Текст книги "Клиентоцентрированная терапия"

Автор книги: Карл Роджерс

сообщить о нарушении

Текущая страница: 12 (всего у книги 26 страниц)

Интернатура, или назначение по соглашению

От группы завершивших обучение студентов, прошедших два или более семестра практикумов, принимаются заявки на должность в штате Консультационного Центра. Обычно такая должность обозначается термином «интерн», так как в большинстве случаев это неоплачиваемая должность, которую студент хочет занять для того, чтобы углубить свою профессиональную подготовку. Но так как слово «интерн» ассоциируется с понятием младший врач, то мы обычно представляем эту должность как назначение по соглашению с зачислением в штат Центра. Такое название, по-видимому, больше соответствует фактическому функционированию зачисленных таким образом людей.

Из претендентов отбираются те, что представляются наиболее обещающими и имеющими лучшие профессиональные данные. Отчасти используется самоотбор, имеющий ряд преимуществ. Однако комиссия в составе сотрудников Центра также принимает участие в выборе. В последние годы единовременно в Центре находилось от пятнадцати до двадцати человек, получивших назначение по соглашению. Для лучшего представления это число можно сравнить с числом оплачиваемых штатных сотрудников, составляющим 10-12 человек, причем почти все из них заняты в Центре лишь часть своего времени.

Принятые по соглашению сотрудники выполняют такую же, во всех отношениях, работу, как и постоянные сотрудники Центра. Они полностью отвечают за своих пациентов, участвуют в принятии решений относительно политики Центра и других вопросов на собраниях персонала, участвуют в работе комиссий и во всех отношениях считают себя несущими равную с остальными ответственность за всю работу. Как в профессиональной, так и в административной сферах они вносят свой вклад согласно своим возможностям. Так как все комиссии самоназначающиеся, то у нас был интересный случай, когда неоплачиваемый сотрудник, принятый по соглашению, работал даже в комиссии по бюджету, планируя такие вопросы, как размер заработной платы, распределение фондов и тому подобное. Когда возникла такая ситуация, она не вызвала никаких толков среди сотрудников Центра, и автор счел ее достойной упоминания, лишь когда подумал о том, как могли бы к ней отнестись те, кто привык к более традиционным организационным мероприятиям.

Административная сторона занятий персонала в той части, где она касается сотрудников, зачисленных по соглашению, упоминается здесь только для того, чтобы показать, что опыт, приобретаемый в интернатуре, еще более расширяет их понимание того, насколько применимы на самом деле те принципы человеческих взаимоотношений, которые обнаружили свою эффективность в терапии. Они воочию убеждаются, что хотя взаимоотношения между сотрудниками не всегда гладкие, тем не менее они могут позволить себе настолько свободно участвовать в жизни коллектива, насколько отважатся; они могут выражать свою подлинную позицию, принимать позицию другого, доверять главным ориентациям группы и, таким образом, более глубоко усвоить представления о своей работе в целом.

Когда зачисленный по соглашению присоединяется к коллективу, ему советуют выбрать одного или нескольких человек из коллектива, с кем он чувствует себя более свободно, чтобы более тесно контактировать с ними в ходе ведения своих случаев. Вливаясь в штат, на первых порах он в большей мере пользуется возможностью получить консультации и больше занят наблюдением, но постепенно он все меньше нуждается в этом. С течением времени основную часть его профессиональной подготовки начинают доставлять два источника – то, чему он постоянно учится у пациентов, с которыми работает, и обмен мнениями в дискуссиях с другими сотрудниками, как в малых, так и в больших группах.

Другими словами, он становится полноправным представителем своей профессии, несущим самостоятельную ответственность за свою работу, но имеющим возможность свободно обращаться за помощью к своим коллегам, когда бы она ему ни понадобилась.

Исследования в области терапии

Во время практикумов или интернатуры студенты старших курсов склонны думать и об исследованиях. Многие такие студенты приступают к исследованиям для своих докторских диссертаций. Вполне естественно, если они избирают какой-либо аспект терапии: определенный метод оценки результатов, анализ терапевтического процесса или взаимоотношений между терапевтом и пациентом, определенная стадия общей динамики личности с точки зрения терапии. Значительная часть исследований, о которых говорилось ранее в этой книге, выполнена студентами, достигшими этой стадии своей подготовки. В ходе фундаментальных теоретических поисков, необходимых в его исследовании, и в процессе уточнения концепций, с которыми ему придется работать, каждый студент обнаруживает, что научные и исследовательские интересы расширяют его профессиональные возможности и что, с другой стороны, значение таких исследований значительно углубляется, благодаря постоянному наблюдению динамики личности в терапии.

Результаты

Наш опыт показывает, что каждый студент, прошедший обрисованную выше подготовку, какой бы несовершенной она ни была, готов приступить к работе в качестве терапевта и открыт по отношению к новым знаниям в этой области. Он достаточно компетентен как терапевт и способен иметь дело с довольно широким кругом пациентов. Он достаточно уверен в себе, чтобы адаптировать свою терапевтическую деятельность к новым ситуациям и новым проблемам взаимоотношений. Он владеет методологией отыскания новой истины и потому способен принять отсутствие окончатель-

ных истин в своем мышлении. Он имеет основу для внутреннего роста и развития и может внести свой вклад в профессиональной и научной сфере деятельности.

Таким образом, несмотря на то, что нам прекрасно известно о недостатках различных этапов этой программы подготовки, мы полагаем, что нам не приходится извиняться за ее результаты. Мы прекрасно осознаем, что программа будет изменяться, как это уже было в прошлом, но основной принцип, по-видимому, сохранится неизменным – наше растущее стремление предоставить студенту широкие возможности и надежные основы для приобретения знаний. Но при этом мы полагаемся прежде всего на его чуткость, избирательность и конструктивность в использовании этих возможностей.

Глава 4 Элейн Дорфман. Игровая терапия

Клиентоцентрированная игровая терапия сформировалась еще не окончательно. Многие используемые в ней допущения и процедуры она позаимствовала у более ранних психотерапевтических практик. Обратимся к краткому рассмотрению некоторых из ее истоков.

Истоки игровой терапии

Игровая терапия, как очевидно, возникла из попыток применить психоаналитическую терапию к детям. В психоанализе взрослых важнейшая цель фрейдовской терапии состояла в том, чтобы с помощью терапевта побудить клиента осознать некогда подавленные в нем переживания и одновременно оживить аффекты, сопровождающие эти переживания, в более «стерильных» условиях в общении с терапевтом. Основным методом достижения этой цели в психоанализе взрослых был метод свободных ассоциаций. Поэтому, когда было установлено, что маленькие дети сопротивляются свободным ассоциациям, психотерапия столкнулась с серьезными затруднениями. В своем первом сообщении Анна Фрейд (25) утверждала, что маленького ребенка все-же можно склонить к свободно-ассоциатиыным ответам, но лишь тогда, когда ему хочется доставить удовольствие психотерапевту, которого он полюбил. Тем не менее материал, полученный таким путем, если его рассматривать как основной источник для психоаналитической интерпретации, явно недостаточен. Это обстоятоельство, а также уверенность в том, что у детей отсутствует трансферентный невроз, побудили Анну Фрейд видоизменить классическую .психоаналитическую технику. Отчасти с тем чтобы завоевать привязанность ребенка, она иногда играла с ним. Сообщается, например, о таком случае (см.: 25, с. 8-9), когда после того, как ребенок принес в комнату, где проводилось лечение, веревку, она завязала на этой веревке узлы, более замысловатые, чем те, что смог бы сделать ребенок. Цель игры состояла в том, чтобы показать ребенку, что терапевт – интересный и сильный человек и что ребенку желательно иметь его в качестве союзника. Этим способом она надеялась обрести доступ к секретам ребенка. Итак, при первых попытках использовать в терапии игру, она рассматривалась не как главное, а, скорее, как побочное средство в подготовке к настоящей психоаналитической работе. Игра здесь служила лишь в качестве методического приема для того, чтобы выработать позитивную эмоциональную привязанность ребенка к психоаналитику и таким образом сделать возможной подлинную терапию.

Приблизительно в тот же период, независимо от Анны Фрейд, Мелани Клейн (43) был развит иной подход. Источником этого подхода послужили все те же фундаментальные теории Зигмунда Фрейда. Клейн предположила, что игровую активность ребенка, а также ее словесное выражение можно рассматривать как аналог свободных ассоциаций у взрослых, с точки зрения мотивационной детерминации. Следовательно, игровую деятельность можно интерпретировать применительно к детям на тех же основаниях, что и свободные ассоциации взрослых. Клейн назвала свой подход "игровым анализом". В отличие от психоанализа взрослых, игровой анализ характеризуется очень ранним проникновением в глубинные мотивации поведения ребенка. Подобным образом терапевты надеялись ослабить острое беспокойство ребенка и дать ему почувствовать, как важен для него психоанализ. Это была попытка пробудить у ребенка личную заинтересованность в продолжении терапии и минимизировать роль родительского принуждения. Несмотря на некоторые отличия, игровой анализ, по существу, полностью укладывался в психоаналитическую традицию. Это особенно заметно, например, при знакомстве со способом интерпретации символов. Тот факт, что игровой анализ не выходит за рамки традиции, очевиден в его ориентации на раскрытие прошлого, на усиление эго так, чтобы оно могло лучше справлятся с требованиями суперэго и ид.

Применение Тафтом (86) к игровой терапии теорий Ранка (67) привело к значительным изменениям в понимании целей и методов психотерапевтической работы с детьми. В дальнейшем они были развиты и проиллюстрированы Алленом (1). Характерная особенность психотерапии Ранка (или терапии отношения) заключена в его представлениях о своего рода терапевтическом отношении как целительном само по себе. Эта особенность противоречит традиционному положению психоанализа, согласно которому пациенту в процессе лечения необходимо воспроизвести все свои стадии развития и оживить ранние эмоциональные отношения. Классический психоанализ, таким образом, ориентирован на то, чтобы помочь пациенту повторно повзрослеть, но иным, более совершенным способом. Главное же здесь заключено в том, чтобы психоаналитик, замещая родительское покровительство, опрометчиво не нанес пациенту травму. В отличие от классического психоанализа, терапия отношения занимается эмоциональными проблемами в том виде, в каком они существуют непосредственно в настоящем, безотносительно к их истории. Согласно Ранку, психоаналитическое усилие воспроизвести повторно прошлое не очень-то и полезно, потому что пациент-невротик и так слишком долго соприкасался с прошлым и слабо приспособлен жить здесь и теперь. Поэтому терапевт школы Ранка не стремился помочь пациенту повторить отдельные эволюционные стадии, связанные с его развитием, а начинал там, где пациент пребывал в данный момент. Подобная позиция терапевта в рамках игровой терапии означает отказ от классической интерпретации с точки зрения, например, эдипова комплекса. Акцент на переживаниях, существующих в настоящем, способствовал значительному сокращению времени проведения терапии. Тафт и Аллен подчеркивали необходимость помощи ребенку в определении своего отношения к терапевту. Терапевтический сеанс понимался как время концентрации накопления опыта. В течении этого времени ребенок мог постепенно прийти к осознанию себя как отдельного человека, который содержит в себе самом источник возмущения и, вместе с тем, может сосуществовать с другими, принимая как должное их психологические особенности. Из всех различных терапевтических ориентации терапия отношения, по-видимому, наиболее близка к клиентоцентрированному подходу.

При рассмотрении принципов клиентоцентрированной терапии становится очевидным, что многое в них своим происхождением обязано терапевтическим подходам более раннего периода. У фрейдистов были заимствованы представления об особой важности немотивированного явно поведения, о вседозволенности (пермиссивности), о катарсисе, о репрессии и об игре как естественном языке ребенка. У последователей Ранка были заимствованы вне-исторический подход, стремление снизить авторитарность позиции терапевта, акцент на реакции скорее на выражение чувств, нежели на их содержание, разрешение ребенку по своему усмотрению использовать психотерапевтический сеанс. Вобрав в себя эти заимствования, клиентоцен-трированная игровая терапия продолжила свое развитие, накапливая уже собственный опыт.

Современное понимание

Что такое клиентоцентрированная игровая терапия в ее современном понимании? Как и классическая клиентоцентрированная процедура, игровая терапия основывается на главной гипотезе о способности индивида к развитию и самоуправлению. Работа специалиста по клиентоцентрированной игровой терапии, по сути, заключается в проверке обоснованности этой гипотезы в различных условиях. Поэтому такая терапия применялась в работе с детьми с самым широким многообразием несопоставимых проблем, симптомов, моделей личности. Психоаналитики наблюдали за детьми в школах, в приютах для сирот, в молодежных клубах, университетских клиниках. Иногда терапия назначалась одновременно и родителям, и детям, а иногда только детям. В каждой из этих ситуаций терапевты сталкивались как с успехами, так и с неудачами.

В качестве терапевтического опыта, клиентоцентрированная терапия, при распространении ее на более обширные области, может либо подтверждаться, либо видоизменяться, либо быть отвергнутой. Например, в настоящее время проделана лишь незначительная работа с преступниками, с умственно неполноценными, с детьми, находящимися под психиатрической опекой. Поэтому, пока в названных областях не будут осуществлены тщательные исследования, применимость в них этого вида терапии остается неопределенной.

Вера в ребенка

Веру в способность ребенка помочь самому себе не следует понимать в соответствии со схемой «либо все, либо ничего», как символ веры клиентоцентрированной терапии, изначальный и незыблемый. Доверие к этой установке возрастало вместе с расширением опыта работы с детьми, но иногда ей объявлялся весьма серьезный бойкот. Например, еще совсем недавно неортодоксальные терапевты без особого оптимизма смотрели на перспективы игровой терапии, если в ней не участвуют хотя бы один или оба родителя ребенка.

Поскольку возникновение у ребенка трудностей связывали (по крайней мере, частично) с эмоциональными установками его родителей, постольку считали необходимым помочь родителям проанализировать и, возможно, видоизменить некоторые из таких установок. Поэтому установку терапевта здесь можно было бы выразить так: "Поведение ребенка и симптомы не возникают из ничего. Они суть его собственный способ решения своих проблем, однако —неадекватный. Именно это они (т.е. поведение и симптомы) и подтверждают. Когда сами проблемы остаются неизменными, терапия может помочь лишь временно. С ее прекращением ребенок опять впадает в состояние подавленности. Трудно просить маленького ребенка, чтобы он сам справился с этим травмирующим его влиянием родителей". Опыты с игровой терапией в сиротских приютах и школах привели к серьезному пересмотру этой точки зрения. В этих ситуациях в силу неизбежности терапию получал только ребенок. Из-за отсутствия родителей или из-за нежелания родителей пройти совместный курс терапии самостоятельное лечение ребенка было единственной альтернативой полному отказу ребенку в помощи. Значительная часть экспериментальной работы в школах и детских домах былаг осуществлена Экслайн и работавшими под ее руководством студентами. Сообщения о применении этих методов, включая отрывки из стенографических протоколов, можно найти в ее книге (7).

Каким образом можно помочь детям справиться не только со своими собственными внутренними конфликтами, но и с окружающей их ситуацией, которая изначально травмировала их? По-видимому, правдоподобный ответ на этот вопрос состоит в том, что раз ребенок испытал некоторые личностные изменения, пусть даже и легкие, окружающая его ситуация уже больше не является той же самой, ибо его "стимул-ценности" по отношению к другим людям изменились. Раз ребенок воспринимается иначе и реагируют на него иначе, то это новое отношение к нему и обращение с ним может привести к последующим изменениям. Таким образом, у ребенка может возникнуть цикл изменений. Эта идея отнюдь не нова, не является она и уникальной особенностью клиентоцентрированной терапии. Тем не менее, именно она сильно повлияла на наше понимание специфики игровой терапии. Можно представить себе случай, хотя и довольно редкий, когда негативная установка родителей настолько крайне выражена, что родители оказываются безучастными к изменению поведения ребенка. Это, вероятно, тот случай, когда терапия может помочь ребенку эмоционально воспринять этот негативный факт и компенсировать его каким-либо иным образом. Каким бы ни было психоаналитическое объяснение этого случая, налицо тот факт, что многие дети извлекают пользу из игровой терапии без сопутствующей терапии родителей. Такого рода накопленный опыт привел клиентоцентрированных терапевтов к тому, чтобы опираться в своих методах преимущественно на самого ребенка.

Роль терапевта

Однако вера в ребенка как главное действующее лицо в его собственной терапии – вера, подтвержденная опытом, – не может сама по себе дать терапевтический эффект. Терапевту необходимо внушить ребенку эту установку уважения таким образом, чтобы ребенок почувствовал, что он способен быть самим собой, реализовать свою подлинную самость. Терапевт осуществляет это при помощи слов

(хотя возможны и иные способы). Именно этим путем в приведенном ниже отрывке из отчета о работе с девятилетним мальчиком терапевт в нескольких словах передает свою установку ребенку. Отрывок взят из второй половины сеанса.

Джек: Мне хочется немного порисовать красками. Что бы мне нарисовать?

Терапевт: Ты хочешь, чтобы я сказал тебе, что рисовать? (Терапевту не удается отреагировать на первое заявление Джека, и поэтому он неумышленно сосредоточивает внимание на втором.)

Джек: Да. Скажите, что вы хотите, чтобы я нарисовал?

Терапевт: Джек, я вижу, ты хочешь заставить меня принять решение вместо тебя, но я не могу принять такое решение, потому что я не хочу, чтобы ты рисовал что-то конкретное.

Джек: А почему вы не можете, разве вам безразлично то, что я делаю?

Терапевт: Нет, Джек, мне не безразлично, но я думаю, что ты сам чувствуешь, что тебе действительно хочется нарисовать. (Пауза.) Но иногда это трудно решить.

Джек: Самолет.

Терапевт: Ты будешь рисовать самолет?

Джек: (Кивает и несколько минут молча рисует. Затем, неожиданно, поднимает глаза). Сколько у вас?

Терапевт: Сколько? (Терапевт не совсем понимает.)

Джек: Сколько нас у вас?

Терапевт: А, около двадцати.

Джек: Как вы выдерживаете всех двадцать? (Говорит потрясенным тоном).

Терапевт: (Смеется, обретая дар речи.) Считаешь, что это ужасно много?

Джек: Еще как! (Он возвращается к рисованию.)

В этом отрывке терапевт попытался помочь Джеку понять, что уважает как его потребность быть зависимым, так и его право использовать время терапии по своему желанию.

Существуют более тонкие и, возможно, более важные способы, посредством которых установка терапевта на уважение к ребенку может быть передана ему. Терапевт готовится к приходу ребенка. Несмотря на беспорядок, который тот каждый раз устраивает, к началу нового сеанса с ребенком комната приводится в порядок. В случае задержки терапевт точно так же приносит извинения, как он сделал бы при контакте со взрослым. Он точно придерживается договоренности о встрече. Если он вынужден нарушить договоренность, ребенка предупреждают заранее. В случае, если терапевт не может заранее предупредить ребенка о времени встречи, он приносит ему извинения в форме личного письма с объяснением, если, конечно, тот умеет читать. Получение такого письма может очень много значить для опыта ребенка, так как дети обычно не сталкиваются с такого рода предупредительностью. Для ребенка вполне естественно принести с собой это письмо на следующий терапевтический сеанс и с удовольствием прочесть его вслух терапевту. В школьной ситуации ребенку предоставляют решать самостоятельно, требуется ли ему напоминание учителя или только записка от терапевта с уведомлением об условленной встрече. С ребенком поддерживаются такие же доверительные отношения, как и со взрослым клиентом. Таким образом ребенку всячески дают понять, что его считают человеком, достойным уважительного отношения. По-видимому, нет особой необходимости напоминать, что подобная установка терапевта должна быть искренней.

Терапевт идет гораздо дальше. Он стремится во время контакта достичь взаимоотношений теплоты и понимания, чтобы ребенок мог почувствовать себя в достаточной безопасности и ослабить свои защитные реакции, поняв, что можно обойтись и без них. Ощущение безопасности у ребенка во время терапевтического сеанса обеспечивается исключением какого бы то ни было психологического давления на него. Терапевт воспринимает ребенка именно таким, каков он есть в данный момент, и не пытается формировать его в соответствии с каким-то социально санкционированным образцом. Терапевт реагирует на ребенка безотносительно к тому, каким он был на прошлой встрече. Его реакции обусловлены лишь только что выраженными чувствами. Поступая так, терапевт должен помочь ребенку понять самого себя в данный момент. Яркую иллюстрацию того глубокого волнения, которое иногда возникает у детей в подобных ситуациях, находим в отрывке из описания случая, представленного Экслайн.

"Три мальчика восьми лет принимали участие в занятиях групповой терапии. Во время восьмой встречи Херби неожиданна спросил терапевта. "Вы обязаны этим заниматься? Или вам нравится это делать?" Затем он добавил: "Я бы не знал, как это делать". Ронни спросил: "Что ты имеешь в виду?" И после этого сказал: "А ты играй. Вот и все. Ты просто играй". И Оуэн согласился с Ронни– "Ну, разумеется", – сказал он. Но Херби продолжил разговор. "Я имею в виду, что я не знал бы, как делать то, что делаеттерапевт Ведь кажется, что терапевт ничего не делает Однако, совершенно неожиданно я становлюсь свободным. Я ощущаю в себе свободу". (Он делает быстрое, стремительное движение руками вокруг себя.) "Я и Херб, и Франкенштейн, и Тойо, и дьявол". (Он смеется и бьет себя в грудь.) "Я огромный великан и герой. Я прекрасен и ужасен. Я остолоп – и такой остроумный, такой ловкий. Во мне два, четыре, восемь, десять человек, и я сражаюсь, убиваю!" Терапевт говорит Херби: "В тебе одном живут самые разные люди". Ронни добавляет: 'Ты омерзителен?" Херби, сверкнув глазами на Ронни, отвечает– "Я омерзителен – и ты омерзителен. Ну, конечно же, я испорчу тебя". Терапевт, продолжая разговаривать с Херби: "В тебе одном находятся самые разные люди. Ты удивителен и ужасен, ты глуп и остроумен". Херби, ликуя, прерывает– "Я хороший и плохой, и все же я Херби. Я говорю вам, я замечательный. Я могу быть таким, каким захочу". По-видимому, Херби ощутил, что во время терапии он может четко выразить любые установки и чувства, которые характеризуют его личность. Он ощутил одобрение и возможность быть самим собой. Он, очевидно, ощутил в себе силу самоконтроля" (7, с. 19-20).

Впечатление такое, будто чуткость терапевта к только что выраженным чувствам ребенка вызвала в том ощущение силы и значимости собственной личности. Это оказалось новым и приятно возбуждающим опытом.