Текст книги "Основы диагностики психических расстройств"

Автор книги: Юрий Антропов

Соавторы: Н. Незнанов
сообщить о нарушении

Текущая страница: 14 (всего у книги 29 страниц)

7.1. Нарушение динамики мышления

Ускорение темпа мышления (тахифрения, тахилалия, логорея) сопровождается субъективной легкостью, облегченностью мыслительного процесса, обилием и быстрой изменчивостью, лабильностью, летучестью возникающих механических ассоциаций, воспоминаний, представлений, их поверхностным характером, преобладанием механических ассоциаций над логическими. Ускорение может иметь различную степень, вплоть до «скачки идей» – неуправляемого вихревого потока обрывков механических образных ассоциаций, фраз, отдельных слов, даже механическая связь между которыми трудно обнаруживается. Наблюдается при болезненно повышенном настроении в маниакальной и гипоманиакальной фазах маниакально-депрессивного психоза и при маниакальных синдромах экзогенных, соматогенных и других психозов, в начальной стадии алкогольного опьянения.

Замедление мышления (брадифрения, брадиартрия) сопровождается застреваемостью, трудностью переключения, инертностью, моноидеизмом, замедлением темпа образования ассоциаций и их бедностью, лаконичностью ответов, длительными паузами между вопросами и ответами больного, бедностью речевой инициативы, сочетается с общим снижением активности, инициативы. Наблюдается при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, при депрессивных синдромах другой этиологии, при эпилепсии, органических поражениях головного мозга.

Наряду с количественными расстройствами мыслительного процесса при ускорении и замедлении темпа мышления, особенно при значительной их выраженности, нарушается и качественная (содержательная) сторона мыслительного процесса. Так, при замедлении темпа мышления страдает его продуктивность, отмечается обеднение ассоциаций, снижение четкости и динамичности мышления, наблюдается затруднение в подборе слов (олигофазия). На фоне болезненно пониженного настроения появляется склонность к образованию бредоподобных и бредовых идей самоуничижения, самообвинения, греховности, виновности. При ускорении темпа мышление становится поверхностным, хаотичным, с легкой утратой объекта рассуждения, отличается малой продуктивностью, страдают процессы обобщения, абстрагирования, конкретизации, отмечается снижение или отсутствие критичности мышления, отмечается преобладание механических ассоциаций над логическими, внутренняя отвлекаемость сменяется внешней.

Одной из форм нарушения темпа мышления является «шперрунг» (Крепелин Э.) (задержка, остановка, закупорка мышления) – внезапный, психологически необъяснимый перерыв (остановка, блокада) в речи различной длительности (секунды, минуты, дни). Субъективно это переживается как отсутствие мыслей, пустота в голове. Амнезии на этот период не наблюдается. Обычно параллельно замедляются, затрудняются и процессы понимания окружающего, больные становятся беспомощными, теряют возможность читать, представлять и действовать. Их действия становятся бесцельными, однообразными, автоматизированными. В отличие от замедления мышления, которое носит обычно стойкий, длительный характер с постепенным нарастанием и ослаблением, после шперрунга наступает немедленное восстановление темпа мыслительной деятельности (мышления) и речи. Встречаются шперрунги чаще всего при шизофрении, включая инициальный ее период, при выраженных аффектах (аффективный шперрунг).

Ментизм, мантизм (Chaslin P. H., 1914) – своеобразный непроизвольный неуправляемый наплыв, поток мыслей, воспоминаний разнообразного содержания. Нередко носит вычурный, парадоксальный характер, противоречащий доминирующим преморбидным интересам, запросам, склонностям больного. Ментизм может быть кратковременным, эпизодическим и длительным. Наблюдается ментизм при шизофрении, нередко в инициальной ее стадии, при энцефалитах, выраженных астенических синдромах (астенический ментизм) различной этиологии, после контузии (Гиляровский В. А.), при депрессивных синдромах (депрессивный ментизм) различной этиологии (Басов А. М., Беляева Г. Г., Незнайов Г. Г., Собчик Л. В.).

Психологический аналог ментизма – поток мыслей об аффективно значимом событии перед засыпанием.

Вязкость, обстоятельность (торпидность) мышления характеризуется замедленностью темпа, бедностью ассоциаций, трудностью образования новых ассоциаций и особенно смены их, пониженной откликаемостью на внешние раздражители, чрезвычайной инертностью, застреваемостью на второстепенных, малозначительных деталях обсуждаемой ситуации. Больной как бы «тонет» в деталях, рабски привязан к ним, не может отделить главное от малозначимого, второстепенного, стремится как бы «всесторонне» описать предмет, ситуацию в их временных и пространственных связях, «углубленно» ответить на вопрос. Вязкость мышления, как правило, сочетается с бедностью словарного запаса, преобладанием в речи конкретных, обыденных слов, штампов, трудностью подбора нужного слова (олигофазия Бернштейна А. Н., 1912). При этом речь больного монотонна, недостаточно модулирована, ее трудно перебить. Мимика и жесты больного бедны, однообразны. Обычно сочетается с ухудшением запоминания и воспроизведения, с замедлением и трудностью переключения других психических процессов (эмоций, внимания и др.), входит в структуру брадипсихического, брадифренического синдрома. Своей приземленностью, конкретностью, связью с реальностью, упрощенностью речевой конструкции, обеднением словарного запаса является антиподом резонерства. Вязкость, обстоятельность мышления выявляется в беседе, при пересказе больным текстов и описании рисунков, в письме, рисунках.

Речевые итерации – многократное повторение слов и фраз, они представляют собой вариант стереотипии речи. Стереотипии речи могут проявляться в симптоме граммофонной пластинки, симптоме курантов (Майер-Гросс В., 1931), заключающемся в повторении определенных Фраз, рассказов с одинаковой интонацией. Эти повторения постепенно упрощаются с последующим распадом и парафатическими деформациями. Является одним из вариантов стоячих оборотов. Наблюдается при шизофрении, болезни Пика.

Вербигерации (Кальбаум К., 1874) – вариант речевых итераций, но представляющих собой автоматическое, бессмысленное повторение слов или словосочетаний, иногда созвучных. Наиболее часто наблюдаются при шизофрении в исходных состояниях (при шизофазии).

Персеверации (Нейссер К., 1894) – застревание в ответах на вопросы, повторение оборотов, отдельных слов, обычно сочетающееся с выраженным затруднением психической деятельности, замедлением ее, торпидностью, обстоятельностью, детализацией мышления и олигофазией. Встречаются при грубоорганических заболеваниях головного мозга (выраженный атеросклероз сосудов головного мозга с очаговыми поражениями, старческий психоз, болезни Пика, Альцгеймера и др.), олигофрении, шизофрении, выраженном алкогольном опьянении, синдромах помрачения сознания (оглушение и др.). Нередко наблюдаются в структуре моторной и амнестической афазии. Персеверации в мышлении и речи могут сочетаться со стереотипиями движений и эмоций.

Стереотипии мышления могут проявляться в ряде других расстройств речи и письма: эхолалия, палилалия, палиграфия, эхография. Они получили отражение в разделах, посвященных патологии речи, письма и действий.

7.2. Ассоциативные расстройства (нарушение связности процессов мышления)

Нарушение операционного компонента мышления характерно для так называемых речевых спутанностей, суть которых заключается в расстройстве ассоциативного процесса. Это проявляется, в частности, в нарушении целенаправленности мыслительного процесса, в преобладании конкретного мышления, в затруднении использования и искажении мыслительных операций (особенно синтеза, обобщения, абстракции и конкретизации), в распаде логического мышления, в неправильном построении фраз, в нарушении грамматического строя речи. Выделяется несколько видов речевых спутанностей: маниакальная, аментивная, хореатическая, атактическая и психогенная.

Маниакальная речевая спутанность (Случевский И. Ф., 1953), апрозексическая атаксия (Осипов В. П., 1923) характеризуется ускорением темпа речи, преобладанием конкретного мышления, механических ассоциаций по сходству и смежности во времени и пространстве, созвучию, нарушением целенаправленности мышления, повышенной откликаемостью на внешние раздражители, поверхностным отражением особенностей окружающих предметов и лиц. Пример маниакальной речевой спутанности: «Почему вы в очках ходите? Я стихотворение знаю: луна всё прибывает, когда это бывает? А зубы у тебя металлические, нужно было бы золотые… Девочка симпатичная. А вы всё пишите, доктор, пишите… Вы врачи? Я тоже врач, я всё могу… могучая, кипучая, никем не победимая…» Наблюдается при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза и при маниакальных синдромах другой этиологии.

Аментивная речевая спутанность (Случевский И. Ф., 1953). Легкие формы этой спутанности под именем астенической атаксии, адинамической, первичной ассоциативной атаксии описывал В.П. Осипов (1923). Характерными признаками аментивной речевой спутанности являются симптомы нарушения осмышления, то есть нарушения способности понимать и устанавливать связи между предметами и явлениями окружающего мира. При этом речь состоит из воспроизведения отрывочных, не имеющих межу собой какой-либо связи эпизодов прошлого, констатирующего, а не анализирующего характера. Эти эпизоды сочетаются с отражением наличных раздражителей, которые также констатируются без учета их значимости. В мышлении получает отражение несущественная сторона событий. При этом затрудняется или отсутствует способность установления их иерархической ценности. Обнаруживается аллопсихическая, реже – аутопсихическая дезориентировка. Типичны растерянность, мимика недоумения. Пример аментивной речевой спутанности: «Люди собрались… давай, давай… А что давать, для чего давать?.. Мать в белом платке, на глазах слезы… Люди метушатся, бегают или стоят, а зачем? Машина „Волга“… сели, меня посадили… Борьба за мир, а разве я за войну? Не пойму ничего, загадки какие-то…» Наблюдается аментивная речевая спутанность при инфекционных, астенических и интоксикационных психозах.

Хореатическая речевая спутанность (Случевский И. Ф., 1953) – представляет собой спонтанное психомоторное возбуждение, при котором речевая продукция не несет никакой смысловой нагрузки и представляет собой беспорядочный набор обрывков фраз, отдельных слов, междометий, звуков. Нередко речевое возбуждение носит ундулирующий характер: тихое бормотание постепенно усиливается, достигая уровня выкрикивания, затем постепенно затихает и всё повторяется вновь. Пример хореатической спутанности: «Раздели… Ничего… Такие же… Ду-ду-ду… зажали, пережали, распределили… Иван не пришел… Ток-ток… В кошельке… Колбаса…ага-ага…». Многими авторами этот вариант также, как и аментивная речевая спутанность, включается в понятие инкогеренции (бессвязности) мышления.

Атактическая речевая спутанность (Случевский И. Ф., 1953), «атактическое мышление» (Останков П. А., 1927), «атимическая ассоциативная атаксия» (Осипов В. П., 1923). Особенностями атактической речевой спутанности являются нарушение последовательности мыслительного процесса, появление неконтролируемого потока мыслей (ментизма), обрыва мыслей, закупорки, соскальзываний, разрыхления ассоциаций, противоречивых суждений, смысловых несоответствий, «разъезжания» мыслей, сгущений, подмены, патологической символизации, эмбололалии, неологизмов. Типичным является относительная сохранность грамматического строя предложений и нарушение смыслового содержания речи, проявляющегося в ассоциативной атаксии – сочетании несочетаемого и разъединением неразъединимого. Пример атактической речевой спутанности: «В возрасте двенадцати копеек я приобрел великую славу неизвестности…»

Выраженность атактических расстройств может достигать такой степени, когда речь больного перестает быть средством коммуникации и представляет собой диссоциированный набор патологической вербальной продукции (соскальзываний, словесных эмболов, смещений, неологизмов, атактических замыканий и др.). Такое расстройство устной речи получило название шизофазия (Крепелин Э., 1913), а в письменной речи – шизография (Леви-Валенси Дж., 1931). Для нее присущи многословность, аграмматичность речи, наличие наряду с неологизмами, своеобразных деформаций слов («парафазии» Танци, «дисфазии» Сегла, «дисфазии» и «дисфразии» Краффт-Эбинга), не нарушающих грубо смысла высказываний. Характерны невозможность повторения высказанных формулировок, наличие определенной тематики и направленности высказываний, непостоянство речевых расстройств, резкое противоречие между выраженным расстройством ассоциативной продукции и относительной сохранностью поведения больного. В некоторых случаях имеет место эмоциональная насыщенность высказываний с относительной сохранностью мимики и пантомимики. Шизофазия может быть в виде монолога и в форме мимо-ответов, бессмысленными или неполностью лишенными смысла, но не связанными по содержанию с задаваемыми вопросами. В отличие от сенсорной афазии при шизофазии понимание речи не нарушено. Пример шизофазии: из заявления больной К., в котором излагается просьба о выписке – «Требую и прошу еще раз официально отчислить – выписать от, из больницы меня русскую гр-ку К-ву О. А., так как сделали больной (еще конец) отравлением, как сообщила раньше, русские в таких условиях лошадь не уживают долго, примите меры к выходу – уход в каком бы то ни было состоянии нездоровья и выдано мне белье сегодняшний день…» (Первомайский Б. Я., 1967). Атактическая речевая спутанность и шизофазия наблюдаются при шизофрении, реже – при реактивных психозах у шизотимиков, при ревматических и эпилептических психозах.

Психогенная речевая спутанность, «монотематическая инкогерентность», «аффективно обусловленная бессвязность речи» (Палладина О. М., 1961) – характеризуется некоторым ускорением темпа речи, основу которой составляют отдельные слова, обрывки фраз, отражающие психотравмирующую ситуацию, обиду, негодование, опасение за свою судьбу. Грамматическая структура речи относительно сохранна. Речевая продукция эмоционально насыщенная. Пример психогенной речевой спутанности: «…За что?… За что?… За что?… тюрьма, сатана… Господи!.. За что!.. Я скажу… Угу-у-у-у-у…а-а-а-ох… (воет)…ы-ы-ых…ага… отравите меня! (рыдает)…убьете!..Ах вот оно что?… Убить хотите?..»

Содержание психогенной речевой спутанности идет в плане задаваемого вопроса. Вместе с тем больной в большинстве случаев дает явно нелепые ответы на самые простые вопросы. При этом он не замечает неточностей, противоречий в ответах. Наряду с нелепыми ответами могут иметь место отказные ответы, персеверации и эхолалия. Нередко мимоговорение сочетается с явлениями «мимодействия». Психогенная речевая спутанность наблюдается при реактивных психозах. Ее в ряде случаев приходится дифференцировать от симуляции, аментивной, маниакальной, атактической речевой спутанности и шизофазии. Основным отличием психогенной речевой спутанности от других видов речевой спутанности является отражение психотравмирующих переживаний в ее структуре. При дифференциальной диагностике полезно использовать методику ассоциативного эксперимента с введением в нее аффективных слов-раздражителей.

7.3. Нарушение мышления по структуре

Резонерское мышление (тангенциональное мышление) – абстрактно-расплывчатое мышление. Характеризуется витиеватостью, оторванностью от конкретной реальности, усложненностью речевых конструкций, употреблением редких, замысловатых слов, выражений, неологизмов, иногда высокопарностью. Представляет собой непродуктивное малосодержательное рассуждательство с преобладанием латентных, формальных, случайных ассоциаций, с вычурностью, расплывчатостью суждений и умозаключений. Выявление резонерства наиболее успешно достигается при обращении к личностно-оценочной позиции больного, при проверке способности больного к формулировке определений, анализу и сравнению понятий, пониманию пословиц, поговорок, при пересказе конкретных рассказов. Наблюдается резонерское мышление преимущественно в начальной стадии шизофрении, при шизоидной психопатии, при эпилепсии, легких формах дебильности.

«Философическая интоксикация» – психопатологический феномен, включающий пустопорожние мечтания, необычные схоластические философские построения, интенсивное, но непродуктивное увлечение эзотерическими, религиозными, метафизическими и парапсихологическими идеями. Близок к резонерскому мышлению и атактической речевой спутанности. Наблюдается «философическая интоксикация» чаще всего в манифестном периоде шизофрении, при шизоидной психопатии.

Аутистическое мышление (Блейлер Э., 1927). Характеризуется отрешенностью от реальной действительности за счет «инаковидения» окружающего, алогичности суждений и умозаключений, схоластичностью, своеобразным способом выражения мыслей, нечеткостью, рыхлостью, неопределенностью понятий, уходом в мир собственных часто пустых мечтаний. Нередко отмечается склонность к символике, отсутствие стремления к активной реализации и безразличие к воплощению в жизнь продуктов мышления. Выступает на фоне психического отчуждения с наличием ассоциативного процесса, лишенного информационно адекватных связей с действительностью. Аутистическое мышление наблюдается при шизофрении, у шизоидных и истерических психопатов. В качестве психологического аналога следует отметить возможность элементов аутистического (эгоцентрического) мышления при детском и юношеском фантазировании.

В ряде психических расстройств (патологическая символизация, некоторые варианты ритуальных образований, бред интерметаморфозы и др.) проявляется прологическое мышление. Ему присущи направленность на внешний мир, использование законов подобия и партицинации (сопричастности, контрактности) с отрицанием объективных связей между предметами и явлениями и привлечением для объяснения сверхъестественных, мистических сил. Прологическое мышление осуществляется часто по принципу: после этого, значит в следствие этого. Признается возможность воздействия на природу колдовских и магических приёмов, отчуждения собственных психических феноменов (сновидений и др.), пронизано элементами символики.

Патологическая символизация – символическое мышление – представляет собой незаконное использование конкретных образов, знаков, отдельных предметов в качестве обозначения определенных отвлеченных качеств, обобщений, событий, прогнозирования. При патологической символизации наблюдается использование различных сновидных механизмов (сгущение, символизация и др.), носящих архаический характер. В отличие от нормальной символики, при патологической символизации символы имеют самодовлеющее значение, не иллюстрируют, а заменяют отвлеченные понятия, являются сугубо личным, лишь индивидуально понятным и значимым образованием. Иногда больные создают новые слова (неологизмы), новый индивидуальный язык – криптолалия, целые шифры – криптография, оказывающиеся понятными только для больного. Символическое мышление наблюдается большей частью при шизофрении, инфекционных, травматических, сосудистых и реактивных психозах.

К вариантам прологического мышления относятся анимистические представления больных (стремление к одушевлению неодушевленных предметов) при архаических вариантах бреда, некоторых вариантах психических автоматизмов и навязчивостей, в религиозных переживаниях при экстазе, внезапном мистическом религиозном озарении у больных эпилепсией, при онейроидных расстройствах, в структуре сверхценных и бредовых идей греховности и виновности у больных с депрессией.

Психологическим аналогом этих расстройств прологического мышления можно считать такие его проявления у здоровых людей, как суеверия (вера в приметы, магию, ворожбу, ясновидение, вещие сны и т. п.).

При амбивалентном мышлении (Блейлер Э., 1911) типичным является одновременное возникновение и сосуществование взаимоисключающих, противоположных суждений, умозаключений. Например: «болен – здоров», «враги – друзья». Нередко сочетается с проявлениями аффективной амбивалентности и амбитендентности. Наблюдается амбивалентное мышление преимущественно при шизофрении, инфекционных психозах.

Паралогическому мышлению присуща сохранность интеллектуального тезауруса и формально-логического процесса. Вместе с тем отмечается выраженная односторонность, предвзятость, тенденциозность мышления, опирающегося на случайные отдельные факты с игнорированием фактов, противоречащих определенной установке больного, с неожиданными, странными, парадоксальными выводами. В их основе лежит «кривая» логика и наличие паралогического «сдвига» в умозаключениях. Объясняется идентификацией двух объектов мышления (закон партиципации) при частичном совпадении их признаков (Domarus E., 1923). Пример: отец посадил сына в клетку для «тренировки», так как есть поговорка – «от сумы да от тюрьмы не зарекайся». Наблюдается при паранойе, паранойяльных синдромах, при шизофрении.

При транзитивистическом мышлении больные считают психически больными окружающих, чаще всего близких родственников. Предпринимают активные действия для проведения консультации родственников врачом психиатром, для госпитализации их в психиатрическую больницу. Наблюдается при систематической парафрении, инволюционных психозах.

Умственная жвачка, бесплодное мудрствование (Гризингер В., 1886) представляет собой мышление, оторванное от реальности, сугубо абстрактное, бесплодное, с тенденцией к персеверации, но без алогичности и неопределенности понятий. Больные критически оценивают непродуктивность своих суждений и умозаключений. В случаях, когда умственная жвачка протекает с явлениями выраженной навязчивости она называется «навязчивое мудрствование». Встречается этот вид патологического мышления при психастении, неврозе навязчивых состояний, при энцефалитах, гипертонической болезни.

Кататимно-эгоцентрическое мышление (Майер Г. В., 1912) – разновидность примитивного мышления (Кречмер Э., 1927), его содержание обусловлено чрезвычайно значимыми для человека желаниями или опасениями. Эти чувства определяют направление мышления, избирательность используемых в суждениях и умозаключениях фактов, желаемое или, наоборот, вызываемое опасение искажение реальности. Кататимно-эгоцентрическое мышление по генезу представляет собой проявление инфантильности. Оно характерно для детей, наблюдается у олигофренов, истерических акцентуантов и психопатов, при личностном снижении в позднем возрасте.

Для автоматизированного мышления характерно ощущение насильственности, сделанности, чуждости, а также открытости. Могут быть выделены аутохтонные идеи, ментизм, симптомы «открытости», «воровства мыслей», «телепатии». Симптом «открытости» – у больного возникает ощущение, что все его мысли сразу же становятся известными окружающим. Симптом «воровства мыслей» – у больного появляется впечатление, что стоит ему о чем-то подумать, как кто-то высказывает его мысли. Симптом «телепатии»– противоположен симптому «открытости» и заключается в том, что у больного появляется якобы способность узнавать мысли окружающих. Все эти симптомы входят обычно в синдром Кандинского-Клерамбо, который встречается при шизофрении, травматических, интоксикационных, инфекционных, соматогенных и реактивных психозах.