Текст книги "Человек и бег"

Автор книги: Евгений Мильнер

Соавторы: Владимир Волков
сообщить о нарушении

Текущая страница: 8 (всего у книги 11 страниц)

Некоторым больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями бег запрещен временно, и после соответствующего лечения и длительного курса оздоровительной ходьбы можно приступить и к беговым тренировкам. Только не нужно спешить!

Можно ли бегать после перенесенного инфаркта миокарда? За последние два десятилетия отношение к этому вопросу со стороны клинической медицины резко изменилось. Если раньше первейшей заповедью было соблюдение строжайшего покоя и длительного постельного режима, то теперь дело обстоит иначе. Лечение постинфарктного больного в современной кардиологической клинике немыслимо без использования физических упражнений чуть ли не с первых дней «сердечной атаки». Мероприятия по восстановлению функций организма в этом случае носят комплексный характер и складываются из медицинской, физической, психологической, профессиональной и социально-экономической реабилитации (78).

Медицинская реабилитация предусматривает непрерывное наблюдение за больным во время острого периода, контроль и коррекцию деятельности организма с помощью фармакологических препаратов.

Физическая реабилитация направлена на восстановление утраченной работоспособности, вызванной омертвением участка сердечной мышцы и заменой ее рубцовой тканью. Дополнительным фактором, снижающим сократительную функцию миокарда и толерантность к нагрузке, является детренированность, связанная с вынужденной гиподинамией и стенокардией напряжения (появление болей при физической нагрузке) (183). За счет этих факторов функциональные возможности миокарда могут быть снижены на 12-(почти на одну треть) (313).

Физическая реабилитация стала сейчас решающим фактором в комплексе восстановительной терапии (78,83,143 и др.). Нельзя недооценивать благотворное влияние упражнений на психику постинфарктного больного (313). Многие «жертвы» коронарной эпидемии с помощью регулярной физической тренировки могут вернуться к нормальной жизни и даже начать заниматься бегом, но сперва пройти программу трех этапов физической реабилитации: I этап—больничный —4– 6 недель; II этап – выздоровления (реконволесценции) – 1—3 месяца в условиях специализированного кардиологического санатория, медицинского центра реабилитации или поликлиники; III этап – поддерживающий – в течение всей последующей жизни пациента.

На больничном этапе реабилитации практикуются ранняя активизация больных и проведение специализированных гимнастических комплексов по 10—15 мин 1—2 раза в день в зависимости от состояния больного (58). Противопоказанием к физической тренировке на первом этапе реабилитации являются тяжелые осложнения в раннем постинфарктном периоде: острый отек легких, кардиогенный шок, тяжелые расстройства сердечного ритма, стенокардия покоя (21).

Перед выпиской больного из стационара проводится первое тестирование на велоэргометре для определения возможности участия в тренировочной программе второго этапа. Применяется ступенчатое увеличение нагрузки, начиная со 150 кгм/мин, с постепенным ее увеличением на 100% от исходной величины на каждой последующей ступени. Продолжительность ступени 5 мин, отдых между ними 5—10 мин. Количество ступеней в одном тестировании – не более четырех, максимально допустимая мощность нагрузки—не более 75% от должной возрастной максимальной частоты сердечных сокращений (70% от МПК)*.

* Рекомендации Совета по реабилитации международнбго общества кардиологов (34).

Устойчивость к нагрузке, или пороговая нагрузка, определяется мощностью работы, при которой ЧСС достигает .75% от максимальной возрастной, или же той интенсивностью, при которой появляются симптомы, заставляющие прекратить дальнейшее тестирование. К ним относятся: болевой синдром, сильная одышка или же выраженные нарушения на ЭКГ (смещение интервала S– Т более чем на 2 мм ниже изолинии, мерцательная аритмия и т. д.). Эти явления возникают в результате острого несоответствия между возрастающей потребностью сердечной мышцы в кислороде и ограниченными возможностями склерозированных сосудов к увеличению коронарно го кровотока. Считается, что этот уровень нагрузки соответствует порогу анаэробного обмена (81).

Если толерантность к нагрузке ниже 300 кгм/мин, то тренировка второго этапа противопоказана. Нагрузка считается адекватной, если при минимальной мощности работы ЧСС увеличивается не более чем до 120 уд/мин при отсутствии болевого синдрома и признаков гипоксии миокарда на ЭКГ.

Второй этап реабилитации проводится в кардиологических санаториях или поликлинических реабилитационных центрах. В кардиологическом санатории используется комплексная программа физической тренировки: гимнастические упражнения в зале по 10—20 мин, терренкур – ходьба с подъемом начиная с дистанции 1500 м и тренировка на велоэргометре 3 раза в неделю по 30 мин при пульсе не более 120—130 уд/мин (58). В конце второго этапа необходимо второе тестирование. Если толерантность к нагрузке меньше 450 кгм/мин, то тренировка третьего этапа противопоказана.

Третий этап может проводиться либо амбулаторно в условиях поликлиники, либо в специальных группах, созданных при клубах оздоровительной ходьбы и бега, где работают опытные методисты и врачи. Основное средство этого этапа– тренировка на выносливость. В зависимости от состояния больного она начинается через 3—6 месяцев после перенесенного инфаркта (143 и др.).

Все программы III этапа можно разделить на три основные группы: 1) контролируемые нагрузки в лабораторных условиях на велоэргометре и тредбане; 2) быстрая ходьба и медленный бег в виде частично контролируемых или самостоятельных занятий; 3) комплексные программы физических упражнений вплоть до участия в соревнованиях (гимнастика, бег, спортивные игры и др.). Реабилитационные программы II и III этапов, включающие циклические упражнения на развитие выносливости, в отличие от щадящей лечебной физкультуры I этапа, за рубежом получили название «интенсивная физическая тренировка» или просто «физическая тренировка». Этим термином будем пользоваться и мы.

На ранних этапах реабилитации (до 1 года) для больных, перенесших инфаркт миокарда, наиболее безопасна строго контролируемая нагрузка в лабораторных условиях в виде работы на велоэргометре, ходьбы и бега на тредбане под наблюдением медицинского персонала (143).

В самом начале III этапа, пока работоспособность еще достаточно низкая, применяется ступенчато возрастающая нагрузка на велоэргометре начиная со 150 кгм/мин до субмаксимального (порогового) уровня нагрузки с интервалами отдыха в 3—5 мин между ступенями. Через несколько месяцев занятий, когда толерантность к нагрузке повысится и работа не будет вызывать быстрого утомления, применяют непрерывное педалирование на субпороговом* уровне по 30 мин 3—5 раз в неделю (116).

* При субпороговой нагрузке мощность работы несколько ниже пороговой.

Аналогично может использоваться тренировка в виде ходьбы и бега на тредбане, поскольку беговая дорожка также позволяет точно дозировать мощность выполняемой работы. Скорость движения дорожки постепенно увеличивается с 4 до 10 км в час, и быстрая ходьба незаметно переходит в медленный бег (206).

По мере роста тренированности и повышения функционального состояния организму занятия под наблюдением медицинского персонала переходят в частично контролируемую программу. Например, 1 раз в неделю проводится тренировка на велоэргометре или беговой дорожке под наблюдением врача, а 2 раза в неделю больные занимаются самостоятельно при заданной частоте сердечных сокращений (143). В 1977 году в США была разработана частично контролируемая программа реабилитации, которая предусматривает одну тренировку в неделю в кардиологическом центре под наблюдением врача и два самостоятельных занятия дома по индивидуальным планам с учетом толерантности к нагрузке (262). Контролируемые тренировки включают дозированную ходьбу и бег на тредбане, нагрузку на велоэргометре и гребном тренажере, самостоятельные занятия – быструю ходьбу и ходьбу, чередующуюся с бегом. Интенсивность нагрузки соответствует 70—85% от пороговой ЧСС, показанной в субмаксимальном тесте на тредбане. Продолжительность занятий 20—30 мин.

Частично контролируемая программа тренировок проводится в течение 12 недель, после чего пациенты переходят на самостоятельные занятия при условии достаточно высокой физической работоспособности. У больных с низкой толерантностью к нагрузке все занятия проводятся под наблюдением врача (контролируемая тренировка). Американские ученые считают, что такая система реабилитации наиболее эффективна и безопасна в отношении сердечно-сосудистых и ортопедических осложнений (184).

В США и Канаде популярны полностью контолируемые трехразовые тренировки в неделю по 20-30 мин (140, 210, 310). Более обширные тренировочные программы проводятся в ФРГ в условиях специализированных госпиталей (112). Японские ученые (143) считают, что полуконтролируемые программы реабилитации не менее эффективны и безопасны.

Через год после перенесенного инфаркта больные, имеющие высокую толерантность к нагрузке (более 750 кгм/мин), могут переходить к самостоятельным занятиям ходьбой и бегом. Начинать, следует с ходьбы со скоростью до 6,5 км/час. После этого разрешается чередование ходьбы с бегом на отрезках по 50—100 м. Постепенно бег переходит в непрерывный, дистанция увеличивается до 3—5 км (78).

Некоторые специалисты в качестве реабилитационных программ предлагают интенсивные спортивные упражнения, включающие соревнования (182). За 10 лет в реабилитационном центре под руководством Готхейнера (170) по такой программе занималось более 3 тысяч больных ИБС, из которых 540 перенесло инфаркт миокарда. Тренировки включали быструю ходьбу, бег, езду на велосипеде, греблю и волейбол. Занятия проводились 3 раза в неделю по 30—60 мин. В конце курса реабилитации проводились соревнования в кроссе по холмистой местности на 11 км. Участники преодолевали расстояние за 60—80 мин.

Несмотря на положительный опыт этого медицинского центра, участие в соревнованиях больных, перенесших инфаркт миокарда, вряд ли целесообразно. Программы физических упражнений в кардиологических клиниках несколько отличаются в зависимости от предшествующего опыта и сложившихся традиций. Так, по данным 45 крупнейших медицинских центров мира (213), различные виды физических упражнений используются следующим образом: лечебная гимнастика—73%, контролируемые тренировки в быстрой ходьбе – 48%, в беге —31% от общего количества больных, перенесших инфаркт. Самостоятельно занимаются оздоровительным бегом 41% всех постинфарктных больных.

Главный вопрос всех реабилитационных программ – мощность нагрузки в тренировке. К решению этой проблемы может быть несколько подходов.

1. Нагрузка дозируется в процентах от максимальной частоты сердечных сокращений, соответствующей 100% от МПК. Диапазон рекомендуемых нагрузок колеблется от 60 до 85% от МПК (175, 216, 292). Совет по реабилитации международного общества кардиологов (34) советует проводить групповые тренировки больных после инфаркта при пульсе, равном 60—70% от максимального. Баум (100) предлагает определять оптимальную интенсивность работы по формуле: 170 минус возраст. Общий недостаток этих рекомендаций—они не учитывают индивидуальную толерантность больных к нагрузке, потому что порог переносимости в ряде случаев значительно ниже расчетных величин.

2. Мощность нагрузки должна увеличиваться до порогевого уровня, так как при этом возникает ишемия миокарда, которая является стимулом для развития сосудистых коллате-ралей в сердечной мышце (165,267,348). В этом случае интенсивность работы (скорость ходьбы или бега) увеличивается до появления болей.

3. Более обоснованным и, главное, безопасным, представляется другой подход, когда назначаемая интенсивность тренировочной нагрузки несколько ниже индивидуальной пороговой, показанной в субмаксимальном тесте на вело-эргометре. Оптимальной считается нагрузка на уровне 70-85% от пороговой (143,177). Амстердам (87) советует проводить тренировки при пульсе на 10—20 уд. меньше пороговой величины. В этом случае учитывается индивидуальная толерантность к нагрузке, что чрезвычайно важно, тогда как при дозировке в процентах от МПК это обстоятельство не принимается во внимание.

4. Делаются попытки рассчитать максимально допустимый уровень нагрузки с помощью различных формул на основании тесной корреляционной зависимости между мощностью работы и некоторыми индивидуальными пар метрами больного (49). H_maх=1,23X₁+0,6X₂ -1,76X₃, где H_max– максимально допустимая мощность работы, Х₁ – возраст, Х₂ – масса тела в кг и X₃ – среднее давление в мм.

Высокий коэффициент корреляции (0,973) между расчетными величинами и данными, полученными при прямом тестировании на велоэргометре, говорит о практической ценности этого метода.

Эффективность реабилитационных программ оценивается по изменению функциональных показателей, частоты повторных инфарктов и смертности в последующие годы. Под влиянием физической тренировки происходит значительное улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы: повышение сократительной способности миокарда и увеличение насосной (пропульсной) функции левого желудочка, а также компенсаторная гипертрофия интактных отделов сердца вокруг зоны очага поражения (152). Это позволяет предотвратить опасное расширение (дилятацию) полости левого желудочка за счет растяжения рубцовой ткани на участке постинфарктного миокардиосклероза (30). Повышение функциональных возможностей сердечной мышцы приводит к увеличению ударного и минутного объема крови при нагрузке и повышению МПК (3, 75, 95, ПО, 136, 161).

По данным Всесоюзного научного кардиологического центра АМН СССР, после выполнения 12-месячного курса реабилитационной программы у больных после инфаркта миокарда наблюдалось увеличение ударного объема крови

(за одно сокращение сердца) с 70 до 80 мл и урежение частоты сердечных сокращений в покое (54). В контрольной группе больных, получавших только медикаментозное лечение, отмечалось ухудшение этих показателей.

Величина максимальной аэробной производительности (максимального объема О₂, который человек способен потребить за 1 мин) у больных ишемической болезнью – один из самых важных и объективных показателей здоровья, так как она интегрирует состояние важнейших систем жизнеобеспечения—дыхания и кровообращения (78). У людей, перенесших инфаркт миокарда, МПК на 20—30% ниже, чем у здоровых людей, и равно 22—27 мл/мин/кг (312). Если после инфаркта имеется выраженная стенокардия, то абсолютная величина МПК составляет в среднем около 1,5—1,8 л/мин, а при ее отсутствии– значительно больше – 2—2,5 л/мин (296).

Под влиянием физической тренировки у больных, перенесших инфаркт миокарда, происходит отчетливое увеличение максимальных аэробных возможностей организма на 16—56% по отношению к величине, полученной при тестировании в начале курса реабилитации (117). Хеллерстейн (184) наблюдал повышение МПК с 21 до 26 всего за 3 месяца занятий физическими упражнениями. В ходе же многолетних занятий МПК возрастает до уровня здоровых нетренированных мужчин —30 мл/мин/кг (81).

Японские ученые (143) через 12 недель выполнения частично контролируемой программы реабилитации отмечают увеличение МПК с 27 до 31 мл/мин/кг. При более интенсивной тренировке этот показатель может возрастать до 35 мл/мин/кг (183).

Однако определение максимальных аэробных возможностей у больных ишемической болезнью не всегда возможно, так как различные осложнения, заставляющие прекратить тестирование, появляются обычно значительно раньше. Поэтому чаще исследование ограничивается определением толерантности или порогового уровня нагрузки.

По данным института кардиологии АМН СССР (3) в течение трех лет у постинфарктных больных под влиянием тренировки толерантность к нагрузке увеличилась с 290 до 580 кгм/мин, тогда как за это же время в контрольной группе больных она снизилась с 330 до 310 кгм/мин. После прохождения курса реабилитации в кардиологическом санатории отмечено повышение работоспособности с 420 до 600 кгм/мин (58), а Д. М. Аронов (8) наблюдал увеличение толеррлтности к нагрузке за два года тренировок с 510 до 720 кгм/мин.

Важным показателем функционального состояния сердечно-сосудистой системы у коронарных больных является так называемое «двойное произведение» (ДП)*, которое косвенно отражает величину коронарного кровотока и потребление миокардом кислорода(189,218).

* "Двойное произведение» – произведение ЧСС на систолическое давление на высоте нагрузки, деленное на 100.

Например, в состоянии покоя при пульсе 75 уд/мин и давлении 120 ДП равно 90, а коронарный кровоток 85 мл /мин на 100 г миокарда. При максимальной же нагрузке при пульсе 190 и давлении 170 этот показатель возрастает до 323, а кровоток– до 345 мл/мин на 100 г, то есть прямо пропорционально росту «двойного произведения» (218). Более того, Робинсон (290) и Амстердам (86) показали, что приступ стенокардии всегда развивается при одном и том же индивидуальном значении ДП, т, е. болевой синдром появляется при каком-то вполне определенном критическом уровне потребления миокардом кислорода, о чем можно судить по величине «двойного произведения». Поэтому определение этого показателя широко используется при реабилитации коронарных больных наряду с определением МПК и толерантности к нагрузке.

С ростом тренированности в состоянии покоя и в ответ на одну и ту же стандартную нагрузку (например, 300 кгм/мин у женщин и 600 кгм/мин у мужчин) величина ДП снижается в результате более экономного расхода миокардом кислорода (94, 199, 263). При пороговых же нагрузках с ростом физической работоспособности и мощности выполняемой работы этот показатель увеличивается (78, 95). Хеллерстейн (181), тренировавший 100 больных, перенесших инфаркт миокарда, в течение трех лет наблюдал увеличение ДП на 20% при пороговых нагрузках, причем явления ишемии миокарда на ЭКГ развивались при более высоком значении этого показателя, чем в начале занятий. Сэн (297) после 9 месяцев интенсивных тренировок отмечал повышение ДП с 226 до 241, причем уровень нагрузки, при котором появляется боль, увеличился вдвое. При длительном наблюдении за больными, перенесшими инфаркт, во Всесоюзном институте кардиологии АМН СССР (78) у больных основной тренировочной группы величина ДП при субмаксимальных нагрузках увеличилась со 151 до 217, тогда как в контрольной группе она не изменилась (168 и 169). А у больных с более высокой исходной работоспособностью в течение двух лет тренировок она повысилась с 250 до 285.

Таким образом, на основании анализа динамики ДП можно заключить, что интенсивная физическая тренировка у постинфарктных больных увеличивает способность миокарда к потреблению кислорода при возрастающих нагрузках и в то же время снижает потребность сердечной мышцы в кислороде за счет его более экономного использования. В результате повышается «болевой порог» – максимальная мощность работы, которую может выполнить пациент.

Необходимо подчеркнуть, что эффективность реабилитационных программ далеко неодинакова у различных больных. Успех достигается лишь у пациентов с исходной толерантностью к нагрузке не менее 450 кгм/мин. Если же этот показатель менее 300 кгм/мин, то тренировка не приносит сколько-нибудь ощутимый успех. Так, в группе «сильных» больных с исходной толерантностью к нагрузке 600 кгм/мин через год регулярных занятий наблюдалось выраженное увеличение ударного и минутного объема крови и физической работоспособности, а в «слабой» с толерантностью 430 кгм/мин эти показатели не изменились (46).

Больные, перенесшие инфаркт миокарда, обладают также разными возможностями в отношении занятий оздоровительным бегом. Здесь нет и не может быть общего рецепта. Многие вынуждены резко ограничить свою двигательную активность и постоянно пользоваться сосудорасширяющими препаратами. О каком же беге здесь может идти речь? Но некоторые успешно пробегают длинные дистанции.

Сократительную функцию миокарда, толерантность к нагрузке и возможность занятий оздоровительным бегом определяет состояние сердечных сосудов (143, 238). При поражении трех коронарных артерий выполнение реабилитационной программы не приводит к заметному повышению функциональных возможностей сердца и физической работоспособности, тогда как при стенозе одной артерии работоспособность возрастает на 30% и достигает уровня здоровых людей (143).

Точно устанавливают проходимость артерий методом ангиокоронарографии. На рентгеновском снимке в этом случае хорошо виден просвет коронарных сосудов и места их сужения. Однако такое исследование возможно только в условиях специализированной кардиологической клиники. Для массового же обследования больных с ишемической болезнью сердца вполне пригоден метод электрокардиографии, который по косвенным признакам также позволяет судить о состоянии артерий сердца.

Объективным критерием проходимости коронарных сосудов являются изменения сегмента S—Т электрокардиограммы во время функционального тестирования на велоэргометре. По данным Киевского института кардиологии (65), при поражении одной коронарной артерии во время нагрузки не наблюдаются депрессии (снижения) сегмента S—Т и сохраняется высокая толерантность к нагрузке (75% от МПК) без появления болевого синдрома. При стенозе трех артерий (сужение просвета более чем на 75%), как правило, отмечается выраженное снижение этого сегмента и достигнуть субмаксимального уровня нагрузки не удается из-за появления болей. Высокая прогностическая ценность динамики сегмента S—Т у больных ИБС во время нагрузки подтверждается исследованиями Бостонского медицинского центра. При депрессии сегмента более чем на 2 мм риск смерти от инфаркта был в 10 раз выше (20%), чем у больных без признаков ишемии миокарда на ЭКГ (334).

Это же обстоятельство надо учитывать и при решении вопроса о целесообразности занятий оздоровительным бегом больных после инфаркта. Пациенты с высокой толерантностью к нагрузке и отсутствием выраженных признаков ишемии миокарда во время функциональной пробы, безусловно, могут заниматься бегом по индивидуальным программам. В случае же низкой исходной работоспособности и выраженной гипоксии сердечной мышцы в ответ на физическую нагрузку более целесообразны занятия оздоровительной ходьбой и строго дозированная работа на велоэргометре.

Однако физическая тренировка желательна во всех случаях, так как при ее отсутствии состояние постинфарктных больных ухудшается независимо от исходной работоспособности и степени поражения коронарных артерий. Так, при обследовании группы «сильных» больных с высокой толерантностью к нагрузке, в течение года не участвовавших в программе физической реабилитации, отмечено ухудшение всех показателей кровообращения, количество пациентов с недостаточностью кровообращения возросло с 14 до 25%, а с коронарной недостаточностью – с 25 до 50% (46). В то же время в группе «слабых» больных, 3 года занимавшихся физическими упражнениями (быстрая ходьба и медленный бег по 30—60 мин три раза в неделю), исчезли явления недостаточности кровообращения, а количество 'больных с коронарной недостаточностью уменьшилось с 30 до 6%.

По данным института кардиологии АМН СССР (3), в течение трех лет в группе больных, регулярно занимавшихся по программе физической реабилитации, повторный инфаркт наблюдался в 10% случаев, а в контрольной группе, ведущей малоподвижный образ жизни,—в 26%—в 2,5 раза больше! По данным Варшавского реабилитационного центра (58), за 4 года в основной группе больных повторный инфаркт наблюдался в 4,5%, а в контрольной группе —в 20,6%—в 4,5 раза чаще! В реабилитационном центре в Торонто (Канада)

в течение 4 лет наблюдались 1318 больных, перенесших инфаркт миокарда. В группе больных, занимавшихся тренировкой (ходьба и бег), смертность была на 30% ниже по сравнению с контрольной группой, где физические упражнения не использовались (312).

Наглядное представление о функциональном состоянии постинфарктных больных в зависимости от их физической активности дают данные (табл. 21) 10-летнего наблюдения за 260 пациентами университетского госпиталя в Кливленде (США).

Первая группа занималась по программе физической реабилитации, вторая – нет.

Таблица 21

Показатели состояния сердечно-сосудистой системы у групп с различной

физической активностью (за 10 лет наблюдений больных, перенесших инфаркт миокарда)*

Этапы исследования

ЧСС, уд /мин

АД сист., мм

АД диаст., мм

Физическая

работоспособ-

ность, кгм/мин

1 гр.

2 гр.

1 гр.

2 гр.

1 гр.

2 гр.

1 гр.

2 гр.

Исходные данные

75

74

136

125

88

84

530

530

Спустя 10 лет

58

71

122

136

82

90

840

580

* По Franks, 1983 (162).

Ходьба и бег в качестве реабилитационного средства применяются также после операций на сердце (4) и даже после пересадки сердца (316). Границы использования оздоровительного бега неуклонно расширяются.

Однако вопрос о безопасности реабилитационных программ по-прежнему остается актуальным. Хотя огромный опыт говорит о минимальном риске физической тренировки, важнейшим условием является проведение полностью контролируемых занятий в присутствии медицинского персонала в течение первого года после «сердечной атаки».

Ноутон (261) на протяжении ряда лет интенсивной тренировки больных, перенесших инфаркт миокарда, не наблюдал ни одного серьезного осложнения, угрожающего жизни больного. Подобными данными располагает и Всесоюзный кардиологический институт АМН СССР (78). В группе из 105 коронарных больных во время тренировки развился повторный инфаркт у одного пациента, который был реанимирован (297).

Хэккила (173), тренировавший 800 больных ИБС, только в одном случае отмечал фибрилляцию желудочков, которая была снята дефибриллятором. При тестировании более 1 миллиона больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в кардиологической клинике университета во Франкфурте-на-Майне (336) фибрилляция желудочков наблюдалась тоже лишь в одном случае на 15 000 исследований. По данным ученого совета Американской медицинской ассоциации (313), опасность остановки сердца при выполнении реабилитационных программ колеблется от 1 : 900 до 1 :32 000 человеко-часов тренировки в зависимости от тяжести состояния коронарных больных.

Однако в реабилитационном центре Торонто, где занималось около 5 тысяч больных в течение 13 лет, остановка сердца фиксировалась гораздо реже – только в 1 : 113 000 человеко-часов тренировки (212), а по данным Гаскелла (176) лишь 1 :200 000 часов занятий, причем все пациенты были реанимированы!

Статистика смертности больных, находящихся на лечении в кардиологических клиниках, такая же, как и у пациентов, занимающихся интенсивной физической тренировкой (313). Следовательно, риск внезапной смерти у бегающих больных не больше, чем у лежачих, и физическая тренировка в таком случае вполне оправдана. При строгом отборе пациентов с учетом индивидуальной толерантности к нагрузке это позволяет в относительно короткие сроки восстановить утраченную работоспособность постинфарктных больных и вернуть их к нормальной трудовой деятельности.

У больных с низкой толерантностью тренировка должна быть полностью контролируемой, тогда как пациенты с работоспособностью выше 750 кгм/мин могут заниматься дома самостоятельно при заданной частоте сердечных сокращений (143). Нарушение правил, бесконтрольный бег без учета его интенсивности представляют серьезную опасность.

Положительный опыт физической реабилитации и возрастающая популярность оздоровительного бега привели к тому, что отдельные больные ишемической болезнью, перенесшие инфаркт, даже участвовали в марафонских забегах. Но такая тренировка подвергается обоснованной критике (183). Во-первых, следует признать, что большинство постинфарктных больных все же не способны участвовать в марафоне. Во-вторых, даже если они и в состоянии пробежать 42 км, то это не улучшит их клиническое состояние. И в-третьих, у людей, склонных к инфаркту, интенсивная физическая тренировка представляет все же дополнительную опасность внезапной фибрилляции желудочков и остановки сердца. Нет

смысла предпринимать героические усилия и идти на заведомый риск там, где этой же цели можно добиться «малыми средствами»– выполнением обычной тренировочной программы.

Кроме того, невозможно точно предсказать, кто сможет пробежать марафонскую дистанцию, а кто нет. Постановка же нереальной цели и неудача могут отрицательно повлиять на психику больного и усилить депрессивное состояние (314). И не забывайте, что преодоление марафонской дистанции даже у вполне здоровых людей вызывает физиологические сдвиги, граничащие с патологией и ставящие организм в экстремальные условия. Что же говорить о людях с больным сердцем! Мы полностью разделяем мнение противников марафона не только у посткоронарных больных, но и при любых отклонениях в деятельности сердечно-сосудистой системы.

БЕГ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Варикозное расширение вен нижних конечностей – не противопоказание к занятиям, так как выполнение циклических упражнений облегчает венозный отток крови и улучшает периферическое кровообращение. Особенно эффективен бег: сокращения мышц голени выталкивают кровь по направлению к сердцу и ликвидируют венозный застой.

Купер отмечает благоприятное действие бега на периферическое кровообращение при варикозном расширении вен. Мы наблюдали в течение трех лет двух мужчин, которые перенесли операцию удаления поверхностных вен обеих нижних конечностей и затем успешно занимались оздоровительным бегом без всяких осложнений. Единственный совет: при выраженном варикозе на время длительных пробежек бинтовать голень эластичным бинтом, а перед сном несколько минут полежать в постели с приподнятыми ногами.

Однако при наличии осложнений (например, тромбофлебита) бег категорически запрещен, поскольку активное выталкивание крови из воспаленных вен может привести к отрыву тромба и закупорке легочной артерии (тромбоэмболии). Поэтому при малейших признаках воспаления—уплотнение, болезненность, припухлость – необходимо немедленно прекратить тренировки и обратиться к врачу.

Ходьба и бег эффективны также и при атеросклероти-ческом поражении артерий нижних конечностей в начальных стадиях заболевания. Под влиянием тренировки удается увеличить расстояние, которое больной может преодолеть без появления болей. Купер приводит примеры положительного влияния дозированного бега в начальных стадиях атеросклероза и даже облитерирующего эндартериита нижних конечностей: нормализуется сосудистый тонус, снижается периферическое сопротивление, развивается коллатеральное кровообращение в обход стенозированных артерий.