Текст книги "Основы диагностики психических расстройств"

Автор книги: Юрий Антропов

Соавторы: Н. Незнанов
сообщить о нарушении

Текущая страница: 17 (всего у книги 29 страниц)

В период формирования речи до 3 лет, наряду с физиологической эхолалией, наблюдается физиологический аграмматизм, являющихся психологическим аналогом психопатологических расстройств. Аграмматизм – нарушение структуры предложения с расстройством согласования слов в падежах, времени, заменой местоимения «я» другими. Нарушение грамматической и синтактической организации речи называется акатофазией, а письма – акатографией. Аграмматизм встречается при олигофрении, алалии, при сензорной афазии различного генеза, при шизофрении. У лиц с олигофренией аграмматизм сочетается с общим недоразвитием речи, нарушением статики в раннем детском возрасте (позднее начало ходьбы, навыков сидения), поздним овладением координацией.

Стереотипия речи проявляется в персеверациях, вербигерациях, «стоячих оборотах». Персеверации (Neisser C., 1894) – автоматическое непроизвольное многократное возвращение к речевым оборотам, словам или слогам. Наблюдается как в произвольной речи, так и при ответе на вопросы. Застревание на одной букве – литеральная персеверация, на слове – вербальная персеверация. Персеверации чаще всего представляют собой одно из проявлений поражения анализатора моторной речи непосредственно – моторной афазии, или вторичного поражения – амнестической афазии. Персеверации являются стойким структурным компонентом афатического комплекса и с трудом преодолеваются. При множестве персевераций говорят о персевераторной афазии (Быковская Г. X).

Наблюдаются персеверации при болезни Альцгеймера и Пика, опухолях головного мозга, сенильной деменции, при эпилепсии, инсультном течении церебрального атеросклероза, имбецильности, при тяжелом алкогольном опьянении.

Персеверации необходимо отличать от палилалии (Brissaud E., 1899) – повторение слова не всегда тождественно прототипу, вне зависимости от его положения в предложении. При этом отмечается смена ритма и силы голоса, в конце речи может достигать уровня «афонической» палилалии. Проявляется палилалия в спонтанной речи и в ответах на вопросы. Является признаком стриопаллидарной патологии и наблюдается при болезни Пика, Альцгеймера, постэнцефалитическом паркинсонизме, при псевдобульбарном синдроме.

Вербигерация (Кальбаум К., 1874) – одна из разновидностей речевой стереотипии, выражающаяся в однообразном повторении одних и тех же слогов, слов, восклицаний, коротких предложений, иногда с их переиначиванием, нанизыванием сходных по звучанию слогов и слов, с нарушением стройности фраз. Встречается при кататонической форме шизофрении, тревожной депрессии в рамках маниакально-депрессивного психоза, при ажитированной инволюционной депрессии при дементных синдромах различной этиологии.

Вербигерацию следует отграничивать от логоклонии (Крепелин Э., 1904), которая представляет собой судорожное (спастическое) повторное произнесение отдельных звуков, слогов обычно в конце слова. Наблюдается вначале клоническое ритмичное повторение первого звука или слова, затем в середине или в конце слова, приводя к деформации его. Встречается преимущественно при болезни Альцгеймера, при энцефалитах, прогрессивном параличе, атеросклерозе сосудов головного мозга, реже при болезни Пика.

«Стоячие обороты» – суть этого варианта стереотипии заключается в повторении с измененной, по однообразной модуляцией всего лишь нескольких слов, речевых оборотов. При однообразии интонаций в начальной стадии заболевания говорят о симптоме грамофонной пластинки. Затем происходит постепенное упрощение, редуцирование повторяющейся фразы и слов, их распад до неузнаваемости первоначальной модели. Типичны при болезни Пика, особенно при ее лобной форме.

Временный регресс речи наблюдается при реактивных психозах (псевдодементный синдром, пуэрилизм, синдром одичания). При болезни Каннера обнаруживается необратимое разрушение речи. Она становится всё менее выразительной, бессвязной, аграмматической и наконец прекращается совсем. При этом заболевании характерна необычная динамика развития речи. Монологическая речь появляется раньше диалогической. Фразовая речь – раньше начала ходьбы и без этапа отдельных слов. Запаздывает возникновение эволюционно самых ранних жестовых форм речи. Отмечается отставание наглядно-действенного аспекта слова от развития его обобщающего аспекта. К 5–6 годам происходит потеря навыков коммуникативной речи.

Характер психопатологической симптоматики (галлюцинации, бредовые идеи, различные виды спутанности сознания и др.) отражается в некоторых особенностях речи. В ее интонациях могут появляться нотки неуверенности, удивления, любопытства, перемежающиеся со страхом, гневом, злобой, тревогой. Речь больных эпилепсией, наряду с брадифренией, может носить оттенок слащавости, угодливости, подобострастия, умиленности, неумеренного восторга, шаржированного почтения.

Для решения диагностических и дифференциально-диагностических задач важно не только феноменологическое описание расстройств речи, но и указание на темп их появления (острый или постепенный), стойкий или преходящий характер, на обратимость или необратимость, прогрессирующий или регредиентный характер. Диагностически значимыми являются также отсутствие или наличие стереотипа течения расстройств речи, связь их с нарушениями памяти, интеллекта, внимания, с неврологической патологией. Следует отметить также критическое или некритическое отношение больных к дефектам речи, эмоциональные реакции на них, попытки и способы компенсации и коррекции расстройств речи. Необходимо наблюдение за паралингвистическими компонентами речи (мимика, жесты и др.). Следует отразить наличие временной или причинной связи с воздействием различных экзогенных факторов (травма, инсульт, опухоль, атрофические процессы). Регистрация всех этих данных должна производиться с помощью как можно более подробных и точных записей. Может быть применена предварительная магнитофонная запись. Важна регистрация как спонтанной речи, так и ответов на задаваемые вопросы. Способствуют правильной оценке речевых расстройств данные нейропсихологических по А. Р. Лурия и патопсихологических исследований.

8.1. Письменная продукция и почерк, их патология

В практической работе психиатра обычно недостаточно используются в диагностических целях оценка особенностей письменной продукции больных и их почерка.

Сама склонность к многописательству, изображению множества чертежей, рисунков, схем имеет в ряде случаев диагностическое значение (маниакальная фаза маниакально-депрессивного психоза и маниакальные синдромы иной этиологии, паранойя, паранойяльные синдромы, сверхценные и бредовые идеи реформаторства, сутяжные сверхценные или бредовые идеи). В письменной продукции нередко находят более отчетливое отражение такие расстройства мышления как резонерство, различные виды речевой спутанности (маниакальная, аментивная, атактическая), паралогическое мышление, обстоятельность, склонность к детализации, неологизмы.

Почерк – одна из разновидностей сложных двигательных вторично автоматизирированных навыков. Индивидуальные навыки письма состоят из технических, графических и орфографических навыков. Почерк вырабатывается в среднем к 25 годам и в основном не меняется в течение последующей жизни. Является показателем состояния тонких координационных механизмов и моторики. При характеристике почерка учитываются степень овладения техникой письма (высоко-, средне – и маловыработанный почерк), сложность почерка, общая форма движения в почерке, наклон, размер, разгон почерка; связность между буквами, нажим пера. Некоторые особенности почерка, в частности, выработанность, зависят от наследственных анатомо-физиологических особенностей организма, определяющих возможность формирования высококоординированных навыков. Но возможности их реализации и конкретное оформление зависят от особенностей обучения письму. При исследовании почерка желательно иметь для сравнения образец написанного больным до болезни. Необходимо учитывать образование больного, чтобы правильно оценить встречающиеся в письменной продукции орфографические ошибки, нарушение грамматических связей. На характере почерка могут сказываться волнение, утомление, письмо в необычных условиях (стоя, в движущемся транспорте, на необычных материалах и др.), возрастные изменения и естественная вариационность почерка.

В письменной продукции больных эпилепсией находят отражение особенности их прогрессирующего слабоумия и своеобразных изменений личности со склонностью к персеверации, олигофазии, обстоятельности и детализации. Само письмо (как и рисунки) характеризуется особой аккуратностью, опрятностью, витиеватостью, скрупулезностью, тщательностью исполнения, с некоторым злоупотреблением знаками препинания, повторением оборотов и стереотипией. С нарастанием слабоумия неуклонно падает богатство содержания письменной продукции. В письменной продукции больных шизофренией нередко обнаруживаются бредовые идеи, патологическая символизация, резонерство, атактические замыкания, неологизмы, вычурность письма с употреблением вычурных форм письменных знаков, злоупотребление восклицательными и вопросительными знаками, подчеркивание, искажение букв, неустойчивость общих признаков почерка, пропуск букв и слогов, шизофазия, шизография. При депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза и депрессивных синдромах различной этиологии письменная продукция бедна, в ней находят отражение бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, греховности, виновности, ипохондрического содержания, изобилует стереотипными жалобами. Типично употребление коротких фраз, слова недописываются, наблюдается микрография, извилистость штрихов, сближение строк. Письменная продукция при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза и маниакальных синдромах иной этиологии отражает ускорение темпа мышления. Это выражается в недописывании предложений, слов, особенно к концу предложения. В письме обращает внимание беглость, непоследовательность и изменчивость представлений, обнаруживаются сверхценные идеи переоценки собственной личности, бредовые идеи величия. Буквы обычно больших размеров, наблюдается непостоянство размеров и начертания букв, расстояние между словами не выдерживается, почерк небрежный, неразборчивый. При олигофрении степень умственной отсталости коррелирует в письменной продукции с бедностью словарного запаса, выраженностью конкретности мышления, простоты структуры предложений, с количеством ошибок, недостаточностью координаций, уровнем выработанности почерка.

Особенно выраженные расстройства письменной продукции и почерка наблюдается при таких тяжелых органических заболеваниях как сенильное слабоумие и прогрессивный паралич. Письмо больных с сенильным слабоумием в начальной стадии, в отличие от письменной продукции лиц с олигофренией, содержит большой запас сохранившихся знаний и сведений, сложных слов и сложных грамматических конструкций. Но уже на этом этапе выступает небрежность, неряшливость в письме. В письменной продукции находит отражение прогрессирующее снижение памяти, наблюдается разрушение структуры предложений. Больные пишут на различных малопригодных для письма предметах, используют в качестве орудий письма всё, что находится под рукой. В случаях выраженных расстройств сохраняются одни штрихи, письменная продукция становится совершенно недоступной для понимания. При прогрессивном параличе в письменной продукции находят отражение бредовые идеи величия мегаломанического содержания, прогрессирующие расстройства памяти и внимания, нарушения структуры предложений, слова недописываются. Обнаруживается большое количество ошибок, пропусков слов, букв, параграфии, искажение слов. Почерк более крупный, чем обычный, дрожащий, зигзагоподобный. Буквы стоят неодинаково, сильно закруглены, отличаются неправильными очертаниями. Нарушение письменной речи обнаруживается как при самостоятельном письме, так и при диктовке и списывании.

Изменения почерка, могут служить объективным тестом (Томилин В. В.) для диагностики степени алкогольного опьянения (от легкой до средней и тяжелой). Об этом свидетельствует изменение обычных грамматических признаков, размера букв, равномерности промежутков между словами и строками, упрощение почерка, уменьшение четкости и разборчивости, атаксия. При алкоголизме почерк дрожащий. Линии букв приобретают волнистый или зигзагообразный характер и отличаются большей или меньшей неразборчивостью (Зуев-Инсаров Л. М.).

При истерии почерк часто имеет наклон влево. Отмечаются большие интервалы между словами, в то время как отдельные буквы обычно плотно прилегают друг к другу. Рисунки букв большей частью замкнутые, аффектированые. Буквы неравной величины. Могут встречаться тупые, вырисованные углы, отсутствие конечных штрихов. При психастении почерк обычно крупный, размашистый, в то же время характерны многочисленные поправки букв, слов.

Статический тремор обнаруживается в почерке при интоксикациях, гипертиреоидизме, утомлении. Интенционный тремор – при рассеянном склерозе, при паркинсонизме энцефалитическом, атеросклеротическом, нейролептическом и других. Субклинические экстрапирамидные расстройства (в частности, при приеме нейролептиков) могут быть выявлены, в частности, при исследовании изменения почерка (Хаазе Х.). Характер изменения почерка зависит от формы паркинсонизма: при ригидной форме буквы в слове постепенно уменьшаются, наблюдаются изменения формы и пропорции букв, строки укорачиваются, нарушается равномерность нажима пера, почерк становится мелким и в конце концов полностью неразборчивым. При дрожательной форме почерк «дрожащий», «размазанный», представляет собой своеобразную наглядную «треморограмму». В далеко зашедших стадиях (III и IV) способность писать вообще утрачивается.

При некоторых заболеваниях отмечается атактическое расстройство почерка (нарушение координации движений). Оно характеризуется изломанностью штрихов, неправильной формой букв, непостоянством размеров, наклона букв, что затрудняет чтение текста. Атаксия почерка наблюдается при прогрессивном параличе, шизофрении, в абстиненции у наркоманов и алкоголиков, при белой горячке, сенильной деменции, отравлении барбитуратами, угарным газом.

При очаговых поражениях мозга (сосудистые заболевания мозга, болезни Пика, Альцгеймера, хорея Гентингтона, при черепно-мозговых травмах и некоторых других) наблюдаются аграфия (полная или частичная потеря способности писать) и параграфия (перестановка местами букв, слогов, слов. Аграфия, как и алексия, обычно включена в синдром сенсорной и моторной афазии, но может наблюдаться «изолированная» аграфия при очаговом поражении заднего отдела второй лобной извилины левого полушария у правшей.

У некоторых больных может наблюдаться так называемое зеркальное письмо, наряду с зеркальными действиями и зеркальным восприятием. Оно выражается в письме справа налево, перевернутой пространственной конфигурацией букв и слов. Обнаруживается часто в норме у леворуких, у левшей с очаговым поражением головного мозга, у умственно отсталых, у больных шизофренией, ранним детским аутизмом Каннера. Значительная часть левшей в детстве начинает писать левой рукой, в зеркальном изображении и переходит на обычное незеркальное написание правой рукой только по принуждению родителей и школы. Зеркальное письмо является у левшей более автоматизированным, неосознаваемым, они нередко возвращаются к нему при утомлении, невнимательности. При очаговых поражениях зеркальное письмо обычно сочетается с другими очаговыми расстройствами (конструктивным праксисом, нарушением право-левой ориентировки, афазией и др.), часто появляется пароксизмально.

Нередко наблюдается расхождение между временем появления и степенью выраженности психопатологических расстройств в письменной и устной продукции (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, органические заболевания головного мозга). Письменная продукция больного является важным объективным документом для диагностики, экспертизы (включая посмертную и заочную). Вряд ли достаточно обосновано мнение о возможности определения характера и диагноза при изолированном исследовании почерка (психографология), так как изучение почерка является лишь одним (хотя нередко и важным) из инструментов клинической диагностики. При оценке письменной продукции и почерка следует базироваться не на отдельном, даже ярком признаке, а на изучении всех их характеристик (содержания продукции, особенностей почерка).

Глава 9
Интеллект и его патология

Познание мира осуществляется человеком с помощью трех уровней когнитивных операций: предметно-образного (интуитивного), конкретного и абстрактного мышления, которые обладают свойством выявления внутренних, недоступных непосредственному восприятию (чувственному познанию мира) закономерностей, связей предметов и явлений окружающей действительности.

Интеллектом (лат. – intellectus – ум, рассудок, разум, понимание, познание) называется способность к аглютинативной переработке результатов когнитивных операций, обеспечивающей познание сущности и взаимозависимости предметов и явлений, направленности их динамики. Присущая индивиду интеллектуальная продуктивность определяет уровень его возможности адаптации к новым условиям, критической оценки настоящего и предвидения будущего.

Э. Кречмер (1927) под интеллектом понимал «знание и логические способности» и, в частности, «способность к приобретению и использованию запаса представлений». По И. Ф. Случевскому (1957) интеллект – «уровень способности человека пользоваться мыслительными операциями». К. Ясперс (1913) считал, что «интеллект – это человек в целом, рассматриваемый со стороны его способностей». Он различает «предпосылки» интеллекта (отдельные психические функции: память, внимание, речь и др.), «духовный инвентарь» (запас знаний, некоторых высших навыков) и собственно интеллект (способность к логическому мышлению, абстрагированию, комбинаторике и т. п.).

Существует классификация с выделением трех видов интеллекта: «формальный интеллект» (совокупность стандартных знаний и умений, почерпнутых в процессе образования и накопления жизненного опыта), «практический интеллект», помогающий человеку разобраться в конкретных жизненных ситуациях (Лемке Р., 1960). При практическом интеллекте в установлении внутренних закономерностей жизненной ситуации преобладают процессы интуитивного (предметно-образного) и конкретного мышления. Третья разновидность интеллекта – «высший, абстрактный интеллект», в его основе преобладают операции абстрактно-логического мышления (обобщение, абстракция, конкретизация).

С учетом представленного понимания интеллекта, становится ясно, что не запас сведений, представлений главное в нем, а именно логические способности. Можно иметь высшее образование при низком интеллекте и быть безграмотным, но с высоким интеллектом («очень умным»).

Следует различать ум и мудрость. Мудрость – это высшая форма интеллекта, характеризующаяся широтой охвата закономерностей при решении интеллектуальных задач. Умный человек решает правильно и глубоко, а мудрый – решает правильно, глубоко и широко, что обусловливает гуманистическую направленность решения. Противоположным мудрости феноменом является глупость.

Понятие «физиологическая глупость» (Биликевич Т., 1960) или просто «глупость» представляет собой «свойство здорового человека» (Токарский А., 1896). Глупым людям присущи общая примитивность, отсутствие духовных запросов, врожденная ограниченность, недоступность понимания иронии (особенно неспособность иронизировать над собой) и несоответствие действий с требованиями действительности. Как отмечает А. Токарский «восприняв мало, глупый полагает, что воспринял всё, и считает себя обладателем истины, даже не понимая, как возможны сомнения».

Глупость далеко не всегда препятствует успехам в обучении и преуспевании на служебном поприще, что возможно за счет хорошей памяти и прилежания. Л. Н. Толстой в романе «Воскресенье» приводит описание «удачливого глупца». «Товарищ прокурора был от природы очень глуп, но сверх того имел несчастье кончить курс гимназии с золотой медалью и в университете получить награду за свое сочинение о сервитутах по римскому праву и потому был в высшей степени самоуверен, доволен собой, чему еще способствовал успех у дам, и вследствие этого был глуп чрезвычайно».

П. Б. Ганнушкин (1933) считал правомерным выделить в качестве отдельной формы дисгармонического склада личности (психопатии) группу «конституционально-глупых». К этой группе он относил людей от рождения ограниченных и неумных, отличающихся самомнением и имеющих обыкновение изрекать с важным видом витиеватые фразы с банальным, иногда довольно нелепым содержанием. В ряде случаев конституционально-глупые довольно легко овладевают трудовыми навыками, при этом они «умеют больше, чем знают».

Разновидностью «физиологической глупости» является «салонное слабоумие» (по Э. Блейлеру). Люди с «салонным слабоумием» отличаются достаточно хорошими манерами, умением вести светскую беседу. Однако речь их построена на шаблонах и констатации общеизвестных истин (по типу высказываний чеховского героя: «Волга впадает в Каспийское море», «лошади едят сено и овес» и т. д.), интеллектуальный уровень их невысок.

В последние десятилетия получил довольно широкое распространение термин «субнормальный интеллект» (IQ у лиц, принадлежащих к этой группе равен 70–90),[5]5
  IQ (англ. – Intelligence Quotient) – количественный показатель уровня интеллектуального развития. Понятие IQ введено В. Штерном в 1911 г. Формула вычисления интеллектуального коэффициента имеет следующий вид:
  Умственный возраст определяется шкалами измерения интеллекта Векслера.


[Закрыть] отражающий всё ту же глупость. По данным ряда авторов, субнормальный интеллект встречается примерно у 10 % населения. Вероятно по этому А. Токарский еще в конце прошлого столетия писал: «Глупость есть величайшее индивидуальное бедствие и великое общественное зло».

Патология интеллекта проявляется в слабоумии. Слабоумием называется стойкая недостаточность, упрощенность и непродуктивность познавательных процессов, что определяет низкий уровень социальной и биологической адаптации. Еще Эскироль (1814) предложил различать два основных вида слабоумия: врожденное – олигофрения (греч. – oligos – малый + phren – ум) и приобретенное – деменция (лат. – de – без + mens – ум). По выражению психиатров XIX века, олигофрен – это «бедняк от рождения», а дементный больной – «разорившийся богач».

Следует различать понятие «слабоумие» и «дефект». Понятие «дефект» шире, чем понятие «слабоумие». Являясь необратимым нарушением психической деятельности, дефект может включать слабоумие, но может проявляться, например, лишь аффективно-личностными изменениями. Такое же соотношение характеризует понятия «слабоумие» и «исходное состояние».