Текст книги "Основы диагностики психических расстройств"

Автор книги: Юрий Антропов

Соавторы: Н. Незнанов
сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 29 страниц)

1.5. Особенности структуры личности

Выявляются личностные особенности (эмоции, активность, интеллектуальное развитие и другие) в пубертатном, юношеском, молодом, зрелом, инволюционном, старческом периодах. Личность – это человеческий индивид со всеми присущими ему биологическими и социальными особенностями как субъект общественных отношений и сознательной деятельности. Структура личности включает наследственно обусловленные соматотипы, коррелирующие с определенными психическими признаками. В психиатрии обычно используется классификация телосложений Э. Кречмера (1915), в которой выделяются астенический, пикнический и атлетический соматотипы.

Для астенического типа характерны: узкая грудная клетка с острым эпигастральным углом, слабое развитие костно-мышечного и жирового компонентов, выраженные над– и подключичные ямки, длинные тонкие конечности с узкими кистями и стопами, узкое лицо со скошенным подбородком, длинная тонкая шея с выступающими щитовидным хрящом и седьмым шейным позвонком, тонкая бледная кожа, жесткие волосы («тип Дон Кихота»). Этот тип соматоконституции коррелирует с шизотимией: необщительность, скрытность, эмоциональная сдержанность, интравертированность, тяга к одиночеству, формальный подход к оценке событий, склонность к абстрактному мышлению. Кроме того, имеют место сдержанность манер и движений, тихий голос, боязнь вызвать шум, скрытность чувств, контроль над эмоциями, склонность к интимности и к уединению в тяжелую минуту, затруднения в установлении социальных контактов (Кречмер Э., 1930; Шелдон В., 1949).

Для пикнического типа характерны: относительно большие переднезадние размеры туловища, бочкообразная грудная клетка с тупым эпигастральным углом, короткая массивная шея, короткие конечности, сильное развитие жировой ткани (тучность), мягкие волосы со склонностью к облысению («тип Санчо-Панса»). Коррелирует пикнический тип с циклотимией: добродушие, мягкость, практический склад ума, любовь к комфорту, жажда похвалы, экстравертированность, общительность, тяга к людям. Типичны также такие признаки как расслабленность в осанке и движениях, социализация пищевой потребности, удовольствие от пищеварения, приветливость с окружающими, жажда любви, склонность к галантному обхождению, терпимость к недостаткам других, бесхарактерность, безмятежная удовлетворенность, потребность в общении с людьми в тяжелую минуту (Кречмер Э., 1915; Шелдон В., 1949).

Для атлетического типа характерны: хорошее развитие костной и мышечной ткани при умеренном развитии жирового компонента, цилиндрическая грудная клетка с прямым эпигастральным углом, широкий плечевой пояс, относительно узкий таз, большие дистальные отделы конечностей, мощная шея, лицо с выраженными надбровными дугами, смуглая кожа, густые курчавые волосы («тип Геркулеса»). Атлетический тип коррелирует с такими личностными особенностями, как уверенность в осанке и движениях, потребность в движениях и действиях и удовольствие от них, решительные манеры, склонность к риску, энергичность, стремление к лидерству, настойчивость, эмоциональная черствость, агрессивность, любовь к приключениям, в тяжелую минуту потребность в активности, в деятельности (Шелдон В., 1949).

Еще Э. Кречмер (1915) выявил преобладание среди больных шизофренией индивидов с астеническим телосложением, а среди больных с аффективной патологией чаще встречаются люди с пикническим телосложением. Имеются указания на то, что индивиды с атлетическим соматотипом нередко страдают эпилепсией (Кречмер Э., 1948). Среди больных паранойей также сравнительно часто встречается атлетический тип телосложения.

Биологической основой личности является и такой наследственно обусловленный фактор, как темперамент или тип высшей нервной деятельности (феномены в известной мере совпадающие). Тип высшей нервной деятельности – это врожденные особенности основных нервных процессов (сила, уравновешенность и подвижность их – биологический тип, определяющий структуру темпераментов, а также соотношение уровня и степени развития первой и второй сигнальных систем – специально человеческий, социальный тип). Тип высшей нервной деятельности является генетически обусловленным каркасом личности. На основе этого каркаса под абсолютно необходимым воздействием социальной среды и в меньшей мере биологической среды формируется уникальный психофизиологический феномен – личность. Психодиагностика личности возможна на основе семейного и личного анамнеза (биографии), а также ориентировочного исследования типа высшей нервной деятельности с использованием личностного опросника, разработанного Б. Я. Первомайским (1964), сокращенный вариант которого представлен ниже.

Таблица 1.2

Сокращенный вариант личностного опросника для определения типа высшей нервной деятельности.

1. Сила возбудительного процесса:

1) работоспособность;

2) выносливость;

3) смелость;

4) решительность;

5) самостоятельность;

6) инициативность;

7) уверенность в себе;

8) азартность.

2. Сила тормозного процесса:

1) выдержка;

2) терпеливость;

3) самообладание;

4) скрытность;

5) сдержанность;

6) недоверчивость;

7) терпимость;

8) способность отказаться от желаемого.

3. Подвижность возбудительного процесса:

1) как быстро вы засыпаете после волнений?

2) как быстро вы успокаиваетесь?

3) насколько легко вам прервать работу, не закончив ее?

4) как легко вас прервать в беседе?

4. Инертность возбудительного процесса:

1) вы начали читать книгу, она показалась вам неинтересной.

Насколько у вас выражено желание дочитать эту книгу до конца?

2) в какой степени вы добиваетесь желаемого во что бы то ни стало?

3) насколько медленно вы засыпаете после волнений?

4) насколько медленно вы успокаиваетесь?

5. Подвижность тормозного процесса:

1) оценка быстроты двигательных и речевых реакций;

2) как быстро вы сердитесь?

3) как быстро вы просыпаетесь?

4) степень склонности к переездам, экскурсиям, путешествиям.

6. Инертность тормозного процесса:

1) насколько характерна для вас медлительность?

2) степень склонности соблюдать правила и запреты после их отмены;

3) насколько медленно вы просыпаетесь?

4) степень выраженности чувства ожидания после совершения ожидаемого?

7. Состояние I сигнальной системы:

1) степень практичности в быту;

2) выразительность мимики и речи;

3) склонность к артистической деятельности;

4) насколько ярко вы можете себе что-либо представить?

5) насколько считают вас люди непосредственным?

8. Состояние II сигнальной системы:

1) насколько вы предусмотрительны?

2) степень склонности тщательно продумывать свои поступки,

взаимоотношения с другими людьми;

3) насколько вы любите беседы и лекции на отвлеченные темы?

4) степень склонности к умственной работе;

5) насколько вы самокритичны?

9. Инструкция по исследованию и обработке его результатов:

Человек сам у себя оценивает личностные качества по пятибальной шкале.

Затем вычисляется средняя арифметическая (М) в каждой из восьми колонок: М1, М2, М3 и т. д.

1. Сила типа ВНД: если (М1+М2):2 > 3,5 – сильный тип (Сн); если (М1+М2):2 < 3,5 – слабый тип (Сн).

2. Уравновешенность типа ВНД: если разница между М1 и М2 составляет 0,2 или менее – уравновешенный тип (Ур), 0,3 или более – неуравновешенный тип (Нр) за счет того нервного процесса, который оказался больше: Нр(В>Т) или Нр(Т>В).

3. Подвижность возбудительного процесса: если М4 > М3 – возбудительный процесс инертный (Ви), если М3 > М4 или М3 = М4 – возбудительный процесс подвижный (Вп).

4. Подвижность тормозного процесса: если М6 > М5 – тормозной процесс инертный (Ти), если М5 > М6 или М5 = М6 – тормозной процесс подвижный (Вп).

5. Специально человеческий тип ВНД: если разница между М7 и М8 составляет 0,2 или менее – средний тип (1=2), 0,3 или более при М7 > М8 – художественный тип (1>2), при М7 < М8 – мыслительный тип (2>1).

Формула типа ВНД: пример – 1>2 Сн Нр(В>Т) ВпТп.

Личностные особенности больного целесообразно уточнить у родственников и других близких людей. При этом желательно, чтобы личностная характеристика больного иллюстрировалась конкретными примерами. Следует обратить внимание на черты личности, мешающие адаптации в социальной и биологической среде.

Диагностическое значение выяснения структуры личности трудно переоценить, поскольку психиатрическая патология – это патология личности (Корсаков С. С., 1901; Крепелин Е., 1912 и другие). Эндогенные же психозы представляют собой заболевания личности per se. В структуре преморбидной личности при них изначально как бы в преформированном виде имеются «зачатки» типичной психопатологической симптоматики, в которых проявляется предрасположение к данному психозу (как patos – Снежневский А. В., 1969). При экзогенных психозах структура личности в большей мере определяет клиническую форму психоза.

1.6. Исследование психического состояния

Так называемые субъективные показания столь же объективны, как и всякие другие, для того, кто умеет их понимать и расшифровывать.

А. А. Ухтомский

Каким бы опытом не обладал психиатр, исследование им психического состояния больного не может носить хаотического, бессистемного характера. Каждому врачу целесообразно выработать определенную схему исследования основных психических сфер. Можно рекомендовать следующую вполне оправдывающую себя последовательность исследования психических сфер: ориентировка, восприятие, память, мышление и интеллект, чувства, воля, внимание, самосознание. Вместе с тем исследование и описание психического статуса, его документирование обычно производится в относительно свободной повествовательной форме. Определенным недостатком этой формы является значительная зависимость ее от индивидуальных особенностей самого врача. Это порой затрудняет количественную и качественную оценку симптоматики, коммуникацию (взаимопонимание) между врачами, научную обработку историй болезни.

Квалифицированное обследование возможно лишь при наличии достаточного знания феноменологической структуры основных психопатологических симптомов и синдромов. Это дает возможность врачу выработать типизированную и в то же время индивидуальную манеру общения с пациентом в зависимости от регистрации полученной информации и нозологической единицы. Необходимо также учитывать возрастной период больного (детский, подростковый, юношеский, молодой, зрелый, пожилой, старческий), его сенсомоторные, эмоциональные, речевые и идеаторные особенности.

В истории болезни необходимо четко разделять информацию, полученную от пациента, и информацию, полученную о нем от других лиц. Предпосылкой продуктивной беседы с больным являются не только профессиональная компетентность, эрудиция, опыт, обширный объем психиатрических сведений, но и адекватные психическому состоянию больного манера общения с больным, характер ведения с ним беседы. Важно умение «вчувствоваться» в переживания больного, обнаруживая при этом искренний интерес и сопереживание (особенное значение это имеет для больных неврозами, психосоматическими заболеваниями, психопатиями и реактивными психозами). Перед врачом стоит задача выявить здоровые структуры личности с тем, чтобы пользоваться ими, аппелировать к ним, укреплять их. Это важно для успешного лечения и особенно для проведения психотерапии.

Во время беседы с больным и наблюдения за ним необходимо понять и запомнить (а нередко тут же зафиксировать), что и как он сказал, запечатлеть невербальные (экспрессивные) компоненты сообщения, квалифицировать характер и степень выраженности психопатологических и невротических симптомов, синдромов и их динамику. Опрос пациента при исследовании его психического статуса должен быть деликатным, «асептичным» (не носить психотравмирующего характера). Существенные (клинически значимые) вопросы должны скрываться (чередоваться, перемежаться) среди стандартных и индифферентных.

Для повышения достоверности выявленных симптомов болезни рекомендуется двойная и тройная их проверка – одним и тем же и различными методами (Образцов В. П., 1915; Первомайский Б. Я., 1963; Василенко В. X., 1985). Суть этого правила в психиатрии заключается в том, что врач наряду с предельной детализацией симптома возвращается два или три раза к выявлению и подтверждению его, используя различную постановку вопросов. Следует стремиться к подтверждению клинических признаков объективным наблюдением, объективными анамнестическими сведениями (полученными со слов других лиц). При этом необходимо учитывать характер соответствия психического статуса больного и данных анамнеза, а также деформирующее влияние на симптоматику принимаемых им психотропных средств.

Клиническую картину заболевания может существенно исказить неверная оценка так называемых психологических аналогов психических расстройств. Очень многим психопатологическим феноменам соответствуют феномены психологические, наблюдающиеся у здоровых людей. При этом болезненные признаки – психопатологические симптомы – как бы вырастают из психологических феноменов, приобретая не всегда сразу и четко различимое качественное отличие. Ниже представлены некоторые наиболее часто встречающиеся психологические аналоги психических расстройств.

Таблица 1.3

Соотношение психопатологических феноменов и их психологических аналогов

Затрудняет исследование психического состояния недостаточное знание дифференциальных отличий внешне (феноменологически) сходных симптомов болезни и синдромов (депрессии и апатии, иллюзии и галлюцинации, легкого оглушения и абортивной аменции и другие). Еще большую опасность представляет так называемое психологизирование психопатологических феноменов, при котором имеется тенденция «объяснения», «понимания» психопатологической симптоматики с житейской и психологической позиций. Например, выяснение факта супружеской неверности при бреде ревности, объяснение симптома фамильной ненависти особенностями пубертатного периода и так далее. Для того, чтобы избежать таких ошибок, необходимо, во-первых, помнить об их возможности, во-вторых, тщательно изучать анамнез заболевания. Важным в этом плане является изучение симптомов и синдромов с эволюционной точки зрения, в возрастной динамике (что повышает значимость изучения психологии и основ рождающейся в настоящее время синтетической науки о человеке – «Человековедение»).

При психопатологическом исследовании необходимо дать подробное описание не только патологических расстройств, но и «здоровых частей» личности. Следует иметь в виду, что постоянная синхронная фиксация получаемых сведений, результатов наблюдения пациента может нарушать свободу и естественность сообщений больного. Поэтому во время беседы целесообразно фиксировать только отдельные характерные фразы, формулировки и краткие выражения пациента, так как запись «по памяти», как правило, ведет к неточностям, потере ценной информации, к сглаживанию, причесыванию, обеднению, обездушиванию документации. В отдельных случаях (например, для фиксации речевой спутанности, резонерства, обстоятельности мышления) оптимальным является использование магнитофонной (диктофонной) записи.

Исключительно важно стремиться к конкретному описанию симптомов и синдромов, к отражению объективных проявлений клинических признаков, к точному регистрированию высказываний (неологизмы, соскальзывание, резонерство и другие), а не ограничиваться абстрактной квалификацией симптомов и синдромов – «приклеиванием психиатрических ярлыков». Тщательное описание психического состояния нередко позволяет с использованием анамнестических данных реконструировать в большей или меньшей степени сложное, иногда многолетнее вялое или малозаметное течение болезни.

Наблюдение в психиатрической клинике должно носить специально организованный, продуманный, целенаправленный характер. Оно должно имплицитно содержать элементы теоретического мышления и должно быть направлено на отыскание смысла наблюдаемого. Наблюдение не лишено субъективности, ибо наблюдаемые факты могут видеться в духе ожиданий наблюдателя, зависеть от его сознательной и бессознательной установки. Это требует отказа от скороспелых, преждевременных выводов и обобщений, контроля другими методами для повышения объективности наблюдения.

Правильно проведенная беседа врача с больным при выявлении жалоб, сбора анамнестических данных и при психопатологическом исследовании имеет психотерапевтический эффект (типа катарзитического), способствует избавлению или смягчению у ряда больных страхов, опасений, внутреннего напряжения, дает реальную ориентировку и надежду на выздоровление. То же относится и к беседе с родственниками больного.

Глава 2
Мимика, пантомимика и их патология

….дорога мимики ведет в самую глубину человеческой личности.

Н. И. Жинкин

Под мимикой (греч. mimileos – подражательный) и пантомимикой понимают совокупность выразительных движений мышц лица, глаз, всего тела, которые являются продуктом различных психических состояний человека. В отличие от речи, мимика и пантомимика – это универсальный язык общения, понятный детям, иностранцам и даже животным. Прежде всего они являются внешним выражением элементарных ощущений (удовольствия, боли, испуга, злобы и других). Мимико-пантомимическим аккомпанементом сопровождаются и сложные эмоциональные и интеллектуальные процессы. Особенности мимики и пантомимики зависят от морфофизиологического состояния церебральных систем (главным образом пирамидной, экстрапирамидной и фронтальной), участвующих в формировании их ансамбля и влияющих на отчетливость движений, на мышечный тонус, темп, диапазон мимико-пантомимической деятельности. Некоторую роль в формировании мимического ансамбля, его выразительности играет состояние подкожной клетчатки и кожных покровов лица (их эластичность, тургор, окраска).

Мимические мышцы, будучи рудиментом кожной мускулатуры животных, получили у человека более дифференцированное развитие, вплоть до появления новых мышц (смеха, сморщивания брови и других). Непроизвольно-инстинктивная деятельность мимических мышц заменилась преимущественно деятельностью экспрессивной, коммуникативной, усиливающей, дополняющей, а иногда и заменяющей речь. Богатство, тонкость и многообразие мимических нюансов во многом зависит от структуры личности. В частности, от темперамента, специально-человеческого типа нервной деятельности (художественный, мыслительный, средний), от пола, возраста, воспитания, профессии, этнических особенностей, а также от мимической (экстрапирамидной и фронтальной) одаренности (например, у актеров, артистов балета, цирка).

Мышцы лица (лицевые мимические мышцы) выражают как эмоциональные состояния, так и состояния некоторых психических процессов. Ч. Дарвин отмечал, что, например, «…появление вертикальных складок в середине лба – признак сильного напряжения внимания», а Дюшен подчеркивал, что лобная мышца – мускулатура внимания, особенно зрительного. У слепых от рождения и рано ослепнувших людей отмечается атония лобных мышц с их атрофией, сглаженностью и невыразительностью. Большое значение имеет околоротовая мускулатура (мимика рта) в оформлении эмоциональной выразительности: иронический смех, насмешка, саркастический смех, презрение и тому подобное. Так как речь выросла из параязыка (паралингвистических элементов мимики, жестов, пантомимики и так далее), ее экспрессивные компоненты (просодия) являются довольно значимыми для понимания значения и смысла высказывания.

У ребенка мимика отличается выраженностью экспрессии, но бедна оттенками, нюансами и выражается в виде примитивных, элементарных врожденных реакций (крики, плач и другие). В процессе взросления и воспитания расширяется диапазон мимических проявлений, увеличивается возможность сознательного контроля над мимическими реакциями. Затем становится возможным подавление и сокрытие внешних мимических проявлений эмоций.

На экспрессивность мимики оказывают влияние различные соматические факторы. Так, например, голодание сказывается не только на физических характеристиках мышц, подкожной клетчатки и кожи больных, но и на выраженности, динамике мимических проявлений (ослабление экспрессивности). Мимика является не только рефлекторным ответом на любой болезненный процесс, но и проявлением психической реакции на факт болезни. В мимическом ансамбле получает отражение внутренняя картина болезни, ее опасности, угрозы благополучию и жизни больного.

При описании мимики и пантомимики необходимо обращать внимание не только на макромимические особенности (тонус мышц, выразительные особенности мимики, вазомоторика лицевой мускулатуры и кожных покровов в целом), но и на микромимические особенности. Последние выражаются в особом сокращении определенной мышцы или групп мышц, мышц вокруг определенных отверстий на лице (окологлазничная, околоротовая, околоушная мускулатура), в сегментных изменениях мышечного ансамбля верхней, средней и нижней части лица, в наличии мимических диссоциаций и асимметрий. Это особенно важно для таких нозологических единиц, как шизофрения, энцефалит, маниакально-депрессивный психоз и другие.

При галлюцинациях и иллюзиях кроме субъективного отчета (сообщения) о них имеют место и их объективные признаки с характерной мимической игрой: широко открытые глазные щели (при зрительных галлюцинациях), растерянное выражение лица, мимика вслушивания и ожидания (при слуховых галлюцинациях), гримаса отвращения (при обонятельных, вкусовых галлюцинациях, ротоглоточных галлюцинациях инородного тела) и другие.

Алфавит мимики и пантомимики не находится в однозначной жесткой зависимости от нозологического алфавита (от определенных, конкретных болезней). Зависимость определяется и такими особенностями заболеваний, как клиническая форма, синдром, симптомы, степень их выраженности. Однако наряду с общими (изоморфными нозологической единице, синдрому, симптому) признаками в структуре алфавита мимико-пантомимической выразительности получают отражение и индивидуальные особенности личности заболевшего. И всё же для диагностики особое значение имеет знание типичного для нозологических единиц рисунка мимических проявлений (например, лицо больных с прогрессивным параличом, с аментивной формой инфекционного психоза и так далее). Кроме клинического опыта в этом плане существенную помощь может оказать использование психологических и психиатрических атласов, фотоиллюстраций, учебных кинофильмов.

Ставя перед собой задачу исследования мимики и пантомимики конкретного больного, целесообразно варьировать тему беседы, гибко переключая ее от нейтрального к печальному и веселому, наблюдая при этом за мимико-пантомимическими реакциями. Полезно наблюдение за изменениями мимического ансамбля в различных бытовых ситуациях (встречи с родными, близкими, с медицинскими работниками, в процессе труда, игры, культурных мероприятий).

Иногда о психическом состоянии больного, глубине и стойкости его аффективных расстройств можно судить по результатам наблюдения за мимикой во сне (особенно в депрессивной и маниакальной фазах маниакально-депрессивного психоза).

Кроме наблюдения за мимикой и пантомимикой в естественной обстановке (непроизвольные проявления) информативными могут быть и некоторые экспериментальные приемы: просьба зажмурить глаза, оскалить зубы, а также исследование мимических реакций при раздражении вкусовых и обонятельных анализаторов различными пищевыми и пахучими веществами. Для оценки динамики мимических проявлений могут быть использованы сведения, сообщаемые родственниками, сослуживцами.

Мимика, жесты, другие мимико-пантомимические эмоциональные реакции относятся к наименее объективно верифицируемым психофизическим феноменам. Поэтому с целью уменьшения степени субъективизма в их отражении можно использовать, например, фотографии (при возможности сравниваются фотографии до и после заболевания), кино– и видеосъемки в динамике. Можно провести электромиографию, окулографию, а также сделать биометрию мимики (ее количественную оценку, вычислить мимические индексы).

Систематическое организованное наблюдение за мимикой и пантомимикой больного важно не только для врача-психиатра, но и для врача любого профиля. Это необходимо для оценки настроения пациента и выбора в связи с этим рациональной психотерапевтической тактики, а также для оценки его соматического состояния, динамики болезни, отношения к врачу, для выявления суицидных тенденций. На большую диагностическую и прогностическую значимость мимических расстройств в терапевтической и хирургической практике указывали Гиппократ, И. Л. Сикорский, И. П. Ковалевский, Э. Крепелин и многие другие.

Изучение мимики больного целесообразно начинать с выявления на лице малых аномалий развития (дизэмбриогенетических стигм): гипертелоризм, эпикант, микроофтальмия, седловидный нос, прогнатия, микрогнатия, деформация ушей, зубов и так далее.

Мимические расстройства – дисмимии – многообразны как по клинической картине, так и по патогенетическим механизмам (функциональные, органические, смешанные). Патология мимики может выражаться в нарушении всего мышечного мимического лицевого ансамбля (макромимии), реже – в патологии отдельных мышц или мышечных групп (микромимии). Мимические расстройства имеют настолько типичные ансамбли, что некоторые авторы (Сухаребский М. М.) считают возможным говорить о мимических синдромах. Нарушения мышечного мимического ансамбля могут выражаться в гипермимии – повышение мышечного тонуса, в его снижении или отсутствии – гипомимии или амимии, в нарушении координации мимического мышечного ансамбля, в несоответствии его внешним раздражителям и внутренним переживаниям – парамимии. Гемимимия представляет собой вариант дисмимии, проявляющийся в способности лишь одной стороны (половины) лица к мимической деятельности при эмоциональных переживаниях. К парамимии относится также эхомимия – повторение мимики окружающих. Чаще всего наблюдается парамимия при шизофрении и олигофрении.

Гипермимия характеризуется появлением гиперемии лица, блеском глаз, улучшением тургора кожи (гиперсимпатикотонии), исчезновением кожных складок, приподнятостью углов рта, оживлением мимики, быстрой динамической сменой ярких интенсивных экспрессивных проявлений и так далее. Гипермимия типична для маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза, маниакальных синдромов различной этиологии, для гиперстенического синдрома.

При гипомимии и амимии взгляд становится тусклым, глаза теряют блеск, снижается тургор кожи, она становится бледной, приобретает серый, землистый оттенок. Для этого вида мимических расстройств характерно также углубление морщин, сближение бровей, опускание углов рта, обвисание щек, однообразно застывшее выражение лица. Гипомимия и амимия типичны для депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза, депрессивных синдромов различной этиологии, эпидемического энцефалита, прогрессивного паралича, шизофрении и ряда других заболеваний.

Существенное диагностическое значение имеет мимика глаз. Известны следующие нозологические характеристики выражения глаз: «масляные» глаза (истерия); «матовый» оттенок глаз (при депрессии); «тяжелый», «свинцовый», «оловянный» взгляд (эпилепсия, Чиж В. Ф., 1900); «стеклянный» взгляд (кома); «Васнецовские глаза» – расширенные зрачки (эпилепсия); блестящие глаза, расширенные зрачки (тиреотоксикоз, маниакальная фаза маниакально-депрессивного психоза). У больных эпидемическим энцефалитом отмечается сохранность блеска глаз при общей маскообразности, амимичности и сальности лица. Беспокойные блестящие глаза характерны для больных с туберкулезом легких (в конечной стадии). У больных с тяжелым заболеванием сердца нередко обращают на себя внимание широко раскрытые глаза с блуждающим взглядом.

Особенности статики и динамики мимики и пантомимики могут служить диагностическими и дифференциально-диагностическими признаками при многих психических заболеваниях. Яркие мимические проявления типичны для больных маниакально-депрессивным психозом. Так, в маниакальной фазе на фоне повышения настроения и двигательного оживления отмечается гипермимия с широким диапазоном экспрессивно проявляющихся положительно окрашенных эмоций, с богатством и изменчивостью их эмоциональных нюансов. Характерны также такие признаки, как гиперемия лица, исчезновение морщин на лбу, оживление блеск глаз, бегающий, подвижный взгляд, трепетание век, постоянное оттягивание и приподнятие углов рта. Больные отличаются повышенной эмоциональной, двигательной и мимической отзывчивостью на внешние воздействия. В стадии выраженной мании обращают на себя внимание раздутые ноздри, вертикальные морщины на лбу, нерезкий экзофтальм. Могут иметь место хаотическая мимическая буря с кратковременными, нестойкими, изменчивыми дисмимиями, кратковременные отдельные мимические синкинезии. При гневливой мании мимика радости, веселья, довольства сменяется экспрессивным выражением гневливости, недовольства окружающими, злобности, раздражительности, конфликтности. Наличие маскообразности, сальности лица, торпидности мимических реакций, выражения недопонимания, растерянности, тупого безразличия помогает дифференцированию маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза и маниакального синдрома иной нозологической принадлежности (экзогенно-органические и другие психозы).

Переживание тоски, безнадежности, беспросветности у больного с депрессивной фазой маниакально-депрессивного психоза находит экспрессивное отражение во внешнем облике. Проявляется это в общем снижении мышечного тонуса: склоненная голова, опущенные плечи, руки, нижняя челюсть, углы рта, веки. Лицо у больных страдальческое, осунувшееся, глаза полузакрыты, может иметь место складка Верагута (Veraguth О.) – складка верхнего века, а нередко и брови – на границе внутренней и средней трети, образующая вместо дуги угол, или симптом «омега меланхоликов» (Schuele H., 1898) – кожная складка между бровями в виде греческой буквы омега. Характерен отсутствующий взгляд, матовый оттенок глаз, редкое мигание, отсутствие слез при плаче. В связи с сухостью слизистых у больных сравнительно часто отмечаются признаки конъюнктивита. Кожа лица морщинистая, с землистым, нередко синюшным оттенком, особенно в области носа, тургор её понижен. Голос тихий, дрожащий, затихающий, речь медленная, лаконичная. Иногда заторможенность прерывается взрывами тоски (raptus melancholicus). В этом состоянии больные плачут, рыдают, стонут, заламывают руки, кричат, наносят себе повреждения.

В ряде случаев для оценки глубины и стойкости аффективных расстройств (депрессии) и признаков формирующегося светлого промежутка важно наблюдение за мимикой спящих больных. Появление во время сна радостной оживленной мимики (отражение характера сновидений) свидетельствует о скором выходе из депрессивной фазы или о переходе ее в противоположную фазу. Сохранение же выражения тоски, страха, тревожной мимики во сне свидетельствуют о нестойком улучшении или о диссимуляции депрессии.