Текст книги "Клиентоцентрированная терапия"

Автор книги: Карл Роджерс

сообщить о нарушении

Текущая страница: 10 (всего у книги 26 страниц)

Огромнейший интерес представляет собой сравнение этих вербальных характеристик согласно тесту "с бумагой и карандашом", с фактическим поведением стажеров во время собеседования. В то время как по тесту рассуждение занимало у них 49%, при собеседовании лишь до 11%, и лишь малая часть этих высказываний являлась действительным ответом на определенную эмоциональную установку. Все остальное было прояснением умозрительной идеи или уточнением ее сути. Обобщенный анализ их поведения при собеседованиях до подготовки показал 84% директивных ответов, 11 % – недирективных и 5% – нейтральных, не подпадающих ни под одну из этих категорий. Показатель оценочного локуса выявил, что 16 % ответов относятся к первым двум категориям, что указывает на то, что стажеры пытались думать с пациентом и сосредоточивали локус оценивания на нем, в то время как 60% ответов свидетельствовали о том, что они думают о пациенте и за него.

По завершении периода подготовки картина довольно явно изменилась. Рассуждение в качестве методики проведения собеседования занимало почти 60% времени. Обобщенный анализ показывает 30% директивных ответов, 59% – недирективных и 11% – нейтральных. Вероятно, наиболее важным является то, что по завершении подготовки тест с собеседованием показал, что 60% реакций консультанта сводились к тому, что он думал с пациентом и сосредоточивал локус оценивания на нем. В приведенных ниже таблицах I, II[17]17
  Взято из: 15, с. 118.


[Закрыть] представлены некоторые из этих изменений.

Представленные доказательства, по-видимому, оправдывают утверждение о том, что в ходе этого шестинедельного курса:

методики клиентоцентрированного консультирования были в значительной мере усвоены;

это можно было видеть по результатам анкетирования, которым проверялись вербализуемые установки;

усвоение еще лучше просматривалось по показателям использования методик в реальной ситуации консультирования;

в равной мере или даже более выраженно усвоение характеризовалось показателем оценочного локуса в реальном собеседовании (этот показатель служил в качестве косвенной оценки позиции сопереживания консультанта и степени его установки на веру в возможности пациента).

Таблица I. Процентное соотношение использования методик до и после подготовки

АНКЕТИРОВАНИЕ	СОБЕСЕДОВАНИЕ
Методика	До подготовки	После подготовки	Методика	До подготовки	После подготовки
Рассуждение	49,7	85,3	Рассуждение	10,7	59,0
Интерпретация	18,6	11,8	Интерпретация	21,8	15,1
Поддержка	8,4	0,0	Поддержка	14,7	4,6
Морализирование	5,1	0,0	Императивность	20,5	3,3
Диагностирование	18,2	2,9	Поиск	15,8	1,6			2,6	3,9
			информации					8,9 5,0	1,4 ! 11.1
			Предоставление информации
			Личное мнение
			Нейтральность (приятие или молчание)
Всего	100,0	100,0	Всего	100,0	100,0

Корреляция с практическими результатами. Таким образом, объективное оценивание делает достаточно очевидным тот факт, что в ходе подготовки клиентоцентри-рованная установка была усвоена в значительной мере, а также что данная подготовка представляет собой нечто большее, чем поверхностное или умозрительное обучение. Но один из важнейших вопросов все еще остается без ответа: позволяют ли полученные знания этим людям 0тать более компетентными консультантами, достигающими нужного результата в практической работе? Блоксма пытается пролить свет и на этот вопрос, хотя его оценочные критерии, как правило, довольно грубы и неудовлетворительны.

К числу этих критериев относятся три показателя, которые применял Блоксма. Вот они:

Общая оценка преподавателями вероятной эффективности работы стажера в качестве консультанта на момент завершения курса.

Оценка эффективности работы консультанта по истечении одного года после прохождения программы с точки зрения наблюдателя (терапевта, не приверженного клиен-тоцентрированному подходу). (Исследователь оказывал некоторую помощь в составлении этой оценки, предоставляя некоторую информацию, на которой она могла основываться.)

Таблица II. Процентное соотношение показателей оценочного локуса до и после подготовки

СОБЕСЦДОВАНИЕ
Гоадационное положение	До После
	подготовки подготовки
+2 думает с пациентом	4,0 35,5 12,0 25,0 24,0 22,5
+1 думает о пациенте и с ним	25,0 11,5 35,0 5,5
0 думает о пациенте, балансируя
локус оценивания
-1 думает о пациенте и за него -2 думает за пациента
Всего	100,0 100,0

Среднее количество сеансов, приходящихся на один клинический случай на протяжении первого года работы консультанта. Этот показатель эффективности довольно грубый, так как наш опыт свидетельствует, что многие пациенты оставляют слабых консультантов после одного или двух собеседований, и лишь немногие остаются и посещают достаточное для решения своих серьезных проблем количество сеансов. По общему признанию этот показатель эффективности неадекватен, так как многие другие факторы могут влиять на его значения.

Было обнаружено, что анкетирование не может сколько-нибудь достоверно прогнозировать эффективность последующей работы стажера в качестве консультанта. Это утверждение относится как к тесту, применяемому до начала подготовки, так и к тесту, применяемому по завершении подготовки, а также к расхождениям их результатов.

Было также обнаружено, что методический анализ теста на основе собеседования, проводимого до начала подготовки, также не позволяет достоверно предсказать эффективность. Однако другие данные интервьюирования имели корреляцию с эффективностью в последующей работе. Использование клиентоцентрированных методик при собеседовании, проводимом после окончания подготовки, продемонстрировало высокую корреляцию с результативностью в дальнейшей работе. Еще более выраженной оказалась корреляция между критериями результативности в работе и тенденцией фокусирования локуса оценивания на пациенте. Самым лучшим для прогнозирования оказалось второе, равнозначное собеседование (с "Джоном Дж."), проводившееся по завершении подготовки. Здесь, очевидно, ситуация более всего была похожа на ту, с которой консультанту приходится сталкиваться в своей работе, – неизвестный консультанту пациент, представляющий на рассмотрение ряд проблем и личных конфликтов. Если стажер в этой ситуации занимал клиентоцентрирован-ную позицию, что можно было проследить по шкале оценочного локуса, и использовал клиентоцентриро-ванный подход, что можно было увидеть из анализа методик, то вероятность того, что по истечении первого года работы наблюдатель даст ему высокую оценку, была очень велика; и имелось менее одного шанса из ста на то, что эта оценка обусловлена случайными факторами. Вероятность того, что его консультирование не будет заканчиваться несколькими собеседованиями по каждому случаю, также оказалась высокой. В таблице III представлены некоторые из обнаруженных взаимосвязей, рассчитанных по методу "хи-квадрат"[18]18
  Взято из: 15. с. 125.


[Закрыть].

Таблица III. Взаимосвязь между результатами тестов и критериями эффективности (представлены величины, значимые при 0,1 и/или ниже)

ПОКАЗАТЕЛИ	КРИТЕРИИ
Анкетирование	Оценка	Оценка	Число
	препода-	наблюда-	консуль-
	вателя	теля	таций на
	по завер-	после	один
	шении	одного	клиничес-
	програм-	года	кий случай
	мы	работы
До подготовки: общая оценка		...	,05
После подготовки: общая оценка		...
Тест на основе собеседования
До подготовки: анализ методик
До подготовки: локус оценивания	,05	,05
После подготовки:
анализ методик
Собеседование с «Робертом Д.»	,05	,10	,05
Равнозначное собеседование с	,01	,001	,10
«Джоном Дж.»
После подготовки:
локус оценивания
Собеседование с «Робертом Д.»	,02	,01	,10
Равнозначное собеседование с	,01	,001	,05
«Джоном Дж.»

Представленный в таблице материал и некоторые другие дополнительные аспекты данных, полученных Блоксма, подтверждают то значение, которое степень усвоения клиентоцентрированной установки имеет для прогнозирования эффективности в работе. Так как с самого начала состав, группы был весьма разнороден по оценке способностей к консультированию, то было бы вполне логично предположить, что последующая эффективность работы, главным образом, должна прогнозироваться по результатам тестирования перед началом подготовки, которые выявляли бы распределение консультантов по предполагаемой результативности. Можно было ожидать, что степень усвоения курса внесет лишь незначительные изменения в этот основной прогноз. Однако это не так. Результаты тестов, проведенных перед началом подготовки, не дают существенных оснований для прогноза в отношении будущей эффективности в работе. Наиболее адекватным показателем для прогнозирования эффективности последующей (год спустя) работы стажера в качестве консультанта со вверенными под его ответственность пациентами в рамках собственной практики оказалась степень овладения клиентоцентрирй-ванным подходом, независимо от объема знаний, усвоенных им.

Таким образом, в общем исследование Блоксма показывает, что в ходе предложенного шестинедельного курса клиентоцентрированный подход был усвоен, и тот, кто лучше всего усвоил его методы и установки, с большей вероятностью мог ожидать, что его работа по прошествии одного года окажется достаточно эффективной. Кроме того, именно степень такого усвоения, а не первоначальный уровень эффективности консультирования дает основания для прогнозирования успешности будущей работы[19]19
  Обобщенное исследование эффективности работы персональных консультантов см.– Rogers Carl, Client Centered Therapy Boston, Houghton-Mifflin, 1951, ch.4. – Прим ред


[Закрыть].

Критика программы

Эти определенно положительные результаты исследования могут быть истолкованы как свидетельство того, что данный курс подготовки не имел существенных недостатков. Но такое предположение было бы в высшей степени обманчивым. Как таковой, этот курс получил, и заслуженно, немало критических замечаний. Многие из них исходили от лиц, прямо с ним не соприкасавшихся и имевших весьма отдаленные источники информации. Целесообразность рассмотрения таких замечаний сомнительна. Наиболее полезным, наверное, будет рассмотреть критические замечания со стороны лиц, прошедших подготовку. По данным анкетирования, проводившегося по завершении подготовки, и из обширной переписки, которую вел Блоксма после окончания курса, он попытался выделить и рассмотреть самые серьезные недостатки курса. Их можно обобщить по нескольким основным категориям.

1. Слишком много усилий было направлено на то, чтобы разъяснить клиентоцентрированную установку в ущерб содействию становлению стажера терапевтом в его собственном понимании, отчасти в силу того, что персонал курсов не вполне осознал все значение применения клиентоцентрированной установки в обучении отчасти в силу того, что шестинедельное ограничение во времени помешало правильной оценке ситуации, и стажерам сразу же был предложен клиентоцентрированный подход как желательная установка. Как отмечал Блоксма:

"Более эффективно было бы уделить в самом начале больше времени и усилий на то, чтобы каждый стажер осознал, как он на самом деле консультирует пациентов. Если бы каждый стажер перед началом подготовки прошел ряд стандартных, реальных или ролевых тестов, подобных тем, что использовались в этом исследовании, записал бы и проанализировал результаты, тогда бы он имел лучшее представление о своих собственных методах, установках и эмпирической философии консультирования. Увидев себя, сравнив с другими и, в частности, с клиентоцентрированными консультантами, ему было бы проще разобраться, почему и каким образом он хочет изменить свои приемы консультирования. По мнению автора, неторопливое начало, с упором на самоанализ, сделает представление клиентоцентрированной точки зрения более объективным и облегчит ее усвоение" (15, с. 146).

Такой подход позволил бы группе дедуктивно, через обсуждения и практику, прийти к тем установкам и методам, которые, как показал опыт, наиболее эффективны в их работе. Эти методы и установки в таком случае имели бы клиентоцентрированную ориентацию в той и только в той степени, насколько эта ориентация оказывается более эффективной, чем другие установки.

Такой подход к группе позволил бы исключить элемент "императивности", который все еще имеет тенденцию проникать в преподавание. Он также позволил бы исключить некоторое чувство вины и противостояния, которое склонны ощущать персональные консультанты при разработке своих собственных, наиболее эффективных для них методик. Общее отношение к курсу, выраженное большинством консультантов в течение последующего года, можно примерно перефразировать следующим образом: "Это была хорошая программа. Она помогла мне приступить к самостоятельной работе. Я встретился со множеством неожиданных проблем. Постепенно я учусь достигать все лучших результатов в работе, в значительной мере благодаря шести неделям, проведенным в Чикаго. Я не настолько ориентирован на пациента в своей работе, как должен был бы". Если бы программа была организована лучше, это последнее утверждение было бы бессмысленным и ненужным.

Второе критическое замечание близко связано с первым. Оно заключается в том, что курс был недостаточно ориентирован на слушателя. Хотя немало усилий было приложено, чтобы приблизить его атмосферу к атмосфере, характерной для консультации, сделанного было далеко недостаточно. Персонал был не вполне готов свободно и активно вовлекать членов группы в процесс, как можно больше полагаясь на них. Если бы им была предоставлена возможность участвовать в планировании, проведении и оценивании курса; если бы программа более полно отвечала их собственным пожеланиям; если бы знания и опыт персонала более полно были направлены на предоставление тех благоприятных возможностей и средств, что позволили бы стажерам научиться тому, чему они хотели научиться, – тогда почти наверняка курс оказался бы более эффективным. Действительно, ориентация на слушателя исключила бы значительную долю критических замечаний по поводу курса.

Подготовка оказалась бы более эффективной, если бы было больше контактов с пациентами и если бы такие контакты начинались в более ранние сроки. В то время это не представлялось возможным, но если бы была использована многосторонняя терапия, когда стажеры работают друг с другом, как это будет описано позднее, эта цель могла быть достигнута.

Следовало бы предусмотреть возможность проведения дополнительного курса, по меньшей мере продолжительностью в одну неделю, по истечении нескольких месяцев самостоятельной работы консультантов. Отсутствие дополнительного курса было признано серьезным недостатком программы, но так как консультанты работали в самых разных местах от Пуэрто-Рико до Сиэтла, то оказалось невозможным получить необходимую финансовую поддержку. Дополнительная программа значительно способствовала бы расширению и углублению знаний, приобретенных за время основного курса. Этой цели также способствовало бы более пристальное наблюдение непосредственно на местах за прошедшими курс со стороны опытных консультантов.

Вероятно, весь этот раздел лучше всего можно завершить письмом одного из консультантов, написанным год спустя по завершении программы. Это письмо дает некоторое представление о положительном значении, которое курс имел для группы, хотя в нем есть намек и на некоторые из перечисленных выше недостатков, отнесенных к категориям 1, 3 и 4.

"Дорогой Д.

Что бы я только ни отдал за то, чтобы снова пообщаться с нашей рабочей группой, хотя бы часов 10. Теперь, имея некоторый опыт работы, я полон вопросов. Мне нравится моя работа настолько, что я даже не мог представить, что такое возможно. Каждая консультация —это новое, бодрящее и приносящее удовлетворение событие для меня. Конечно, немного больше удовлетворения мы получаем от своих успешных случаев. Около 6 моих случаев прекрасно продвигаются вперед. 6-8 встреч с каждым клиентом, и я получаю огромное удовольствие от того, как они справляются со своими проблемами. Но нет двух похожих друг на друга. Один из них, инженер, удивляет меня. Временами он говорит так, будто цитирует учебник по психиатрии.

Можете верить мне или нет, но я получаю более четкую картину динамики, чем это было бы возможно при любом интерпретационном подходе. Недирективный подход (НП) учит искусству сохранять спокойствие и быть наблюдательным. Вспомните, я – тот парень, что был склонен играть активную роль.

Вот некоторые из вопросов, на которые я хотел бы получить ответы: Не находите ли вы на основании своей практики, что с разными пациентами нужно обращаться по-разному? Один туг же включается в работу, а у другого возникают барьеры, затрудняющие начало процесса. Как по вашему мнению, может, в последнем случае дело пошло бы лучше, если бы консультант правильно использовал НП? Знаете, НП может предложить соответствующее объяснение любому случаю, не нашедшему разрешения, всему, что умещается в умозрительных рамках между полным отсутствием у пациента проблем и полным отсутствием должного понимания у консультанта. Я осознаю всю опасность непоследовательности консультанта, но в то же время я думаю: а нет ли необходимости в дальнейшем экспериментировании. Если более конкретно, то я полностью уверен в НП, когда пациент принимает обстановку консультирования – когда он начинает исследовать свои собственные установки и трудности, но я не совсем убежден, что всякий пациент, имеющий ту или иную проблему, раскроется в обстановке консультирования. Другими словами, интуитивно я чувствую, что в некоторых из безуспешных случаев требуется нечто большее, чем роль консультанта. Если это так, то не следует ли поэкспериментировать с модифицированными вариациями того, что выяснили о человеческом поведении другие школы? Возможно, этим я просто выражаю свою собственную ограниченность в качестве НП-терапевта.

Вчера вечером я просматривал некоторые из своих записей, касающихся первых консультированных мною случаев, и был просто поражен, как изменился характер и само количество моих рассуждений. Слишком многие их моих соображений с самого начала затрагивали суть каждого случая и, как нам обоим теперь известно, я слишком много рассуждал.

Я добился значительного успеха в своем экспериментировании, но для каких-либо выводов у меня нет еще достаточных доказательств.

Как много я бы сейчас отдал за возможность прослушать имеющиеся в Центре записи по некоторым из случаев. Когда я был там, то не знал, что мне нужно. Теперь же, имея некоторый опыт в НП-терапии, я не имею возможности воспользоваться этим материалом.

Моя работа приносит мне огромное удовлетворение, даже несмотря на отсутствие магнитофона и уединенности, потому что впервые в жизни я выполняю работу, которой всегда хотел. Не помню, говорил ли я вам когда-либо о своем разочаровании в профессии психолога, когда я узнал, что мне светит либо заниматься разработкой тестов и проведением тестирования, либо стать статистиком. Когда я попал в Центр, для меня оказалось приятной неожиданностью узнать, что вы и весь остальной персонал разделяете мой интерес к терапии. Думаю, нет нужды рассказывать вам, сколько сил и энергии придала мне встреча с вами и со всеми остальными сотрудниками" (15, с.151-152).

Современная программа подготовки по психотерапии

Принимая во внимание малочисленность подробных описаний программ подготовки по психотерапии, может оказаться полезным представить здесь совокупность мероприятий, которые в настоящее время составляют программу терапевтической подготовки в Чикагском университете. В самом начале следует сделать несколько уточняющих примечаний. Эта программа постоянно пересматривается, развивается и изменяется, так что к тому времени, когда этот материал появится в печати, по всей вероятности, он не совсем будет соответствовать действительности. При описании программы мы попытаемся рассказать о тех ее элементах, которые считаем наилучшими, – и конечно же, такой подбор всегда имеет тенденцию к изображению ситуации в наилучшем свете. Вполне возможно, что ни одному из студентов не удалось приобщиться ко всем наилучшим моментам этой программы, которые будут упомянуты здесь. На практике мы не достигаем такого «наилучшего» уровня в задействовании всех мероприятий.

Отбор слушателей в рамках программы

Курс обучения, который мы опишем, проводится главным образом на отделении психологии, хотя начальный курс входит в программу обучения на отделении педагогики. На практике к прохождению подготовки допускаются не только студенты, специализирующиеся в области психологии, антропологии и педагогики, но и студенты других отделений, при условии, что они отвечают необходимым требованиям.

Обычно к прослушиванию программы допускаются студенты не ранее, чем со второго года обучения. Это в некоторой мере основывается и на соображениях целесообразности, и на практических соображениях. После года обучения студенту легче выбирать, да и знания его оказываются шире. Кроме того, эта политика просто позволяет избежать такого сложного и противоречивого вопроса, как: следует ли включать подготовку по психотерапии в учебную программу, необходимую для получения студентом ученой степени. Не вставая на чью-либо сторону по этому вопросу, сотрудники факультета, задействованного в проведении рассматриваемой программы, считают, что в настоящее время наиболее подходящим было бы готовить терапевтов в период докторантуры.

Как правило, студентов, желающих пройти этот курс, оказывается больше, чем может быть принято. Претенденты заполняют довольно объемистую анкету, которая помогает сделать выбор. Внимание обращается на следующие моменты:

Уровень подготовки, включая не только психологию, но и социологию, культурную антропологию, философию и подобные предметы.

Подготовка в области динамики личности с обязательным знакомством с материалами клинических случаев. Желательна также ориентация на феноменологическое и сопереживающее понимание такой динамики.

Определенные свидетельства того, что студент хотя бы частично выработал свою философию жизни или, по крайней мере, задумывался о фундаментальных вопросах человеческого бытия (получить такие данные нелегко, и наши теперешние методики не очень годятся для этого).

Вопрос о том, имеет ли студент подготовку в какой-то другой, отличной от терапии, специальной области. Причиной включения этого пункта являются практические соображения. Мы отдаем предпочтение студентам, имеющим подготовку в области психометрии, профессиональной ориентации, преподавания, религиозной деятельности или какой-либо иной подобной сфере, отличной от консультирования, так как это облегчает возможность определения на работу. Сегодня для терапевта немедика большинство должностей требуют выполнения двух типов функций – тестирования и консультирования, обучения и терапии и т.п. К тому же, это требование уменьшает число претендентов, желающих пройти данный курс главным образом потому, что это поможет им решить их собственные проблемы.