивают, пытаются скрыть, «оправдать», «объяснить», прибегают к различным способам, приемам для его компенсации, обращаются за помощью к врачам. Беседа с такими больными обычно выявляет прогрессирующее снижение памяти, колеблющийся характер кривой запоминания, нарушение предпосылок памяти. В беседе необходимо выяснить способы, формы, приемы и успешность компенсации нарастающего дефекта, степень критичности, отношение, реакцию личности на нарастающий дефект. Это исследование служит важным этапом для оценки структуры характера нарастающей деменции, степени ее выраженности и стойкости, а также степени сохранности личности. При любом исследовании памяти в норме и патологии необходимо учитывать наличие или отсутствие эмоциональной готовности к исследованию, личностное отношение к этому процессу, существенно сказывающихся на результатах исследования. Учитывается также желание больного беседовать или уклониться от беседы, степень его уверенности в ответах, эффективность подсказки или помощи врача и так далее.

Исследование расстройств памяти не должно превращаться в допрос, экзамен, его следует вести в виде естественной непринужденной беседы на бытовые и общественные темы, о прошлом и настоящем. В оценке результатов исследования необходим учет возрастных и профессиональных особенностей больного. Так, например, лица счетного труд (бухгалтеры, счетоводы, кассиры) долго сохраняют память на цифры. Выбор вопросов по сложности должен соответствовать как уровню образования, развития больного, так и степени выраженности мнестических расстройств. Предложение слишком простых вопросов может стать недеонтологичным, психотравмирующим и даже вызвать ятрогению.

При нерезких расстройствах памяти клинические приемы ее исследования опрос родных, самого больного, наблюдение в клинике, использование простых экспериментально-психологических приемов) могут оказаться недостаточными. Существенную помощь в таких случаях следует ожидать от исследования патопсихолога. Однако оценка результатов, полученных патопсихологом, должна проводиться с учетом всех данных клинического наблюдения за больным. Исследование памяти необходимо проводить в динамике, так как при некоторых заболеваниях (начальный мозговой атеросклероз) продуктивность памяти даже в течение дня может значительно колебаться (истощаемость памяти), что обнаруживается как при клиническом, так и патопсихологическом исследовании. Нарушение динамики мнестической деятельности может выявляться при исследовании по различным патопсихологическим методикам: исследование запоминания 10 слов при десяти предъявлениях с вычерчиванием кривой полученных результатов, при пересказе содержания басен, рассказов различной сложности, при исследовании с помощью пиктограмм и других. Графически динамика мнестической деятельности (колебание работоспособности, истощаемости) у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, при отдаленных последствиях черепномозговой травмы, при постинтоксикационных и постинфекционных астениях при запоминании 10 слов носит характер зигзагообразной, ломаной кривой. А при повторных предъявлениях этих слов обнаруживается колебание в точности воспроизведения фабульного материала, без повторного же предъявления – нестойкость мнестической продукции больных. Эти колебания мнестической продукции у больных обычно не выступают в качестве моносимптома, а сочетаются с колебаниями расстройств в других психических сферах (опознавательной, эмоциональной и волевой). Нарушение динамики мнестической деятельности возможно и как следствие эмоциональной неустойчивости при органических заболеваниях сосудистого, инфекционного, посттравматического генеза, при аффективном сужении, охваченности больного. У ряда больных опосредование (метод пиктограмм и другие) приводит не к повышению продуктивности памяти, а к ухудшению процесса воспроизведения, так как процесс опосредования может приводить к истощаемости больного. Применение метода пиктограмм снижает мнестическую продуктивность у больных эпилепсией (Петренко Л. В.,1976), что, по-видимому, связано с инертностью, торпидностью, гипертрофированным желанием больных отобразить все детали, застреванием на них. При глубокой деменции кривая запоминания слов приобретает характер плато на невысоких цифрах. При описании псевдореминисценций и конфабуляций необходимо отмечать их стабильность или изменчивость, особенности фабулы (красочность, фантастичность), степень ее реалистичности, наличие противоречий, спонтанность или подверженность посторонним влиянием (внушенные конфабуляции). Важно обратить внимание на влияние обманов памяти на поведение больного, на наличие или отсутствие сочетания их с другими расстройствами памяти, на фон настроения, на котором они возникают. Для интерпретации мнестических расстройств и дифференциальной диагностики важно учитывать сочетание их с другими психопатологическими расстройствами. Так, например, сочетание мнестических расстройств с бедностью словарного запаса свидетельствует о наличии врожденного умственного недоразвития (олигофрении), сочетание снижения памяти с относительно сохранным запасом слов о приобретенном слабоумии (деменции).

Глава 7
Мышление и его патология

Мышление – это психический процесс, обеспечивающий опосредованное и обобщенное отражение действительности в ее наличных и возможных существенных связях и отношениях.

У ребенка в результате столкновения с биологической и социальной средой на основе чувственно-образной перцепции (ощущений и восприятий) возникают «гностические единицы» – «пирамиды» (см. главу 3), которые представляют собой физиологический субстрат психологического феномена – «представления». По мере всё расширяющегося знакомства с окружающим миром и с самим собой у человека формируется всё усложняющаяся система чувственно-образного (в представлениях) целостного отражения действительности. Она получила название «первая сигнальная система действительности». Это «то, что мы имеем в себе как впечатление, ощущение и представление от окружающей внешней среды, как общеприродной, так и нашей социальной, исключая слово, слышимое и видимое» (Павлов И. П. Полн. собр. соч. – М.-Л.: Изд. АН СССР, 1951. – Т. 3 – Кн. 2. – С. 345). Исследование межполушарной асимметрии показало, что первая сигнальная система функционально обеспечивается преимущественно структурами правого полушария головного мозга. У высших животных также имеется первая сигнальная система. У них наблюдается сходная латеральная специализация полушарий головного мозга (правое связано с эмоционально-окрашенным и зрительно-пространственным поведением, а левое полушарие – с коммуникативным, а также заученным поведением и тонкими двигательными манипуляциями).

Жизненные ситуации нередко ставят перед человеком задачи с неизвестными, когда решение их невозможно за счет наличной конкретной данности состояния и соотношения предметов и явлений, а связано с определенным изменением имеющейся данности. В этих случаях появляется необходимость не только отражать наличную данность предметов и явлений, но и комбинировать ее на уровне представлений, улавливая связи между предметами, явлениями, для решения подобных задач. Такого рода отражательная деятельность доступна и животным. И. П. Павлов указывал: «А когда обезьяна строит свою вышку, чтобы достать плод, то это „условным рефлексом“ назвать нельзя. Это есть случай образования знаний, уловление нормальной связи вещей, то, что В. Келлер, Э. Торндайк и ряд других исследователей обозначали как „инсайд“ – внезапное озарение, усмотрение, понимание». Л. В. Крушинский (1977) известный отечественный зоопсихолог пишет: «адаптативный поведенческий акт, выполняемый животными в новой обстановке на основе оперирования эмпирически уловленными законами, лежащими в основе структуры среды, может быть оценен как рассудочный». Является ли «уловление нормальной связи вещей» мышлением? Да, конечно. Это и есть по терминологии И.М. Сеченова «предметное мышление», «сенсомоторное» (по Б.М. Теплову), чувственно-образное мышление, которое имеется и у высших животных, и у человека. Предметное мышление сохраняет непосредственную связь с восприятием и протекает преимущественно в пределах непосредственно воспринимающегося поля, в частности, зрительного поля. Если элементы ситуации выходят из зрительного поля, то животные затрудняются в решении задач. Предметное мышление человека подразделяется на воображение и интуицию.

Воображение – это психический процесс созидательного преобразования имеющихся восприятий и наличных представлений, их организации (сенсомоторно уловленной) в новые (оригинальные) формы для решения задачи с неизвестными. Воображение подразделяется на непроизвольное и произвольное. Могут быть выделены три вида воображения. Грезы – непроизвольное нецеленаправленное преимущественно кататимное преобразование прошлого, настоящего или будущего. Они мало связаны с реальной жизнью, снижают активность человека. Мечта – большей частью произвольное (может иметь и непроизвольные элементы) создание образа (представления) желаемого, имеющего быть в более или менее отдаленном будущем. Творческое воображение – произвольное целеустремленное создание новых оригинальных образов, используя нестандартный отбор материалов, необходимое для осуществления замысла (решения задачи). Сцеплено с реальной жизнью, требует высокой активности человека. Сила и слабость воображения оцениваются степенью оригинальности, новизны созданного образа, его целесообразности и соответствия реалиям действительности.

Созидательное преобразование в воображении обеспечивается следующими операциями: агглютинация – свободное соединение различных деталей, свойств предметов, в том числе несоединяемых в реальности (троллейбус, кентавр); акцентирование (заострение) – подчеркивание каких-либо признаков (завязанные глаза и весы в руке богини правосудия); гиперболизация – чрезвычайное увеличение или уменьшение какой-то важной части (Гулливер и лилипуты); типизация – собрание характерных для многих предметов явлений черт в одном типичном (на карикатурах капиталист с большим животом в цилиндре); схематизация – сглаживание различий предметов и выявление черт сходства между ними (однотипное изображение людей, птиц и т. п.).

Формируется воображение в игре, в общении, в предметной деятельности, способствующей различению воображаемого и действительного. Воображение играет большую роль в развитии вербального мышления. Воображение детей по содержанию беднее, чем у взрослых, но ярче и играет значительно большую роль в их жизни, чем у взрослых. У детей происходит более легкий отлет воображения от реальности, им присущи колебания между реальным и вымышленным, возможность смешения нереального с действительным. Это и определяет во многих случаях детскую лживость. Контроль меры отрыва от реальности повышается с возрастом.

Содержание грез, мечтаний и фантазий может быть игровым, воссоздающим, заместительным, эротическим, мазохистическим, садистическим, агрессивным, гомосексуальным и так далее.

Патологическое усиление и извращение (онейроидные переживания, бредоподобные фантазии) пассивного воображения наблюдаются при алкоголизме, алкогольном галлюцинозе, алкогольном бреде ревности, наркоманиях, при височной эпилепсии, при инфекционных и соматогенных психозах, энцефалитах, в начальных стадиях шизофрении, при истерии, ятрогенных заболеваниях и дидактогениях, некоторых формах психопатий, при бреде изобретательства, ревности («патологическая интуиция»), аутистическом и паралогическом мышлении (шизофрения и шизоидная психопатия), архаическом бреде, в начальной стадии депрессии, при фрустации, при сенсорной депривации. Ослабление пассивного воображения может иметь место в дефектных стадиях шизофрении, при выраженной депрессии, оглушении, сомноленции.

Патологическое фантазирование по типу игрового перевоплощения как рудиментарного проявления деперсонализации (Симеон Т. П., 1948), в виде оговоров и самооговоров наблюдается при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, при реактивных психозах, патологическом развитии личности, психопатиях, органическом заболевании головного мозга у детей и подростков. Патологическое фантазирование является основой бредоподобных фантазий, псевдологии психопатов.

Для изучения особенностей воображения (фантазии) могут быть использованы пробы Роршаха, методики пиктограмм.

Воображение представляет собой средство эмпирического уловления закономерностей среды, то есть одну из форм предметного мышления. По сравнению с воображением интуиция (позднелат. intuitio – созерцание) как форма предметного мышления характеризуется рядом особенностей, приближающих его к словесному мышлению. В частности, это свернутый характер манипуляций с образами (представлениями) и понятийный итог их. Поскольку оперирование представлениями не сопровождается вербальной переработкой, возникновение словесно оформленного результата воспринимается индивидом глубинным на уровне чувств феноменом: «Я не могу объяснить почему пришел к такому выводу, но это должно быть так, я чувствую это».

У человека с раннего детства при наличии активно взаимодействующей с ним социальной среды одновременно с системой чувственно-образного отражения действительности (1-й сигнальной системой) формируется «вторая сигнальная система действительности». Она представляет собой систему обобщенно-знакового (в звукосочетаниях, символах-словах) целостного отражения действительности. Обобщенный характер отражения обусловлен установлением наиболее существенных свойств (признаков) предметов и явлений и их внутренних связей, не всегда доступных непосредственному отражению. При этом выполняются когнитивные операции с опосредованными образами, более дифференцированной и совершенной внутренней картины мира, позволяющими строить, достраивать или перестраивать меняющуюся модель его. Слово переводит субъективный смысл образа в систему значений, делающей его более понятным как самому субъекту, так и его партнерам.

Проявляется вторая сигнальная система в речемыслительных процессах (Веккер Л. М., 1974) и функционально обеспечивается структурами преимущественно левого полушария головного мозга.

Представляет интерес отмеченный зоопсихологами факт, что звуковые сигналы, издаваемые обезьянами и используемые ими в общении существенно лучше дифференцируются именно левым полушарием головного мозга. При удалении левого полушария у животных ухудшается ориентировочно-исследовательская деятельность. В левом полушарии преобладают так называемые «когнитивные» нейромедиаторы – дофамин, ацетилхолин, ГАМК. Медиаторы, связанные преимущественно с мотивационно-эмоциональным поведением – серотонин, норадреналин, в большем количестве присутствуют в правом полушарии. Всё это дает основание считать, что речь и мышление могли возникнуть в результате совершенствования системы, использующей звуковые сигналы в коммуникативных целях, которая преимущественно связана с функциями левого полушария головного мозга (Данилова Н. Н., 1999).

История развития человечества показывает, что речь и словесное мышление возникли на основе предметного (первосигнального) мышления в процессе общественного (стайного) труда. Речь, язык – главное средство общения. Речь и словесное мышление теснейшим образом связаны, но не тождественны, так как одно и то же слово может быть связано с разными понятиями, а одно и то же понятие может быть выражено разными словами. Речь не создает мысли, она является лишь средством их формирования и выражения. Возникновение речи и мышления в результате труда подтверждается анатомо-физиологической асимметрией больших полушарий головного мозга. У правшей, то есть людей, выполняющих сложные виды работ преимущественно правой рукой, центры речи (Брока, Вернике и др.), центры чтения, письма, счета находятся в левом полушарии как и корковые представительства правой руки. У левшей – наоборот.

Вполне понятно, что вначале речь и мышление были тесно связаны с представлениями и отражали преимущественно наиболее поверхностные, простые связи предметов, явлений. Такого рода тип мышления определяется как конкретное мышление и в основе его лежит отражение поверхностных признаков и связей, проявляющихся в механических ассоциациях: по сходству, контрасту, по смежности в пространстве, во времени и т. п.

В процессе дальнейшего развития трудовой деятельности, познание человека становится всё более глубоким и появляется необходимость, а вслед за этим и возможность устанавливать такие связи предметов и явлений реальной действительности, которые не могут быть отражены в представлениях, которые выявляют внутреннюю сущность реальной действительности: общие свойства предметов и явлений, причинно-следственные отношения и т. п. Для того, чтобы отразить эти внутренние связи необходимо было абстрагироваться от чувственно-образного отражения мира. Это и было достигнуто человечеством, когда сформировался новый высший тип мышления – абстрактное (абстрактно-логическое) мышление. Основу его составляет отражение глубинных сущностных связей и отношений действительности в понятиях, суждениях и умозаключениях.

Понятие – определенное звукосочетание, в котором содержится отражение общего, главного свойства предмета, явления. Каждое слово – понятие. В понятии находит свое выражение познание внутренней сущности данного конкретного предмета или явления. Образование понятий происходит на основе операций мышления. Прежде всего это сравнение. Сравнивая предметы по какому-нибудь признаку, свойству, человек устанавливает между ними сходство и различие (например, «камень и яйцо», «самолет и птица»). Анализ – это разобщение предмета или явления на части, детали, выделяя определенные свойства, признаки, сущность предмета. При этом имеется стремление глубже познать каждую часть его (например, «из чего состоит дерево, коллектив?»). Синтез – это более глубокое и широкое понятие, когда отдельные части, детали, признаки объединяются в одно целое (например, объединить одним словом: «море, мол, пристань, теплоход, матросов, пассажиров, товары…»). Следующей операцией мышления является обобщение – группирование, объединение предметов, явлений на основе выделенного в них общего свойства, отвлекаясь от других свойств, которыми они отличаются друг от друга (например, исключение лишнего: «собака, корова, овца, лось, лошадь»). Абстракция – это дальнейший этап когнитивной переработки результатов обобщения, при которой рассматривается выделенный существенный признак самостоятельно, в отрыве от его конкретных носителей: движение вообще, прозрачность (исследование может производиться, например, с помощью пословиц, метафор «не плюй в колодец, пригодится воды напиться» «золотые руки»…). Конкретизация – использование абстрактного в конкретной ситуации: от знания к умению (исследование – применение пословиц к конкретным ситуациям).

Сочетание понятий (слов), выражающее утверждение или отрицание какого-нибудь факта, сообщение (коммуникация) события или отношения («железо тяжелое», «лошадь скачет», «брат товарища») называется суждением. В каждом суждении есть субъект и предикат суждения: «лошадь» – субъект, «скачет» – предикат. В суждениях устанавливаются внутренние связи. На основе суждений возникают умозаключения, представляющие собой высшую форму мышления. Сущность умозаключений заключается в образовании новых суждений (выводов) из ранее имевшихся. Если из отдельных частных суждений делается общее суждение (вывод), то это индуктивное умозаключение. В том случае, когда из одного общего суждения делаются частные суждения умозаключение называется дедуктивным.

Понятия, суждения и умозаключения могут иметь различную степень конкретности и отвлечения (единичное, особенное, всеобщее). Мышление, начинаясь с определенного внутреннего мотива, проходит через свернутую, грамматически аморфную внутреннюю речь и превращается во внешнюю (экспрессивную) речь (устную или письменную) с грамматически оформленной, развернутой структурой.

Кроме «предметного» (сенсомоторного, наглядно-действенного), «конкретного» (образного) и «абстрактного» (словесно-логического) мышления, характеризующихся реалистической направленностью на внешний мир и учитывающих его законы, выделяются «архаическое» (Штарх), «мистическое», «религиозное», «эгоцентрическое» (Ж. Пиаже). Архаическое, мистическое, религиозное и эгоцентрическое мышление отличаются выраженным субъективизмом, оторванностью от реальной действительности, не учитывают ее закономерности, часто противоречат законам формальной логики (тождества, достаточного основания, исключенного третьего).

Особенности мышления проявляются в словарном запасе, в характере течения мыслей, стройности, логичности, целенаправленности, грамматическом построении, темпе, последовательности, экономичности, критичности, продуктивности, широте или узости, глубине или поверхности, самостоятельности, гибкости, инициативности. Косвенно особенности мышления отражаются в изобразительной продукции, в поведении больного в различных ситуациях.