Текст книги "Болезни глаз"

Автор книги: Автор Неизвестен

сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 16 страниц)

ОПУХОЛИ СЕТЧАТКИ

Опухоли сетчатки (ретинобластомы) – самые злокачественные из всех новообразований глаза. Они возникают в самом раннем детском возрасте, до

9—10 лет. Существует мнение, что опухоли сетчатки являются врожденными новообразованиями. В 15 % случаев заболевание может быть двусторонним. Болезнь вначале не заметна, но, когда новообразование достигает значительных размеров и приближается к задней поверхности хрусталика, родители замечают как бы свечение зрачка. При этом глаз слеп, зрачок широкий, из глубины зрачка виден желтовато-белый рефлекс. Весь этот комплекс симптомов получил название «амавротического кошачьего глаза».

Развивается ретинобластома (нейробластома) на незрелых элементах глии сетчатки и вначале видна как утолщение сетчатки на ограниченном участке. Затем происходит настолько быстрая пролиферация клеток, что новообразование вскоре заполняет всю полость глаза. Сосуды отстают в росте, ввиду недостаточности кровоснабжения появляются некрозы и в дальнейшем вторичные обызвествления в некротических участках. Если вовремя не удалить глаз, наблюдаются прорастания опухоли в орбиту и полость черепа.

При офтальмоскопическом осмотре выявляются бело-желтого цвета бугристые образования то большей, то меньшей величины на дне глаза. Иногда они локализуются в переднем отделе, когда сетчатка отслоена до хрусталика, иногда по ходу начинающейся отслойки; нередко также в самых периферических частях сетчатки, как бы из цилиарного эпителия цилиарного тела. Офтальмоскопическая картина бывает очень расплывчатой, что приводит к диагностическим ошибкам.

Величина и рост опухоли неодинаковы: бывают случаи, когда в отслоенной сетчатке развитие опухоли ограничивается небольшими очагами, а иногда наблюдается рост настолько обильный, что к моменту энуклеации опухоль занимает всю полость глаза. Это особенно настораживает, когда имеется очень ранний возраст больного – всего несколько месяцев, а опухоль уже настолько разрослась, что заняла всю полость глазного яблока. В этих случаях возникает подозрение на внутриутробное начало. Новообразование в сетчатке возникает большей частью в нескольких участках, оставляя нередко свободные промежутки. Сетчатка при наличии опухоли обычно отслаивается уже в начальном периоде, и в это время по ходу ее особенно заметно чередование опухолевых и нормальных участков. При дальнейшем росте опухоли эти отдельные очаги сливаются, в результате чего получается сплошной узел. Бывают случаи, когда опухоль развивается только в одной половине отслоенной ретины, тогда другая временно остается нормальной. Гистологическая картина: опухоль сетчатки состоит из множественных фокусов периваскулярных включений, так называемых псевдорозеток, из истинных розеток, больших участков дистрофических изменений и некрозов. В опухоли имеются тонкостенные сосуды и капилляры, много жира, соли, кальция. Лечение – раннее удаление глаза с последующей рентгенотерапией.

ОПУХОЛИ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ

Опухоли роговой оболочки чрезвычайно редко развиваются первично. Чаще встречаются новообразования, переходящие на роговицу с лимба или конъюнктивы глазного яблока. К ним относятся: дермоиды, папилломы, эпителиомы, меланосаркомы.

Дермоид —новообразование, состояние из элементов кожи. Оно плотное, розового или беловатожелтого цвета, нередко покрыто волосками. Лечение хирургическое.

Папилломаимеет вид плоской или сидящей на ножке бледно-розовой или красноватой опухоли, состоящей из сосочков. Рост ее безболезненный, медленный. Папиллома может покрыть всю роговицу, давая картину папилломатоза. Эпителиома вначале клинически трудноотличима от папилломы, но вскоре приобретает бугристый вид и изъязвляется.

Эпителиомаимеет тенденцию распространяться по поверхности роговицы; растет медленно, иногда метастазирует в регионарные лимфатические узлы.

Меланосаркомапредставляет собой дольчатую опухоль; с роговицей срастается редко, имеет склонность к рецидивам, иногда дает метастазы.

Для лечения папиллом, эпителием и меланосарком успешно применяется диатермокоагуляция.

ОПУХОЛИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Первичные опухоли зрительного нерва – заболевание редкое.

Различают два вида опухолей зрительного нерва в зависимости от того где развивается опухоль – из тканей самого ствола зрительного нерва или из твердой мозговой оболочки.

1. Опухоль, развивающаяся из твердой мозговой оболочки, называется экстрадуральной. По гистологическому строению она чаще всего представляет собой эндотелиому (менингиому) и носит злокачественный характер. Опухоль растет главным образом в сторону орбиты, но уже рано сдавливает зрительный нерв. От орбитальной клетки она отделятся плотной соединительнотканной оболочкой.

2. Другая разновидность опухолей зрительного нерва называется субдуральной и развивается в самом стволе зрительного нерва. Патологоанатомически они представляют собой глиомы. Эти опухоли обычно не прорастают за пределы твердой мозговой оболочки, не дают метастазов, но становятся опасными для жизни тогда, когда захватывают весь зрительный нерв: опухоль распространяется на внутреннюю часть его, основание черепа, появляются симптомы, свойственные мозговым опухолям.

В зрительный нерв могут помимо первичных опухолей, прорастать опухоли, исходящие из глазного яблока или из окружающих зрительный нерв тканей орбиты. Это чаще всего бывают саркомы.

Клинические проявления опухолей зрительного нерва заключаются в появлении, прежде всего экзофтальма – глаз выпячивается прямо вперед. При этом долго сохраняется подвижность глазного яблока, что является важным отличительным признаком от других опухолей, развивающихся в орбите. Очень рано наступает снижение остроты зрения, особенно если опухоль развивается субдерально.

При офтальмоскопическом исследовании вначале наблюдается картина застойного соска, позднее может развиться атрофия зрительного нерва. Если при рентгенологическом исследовании обнаруживается равномерное увеличение костного канала зрительного нерва, это указывает на прорастание опухоли в полость черепа.

Лечении показано оперативное удаление опухоли. Иногда при ранней диагностике представляется возможность удалить опухоль, сохраняя глазное яблоко. Операция заключается в простой орбитотомии или орбитотомии с временной резекцией наружной костной стенки глазницы.

Глава 5. ТРАВМЫ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛАЗ

Травмы органа зрения встречаются довольно часто. На их долю приходится 5-10 % всех болезней глаз.

Травмы глаз являются одной из основных причин слепоты и инвалидности. По различным данным, примерно в 60–86 % случаев повреждения глаз происходят на производстве. Среди получивших тяжелые травмы 89 % составляют мужчины, причем половина из них в возрасте до 40 лет. Дети до 16 лет составляют пятую часть от числа всех травмированных.

Глаз имеет небольшие размеры и «тонкое» строение, поэтому даже незначительные изменения могут иметь серьезные последствия. Особенно тяжелы случаи при прободных ранениях, когда ранящий предмет проникает через оболочки в полость глаза, что может привести не только к значительному снижению зрения, но и к полной гибели органа.

Если ранящий предмет повреждает стенку глаза в одном месте, тогда говорят о проникающем ранении; повреждение оболочки глазного яблока в двух местах называется сквозным ранением; возможно и полное разрушение глазного яблока с его разрывом и потерей содержимого. Ранящие предметы не только непосредственно повреждают глаз – они являются источником инфекции. Инфицированная рана имеет инфильтрированные края желтоватого цвета, вокруг роговицы наблюдается инъекция сосудов в виде фиолетового венчика. В глазу усиливаются боли, затем появляется гнойное содержимое. Если процесс распространяется дальше, то развивается эндофтальмит (воспаление внутренних оболочек глаза) или панофтальмит (воспаление всех оболочек глаза). Естественно, что внутренние нежные оболочки глаза при гнойном воспалении расплавляются. После тяжелого гнойного воспаления глазное яблоко уменьшается в размерах, деформируется. Возможна полная потеря зрения.

В ряде случаев в результате инфицирования развивается вялый иридоциклит. Этот вид воспаления особенно опасен из-за возникновения так называемого симпатического воспаления на втором, здоровом, глазу, что приводит к полной слепоте. Иридоциклит может возникнуть на 10-й день после ранения, бывают случаи, когда воспаление возникало и через много лет. Для предупреждения развития симпатического иридоциклита на здоровом глазу часто приходится удалять больной глаз, если он ослеп или вялотекущее воспаление не поддается лечению.

Ранящий предмет (осколок стекла, камня, дерева, металла и т. д.) может остаться в полости глаза, и тогда говорят о проникающем ранении с наличием инородного тела внутри глаза. Наличие осколков определяется и локализуется только врачом, поэтому при ранении глаза надо немедленно обращаться за медицинской помощью. Инородные тела в глазу подлежат немедленному удалению в условиях стационара, так как они могут нанести глазам большой вред. Огромное значение при проникающем ранении имеет немедленно начатое лечение, так как для сохранности глазного яблока и зрения важна каждая минута.

Признаки прободного ранения глазного яблока: наличие раны в роговице или склере, боль в глазном яблоке и окружающих тканях.

При подозрении на ранение глаза еще дома необходимо закапать в глаз раствор альбуцида или любого другого антибиотика, наложить стерильную повязку на глаз. При этом надо помнить, что при подозрении на прободное ранение никогда не следует пытаться удалять со склеры и роговицы инородные тела самостоятельно, так как за инородное тело часто принимают выпавшую радужную или сосудистую оболочки, которые могут выглядеть как комочек черной грязи. Вытягивание пинцетом этих оболочек приводит к гибели глаза.

При всякой травме глаза необходимо тщательно запомнить сведения об обстоятельствах травмы, оказана ли помощь (где и какая), не терял ли пострадавший сознания, были ли кровотечения из глаз, носа, ушей, рвота (это бывает при сотрясении мозга, повреждении костей черепа). Это очень важная информация для врача, и, если он будет иметь ее в полном объеме, будет назначено правильное лечение.

Железные осколки, долго находящиеся в глазу, вызывают сидероз. При этом цвет радужки и хрусталика становится ржавым. Из-за поражения сетчатки снижается зрение.

К механическим повреждениям прежде всего относятся травмы инородными телами, попадающими в конъюнктивальный мешок и не внедряющимися в его ткани. Свободно плавая в полости мешка, они, как правило, оседают под верхним веком в канавке, которая проходит параллельно краю века в 1–2 мм от края. Здесь после выворачивания верхнего века и находят обычно инородное тело. Удаляют его ватным тампоном, после чего закапывают 30 % —ный раствор альбуцида по 2 капли.

В сельских местностях нередко попадают в глаз «усики» злаков. Они имеют зазубринки и вследствие этого продвигаются вперед. Их находят в складках конъюнктивы верхнего свода и удаляют пинцетом.

Если инородное тело летит в глаз с некоторой силой, то возможно несколько вариантов:

1. Инородное тело только поцарапало роговицу (эрозия роговицы). При этом в глаза закапывают 30 % —ный раствор сульфацила натрия (альбуцид), назначают глазную мазь, содержащую антибиотики.

2. Инородное тело внедряется в оболочки глаза, чаще в области роговицы. Мелкие инородные тела хорошо видны при боковом освещении. После закапывания 0,5 %-ного раствора дикаина (местнообезболивающего препарата) их удаляют, причем лучше, если это сделает врач. А вот дома после этого вы можете применять противо-микробные капли, на несколько часов накладывать повязку на глаз, пропитанную мазью. При покраснении можно ввести 1 % —ный раствор атропина. Необходимо обратиться к врачу, чтобы он регулярно проверял внутриглазное давление.

3. Иногда инородное тело пробивает оболочку глаза и остается в нем. Оно бывает видно в хрусталике, передней камере при офтальмоскопии, но чаще наличие его в глазу определяется на рентгеновском снимке. Это тяжелое повреждение глаза. Больные иногда ни на что не жалуются, но бывает и резкое понижение зрения. В некоторых случаях наблюдаются раздражение глаза и понижение внутриглазного давления.

4. В редких случаях инородное тело, нарушив целостность оболочек глаза, не остается в глазу (это бывает при травме глаза острыми предметами). В рану иногда выпадают оболочки глаза. Не надо пытаться заправить их обратно самостоятельно. Глаз нельзя промывать. При этом наблюдаются помутнение хрусталика, кровоизлияние в переднюю камеру, стекловидное тело. Это приводит к резкому понижению зрения. Поэтому необходимо наложить стерильную повязку и срочно обратиться за медицинской помощью.

Также бывают травмы глазницы и вспомогательных органов глаза. Если инородное тело больших размеров, то оно травмирует кости орбиты, веки, глазное яблоко, вызывая его контузию. Это бывает и при бытовых травмах – ударе кулаком, снежком и т. п.

Повреждения могут быть как легкие, так и очень тяжелые. Повреждения орбиты и костей черепа (они определяются на рентгеновских снимках) всегда тяжелые и требуют стационарного постельного режима. Могут возникнуть инфицированные очаги. При этом назначают антибиотики внутримышечно, сульфаниламидные препараты. Но все это лечение проводит врач в стационаре.

При ударах в глазное яблоко бывают кровоизлияния в стекловидное тело, отрывы, надрывы радужки, вывих хрусталика, разрыв внутренних оболочек глаза, разрыв склеры. При повреждении век, конъюнктивы бывают кровоизлияния, которые особого лечения не требуют (в первые часы необходим холод).

Химические и термические повреждения, из которых в основном различают 2 основные группы химических повреждений – кислотами и щелочами. При прочих равных условиях (давлении, концентрации, температуре) повреждение щелочами опаснее, чем кислотами. При ожоге кислотой сразу видны размеры и тяжесть поражения. Щелочь же вначале проникает вглубь ткани по межклеточным пространствам, поэтому тяжесть поражения становится видимой через несколько часов, дней. Особенно в этом отношении опасны ожоги роговицы. Щелочь проникает через роговицу в переднюю камеру и частично снаружи, частично изнутри действует на роговицу.

Нередко бывает и так, что после ожога глаза щелочью больной с небольшим раздражением глаза, отказавшись от госпитализации, уходит домой, а затем раздражение и помутнение роговицы нарастают, через 2–3 дня она становится фарфорово-белой, отторгается.

При всех ожогах (известью, цементом и особенно щелочью) пострадавшие должны находиться под самым тщательным наблюдением. Они нуждаются в своевременном лечении. Нередко приходится прибегать к операции… Необходимо сразу же в течение

10-20 мин промывать глаза хотя бы обыкновенной водой. Делать это надо под некоторым давлением, желательно вывернув веки. При ожогах щелочами лучше всего промывать глаза 2 % – ным раствором борной кислоты, а при ожогах кислотами – 2 % —ным раствором натрия гидрокарбоната (пищевой соды).

Если химическое вещество плотное (цемент, известь), то необходимо предварительно вывернуть веки и удалить все твердые частицы. В крайнем случае, промывайте глаза крепким чаем.

В дальнейшем при всех химических ожогах следует закапывать антибиотики (противомикробные препараты), 30 % —ный раствор сульфацилнатрия, рыбий жир.

Прогноз при ожогах глаза не всегда благоприятный, поэтому во всех случаях тяжелых ожогов пострадавшего надо направить к окулисту.

Термические ожоги и по своей клинической картине, и по терапии почти не отличаются от химических (при доврачебной помощи не надо промывать глаз).

Обожженные места кожи век смазывают насыщенным раствором перманганата калия.

РАНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Непроникающее поверхностное повреждение роговицы – эрозия (дефект эпителия роговицы, царапина) – сопровождается значительным болевым ощущением, слезотечением, светобоязнью, ощущением инородного тела. Вокруг роговицы появляется перикорнеальная инъекция. Так как все эти явления мешают осмотру глаза, то необходима предварительная эпибульбарная анестезия. Для диагностики эрозии роговицы, определения размеров эрозирозанного участка в конъюнктивальную полость закапывают 1 %-ный раствор флюоресцента натрия, а затем капли, содержащие изотонический раствор натрия хлорида. Краситель окрашивает ткани роговицы, не покрытые эпителием, в зеленоватый цвет. С эпителия же флюоресцент легко смывается. На месте эрозии может развиться кератит – воспаление роговицы, поэтому таким больным назначают лечение. В течение 3–4 дней больной закапывает 4 раза в сутки по 2 капли 30 %-ного раствора альбуцида или

0,15 %-ного раствора левомецитина, за нижнее веко закладывают 2 раза в день мазь, содержащую антибиотик. Если эрозия не инфицируется, дефект роговицы быстро восполняется полноценным новообразованным эпителием.

Непрободное ранение роговицы является основанием для срочных хирургических манипуляций в двух случаях:

1) скальпированное ранение роговицы, когда от нее не полностью отделился более или менее толстый пласт поверхностной ткани. Если лоскут небольшой, имеет тенденцию к заворачиванию, т. е. не лежит в раневом ложе, то достаточно после эпибульбарной анестезии отвернуть его на основании, после чего поверхности промывают дезинфицирующим раствором. Поверх лоскута, уложенного на место, помещают мягкую гиорогелевую контактную линзу. Если лоскут большой, то удержать его на месте без швов, особенно если к моменту обработки прошел уже немалый отек, удается редко. В зависимости от характера раны накладывают непрерывный шов из синтетического моноволокна с погружением его концов в толщу неповрежденной роговицы или узловатые швы из шелка;

2) инородное тело в поверхностных слоях роговицы. Инородные тела, лежащие на поверхности роговицы, легко удаляются с помощью ватного тампона, смоченного каким-либо дезинфицирующим раствором, после предварительной эпибульбарной анестезии. Глубоко находящиеся тела удаляют окулисты в стационаре в связи с опасностью проталкивания их в переднюю камеру. Из толщи роговицы металлическое магнитное инородное тело извлекают с помощью магнита. Вместе с инородным телом в роговицу может внедриться инфекция и вызвать в ней воспалительный процесс, иногда гнойный. Поэтому после удаления инородных тел из роговой оболочки назначается такое же лечение, как и при эрозии роговицы. Поверхностные или внедряющиеся в ткань роговицы инородные тела часто встречаются у людей, работа которых связана с обработкой металла. Особо опасны ранения роговицы жалом пчелы, которое имеет на боковой поверхности зазубрины, ориентированные в сторону острия. Из-за этого любые действия, даже мигательные движения век, перемещают жало в глубь ткани, поэтому пчелиное жало извлечь из роговицы пинцетом так, как извлекается щепочка или немагнитная проволока, невозможно.

Удаляют жало следующим образом. Сначала концом бритвенного лезвия очень осторожно и обязательно в оптическом срезе щелевой лампы расширяют канал в плоскости жала и потом его выступающий конец захватывают пинцетом с остроконечными губками. Та же тактика применяется и для извлечения колоска. Плотные инородные тела удаляют после эпибульбарной анестезии копьем, желобоватым долотом или инструментом Шоттера тоже под контролем щелевой лампы. Железосодержащий осколок может быть извлечен с помощью наконечника портативного постоянного магнита или ножа-магни-та. После удаления любого инородного тела из роговицы необходимо поставить цветную пробу Зейделя и закапать дезинфицирующие капли. Если вокруг инородного тела в роговице уже образован ободок ржавого цвета («окалина»), то ее выскабливают вслед за удалением инородного тела иглой или долотом, иначе заживление дефекта ткани задержится.

После удаления инородного тела при наличии желтоватой (гнойной) инфильтрации каждые 2–3 ч конъюнктивальный мешок промывают дезинфицирующим раствором и засыпают поверхность антибиотиком. Внутрь также назначают антибиотики и сульфаниламиды.

Проникающие ранения глазного яблока относятся к тяжелым, наносятся колючими предметами, огнестрельным оружием. Прободными ранениями глазного яблока называются такие повреждения, при которых ранящее тело рассекает всю толщу его стенки. Эго повреждение в большинстве случаев опасное, так как может повлечь за собой понижение зрительной функции глаза вплоть до полной слепоты, а также может иногда явиться причиной гибели второго, неповрежденного, глаза.

Классификация ранений

1. Проникающее (инородное тело один раз прободает капсулу, имеет входное отверстие).

2. Сквозное (прободное отверстие имеет входное и выходное отверстия).

3. Разрушение глазного яблока (нарушается форма, теряются внутренние ткани глаза, что приводит к энуклеации глаза).

По локализации ран наружной оболочки глазного яблока различают роговичные, лимбальные и склеральные ранения.

Прободные ранения часто сопровождаются выпадением оболочек и содержимого глазного яблока, кровоизлияниями, помутнением оптических сред, внедрением инородных тел, проникновением инфекции.

При оказании неотложной помощи основной задачей таким раненым является скорейшая герметизация раны. Хирургическая обработка может быть произведена только после детального обследования больного и выяснения вопроса о наличии и локализации внутриглазного инородного тела.

Осмотр раненого с подозрением на прободное ранение глазного яблока лучше проводить после эпибульбарной анестезии.

О прободном ранении глазного яблока свидетельствуют как прямые признаки (сквозная рана в роговице или в склере; отверстие в радужке; выпадение радужки, цилиарного тела или стекловидного тела; обнаружение внутриглазного инородного тела), так и косвенные признаки (мелкая или, наоборот, глубокая передняя камера, надрыв зрачкового края радужки, помутнение хрусталика, гипотония глаза).

Больной с подозрением на прободное ранение глаза должен быть обязательно помещен в стационар. При транспортировке необходимо соблюдать предосторожности: на носилках или каталке, медленное движение, никаких сотрясений, соблюдение правильного положения головы и т. д.

Во время санобработки в приемном отделении нельзя допускать никаких физических напряжений; при стрижке волос на голове исключить возможность попадания волос в поврежденный глаз; мытье больного производить в ванне в положении сидя, силами персонала; туалет головы производить с большой осторожностью, откинув ее назад, чтобы вода и мыло не могли попасть в глаза; при обширных зияющих ранах голову нельзя мыть.

Часто проникающие ранения бывают вызваны попаданием в глаз инородного тела (чаще – это магнитные и амагнитные металлические осколки), поэтому при всех прободных ранениях глазного яблока проводят рентгенологическое исследование для установления наличия инородного тела в глазу.