Текст книги "Полный справочник симптомов. Самодиагностика заболеваний"

Автор книги: Тамара Руцкая

сообщить о нарушении

Текущая страница: 4 (всего у книги 22 страниц)

Пальпация.Пальпация живота позволяет получить информацию о локализации органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и болезненности.

Начинать следует с поверхностной ориентировочной пальпации. Она проводится правой кистью, которую кладут на живот плашмя и путем легкого надавливания пальцами ощупывают симметричные участки брюшной стенки. Исследование начинают с левой подвздошной области, потом переходят на правую подвздошную и, постепенно поднимаясь вверх, пальпируют все отделы живота.

При поверхностной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болезненность в том или ином участке, резко увеличенные печень или селезенка, большие опухоли. Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивления, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущается повышение напряжения, при этом различают резистентность и мышечное напряжение, возникающие вследствие сокращения мышц брюшного пресса.

Резистентность воспринимается как легкое сопротивление брюшной стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшается или исчезает при отвлечении внимания больного и сопровождается небольшой болезненностью. Она наблюдается лишь на ограниченных участках, соответствующих месту расположения пораженного органа. Так, при язве двенадцатиперстной кишки отмечается резистентность в эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря – в правом подреберье.

Мышечная защита связана с воспалением брюшины и характеризуется выраженным напряжением брюшной стенки. Она может быть локальной (ограниченный перитонит) или диффузной, когда поражена вся брюшина («доскообразный живот»); пальпация всего живота при этом резко болезненна.

Для определения локальной болезненности в определенных точках живота используется проникающая пальпация. Ее производят путем надавливания одним пальцем, направленным перпендикулярно к брюшной стенке. Наиболее часто исследуются аппендикулярная точка (на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с остью подвздошной кости), пузырная точка (у места пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги) и пилородуоденальная точка (расположенная на два поперечных пальца вправо и вверх от пупка).

Острый живот.Симптомы, указывающие на ту или иную катастрофу в брюшной полости, носят название «острый живот». Наиболее распространенными заболеваниями брюшной полости, при которых можно говорить об «остром животе», являются острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, закрытые повреждения органов брюшной полости, острый панкреатит, разрыв трубы при внематочной беременности, перекрут кисты яичника. Для всех этих заболеваний характерно то, что по мере удлинения срока от начала заболевания до момента оказания квалифицированной врачебной помощи резко ухудшается состояние больного и увеличивается число неблагоприятных исходов.

Общими симптомами для большинства заболеваний данной группы являются острые боли в животе с некоторыми вариациями по силе, месту расположения, распространенности и характеру (постоянные, схваткообразные и т. д.). Боль может возникнуть внезапно среди полного здоровья, она может начинаться исподволь и лишь через определенный промежуток времени принять острый характер. Вторым симптомом являются тошнота и рвота, которые иногда носят постоянный и неукротимый характер. У большинства больных при остром животе наблюдается задержка стула и неотхождение, газов.

Для воспалительного процесса в брюшной полости характерны резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и боль при ощупывании живота в области воспаленного органа. Как правило, выявляется симптом Щеткина – Блюмберга. Это один из самых ярких и постоянных признаков воспаления брюшины. Проверяют его следующим образом: исследующий осторожно и медленно надавливает рукой на переднюю брюшную стенку и затем быстро отдергивает руку. Симптом считается положительным, если у больного в момент отнимания руки возникает резкая боль. При внутрибрюшном кровотечении наряду с явлениями острого малокровия (бледность, слабость, головокружение, холодный пот, слабый частый пульс, снижение артериального давления) отмечаются некоторое напряжение мышц живота, болезненность при пальпации.

Если больному с одним из острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости не будет оказана своевременная помощь, то развивается перитонит.

При внезапно и быстро развивающихся заболеваниях органов брюшной полости часто возникают осложнения (перитонит, внутрибрюшное кровотечение), требующие немедленной хирургической помощи.

Желудочно-кишечное кровотечение.Острое желудочно-кишечное кровотечение проявляется кровавой рвотой, примесью свежей крови в кале, меленой или симптомами шока и представляет собой неотложное состояние.

В анамнезе не всегда есть указание на источник кровотечения, и обследование тоже не позволяет сделать определенного заключения о его локализации. Чем сильнее кровотечение, тем раньше появляются кровавая рвота или кровавые испражнения, тем короче время превращения крови в желудочно-кишечном тракте и тем свежее и светлее будет кровь. Если кровь задерживается в желудке, то гемоглобин (за исключением случаев ахлоргидрии) превращается в гематин и кровь приобретает вид кофейной гущи. Мелена или дегтеобразные испражнения бывают вязкими, с угольным блеском. Для их образования требуется, чтобы кровь в количестве более 50 мл пребывала в желудочно-кишечном тракте больше 8 часов.

Небольшое количество крови, истекающее из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нельзя обнаружить в кале простым глазом (скрытое кровотечение), а при истечении более 20 мл крови из толстой кишки или заднего прохода она обнаруживается.

Массивная кровавая рвота может возникать при кровотечении из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки.

Обильное выделение свежей крови из заднего прохода в большинстве случаев вызвано патологическим процессом, расположенным между левой половиной ободочной кишки и задним проходом. Однако почти свежая кровь может выделяться через задний проход и при массивном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при быстром ее пассаже. Когда кровотечение останавливается, то пассаж крови замедляется и остаточная кровь выделяется в виде мелены.

Кровотечение, исходящее из более высоких отделов, чем левая половина толстой кишки, сопровождается меленой. При наличии геморроя свежее кровотечение из левой половины толстой кишки часто ошибочно трактуется как геморроидальное.

Следует подчеркнуть, что геморрой только тогда можно считать источником кровотечения, когда оно установлено при ректоскопии или с помощью дополнительных методов исследования исключены все другие источники.

При желудочно-кишечном кровотечении всегда нужно оценивать опасность шока, так как наружу выделяется лишь небольшое количество крови со рвотой и испражнениями, а большая ее часть остается в кишечнике.

Хроническое кровотечение, напротив, часто бывает незаметным и приводит к хронической анемии с соответствующими симптомами и последствиями. Поэтому при всякой анемии неясного происхождения следует подозревать хронически кровоточащий патологический процесс в желудочно-кишечном тракте и искать его (чаще всего это рак).

Разлитой перитонит.Разлитой перитонит – тяжелейшее заболевание. Субъективно на первый план выступает боль. При общем обследовании на первом месте стоят симптомы воспалительного заболевания с лихорадкой и тахикардией. При осмотре наблюдаются тяжелое общее состояние, «лицо Гиппократа» и обезвоживание. Часто отмечается уменьшение выделения мочи.

При местном обследовании отмечают разлитую боль при надавливании, отдергивании руки и постукивании. В ранней стадии возможны дефекация и отхождение газов, позже они отсутствуют. Наблюдаются рвота, разлитое рефлекторное защитное напряжение, разлитая болезненность при пальпации, постукивании и отдергивании руки, отсутствие перистальтики в поздней стадии, повышение температуры постоянного характера.

Мышцы брюшной стенки рефлекторно напряжены. Постукивание часто бывает непереносимым из-за сильной боли при каждом ударе пальца. Разлитой перитонит рано или поздно ведет к развитию паралитической кишечной непроходимости. При выслушивании отсутствуют кишечные шумы. В ранней стадии кишечные шумы еще могут выслушиваться, иногда они звонкие.

Самой частой причиной разлитого перитонита является перфоративный аппендицит. Далее по частоте следуют перфорации полых органов, причем перфорация язвы двенадцатиперстной кишки и перфорация дивертикула сигмовидной кишки встречаются приблизительно одинаково часто. Реже причиной является перфорация желчного пузыря.

Разлитой перитонит – это абсолютное показание к операции. Промедление с ней ухудшает прогноз.

Исследование почек.В большинстве случаев при осмотре области почек больше информации дает пальпация. Ее проводят двумя руками. У лежащего на спине больного одной рукой, расположенной сзади, сразу ниже реберной дуги подталкивают почку навстречу другой руке, производящей глубокое прощупывание со стороны живота. Почки укрыты реберными дугами, поэтому можно прощупать только их нижний полюс. При глубоком вдохе почка смещается книзу, что облегчает ее пальпацию. При выдохе почка уходит на прежнее место.

При сравнительном обследовании следует помнить, что правая почка в норме располагается ниже, чем левая. Однако следует учитывать, что диагноз почечного заболевания невозможно поставить только на основании данных пальпации и что болезненность при пальпации почек бывает до некоторой степени физиологической.

Пиелонефрит, пионефроз, паранефрит и инфицированные камни лоханки и чашечек вызывают резкую болезненность. Спонтанная боль возникает при воспалении или вследствие растяжения капсулы при диффузном увеличении почки. Камни лоханки и чашечек сопровождаются постоянной болью, которая локализуется спереди и сзади в области подреберья.

Постукивание по поясничной области наружным краем выпрямленной кисти сопровождается болезненностью при воспалении и при обширной гематоме, образующейся при разрыве почки.

Увеличение почки может отмечаться при диабете, гидронефрозе, кисте или опухоли. Киста определяется как плотноэластическое образование, при котором можно иногда прощупать по границе нормальную паренхиму почки. Истинная кистозная почка имеет крупнобугристую поверхность.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Осмотр позвоночника сзади позволяет оценить состояние его изгиба. В эту оценку входят положение плеч и таза, постановка головы и треугольник талии. Патологическое положение плеч или таза, неправильная постановка головы или смещение треугольника талии в одну сторону указывают на патологическое искривление позвоночника. При осмотре сбоку оценивают наклон таза, ход позвоночника и расположение груди. Осмотр спереди плечевого пояса, формы груди и живота также позволяет сделать заключение о форме позвоночника. Затем оценивают ось позвоночника и расположение ягодичной щели в согнутом положении больного сзади. При осмотре удается установить такие патологические отклонения, как сколиоз, чрезмерный кифоз (круглая спина), чрезмерный лордоз (впалая спина), чрезмерное распрямление (плоская спина) и образование горба.

Проводят проверку активной и пассивной функции. В положении стоя прежде всего проверяют активные движения позвоночника в шейном отделе. При наклоне головы вперед подбородок должен касаться груди, при наклоне назад взгляд должен достигать перпендикулярной точки над собой, при боковых наклонах ухо должно почти касаться ключично-акромиального сочленения. Подвижность в грудном и поясничном отделах проверяется одновременно. При наклоне вперед с опущенными руками позвоночник равномерно изгибается по дуге. Затем проводят проверку наклона назад. В положении сидя обследуют боковое сгибание и сгибание с вытянутыми руками – ротационные движения. При проверке ротации в грудном и поясничном отделах позвоночника нужно фиксировать таз, а в шейном отделе – плечевой пояс. В положении на спине поднятие вытянутых ног увеличивает лордоз в поясничном отделе позвоночника, что может сопровождаться болью.

В положении больного на спине проводят обследование пассивных движений в шейном отделе позвоночника, в грудном отделе – в положении на спине посредством давления по оси на остистые отростки, в поясничном отделе – вновь на спине; при этом согнутые в коленях ноги больного исследующий двигает кверху над животом и одновременно разводит.

При проверке функции удается установить тугоподвижность или неподвижность в различных отделах позвоночника. Эти нарушения могут быть обусловлены органическими изменениями скелета, нейрогенным или рефлекторным сокращением мышц.

Посредством пальпации определяют болезненность остистых отростков, а также тонус и болезненность околопозвоночных мышц. Нарушение подвижности, уплотнение мышц и мягких тканей можно также определить при пальпации.

Патологический процесс в теле позвонка, мелких суставах или поперечных отростках вызывает, как правило, рефлекторное сокращение мышц, указывающее косвенно на имеющееся заболевание.

Неврологические нарушения могут наступать при многих заболеваниях позвоночника и также представлять собой косвенные симптомы. Например, передаточная боль вызывается путем надавливания на голову больного в положении стоя: исследующий становится позади больного, кладет ему на голову сложенные руки и производит давление в вертикальном направлении.

Очень информативным симптомом является боль в результате пошатывания отростка. Для этого захватывают двумя или тремя пальцами остистый отросток позвонка и двигают его в боковом и вентральном направлениях. Ненормальная подвижность и болезненность указывают на шаткость, характерную для ослабления межпозвоночного диска.

В подвздошно-крестцовом сочленении боль проверяют прямым надавливанием и постукиванием. Передаточную боль определяют посредством сдавления с боков и в переднезаднем направлении. Если переразгибание тазобедренного сустава в положении больного на боку вызывает боль в подвздошно-крестцовом сочленении, то в нем имеется патология.

При блокировании этого сочленения положительной будет также проба с остями. При ней диагност кладет большие пальцы на остистый отросток крестца и на заднюю ость подвздошной кости. Если в положении стоя больной согнет ногу в тазобедренном суставе, то лежащие над остями пальцы в норме сместятся книзу. При блокировании сочленения они остаются на том же уровне. Нарушения функции в подвздошно-крестцовом суставе сопровождаются болью. Она может иррадиировать в ягодицу, задненаружную поверхность бедра, боковую поверхность голени до пятки и в паховую область.

Обследование позвоночника должно заканчиваться измерением длины нижних конечностей.

ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

При опросе выясняют наличие или отсутствие боли, припухлости или нестабильности. Спонтанные боли после травмы или при воспалительных заболеваниях чаще всего носят постоянный характер. Они усиливаются при движении. Обострение болей в ночное время свидетельствует о воспалении или артрозе. Боль при артрозе начинается после движения (начальная боль) и усиливается после длительной нагрузки. Нестабильность ведет к болям, связанным сдвижением. В результате блокады сустава возникают особенно резкие боли.

Контуры сустава удается оценить путем сравнительного осмотра. Односторонняя сглаженность контуров указывает на припухлость одного сустава, а нечеткие контуры с обеих сторон наблюдаются при общем отеке, ожирении и суставном ревматизме. При осмотре обращают внимание на малейшее покраснение. Деформацию суставов и отклонение от оси в покое и при активном движении также устанавливают во время осмотра.

Затем осматривают расположенные выше и ниже от сустава ткани. Разлитая болезненность наблюдается при воспалении, а местная – при травматических изменениях или раздражениях в месте прикрепления сухожилий. При воспалении сустав бывает горячим. Сравнительную проверку проводят тыльной стороной кисти.

При сглаженных контурах сустава следует отличать припухлость мягких тканей от внутрисуставного выпота. Припухлость при пальпации имеет тестообразную консистенцию, а выпот – плотноэластическую.

Посредством пальпации также устанавливают крепитацию. Нежная крепитация обычно связана с хроническим воспалительным процессом, а грубая – с прогрессирующим исчезновением хряща. Заболевание сустава в большинстве случаев приводит к утрате его функции. Проверяют активные и пассивные движения, а после травм – ненормальную пассивную подвижность. Выпот в суставе затрудняет сгибание, блокада (ущемление) – разгибание, а рубцевание суставной капсулы ведет к ограничению сгибания и разгибания.

Измерение как активных, так и пассивных движений проводят путем сравнения с противоположной стороной. При этом проверяют отклонение активных и пассивных движений от здорового сустава и выражают как «ограничение на '/з, ²/з или '/г».

Ограниченная подвижность в суставе уже через несколько дней ведет к атрофии мышц.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ

Клинические признаки кожных болезней можно разделить на несколько групп:

1) симптомы со стороны всего организма (повышение температуры, общая слабость и пр.);

2) субъективные кожные признаки (повышение и понижение чувствительности, зуд, жжение, стягивание кожи, онемение, боль ИТ. д.);

3) объективные кожные симптомы.

Всякое кожное заболевание или дерматоз представлено морфологическими элементами (сыпью, высыпаниями), которые принято делить на первичные элементы, т. е. те, которые по времени первыми появляются на коже, и на вторичные, которые возникают в результате дальнейшего развития заболевания.

Первичные морфологические элементы:

1. Пятно – ограниченное изменение цвета кожи и слизистой оболочки рта. Могут быть различных размеров, очертаний и цвета. По механизму возникновения различают пятна сосудистые и дисхромические.

Сосудистые пятна – следствие временного или стойкого расширения сосудов в результате воспаления либо нарушения целостности сосудистой стенки. Множественные пятна, размером до 2 см в диаметре, называются розеолой, более крупные – эритемой. Розеола обычно наблюдается у больных с аллергическими дерматитами, токсидермией, розовым лишаем, отрубевидным лишаем, вторичным сифилисом. Розеолезные высыпания возникают также при инфекционных заболеваниях у детей (корь, краснуха, скарлатина) и у взрослых при паратифах, мононуклеозе и др. Эритематозные пятна склонны к слиянию, имеют неправильные очертания, четкие границы, нередко сочетаются с отеком кожи и сопровождаются интенсивным зудом. Они образуются у больных дерматитами, экземой, многоформной экссудативной эритемой.

Геморрагические сосудистые пятна (пурпура) на коже и слизистых появляются в результате кровоизлияния в эпидермис или сосочковый слой дермы (разрыв или повышение проницаемости сосудов). Цвет таких пятен, не исчезающих при давлении на них, зависит от времени их существования: от красного до коричневого. Единичные, до 1 см в диаметре, геморрагические пятна называются петехиями, крупные – экхимозами, а крупные кровоподтеки – гематомами. Геморрагические пятна наблюдаются у больных с васкулитами, таксидермиями и при инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, брюшной тиф, корь, дифтерия и др.).

Дисхромические пятна возникают из-за избыточного отложения в коже пигмента (гиперпигментация) или, наоборот, при его исчезновении (депигментация). Гиперпигментации могут быть врожденными (невусы) и приобретенными (например, веснушки, хлоазма при беременности).

Депигментации также могут быть врожденными (альбинизм) и приобретенными (витилиго, вторичный сифилис, сыпной и брюшной тиф и др.).

2. Узелок – ограниченное уплотнение, обычно несколько возвышающееся над поверхностью кожи, определяется ощупыванием. По форме узелки бывают плоские, конусообразные или полушаровидные и остроконечные. Очертания разные, цвет от красно-бурого до серовато-желтого или имеют вид нормальной кожи. Поверхность узелка может быть гладкой, блестящей или покрываться обильным количеством чешуек. Величина – от просяного зерна (диаметр 1 мм) до размера монеты (2,5 см в диаметре). При ряде заболеваний (например, при псориазе)узелки сливаются, образуя бляшки. Узелковые элементы характерны для красного плоского лишая, псориаза, вторичного сифилиса. Могут встречаться также у больных с клещевым возвратным тифом и с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека.

3. Бугорок – внешне похож на узелок, но отличается глубоким расположением в коже и тем, что при исчезновении всегда оставляет рубец. Возникает при туберкулезе кожи, лепре, лейшманиозе, третичном сифилисе.

4. Узел – заложен в подкожно-жировой клетчатке. Увеличиваясь в размерах (до 5 см и более), спаивается с кожей, в центре уплотнения появляется размягчение, затем язва, заживающая рубцом. Образование узлов может быть следствием воспалительного процесса, опухолевого разрастания (в том числе злокачественного) и результатом отложения в коже солей кальция, холестерина.

5. Волдырь – припухлость кожи с интенсивным зудом, возникающая вследствие острого ограниченного отека дермы. Примером могут служить ожог крапивой или укус комара. Продержавшись несколько часов (даже минут), волдыри исчезают. Сыпь с образованием крупных участков со значительным количеством расчесов возникает при крапивнице, анафилактических реакциях, а также при некоторых инфекционных заболеваниях (вирусном гепатите и др.).

6. Пузырек – полостной элемент, наполненный серозным прозрачным содержимым. Куполообразно возвышается над кожей и имеет размеры от 1 мм до 0,5 см в диаметре.

Пузырь – более крупный элемент. Содержимое его может быть прозрачным, мутным или геморрагическим. Возникают пузыри как на внешне неизмененной коже, так и на фоне отечного эритематозного пятна у больных пузырчаткой, герпетиформным дерматозом, герпесами. Довольно часто наблюдаются при инфекционных заболеваниях: ветряной оспе, скарлатине, малярии, дизентерии и т. д. В дальнейшем пузырьки и пузыри либо подсыхают и превращаются в корки, либо лопаются и на их месте образуется эрозия.

7. Гнойничок – полостной элементе гнойным содержимым, выступающий над окружающей кожей в виде полушаровидного образования. Образуется в результате гибели (некроза) эпителиальных клеток под влиянием различных гноеродных микроорганизмов.

Гнойное воспаление может возникнуть в волосяном фолликуле (фолликулит), тогда в центре гнойничка торчит волос. При локализации пустулы в эпидермисе, не затрагивающей волосяного фолликула, на поверхности кожи виден пузырь с дряблой тонкой покрышкой и серозным содержимым. Эта разновидность гнойничка носит название фликтены.

Вторичные морфологические элементы:

1. Чешуйки – отслаивающиеся клетки верхних рядов рогового слоя, потерявшие нормальную крепкую связь друг с другом, возникают на поверхности многих первичных элементов при их обратном развитии, т. е. заживлении.

Различают шелушение мелкопластинчатое (отрубевидное, как мука) и крупнопластинчатое. Обильное шелушение наблюдается у больных псориазом, ихтиозом, экземой и т. д.

2. Корка – продукт ссыхания содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков, отделяемого эрозий и язв. По составу корки могут быть: а) серозными – полупрозрачные, желтоватого цвета, тонкие;

б) гнойными – непрозрачные, желтовато-зеленые, толстые, порой крошковатые; в) кровянистые – буро-черного цвета.

3. Эрозия – поверхностный дефект, захватывающий лишь эпидермис, заживающий без образования рубца. Дно эрозии обычно гладкое, красного цвета, не кровоточит. При механическом повреждении кожи или слизистой могут возникать травматические эрозии – ссадины. Они часто возникают при расчесах и покрываются кровянистыми корками.

4. Язва – дефект, захватывающий не только эпидермис, но и глубокие слои кожи (дерму, подкожную клетчатку), всегда заживает рубцом. Язвы чаще возникают в результате некротического распада или гнойного расплавления первичных элементов – бугорков, глубоких пустул. В ряде случаев могут образоваться в результате изъязвления эрозий или вследствие трофических нарушений в тканях (трофические язвы).

5. Трещина – дефект кожи вследствие ее линейного разрыва. Поверхностные трещины располагаются только в потерявшем свою эластичность эпидермисе, глубокие трещины захватывают дерму, кровоточат, заживают с образованием рубцов. Наиболее часто трещины образуются в складках кожи и углах рта.

6. Гипер– и депигментации – вторичное изменение окраски кожи после исчезновения некоторых первичных элементов (узлов, бугорков, узелков), связаны с увеличением или уменьшением меланина – пигмента кожи. Пигментные пятна могут возникнуть также в результате повреждения стенок сосудов.

7. Рубец – представляет собой новообразованную ткань, которая развивается при заживлении язвенных дефектов и глубоких трещин. Внешний его вид отличается от окружающей кожи: эпидермис истончен, поверхность гладкая, ровная, без рисунка; пушковые волосы, сальные и потовые железы отсутствуют. Иногда рубцы бывают плотными, толстыми, возвышающимися над окружающими тканями и носят названия гипертрофических или келоидных. По величине и очертаниям рубцы соответствуют предшествующему дефекту кожи, по ним можно предположить причину их возникновения.

8. Лихенификация – уплотнение кожи, возникающее в результате различных воспалительных инфильтратов. Проявляется чрезмерным усилением кожного рисунка, сухостью и гиперпигментацией (шагреневая кожа). Может возникнуть также при слиянии папул при псориазе, красном плоском лишае и других заболеваниях.

Диагностика болезней кожи должна быть основана на тщательном осмотре и исследовании кожного покрова. В ряде случаев проводят дополнительные методы обследования.