Текст книги "Клиентоцентрированная терапия"

Автор книги: Карл Роджерс

сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 26 страниц)

Начальный курс

Начальный курс был назван «Принципы корректирующего консультирования». Мы все больше и больше начинаем рассматривать этот курс как возможность для студента сформулировать основные положения и позиции, на которых он будет строить свою терапевтическую работу. По замыслу этот курс – отнюдь не попытка ознакомления с какой-то конкретной терапевтической ориентацией, и, конечно же, он не рассчитан на сугубо умозрительное усвоение сути или принципов терапии. Скорее он предназначен для того, чтобы дать студенту те знания, что будут направлять его к более глубокой интеграции в отношении терапии.

С этой целью курс преподается с ориентированной на слушателя точки зрения. В своих как отрицательных, так и положительных реакциях на этот нового типа курс студент начинает понимать, что такое ответственность перед самим собой, чувствовать, что означает быть понятым и принятым. Постепенно преподавательский состав научился (ибо любое стбящее преподавание – это в значительной мере учеба и для самого преподавателя) тому, что на группу можно положиться и что ее члены способны взять на себя ответственность.

Одной из основных проблем преподавателя является обеспечение всеми необходимыми для обучения средствами – и не только в материальном плане, но и в психологическом. Одним из таких средств, которое мы нашли абсолютно необходимым, является всевозможный материал для чтения – книги, представляющие различные точки зрения в терапии, журналы, библиографии по терапии и смежным темам, статьи, материалы последних исследований (особенно тех, что еще не были опубликованы), достойные внимания работы слушателей из предыдущих групп или данной группы, точные записи ведения клинических случаев и собеседований с терапевтами как нашей, так и других ориентаций. Наличие такого материала под рукой дает возможность студенту с максимальной легкостью отыскать то, что вызвало у него даже мимолетный интерес. Неопубликованные исследования и предварительные наброски работ, готовящихся к публикации, помогают ему почувствовать, что такое знания в процессе их создания, ощутить себя на острие ножа, вонзающегося в будущее.

Другим средством является возможность прослушивания записей. Частично прослушивание может проводиться в аудитории, но кроме этого должна быть достаточная воз-, можность делать это и вне ее. Внимательное вслушивание в то, как различные терапевты подходят к решению проблем своих пациентов при собеседованиях, осмысление того, как четко основные позиции терапевта отражаются в его словах, – это очень важные средства обучения.

Еще одним таким средством является возможность контактировать с персоналом, занимающимся терапией. Одним из таких путей является приобретение опыта персональной терапии в качестве клиента; в психологическом плане это должно стать максимально доступным. Такого рода помощь откровенно предлагается как собственно помощь, а не просто дидактическая практика. Следует прилагать все усилия к тому, чтобы студенты знали, что сотрудники готовы проконсультировать их по всем практическим, теоретическим и научным вопросам, возникающим у них.

Одним из исключительно важных средств подготовки является наблюдение. Иногда оказывается возможным получить разрешение пациента на то, чтобы за одним (или более) собеседованием наблюдала группа студентов. Это случается довольно редко, но очень многое дает студентам. Обычно один из членов группы соглашается обсудить с консультантом какую-либо из возникающих у него проблем адаптации, в то время как остальная часть группы получает возможность наблюдать за этим. Несмотря на то, что такая беседа иллюстрирует лишь самое начало терапевтических отношений, она часто дает очень полезный и действенный опыт. Как правило, можно организовать наблюдение за проведением сеансов терапии с ролевым представлением проблем; затрагиваемые при этом этические проблемы оказываются при этом несколько проще. Поскольку у нас имеется смотровая комната, расположенная рядом с игровой и позволяющая проводить одностороннее наблюдение, то тем самым, проблема физического присутствия решается очень просто. Такое наблюдение за динамикой терапии в ее невербальной форме почти неизменно дает возможность получить яркий и значимый опыт присутствия.

Помимо обеспечения слушателей необходимыми средствами обучения преподаватель должен учитывать желания группы в выборе тем. Так, в последнем семестре группа пожелала прослушать лекции на перечисленные ниже темы, что и было организовано. С этой целью были задействованы как сотрудники отделения, так и студенты факультета.

Процесс клиентоцентрированной терапии. Демонстрация терапевтического собеседования. Проблема трансфера. Эмоциональные отношения в терапии. Значение внутренней системы референций. Связь диагноза и терапии.

Развитие и современная редакция гипотез клиентоцентрированной терапии. Критерии прогресса и успеха в терапии. Многосторонняя терапия.

Групповое обсуждение критики клиентоцентрированной терапии.

Теория личности, лежащая в основании клиентоцентрированной терапии.

Как правило, центральную часть учебного процесса на начальном курсе составляют обсуждения, которые занимают как минимум половину, а то и две трети официальных занятий и часто продолжаются в неформальных группах в свободное время. Так как обсуждению придается большое значение, то преподаватели стремятся разделить группу—если она большая—таким образом, чтобы обсуждение проводилось в подгруппах численностью не более пятнадцати человек[20]20
  Однако следует отметить, что могут проводиться вполне успешные обсуждения и в группе в сто человек, безо всякого подразделения. Основной сложностью таких больших групп является проблема обеспечения перечисленными выше средствами, необходимыми для подготовки.


[Закрыть].

Именно во время таких дискуссий студент действительно подходит вплотную к своим собственным установкам по отношению к людям. И очень часто самый незначительный практический вопрос может поднять глубоко личные и сугубо философские темы. Рассмотрение того, каким образом студент в качестве консультанта будет реагировать на первые попытки изложения пациентом своей проблемы, может послужить началом подробнейшего обсуждения группой целей консультанта в консультировании; или, скажем, того, насколько можно положиться на индивида; или вопроса о том, являются ли силы вселенной по своей сути конструктивными, деструктивными или нейтральными.

Было бы бесполезно перечислять все вопросы, обсуждаемые таким образом на курсе, так как они возникают как результат довольно гибких процессов и для каждой группы различны. Однако один вопрос поднимается настолько часто, что заслуживает отдельного упоминания. Этот вопрос заключается в том, в какой мере можно, по существу, доверять индивиду, его внутренним силам. Разные студенты и группы приходят к совершенно различным ответам. Некоторые считают, что на способности индивида можно полагаться лишь в случае простых личных проблем, но не тогда, когда речь идет о проблемах серьезных; или же – в сфере личных проблем, но не в политике; или – разве что в индивидуальной терапии, но, как сказал один из студентов, "доверять индивиду или отдельной группе в вопросах образования, в проблемах управления трудовыми ресурсами, в вопросах расовых конфликтов просто опасно". Как бы там ни было, этот вопрос поднимается и обсуждается, и студент имеет возможность для себя сформулировать относительно него определенную рабочую гипотезу.

Таким образом, при успешной организации на этом начальном курсе студент приобретает некоторый непосредственный опыт терапии, широко знакомится с различными точками зрения в данной области и предварительно вырабатывает для себя тот подход, согласно которому он хочет работать с людьми. Последнее студент выбирает свободно, в порядке рабочей гипотезы, потому что к этому относятся благосклонно. Студенту не приходится формировать свою собственную точку зрения в столкновении с противостоящим ему влиянием (как это иногда случалось раньше, во время нашей подготовки).

Курсы-практикумы

За начальным курсом один за другим следуют два курса, известные как практикум I и практикум II по клиентоцентрированной терапии. Их цель заключается в том, чтобы предоставить студенту возможность применить на практике приобретаемые им умения и установки в условиях возрастающей ответственности, возлагаемой на него. Наряду с этим предусматривается квалифицированная помощь студенту в любой момент, когда он этого пожелает. Благодаря преимуществам, которые дает магнитофонная запись, эти курсы также дают студенту возможность взглянуть на свое собственное и проводимое другими консультирование как бы через микроскоп.

Общие цели.

Если говорить более определенно, то цель первого практикума – дать студенту как можно более широкий опыт терапевтических отношений с пациентами, вплоть до возложения на него полной профессиональной ответственности за лечение. Общая цель второго практикума, который для обогащения опыта может быть продлен еще на один семестр, заключается в том, чтобы дать студенту возможность проводить терапию нескольких пациентов в условиях, когда вся ответственность будет лежать на нем, предоставляя ему необходимую помощь в случае надобности.

Так как на этих курсах решающее значение имеют наблюдение и контроль, то число слушателей постоянно уменьшалось. В одно время в каждую группу зачислялось от двадцати пяти до тридцати студентов. Это число уменьшалось до двадцати, пятнадцати, десяти; в настоящее время у преподавательского состава сложилось мнение свести их к подготовке чуть ли не по индивидуальному плану, когда один преподаватель смог бы интенсивно работать с тремя-пятью студентами на протяжении двух семестров.

В том виде, в котором такого рода практикумы проводятся в настоящее время, они предоставляют в распоряжение студента ряд описанных ниже занятий разного характера и возрастающей сложности. Вероятно, ни один из студентов не попробовал себя во всех предлагаемых видах деятельности, но мог выбирать для себя все, что сочтет возможным. Между двумя практикумами нет четкого разделения, и студенту разрешается продвигаться вперед по мере своих возможностей. Поэтому ему может быть доверена полная ответственность за терапевтический случай еще на первом курсе-практикуме, если он к этому готов, хотя главным образом это предполагается только в ходе второго практикума. Учитывая такую гибкость и пересечение возможностей приобретения разнообразного опыта, весь диапазон подготовительных мероприятий представлен ниже в оговоренном порядке. Следует понимать, что те из них, которые представлены первыми, чаще всего являются частью первого практикума, в то время как последующие, вероятнее всего, оказываются элементами второго.

Ролевое общение и простое собеседование.

Ролевое общение оказалось очень полезным и простым методом подготовки. Студенту предлагают сыграть роль кого-то из хорошо ему известных людей и обыграть некоторые из проблем этого человека с другим студентом, выступающим в роли консультанта. В представленном виде этот прием может показаться несколько искусственным, но создаваемая при этом обстановка на удивление реальна и временами может приобретать для консультанта такую же реальность, как и во время действительной терапии. НаиСолее эффективным оказывается использование такого приема, когда роль пациента играет преподаватель, – чаще всего роль кого-нибудь из пациентов, с которыми он в данное время работает, так что эта роль оказывается особенно живой и яркой, – в то время как студент выступает в роли консультанта. Такое «консультирование» может проводиться либо в присутствии всей группы, с целью дальнейшего совместного обсуждения, либо наедине со студентом. Как оказалось, такой подход очень многое дает студенту и вместе с тем помогает преподавателю оценить его успехи. Это особенно хороший метод наблюдения и проверки установок студента в ходе терапии. Когда «преподаватель-пациент» говорит студенту: «Мне кажется, что вы так наприженно думаете о том, что делаете, что на меня у вас уже не хватает должного внимания» или «Мне кажется, что вы в большей мере старались объяснить мне мои установки, чем пытались вникнуть в проблему вместе со мной», – то такие заявления оказывают реальное воздействие. Студент получает возможность узнать, как его воспринимает и оценивает пациент, и это является очень ценным элементом подготовки. Из таких занятий с исполнением ролей студент может научиться почти всему тому, что он почерпнул бы из непосредственного общения с пациентом, однако с тем преимуществом, что в этом случае он не отягощен тяжелым грузом ответственности, которая может служить причиной волнения.

Другим путем применения ролевой игры является ее использование в связи с проблемами профессиональных взаимоотношений. Как студент собирается решать такие проблемы после завершения подготовки, когда он будет работать в качестве терапевта? Например, ситуация, когда руководитель учебного заведения хочет получить у консультанта информацию об одном из пациентов, который является его студентом; взаимоотношения с начальником, имеющим совершенно иную ориентацию в отношении консультирования; взаимоотношения с работником патронажа, который просит его оказать давление на пациента и убедить его устроиться на работу; интерпретация того, что он делает по отношению к людям других профессий, мало сведущих в терапии. Эти и многие другие реальные профессиональные ситуации могут быть воспроизведены с помощью ролевой игры, предоставляя таким образом студенту благоприятную возможность продумать их заранее, еще до непосредственного столкновения с ними. Особое преимущество этого приема заключается в том, что он позволяет студенту увидеть, что его терапевтическая ориентация может внести определенный вклад и в решение проблем его профессиональных взаимоотношений. Это также помогает ему увидеть, что в ситуациях, затрагивающих его самого, именно выражение собственной позиции дает ему нужную степень свободы для понимания позиции другого человека; это момент, который иначе он мог бы упустить из виду, если бы думал только о задачах терапии.

Еще один путь, с помощью которого можно опробовать установки и методы без обременения студента ответственностью, —это "случайные" интервью. Такой прием не лишен некоторого риска и небезупречен, но если использовать его осторожно, он может оказаться полезным. Например, студентам рекомендовали посетить пациентов в клинике для неизлечимо больных. Визит мог исчерпываться простой дружеской беседой, но если во время разговора проявлялись эмоционально окрашенные установки, то стремление студента вникнуть в них глубже и сочувствие могли принести пациенту конструктивное и катарсическое облегчение. Серьезность всей ситуации делает маловероятным, что у студента возникнет искушение использовать свое мастерство и прибегнуть к "специфическим приемам интервьюирования", что вполне возможно в другой обстановке и, по нашему мнению, скорее уводит от терапии, чем приближает к ней.

Взаимное консультирование.

Одним из наиболее полезных моментов подготовки для студентов явилась возможность консультировать друг друга. Студенту рекомендовали выбрать из группы кого-нибудь, с кем бы он чувствовал себя непринужденно, и объединиться с ним, чтобы попрактиковаться в консультировании. В то время как один из них становится пациентом и рассказывает о какой-то проблеме, обычно незначительной, другой является консультантом. На следующий раз они могут обменяться ролями или же студент может выступать в качестве пациента в паре с одним коллегой-студентом, а в качестве консультанта – в паре с другим. Имеется записывающая аппаратура, так что эти беседы могут быть записаны, прослушаны и обсуждены.

Даже если такое консультирование остается на очень поверхностном уровне, оно все равно является очень полезной практикой, так как дает студенту возможность в дискуссии после беседы узнать, насколько он квалифицирован, когда выступает в роли терапевта. Иногда оба партнера хотят, чтобы во время их беседы в качестве наблюдателя присутствовало третье лицо; в этом случае консультант имеет возможность узнать мнение о своей работе нейтральной стороны. Так как все комментарии и реакции можно еще глубже осмыслить при прослушивании записи, то терапевтические взаимоотношения здесь, по сути, рассматриваются через весьма сложный социальный микроскоп.

Как и можно было ожидать, такое взаимное консультирование зачастую опускается глубже поверхностного уровня. Тот или иной из двух партнеров в таких взаимоотношениях может иной раз ощущать доверие, достаточное для того, чтобы использовать их для персональной терапии, иногда на довольно глубоком уровне. Здесь студент, выступающий в роли консультанта, может работать уверенно, так как заведомо известно, что как пациент, так и консультант могут отказаться от своей роли, если почувствуют, что зашли в тупик. Так, если студент-консультант находит, что проблемы студента-пациента выходят за пределы того, с чем он в состоянии справиться, он может передать своего пациента одному из консультантов-преподавателей. Однако зачастую он доводит дело до конца и таким образом приобретает свой первый опыт всей полноты ответственности в терапии.

Наблюдение за консультированием в таких студенческих парах является важной частью практикума. Характер такого наблюдения зависит от потребностей и пожеланий каждого отдельного студента. В некоторых случаях студента-консультанта могут беспокоить различные аспекты его поведения в этой роли, и тогда отношения с преподавателем носят по существу терапевтический характер, при этом студент обсуждает волнующие его моменты и перестраивает свои рабочие установки. Позднее или с другим студентом, чувствующим себя более уверенно, преподаватель с целью расширить горизонт представлений студента может вынести на обсуждение более фундаментальные вопросы или рассказать о том, как другие консультанты поступали в определенных ситуациях. В некоторых случаях студент может пожелать выслушать конкретные критические замечания, и тогда преподаватель проводит критический анализ собеседования со своей собственной точки зрения. Общая цель наблюдения заключается в том, чтобы, не поддавая сомнению степень уверенности в себе и умений студента на данный момент, помочь ему лучше разобраться в своих собственных установках, помочь ему увидеть другие возможные пути мысли и другой возможный образ действий, при ус-

ловии, что это все же оставляет ему свободу поступать так, как он считает нужным.

Многосторонняя терапия.

На протяжении прошлого года с целью дальнейшего обогащения опыта, приобретаемого в ходе практикума, мы экспериментировали с так называемой многосторонней терапией в том виде, в котором она была разработана Витакером и Варкентином (91, 92). Хейг и Келл (32) описали пути ее применения в нашем Центре. Мы рассматриваем разработку этой новой методики и ее адаптацию к программе подготовки Карлом Витакером и его коллегами как одно из наиболее значительных социальных открытий в этой области за последние годы.

Не пытаясь вступать в обсуждение метода многосторонней терапии, можно сказать, что он заключается в том, что когда два или более терапевта начинают работать с пациентом, то контакт налаживается с каждым из них, и терапия проходит так же выразительно, как и с одним терапевтом, хотя, возможно, по несколько иному пути. С некоторыми пациентами это может даже облегчить терапию. С точки же зрения наших непосредственных интересов, заключающихся в подготовке терапевтов, это означает, что двое коллег эмоционально переживают одну и ту же терапевтическую ситуацию. Обсуждения того, что происходит с пациентом, и тех впечатлений, что сложились у каждого из терапевтов о работе другого, представляют собой чрезвычайно яркий и реальный опыт, которого нельзя достичь каким-либо другим образом.

Конкретный способ нашего использования многосторонней терапии в практикуме для подготовки студентов задействует каждого из них двояким образом. Каждому студенту предоставляется возможность участвовать в качестве терапевта-напарника в ведении случая совместно с квалифицированным штатным сотрудником. Пациентом является один из студентов группы. Студенту, выступающему здесь в роли напарника терапевта, на другом сеансе многосторонней терапии предоставляется возможность выступить в качестве пациента, а пациенту из первой группы предоставляется возможность стать напарником терапевта в другой группе. Таким образом каждый студент может выступить как напарник терапевта из преподавательского состава в одной ситуации и как пациент – в другой, при собеседовании с сотрудником персонала и со своим коллегой-студентом, выступающим в роли терапевта-напарника.

Такая организация занятий имеет множество преимуществ. Студент может раньше приступить к выполнению функции терапевта, так как основную часть терапии может брать на себя кто-то из персонала, студент же будет принимать в ней участие лишь в той мере, в какой он чувствует себя уверенным в своих возможностях. Студент может постепенно постигать чувство ответственности за тонкое манипулирование реальной жизнью – ответственности, которая ощущается тем более остро, поскольку здесь дело касается его коллеги-студента и поскольку, выступая как пациент в другой ситуации, он ощущает на себе значение такого тонкого манипулирования. Важность сохранения всех материалов собеседования в полной тайне, к примеру, осознается при этом одновременно как с позиции пациента, так и с позиции терапевта. В этих двух ситуациях студент имеет возможность познакомиться с методом работы других терапевтов. Такой опыт дает ему много больше, чем даже прослушивание записей. В дискуссиях со своим напарником-терапевтом, следующих за собеседованием, обе стороны имеют возможность высказаться о своих подлинных ощущениях, и таким образом реализуется еще один важный момент подготовки. Прослушивание записей собеседований дает еще одну возможность объективного рассмотрения того, как задействована здесь самость будущего терапевта. В добавление ко всем этим преимуществам данная схема использования многосторонней терапии предоставляет каждому студенту возможность пройти курс личной терапии без каких-либо дополнительных затрат рабочего времени преподавательского состава, за исключением того, что необходимо непосредственно для подготовки.

Витакер дает хорошее описание того, каким образом многосторонняя терапия исподволь, но тем не менее в полной мере знакомит студента с терапевтической ситуацией:

"Я боюсь, что слово "нет", неизбежное при работе в паре с кем-то, кто не является квалифицированным терапевтом, нередко будет служить барьером для студента. Оказываясь в си-

туации консультирования, он чувствует себя таким неподготовленным, что даже очень тихое "нет" заставляет его чувствовать свою безнадежную непригодность, и он боится продолжать дальше. Этот метод равносилен обучению через подражание. Он начинает видеть вас; не то, что вы говорите, и не то, что вы делаете, а вас и вашего пациента, реагирующих друг на друга. В течение двух-трех сеансов он может не произнести ни слова или разве что пару слов. Однако эта совместная работа отразится на его образе мыслей и чувствах, так как она затрагивает не только его интеллект, но и его личность в целом" (91, с.903).

Однако, конечно же, существуют определенные опасения, что с дальнейшим использованием этого метода могут обнаружиться и реальные недостатки. Так, существует вопрос: откроется ли студент, выступающий в роли пациента так же глубоко перед другим студентом, как и наедине с квалифицированным терапевтом. Существует также вопрос, не станет ли атмосфера подготовки в целом слишком интроспективной, чем-то вроде коллективного взгляда на самих себя, поскольку каждый студент выступает и как пациент, и как терапевт. До сих пор такого рода недостатки метода не вызывали серьезных проблем.

Самостоятельное ведение клинических и терапевтических случаев. Цель курсов-практикумов заключается в том, чтобы дать студенту опыт общения с людьми в рамках терапевтических отношений; как только он чувствует, что готов к этому, он приступает к работе с той ответственностью, что составляет саму суть его профессии.

Сложилось так, что по большей части такое первоначальное консультирование проводится в сотрудничающих с нами организациях. Всегда имеется ряд организаций, в которых может быть проведено консультирование. В то или иное время у нас были такие договоренности с рядом средних школ, средних специальных учебных заведений и колледжей с неполным курсом обучения, с общежитием Христианского союза молодых людей, с вечерними школами, с агентствами и организациями, занятыми проблемами социальной адаптации. Из этого многообразного опыта мы выяснили, что наиболее эффективно, если кто-то из нашего персонала первым устанавливает контакт с организацией, и если помощь нужна, а обычно это так, то он начинает оказывать ее сам. Занимаясь какую-то часть рабочего времени консультированием и терапией в сотрудничающих с нами организациях, он может одного за другим привлекать к этой работе студентов, которые также берут на себя часть случаев и таким образом расширяют сферу предоставляемых услуг. Даже если поначалу их обращение с пациентами не слишком квалифицированно, работа нашего сотрудника обеспечивает прочное ядро удовлетворительного обслуживания. По желанию студента наш сотрудник может понаблюдать за его работой и оказать помощь. В добавок к этому наш сотрудник может обсудить с персоналом данной организации те вопросы и проблемы, которые возникают у них в связи с данным видом услуг. Директоров и учителей может волновать то, что консультант не сообщает им всего, что говорят дети. Бывает и так, что ребенок рассказывает о них то, что не совсем соответствует истине. Иногда они чувствуют, что ребенок скорее меняется с худшему, чем к лучшему (что, конечно, вполне может иметь место). Такие или подобные вопросы могут возникать в ходе сотрудничества с любым учреждением, и наш сотрудник способствует открытому изъявлению чувств в этом отношении и также высказывает свое собственное мнение. Посредством " такого взаимного обмена мнениями все сложности удерживаются в реальных границах, а каналы свободного общения остаются открытыми.

Ведя тот или иной случай в такой обстановке, студент-терапевт развивает свои терапевтические умения, вырабатывает чувство профессиональной ответственности, развивает способность адаптировать свои основные принципы к новым ситуациях. Он может записывать некоторые из своих собеседований для дальнейшего детального анализа, который можно провести лишь по записи. Он может расширить применение своих терапевтических взглядов, занявшись игровой терапией с детьми, если ранее он занимался только терапией взрослых. В некоторых учреждениях он может иметь возможность проводить групповую терапию детей, подростков и взрослых. Таким образом, он может расширить диапазон своих профессиональных возможностей.

Как всегда, все это время ему доступна помощь. Навязывание наблюдения в любой из моментов подготовки не соответствует точке зрения сотрудников нашего отделения. В действительности, вероятно, какой-то иной термин, отличный от слова "наблюдение", был бы предпочтительнее, чтобы передать значение задействованного таким образом в процессе подготовки человека, всегда готового дать консультацию; человека, чьей функцией является оказание помощи студентам для более ясного понимания сути их работы, выявления проблем и недостатков в ее выполнении; человека, который стал бы заинтересованным, но не навязывающим свое мнение и не осуждающим агентом поощрения и пояснения.